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Análisis de los costes directos asociados a la trombectomía mecánica y a la fibrinólisis intravenosa en el Hospital Universitario Central de Asturias

P. Vega-Valdés, E. Murias-Quintana, E. Morales-Santos, H. Cigarrán-Sexto, D. Larrosa-Campo, L. Benavente-Fernández, M. González-Delgado, S. Calleja-Puerta, F. García-Arias Revista 66(01) ● Fecha de publicación 01/01/2018 ● Original ● Lecturas 4254 ● Descargas 259 Castellano English

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Cost Effectiveness Fibrinolysis Stroke Thrombectomy Treatment

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[REV NEUROL 2018;66:7-14] PMID: 29251337 DOI: https://doi.org/10.33588/rn.6601.2017208

Introducción. La ampliación de las indicaciones de la trombectomía mecánica y su implementación en los hospitales españoles hacen necesario conocer los costes relacionados con este tratamiento para racionalizar los recursos económicos y permitir una adecuada distribución de éstos.

Objetivos. Analizar los costes directos asociados a los pacientes con ictus isquémico agudo tratados con fibrinólisis intravenosa y con trombectomía mecánica, y valorar la efectividad y seguridad de ambos tratamientos durante los primeros 90 días de evolución en el Hospital Universitario Central de Asturias.

Pacientes y métodos. Se realizó un análisis retrospectivo en el que se incluyó a 44 pacientes que recibieron fibrinólisis intravenosa y a 61 pacientes tratados con trombectomía mecánica, en los que se analizaron una serie de variables clínicas y económicas.

Resultados. El coste total final medio por paciente fue de 16.059 euros en los tratados con trombectomía y de 8.169 euros en los que se administró fibrinólisis intravenosa. El porcentaje de pacientes con buen pronóstico funcional a los 90 días fue del 63,93% en los tratados de forma endovascular y del 56,82% en los que recibieron fibrinólisis intravenosa. Las tasas de mortalidad fueron del 18,03% y 11,36%, respectivamente.

Conclusiones. El coste medio del tratamiento con trombectomía mecánica, así como el coste medio total por paciente durante la fase aguda de la enfermedad asociado a esta técnica, es mayor que en el caso de la fibrinólisis intravenosa. Tanto la fibrinólisis intravenosa como la trombectomía mecánica se configuran en nuestro medio como tratamientos efectivos y seguros.

Palabras clave Coste Efectividad Fibrinólisis Ictus Tratamiento trombectomia Clasificado en Calidad, Gestión y Organización Asistencial - Patología vascular

Introducción

El ictus es un problema sanitario, social y económico de enorme impacto. En España, las enfermedades cerebrovasculares son la primera causa de muerte en las mujeres y la segunda en los hombres [1]. El ictus supone la cuarta causa de años de vida perdidos por discapacidad, la primera causa de discapacidad en el adulto y la segunda de demencia [2].

En los servicios de neurología es la causa más frecuente de ingreso y de prolongación de la estancia hospitalaria. Los costes sanitarios en el primer año tras el diagnóstico son considerablemente elevados debido al ingreso hospitalario y a la rehabilitación, y la estancia hospitalaria supone hasta el 50% del coste total [3,4].

A lo largo del año 2015 se publicaron cinco estudios aleatorizados [5-9] en los que se demostró que en pacientes con ictus de circulación anterior secundarios a oclusión de la arteria proximal, los resultados clínicos mejoraban si al tratamiento médico convencional se añadía la trombectomía mecánica. La actualización de las guías internacionales del manejo de pacientes con ictus isquémico agudo [10] ha provocado un incremento progresivo del número de trombectomías que se realizan en nuestro país.

En España, el estudio del grupo investigador CONOCES [11] se centró en el análisis de los costes de los pacientes ingresados en la unidad de ictus, y el estudio CODICE [12] analizó los costes de los tratamientos realizados a pacientes con ictus isquémico agudo de origen cardioembólico. Sin embargo, no se han publicado estudios donde se analice el coste asociado a la trombectomía mecánica, lo que es fundamental para conocer el gasto del manejo actual de los pacientes con ictus isquémico agudo y será de utilidad para racionalizar los recursos económicos y permitir una adecuada distribución de éstos en el futuro.

El objetivo principal de este estudio es conocer los costes directos reales asociados a la trombectomía mecánica en España. Los objetivos secundarios son comparar estos costes con los de la fibrinólisis intravenosa, y analizar la efectividad y la seguridad de ambos tratamientos. El estudio se limita a los primeros 90 días de evolución.

Pacientes y métodos

Se realizó un análisis retrospectivo de una serie de pacientes con ictus isquémico agudo tratados con trombectomía mecánica o con fibrinólisis intravenosa, pero no ambos, en el Hospital Universitario Central de Asturias. Se incluyó a 44 pacientes que recibieron fibrinólisis intravenosa de un total de 100 tratados de forma consecutiva desde el 1 de febrero de 2012 hasta el 15 de noviembre de 2013, y a 61 pacientes tratados con trombectomía mecánica de un total de 181 pacientes intervenidos de forma consecutiva desde el 1 de junio de 2012 hasta el 31 de octubre de 2014.

Sólo se incluyó a pacientes del área sanitaria que dependen de nuestro hospital, para garantizar la disponibilidad de los datos del seguimiento clínico.

La no inclusión de los pacientes a los que se realizó terapia combinada tiene como objetivo conocer exactamente los costes directos asociados a cada uno de los tratamientos y poder realizar un análisis estadístico comparativo.

Variables clínicas

Se obtuvieron de un registro clínico hospitalario, e incluyen la edad, el sexo y diferentes factores de riesgo cardiovascular (diabetes mellitus, fibrilación auricular, hipertensión arterial, dislipidemia, tabaquismo y cardiopatía isquémica).

La gravedad del estado clínico en el ingreso se valoró a través de la National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS). Sólo se analizó el tiempo desde el inicio de los síntomas hasta la punción de la vía venosa (fibrinólisis) o de la arteria femoral (trombectomía mecánica), por ser el único dato común de tiempo disponible.

Se analizó el número de pacientes a los que se realizó una angiotomografía cervicocraneal antes del tratamiento, así como el punto de oclusión vascular causante del ictus diagnosticado por angiotomografía, por ecografía Doppler transcraneal (DTC) o por arteriografía con sustracción digital.

Se analizó la tasa de recanalización de la arteria obstruida tras la trombectomía usando la escala arteriográfica TICI (Thrombolysis in Cerebral Infarction), y tras la fibrinólisis intravenosa usando la escala ecográfica TIBI (Thrombolysis in Brain Ischemia).

Se analizaron la tasa de hemorragia intracraneal sintomática (que produce un empeoramiento de 4 o más puntos en la NIHSS) y el número de días de ingreso hospitalario.

Se analizaron la tasa de buen pronóstico funcional entendida como la puntuación 0-2 en la escala de Rankin modificada (mRS), la tasa de mortalidad, y el número de consultas externas y de sesiones de rehabilitación durante los 90 primeros días después del inicio de los síntomas. En los casos en los que los pacientes no fueron vistos en una consulta externa, la evolución clínica se realizó a través de una llamada telefónica.

Variables económicas

Se analizaron las variables más representativas de los costes directos del manejo de pacientes con ictus isquémico agudo que recibieron un tratamiento recanalizador, y que comprenden el ingreso en el servicio de urgencias, la asistencia del neurólogo, las pruebas de imagen realizadas antes del tratamiento, el tratamiento fibrinolítico, el tratamiento endovascular, los días de ingreso, las sesiones de rehabilitación y las consultas externas hasta los 90 días del ictus.

La estimación del coste por paciente se calculó mediante el consumo de recursos sanitarios individual de cada paciente en función del coste unitario asociado a cada uno de los recursos. Los costes unitarios se obtuvieron del Servicio de Gestión de Costes Clínicos del hospital. Todos los costes se presentaron en euros de 2016.

Análisis estadístico

Las variables continuas fueron descritas por su media y desviación estándar, mientras que las variables categóricas se cuantificaron a través del número de ocurrencias de cada categoría, así como su porcentaje. La normalidad de las variables continuas del estudio fue comprobada a través del test de Anderson y Darling. En el caso de que las variables siguieran una distribución normal, la comparación entre grupos se realizó a través del test t. En los casos de no normalidad, dicha comparación se realizó a través del test no paramétrico U de Mann-Whitney. Asimismo, la diferencia entre grupos en las variables categóricas se evaluó a través del test de chi al cuadrado, y en las variables en las que no se disponía de un número suficiente de casos para su aplicación, se empleó el test exacto de Fisher.

Resultados

La muestra objeto de estudio está formada por un total de 105 pacientes con ictus isquémico agudo. Se administró fibrinólisis intravenosa a 44 (41,9%), y a 61 (58%) se les realizó trombectomía mecánica. La edad media del conjunto total de sujetos estudiados es de 71,1 años.

Información clínica

La tabla I muestra la información relativa a las variables clínicas de todos los pacientes del estudio, diferenciando si han sido tratados por medio de trombectomía o de fibrinólisis. La edad media de ambos grupos supera ligeramente los 70 años y no se aprecian diferencias estadísticamente significativas entre ambos. Tampoco existen diferencias en la composición de los dos grupos en relación con el sexo de los pacientes, la presencia de diabetes mellitus, dislipidemia o cardiopatía isquémica.

Tabla I. Variables clínicas, comparación entre grupos.
		Trombectomía	Fibrinólisis	Estadístico	p
Edad (años)		70,08 ± 10,91	72,52 ± 11,40	H = 2,27; gl = 1	0,132
Sexo	Hombre	40 (65,57%)	24 (54,55%)	χ² = 1,306; gl = 1	0,253
Sexo	Mujer	21 (34,43%)	20 (45,45%)	χ² = 1,306; gl = 1	0,253
Diabetes mellitus		14 (22,95%)	8 (18,18%)	χ² = 0,351; gl = 1	0,554
Dislipidemia		18 (29,51%)	14 (31,82%)	χ² = 0,064; gl = 1	0,800
Tabaquismo		26 (42,62%)	6 (13,64%)	χ² = 10,137; gl = 1	0,002
Cardiopatía isquémica		10 (16,39%)	7 (15,91%)	χ² = 0,004; gl = 1	0,947
Tiempo inicio-aguja (min)		189,91 ± 71,53	156,05 ± 47,21	H = 6,45; gl = 1	0,011
NIHSS		15,69 ± 4,21	10,57 ± 5,39	T = 5,25; gl = 78	< 0,001
Angiotomografía		61 (100%)	28 (63,64%)		< 0,001
Escala de Rankin modificada a los 90 días	≤ 2	39 (63,93%)	25 (56,82%)	χ² = 0,544; gl = 1	0,461
Escala de Rankin modificada a los 90 días	> 2	22 (36,07%)	19 (43,18%)	χ² = 0,544; gl = 1	0,461
Mortalidad a los 90 días		11 (18,03%)	5 (11,36%)	χ² = 0,880; gl = 1	0,348
Hemorragias intracerebrales		3 (4,92%)	0		0,263
gl: grados de libertad; NIHSS: National Institute of Health Stroke Scale.

El tiempo inicio-aguja fue superior en los pacientes tratados por medio de trombectomía, cerca de 190 minutos, frente a los 156 minutos de los que se trataron por medio de fibrinólisis, y existen diferencias de significación estadística entre grupos. El valor medio en la escala de evaluación neurológica de la NIHSS de los pacientes que fueron tratados por trombectomía fue superior al de los pacientes tratados por medio de fibrinólisis.

A todos los pacientes tratados de forma endovascular se les realizó una angiotomografía cervicocraneal previa al tratamiento, en la que se confirmó la oclusión de un gran vaso. El punto de oclusión vascular más frecuente fue el segmento M1 de la arteria cerebral media (n = 38), seguido de las oclusiones de la arteria carótida extracraneal asociadas con oclusión intracraneal (n = 12) y de oclusiones en la arteria carótida interna intracraneal terminal y del segmento M2 de la arteria cerebral media, con seis y cinco pacientes, respectivamente. En el caso de la fibrinólisis, esta prueba se realizó a 28 pacientes. No se encontró un punto de oclusión vascular en 15 casos, en seis pacientes se localizó la oclusión en el segmento M2 de la arteria cerebral media, en tres pacientes en el segmento M3, en dos pacientes en el segmento M1, en un caso en el segmento P1 de la arteria cerebral posterior y en otro caso en el segmento P2 de ésta. De los 16 pacientes sin angiotomografía, se estudió el punto de oclusión vascular con DTC en cinco, y no se identificó en cuatro. En un caso se observó obstrucción del segmento M1 de la arteria cerebral media. Al finalizar la trombectomía se realizó en todos los casos una arteriografía, donde se valoró el grado de recanalización. Se consiguió una recanalización óptima (TICI 2b-3) en el 93,4% de los pacientes. En el caso de la fibrinólisis, se realizó una DTC de control al final del tratamiento a 12 pacientes de los 15 a quienes se les había hecho previamente. Los tres a los que no se realizó control no tenían oclusión en la DTC previa. De los 12 restantes, persistió la oclusión en dos casos, se recanalizó la arteria obstruida en dos pacientes y en los ocho restantes no hubo cambios en la no oclusión inicial.

El porcentaje de pacientes con buen pronóstico funcional a los 90 días fue del 63,93% en los pacientes tratados de forma endovascular y del 56,82% en los que recibieron fibrinólisis intravenosa. Las tasas de mortalidad fueron del 18,03% y 11,36%, respectivamente. No se produjo ninguna hemorragia intracraneal sintomática en los pacientes que recibieron fibrinólisis, y se observó en el 4,92% de los que fueron intervenidos de forma endovascular. No se observaron diferencias estadísticamente significativas en la variable relativa al estado funcional de los pacientes a los 90 días ni tampoco en la tasa de mortalidad o el número de hemorragias intracerebrales.

En los pacientes sometidos a trombectomía mecánica, la estancia media hospitalaria fue de 15,08 días. De los 61 pacientes, 28 recibieron alguna sesión de rehabilitación y 15 acudieron a alguna consulta externa después del alta domiciliaria.

La estancia media de los pacientes que recibieron fibrinólisis fue de 11,48 días. De los 44 pacientes, 21 recibieron alguna sesión de rehabilitación y 10 tuvieron algún tipo de seguimiento en consultas externas durante los primeros 90 días tras el alta.

Costes del tratamiento

El coste total del tratamiento de los pacientes afectados de ictus y tratados bien por medio de trombectomía o fibrinólisis se descompone en el coste derivado de la utilización del servicio de urgencias, el del neurólogo que debe atenderles, el de la técnica en cuestión aplicada, ya sea fibrinólisis o trombectomía, así como el coste derivado de las pruebas de imagen realizadas, días de ingreso, consultas posteriores y sesiones de rehabilitación.

En la tabla II se indican los costes de las principales variables analizadas.

Tabla II. Costes de las diferentes variables (euros).
Ingreso en urgencias	1.541,73
Neurólogo (60 min)	23,84
Tomografía computarizada craneal sin contraste	33,98
Angiotomografía cervicocraneal	167,61
Perfusión cerebral por tomografía computarizada	155,87
Ingreso en la unidad de vigilancia intensiva 24 h	4.706,46
Ingreso en la unidad de ictus 24 h	362,00
Ingreso en neurología 24 h	488,07
Ingreso en rehabilitación 24 h	363,33
Primera consulta externa de neurología	230,00
Consulta sucesiva de neurología	138,59
Primera consulta (coste medio)	162,97
Consulta sucesiva (coste medio)	97,78
Sesión de rehabilitación	14,98
Trombectomía	6.574,18
Fibrinólisis	636,76

A pesar de que tanto el número medio de días de ingreso (15 frente a 11) como el número de sesiones de rehabilitación (10 frente a 5) fue mayor en el grupo de trombectomía, estos datos no resultaron estadísticamente significativos. Tampoco se hallaron diferencias en el número medio de consultas externas después del alta domiciliaria (0,28 frente a 0,27).

La tabla III muestra los valores medios y desviaciones estándares de cada una de las variables relativas al coste del tratamiento de los pacientes. El gasto derivado del ingreso en urgencias, así como del neurólogo, es exactamente el mismo en todos los casos. Los costes del tratamiento por medio de trombectomía y fibrinólisis también son constantes para cada grupo de pacientes. En relación con el coste de imagen, dicho coste es superior en mediana en el grupo de enfermos tratados con trombectomía. En el resto de variables componentes del coste, aunque existen diferencias en el valor de las medias, éstas no son estadísticamente significativas al comparar grupos. El coste total final medio de los pacientes tratados por medio de trombectomía es de 16.059 ± 7.209 euros, mientras que en la fibrinólisis es de 8.169 ± 3.734,30 euros. En el mencionado coste total se encuentran diferencias estadísticamente significativas entre grupos a favor del tratamiento por medio de fibrinólisis. Esta diferencia se debe fundamentalmente al coste de la trombectomía, diez veces superior.

Tabla III. Costes medios de los pacientes tratados por medio de trombectomía y fibrinólisis (euros).
	Trombectomía	Fibrinólisis	Estadístico	p
Urgencias	1.541,73	1.541,73
Neurólogo	23,84	23,84
Fibrinólisis	0	636,76
Trombectomía	6.574,18	0
Imagen	357,45 ± 0	239,82 ± 157,40	H = 10,04; gl = 1	0,002
Días de ingreso	7.360,00 ± 7.097,20	5.600,90 ± 3.711,30	H = 0,45; gl = 1	0,504
Consultas	45,43 ± 84,86	44,46 ± 88,68	H = 0,002; gl = 1	0,897
Rehabilitación	156,15 ± 355,35	81,48 ± 282,99	H = 0,33; gl = 1	0,563
Coste total	16.058,78 ± 7.209,00	8.168,99 ± 3.734,30	H = 51,41; gl = 1	< 0,001
gl: grados de libertad.

Discusión

El tratamiento de pacientes con ictus isquémico agudo requiere una mayor inversión en el período inicial tras el episodio, y es de especial relevancia el coste del primer año en comparación con los posteriores [13]. Es importante identificar el gasto generado en los primeros meses tras el episodio, especialmente en la fase aguda durante la hospitalización y en la recuperación funcional del paciente mediante la rehabilitación, como hemos hecho en nuestro estudio, al ser los componentes que más inciden en el coste total [13,14]. También se deben considerar otros costes, como los sociales, que no hemos podido incluir en nuestro análisis. Se han publicado algunos estudios [3,15] que reflejan un gasto medio durante el primer año que varía entre 5.337 y 21.200 euros. Este amplio rango se debe a las diferentes variables analizadas en cada uno de ellos.

Las nuevas recomendaciones clínicas han hecho que durante los últimos años se haya incrementado exponencialmente el número de trombectomías mecánicas realizadas en España, que ha pasado de 150 en el año 2008 a más de 1.600 en el año 2016 [16]. Con esta nueva situación, para tener una visión real de los costes, es necesario revisar e incluir esta variable en cualquier análisis económico, tal y como hemos hecho en nuestro estudio.

Las publicaciones españolas más recientes sobre el impacto económico del tratamiento de los pacientes con ictus son los estudios CONOCES [11] y CODICE [12]. El estudio CODICE incluyó a 128 pacientes con ictus isquémico de origen cardioembólico ingresados en cinco hospitales de la Comunidad de Madrid. Se realizó un seguimiento a 30 días con un coste medio por paciente de 13.138,97 euros, y la estancia hospitalaria fue el recurso que más influyó en los gastos. El estudio CONOCES incluyó a un total de 321 pacientes con ictus isquémico y hemorrágico ingresados en 16 unidades de ictus de diferentes hospitales españoles y realizó un análisis de costes tras un año de seguimiento. El gasto por paciente y año fue de 27.569 euros. Se observó que la mayoría de los costes (67,3%) durante este período de tiempo fueron los directos no relacionados con la asistencia sanitaria, principalmente los que se denominan costes informales, entendidos como la atención no pagada recibida por no profesionales, pero imprescindible para soportar las actividades de la vida diaria de las personas dependientes. Los costes directos relacionados con la asistencia sanitaria ocuparon el segundo lugar (30,6%), y la mayor parte de ellos se consumió en el período inicial de hospitalización. Por último, los gastos debidos a la pérdida de productividad representaron el 2,1%. En el estudio CONOCES, las variables directamente asociadas con el incremento del coste fueron la gravedad inicial del ictus (medida por la NIHSS) y el estado funcional del paciente después del alta (valorada por la mRS). Luengo-Fernández et al [15] establecieron la relación del estado funcional del paciente con los costes medios por paciente en la fase aguda de la enfermedad y a largo plazo, y observaron incrementos de más de 22.000 y de 26.000 libras esterlinas, respectivamente, si la puntuación en la mRS era de 5 en vez de 1. Por otro lado, Rivero-Arias et al [16] constituyeron la relación del estado funcional con el estado de bienestar del paciente, que disminuye a medida que se incrementa la puntuación en la mRS, lo que ha permitido disponer de datos con los que calcular los años de vida ganados ajustados por calidad de vida. Tal y como se ha demostrado en cinco estudios aleatorizados [5-9] y se ha observado en nuestro análisis, la trombectomía mecánica incrementa el porcentaje de pacientes con buen pronóstico funcional y, por tanto, consigue ganar en salud y disminuir costes.

No es posible comparar nuestros resultados económicos con los de los estudios CONOCES y CODICE, porque se han analizado distintas variables con tiempos de seguimiento diferentes, pero, sobre todo, porque se incluyen en ellos muy pocos pacientes a los que se les haya realizado trombectomía mecánica. Sólo fueron siete de los 321 pacientes del primero y un 10,92% de los 128 del segundo. En nuestro estudio, todos los pacientes incluidos recibieron alguno de los dos tipos de tratamiento recanalizador y se analizaron los costes de cada uno de ellos, y posteriormente se compararon los resultados. En esta misma línea, se han publicado varios análisis internacionales de coste-efectividad [17-20]. El más representativo de ellos es el realizado por el sistema nacional de salud británico [21], que compara los costes del tratamiento con trombectomía mecánica asociada a fibrinólisis con los de la fibrinólisis de forma aislada, utilizando un modelo estadístico que permite obtener datos a lo largo de toda la vida del paciente. Se basó en los resultados clínicos del estudio aleatorizado SWIFT-PRIME [8], que comparó la evolución de los pacientes tratados de las dos formas. El incremento de costes asociado a la trombectomía mecánica se compensó por el ahorro producido gracias a la mejoría en salud de los pacientes, con un ahorro global de 33.190 libras esterlinas por paciente y un beneficio neto de 79.402 libras esterlinas. De Andrés-Nogales et al [22] realizaron recientemente un análisis similar, basado también en los resultados clínicos del SWIFT-PRIME, pero utilizando los costes del sistema nacional de salud español. En este estudio, la única variable económica más cara fue el coste del tratamiento (8.428 frente a 1.606 euros). Los costes de los efectos adversos (743,83 frente a 1.195,46 euros), del tratamiento agudo de los pacientes (5.630 frente a 6.083 euros), del tratamiento a largo plazo (105.625 frente a 157.668 euros) y de la recurrencia de ictus (3.441 frente a 1.691 euros) fueron menores para la trombectomía, con un ahorro total de 44.378 euros. En lo que respecta a los resultados en salud, se observó un incremento de 2,51 años de vida ajustados por calidad de vida. Todo ello hizo que el coste-efectividad incremental fuera dominante para la trombectomía, con un beneficio monetario neto de 119.744 euros por paciente. Teniendo en cuenta el diseño de este estudio y el modelo estadístico utilizado, la única variable que podemos comparar con nuestro análisis es el coste de los dos tipos de tratamiento. La realización de una trombectomía mecánica estándar en nuestro hospital cuesta 6.574,18 euros, dato similar al de De Andrés-Nogales et al [22] (7.026,17 euros), mientras que la fibrinólisis intravenosa resulta más económica en nuestro estudio (636,76 euros frente a 1.029,98 euros), lo que hace que la diferencia entre el coste de ambos tratamientos no sea tan grande como en nuestro caso.

En los dos estudios de evaluación económica mencionados [21,22], tanto desde la perspectiva inglesa como desde la española, el horizonte temporal más corto considerado en el análisis fue de un año. En ambos casos, la terapia combinada fue coste-efectiva (que presentó un coste incremental casi neutral en el caso del primero), pasando a ser dominante (más efectiva y más barata) del segundo año en adelante. Durante la fase aguda, los costes fueron mayores en el grupo de trombectomía asociada a la fibrinólisis que en el de la fibrinólisis aislada tanto en el estudio inglés (19.456,01 frente a 16.628,70 libras esterlinas) como en el español (14.801,83 frente a 8.884 euros), fundamentalmente por los costes derivados de la trombectomía. Estos resultados son coherentes con los obtenidos en nuestro análisis y nos indican que el beneficio económico se manifiesta una vez pasada la fase aguda de la enfermedad.

Una disimilitud importante entre el diseño del estudio de De Andrés-Nogales et al [22] y nuestro trabajo es que su análisis se basa en los resultados de un ensayo clínico [8] en el que pacientes de similares características se aleatorizaron hacia un tratamiento u otro. Sin embargo, nosotros seguimos las indicaciones de nuestro protocolo de actuación, que indica cómo se debe tratar a cada paciente en función de unas variables determinadas. Esto es una limitación importante del estudio, ya que puede hacer que las dos series comparadas no sean homogéneas. Además, nuestros pacientes fueron tratados con trombectomía mecánica o con fibrinólisis intravenosa, pero no con ambas, como en el estudio SWIFT-PRIME [8]. Otra limitación es que los criterios de inclusión y exclusión de nuestro protocolo pueden hacer que los dos grupos no sean homogéneos. Para la administración de la fibrinólisis es suficiente con que el paciente tenga síntomas compatibles con un ictus agudo sin hemorragias ni otros simuladores de ictus en una tomografía computariza basal sin contraste, y no es necesario confirmar que efectivamente haya una arteria cerebral obstruida como causa de los síntomas. Sin embargo, antes de realizar una trombectomía mecánica se realiza siempre una angiotomografía para diagnosticar la oclusión vascular, que se confirma angiográficamente en todos los casos antes de extraer el trombo. En el grupo de pacientes tratados con fibrinólisis se realizó alguna prueba de imagen vascular antes del tratamiento (angiotomografía o DTC) a 33 de los 44 pacientes, y el punto de oclusión vascular sólo se demostró en 13 de ellos, lo que nos indica que en gran parte de los pacientes que recibieron fibrinólisis existía una sospecha clínica de ictus que no se confirmó con las pruebas de imagen. La localización de la oclusión arterial se ha definido como un factor predictor importante de la evolución clínica del paciente [23], y éste es otro dato que hace problemática la comparación, ya que en el grupo de pacientes sometidos a la trombectomía se situaba en una arteria de gran tamaño en todos excepto en cinco, mientras que en los 13 casos de fibrinólisis en los que el punto de oclusión era conocido, éste se situó en arterias de gran calibre sólo en tres. La puntuación en la NIHSS del paciente en el momento del diagnóstico influye en la evolución clínica posterior, aunque se consiga la recanalización de la arteria obstruida [24]. En nuestro análisis, los pacientes a los que se les realizó la trombectomía mecánica tenían un estado clínico significativamente más grave que los que recibieron fibrinólisis (15,69 frente a 10, 57).

La ampliación de las indicaciones de la trombectomía ha hecho necesario que este tratamiento esté disponible en los centros de referencia donde se alojan las unidades de ictus. Una de las grandes dificultades de su implementación es el elevado coste añadido que supone. Es importante que el análisis previo se haga desde una perspectiva amplia y vaya más allá del período de hospitalización y de la fase aguda de la enfermedad, ya que, como se ha expuesto a lo largo de esta discusión, el beneficio clínico que produce genera una importante mejoría en salud, que se traduce a su vez en un ahorro de costes a medio y largo plazo. A pesar del carácter retrospectivo del estudio y de las limitaciones ya mencionadas, hasta donde se conoce por los autores no se ha realizado ningún estudio de características similares en España.

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Analysis of the direct costs associated with mechanical thrombectomy and intravenous fibrinolysis in the Hospital Universitario Central de Asturias

Introduction. The increase in the indications for mechanical thrombectomy and its implementation in Spanish hospitals makes it necessary to determine the costs related to this treatment so as to be able to streamline economic resources and allow them to be distributed in an appropriate manner.

Aims. To analyse the direct costs associated with patients with acute ischaemic stroke who are treated with intravenous fibrinolysis and with mechanical thrombectomy, and to assess the effectiveness and safety of both treatments during the first 90 days of progression in the Hospital Universitario Central de Asturias.

Patients and methods. A retrospective analysis was performed that included 44 patients who received intravenous fibrinolysis and 61 patients treated with mechanical thrombectomy, in whom a series of clinical and economic variables were analysed.

Results. The mean final total cost per patient was 16,059 euros in treatments with thrombectomy and 8,169 euros in those in which intravenous fibrinolysis was administered. The percentage of patients with a good functional prognosis at 90 days was 63.93% in those treated by endovascular means and 56.82% in those who received intravenous fibrinolysis. Mortality rates were 18.03 and 11.36%, respectively.

Conclusions. The mean cost of treatment with mechanical thrombectomy, as well as the total mean cost per patient during the acute phase of the disease associated with this technique, is higher than in the case of intravenous fibrinolysis. In our setting, both intravenous fibrinolysis and mechanical thrombectomy are considered to be effective and safe.

Key words. Cost. Effectiveness. Fibrinolysis. Stroke. Thrombectomy. Treatment.

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