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Instauración ambulatoria y manejo inicial del tratamiento con infusión intraduodenal de levodopa-carbidopa en la enfermedad de Parkinson avanzada

G. Fernández-Pajarín, B. Ares-Pensado, A. Sesar-Ignacio, J. Iglesias-Canle, L. Masa-Vázquez, A. Castro Revista 67(01) ● Fecha de publicación 01/07/2018 ● Original ● Lecturas 10101 ● Descargas 318 Castellano English

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Advanced Parkinsons disease Duodopa Intraduodenal levodopa-carbidopa infusion Motor fluctuations Percutaneous endoscopic gastrostomy

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Introducción Pacientes y métodos Día 1 Día 2 Día 3 Día 4 Día 5 Días 6 y 7 Días 8-14

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[REV NEUROL 2018;67:1-5] PMID: 29923594 DOI: https://doi.org/10.33588/rn.6701.2017383

Introducción. El tratamiento con infusión intraduodenal de levodopa-carbidopa es una de las tres terapias de que disponemos en la actualidad en la enfermedad de Parkinson avanzada. Optimiza el beneficio del tratamiento antiparkinsoniano al contrarrestar el efecto negativo que provoca el vaciado gástrico errático sobre la absorción de la levodopa oral. El objetivo es describir nuestro protocolo de instauración del tratamiento de modo ambulatorio.

Pacientes y métodos. En nuestra unidad hemos implementado un protocolo de instauración del tratamiento con infusión continua de levodopa-carbidopa intestinal sin necesidad de ingreso hospitalario gracias al desarrollo de un circuito multidisciplinar entre el propio servicio de neurología, la unidad de endoscopia digestiva y la unidad de hospitalización a domicilio.

Resultados. En año y medio se trató a cinco pacientes con enfermedad de Parkinson avanzada. Todos ellos continúan con el tratamiento y no han tenido complicaciones significativas.

Conclusión. La instauración ambulatoria del tratamiento ahorra costes y evita el impacto negativo del ingreso en el paciente con enfermedad de Parkinson avanzada, de la misma manera que favorece su adaptación y tolerancia a aquél.

Palabras clave Duodopa enfermedad de Parkinson avanzada Fluctuaciones motoras Gastrostomía endoscópica percutánea Infusión intraduodenal de levodopa-carbidopa Clasificado en Neurodegeneración - Trastornos del movimiento

Introducción

La enfermedad de Parkinson es un trastorno neurodegenerativo caracterizado clínicamente por un amplio abanico de síntomas motores y no motores. La enfermedad de Parkinson avanzada sucede cuando el tratamiento de primera línea no proporciona su adecuado control. El mecanismo dopaminérgico continúa siendo la base sobre el que giran las terapias avanzadas de la enfermedad, en forma de estímulo dopaminérgico continuo –infusión continua de apomorfina subcutánea o infusión intraduodenal de levodopa-carbidopa (IILC)– o mediante la estimulación cerebral profunda. La identificación de dicha fase es de crucial importancia para el neurólogo, con el fin de proporcionar al paciente la mejor terapia posible.

Entre otras, una de las causas implicadas en la aparición de fluctuaciones motoras y discinesias es la absorción errática de la levodopa en el intestino. Una administración menos pulsátil y más mantenida de la medicación tiene un efecto beneficioso sobre los niveles de dopamina en el estriado, lo que se traduce en una mejoría de los síntomas de la enfermedad de Parkinson avanzada [1]. La IILC permite optimizar el tratamiento antiparkinsoniano al reducir el impacto negativo del vaciamiento gástrico en su absorción. Diversos estudios han demostrado el beneficio clínico del tratamiento con IILC, con importante reducción del tiempo off y aumento del tiempo y calidad on [2-4], así como una reducción en la intensidad de las discinesias [3,5]. Igualmente, los aspectos no motores de la enfermedad, con un peso específico y ciertamente limitante en la enfermedad de Parkinson avanzada, mejoran sustancialmente tras el tratamiento con IILC [4,5]. El beneficio clínico del tratamiento con IILC se mantiene en el tiempo, como se refleja en las series con mayor tiempo de seguimiento [6].

La instauración del tratamiento con IILC se realiza habitualmente con el paciente ingresado en un servicio de neurología. Inicialmente se convierte el tratamiento antiparkinsoniano en una dosis equivalente de levodopa-carbidopa en gel (1 mL contiene 20 mg de levodopa y 5 mg de carbidopa), buscando su optimización, que en general se consigue en 3-4 cuatro días, mediante sonda nasoduodenal temporal (fase de test nasoduodenal). Una vez comprobado el efecto beneficioso del tratamiento y su buena tolerancia, se realiza una gastrostomía endoscópica percutánea (PEG) para alojar el extremo distal del sistema en la unión duodenoyeyunal.

El objetivo del trabajo es describir nuestro protocolo de instauración ambulatoria y manejo inicial del tratamiento con infusión intraduodenal de levodopa-carbidopa en la enfermedad de Parkinson avanzada. En los últimos años, algunos centros especializados han optado por su instauración en régimen ambulatorio. La bibliografía hasta la fecha es escasa y se limita a un número pequeño de pacientes [7].

Pacientes y métodos

En nuestro centro hemos implementado un protocolo de instauración de tratamiento con IILC en régimen completo ambulatorio prescindiendo, por tanto, del ingreso hospitalario del paciente. Para ello se ha contado con la disponibilidad de un hospital de día, personal de enfermería con especial formación en el tratamiento con IILC y la colaboración de la unidad de hospitalización a domicilio (HADO) para la vigilancia de la PEG en los primeros días tras su colocación (Figura).

Figura. Algoritmo de instauración y manejo ambulatorio del tratamiento con infusión intraduodenal de levodopa-carbidopa. HADO: hospitalización a domicilio; HdD: hospital de día de neurología; PEG: gastrostomía endoscópica percutánea.

Día 1

El paciente acude al hospital de día sin necesidad de estar en ayunas y tras haber tomado su medicación habitual. Se realiza una evaluación neurológica en on mediante la Unified Parkinson’s Disease Rating Scale (UPDRS). Se coloca la sonda nasoduodenal por parte de enfermería. Se comprueba mediante una radiografía su correcta disposición y se reposiciona si es preciso. Se calcula la dosis equivalente de levodopa-carbidopa en gel empleando los algoritmos habilitados para ello, y se instaura la infusión con el dispositivo que se empleará definitivamente. Se administra una dosis oral de 10 mg de domperidona solución para facilitar la migración distal de la sonda.

El paciente permanece en el hospital de día durante seis horas. Se evalúa clínicamente al paciente cada hora por parte del facultativo especialista responsable en cada caso (UPDRS, subapartado 3), y se comprueba la ausencia de efectos adversos. Por parte de enfermería se inicia la instrucción del paciente y cuidador principal en el manejo del sistema de infusión, así como de su cuidado.

Se entrega un diario de tratamiento y el paciente regresa a su domicilio con el tratamiento instaurado y sin medicación oral.

Día 2

El paciente acude al hospital de día con el sistema activo desde el domicilio. Se evalúa su estado motor y se continúa la optimización del tratamiento por parte del neurólogo especialista, atendiendo a las fluctuaciones motoras o discinesias identificadas en el día anterior. El paciente permanece en la unidad durante tres o cuatro horas. Se continúa con la instrucción del paciente y cuidador principal.

El día 2 se informa a la HADO de la puesta en marcha de un nuevo tratamiento con IILC.

Día 3

Al igual que el día anterior, el paciente se valora y se realizan los ajustes necesarios en su tratamiento con IILC. En este momento, si la evolución es satisfactoria, se autoriza finalmente la realización de la PEG programada de antemano para el día 4 (generalmente en la semana anterior).

Enfermería en este punto proporciona nociones básicas sobre el cuidado de la futura PEG, así como de las conexiones que se usarán y de cómo deben manipularse en el domicilio. También se instruye al paciente y a los cuidadores en el manejo de complicaciones menores, como leves obstrucciones al flujo o pequeños acodamientos.

Día 4

Se realiza cirugía para la colocación definitiva del sistema de PEG por la unidad de endoscopia digestiva del servicio de digestivo mediante anestesia local y sedación superficial. Previamente se administra una dosis profiláctica de 1 g de amoxicilina/ácido clavulánico por vía intravenosa. El paciente permanece en observación durante cuatro horas aproximadamente. Durante este período se proporcionan al cuidador principal los cartuchos de IILC que usará en el domicilio.

La HADO visita al paciente previamente al alta hospitalaria y posteriormente en su domicilio en horario vespertino (médico y enfermera). En dicha visita se controlan sus constantes vitales, se aplican las curas y cuidados habituales en los pacientes sometidos a una gastrostomía y se vigilan las apariciones de posibles complicaciones. Se mantiene sueroterapia intravenosa y se procede al inicio de la tolerancia oral (líquidos) una vez que se hayan cumplido seis horas desde la colocación de la PEG.

Por parte de la HADO, y en los sucesivos días, se lleva a cabo la educación sanitaria del paciente y cuidadores con respecto a la PEG y su tratamiento con IILC. El adecuado manejo y cuidado de la gastrostomía es de vital importancia para evitar posibles complicaciones, ya que en su mayor parte son de tipo local [1]. En todo momento, el facultativo especialista y la HADO se encuentran en contacto directo, lo que permite, en caso de ser necesario, ingresar al paciente.

Día 5

El paciente recibe la visita de la HADO en horario matutino. Se comprueban sus constantes vitales y el correcto estado de la gastrostomía. Se inicia la tolerancia oral (sólidos). Si es adecuada, se retiran los sueros.

Días 6 y 7

El paciente recibe en horario de mañana a la enfermera de la HADO con el fin de mantener los pertinentes cuidados relacionados con la PEG. Además, se le facilitan los números de contacto telefónico por si surgiesen complicaciones futuras en el domicilio.

Días 8-14

Después del octavo día, el manejo se individualiza en cada caso de manera ambulatoria; generalmente el paciente acudirá a la consulta con su neurólogo especialista en el plazo de 10 días tras la colocación de la PEG. Además de realizar los ajustes de dosis que se crean convenientes, se facilita al paciente una pauta de rescate de levodopa oral para utilizar en caso de fallo del sistema.

Resultados

Desde enero de 2016 hasta la fecha, en un total de cinco pacientes con enfermedad de Parkinson avanzada se inició el tratamiento con IILCen régimen completo ambulatorio. La edad media de los pacientes fue de 74,8 años (rango: 71-78 años), y la duración media de la evolución de su enfermedad fue de 8,2 años (rango: 5-13 años). La dosis media de levodopa fue de 1.165 mg (rango: 1.000-1.250 mg). Tres pacientes estaban en tratamiento con infusión continua de apomorfina subcutánea; en dos de ellos, el motivo de inicio de IILC fue la aparición de alucinaciones visuales, y en uno, la ausencia de eficacia. Las características de los pacientes se describen en la tabla I.

Tabla I. Características de los pacientes.
Edad (años) y sexo	Duración de la EP/fluctuaciones (años)	UPDRS III on/off	Levodopa (mg/día)	APO (mg/día)	Complicaciones en la instauración de la IILC	Meses de la IILC	Flujo de la IILC matinal (mL)/ continua (mL/h)
75 (mujer)	9/4	26/44	1.200	136	Dolor local	20	15/5
75 (mujer)	7/3	33/49	1.250	32	Dolor local, mínimo sangrado estomal	15	7,5/4
71 (varón)	5/2	23/51	1.125	88	No	8	8/6,4
75 (mujer)	13/3	35/58	1.000	No	No	6	9/1,6
78 (mujer)	7/3	22/39	1.250	No	No	6	9/4,4
APO: infusión continua de apomorfina subcutánea; EP: enfermedad de Parkinson; IILC: infusión intraduodenal de levodopa-carbidopa; UPDRS: Unified Parkinson’s Disease Rating Scale.

Aplicando el protocolo descrito, no hemos registrado complicaciones mayores derivadas de la instauración ambulatoria del tratamiento con IILC. Tan sólo se registraron molestias leves y transitorias de tipo local relacionadas con la implantación de la PEG. Todos los pacientes continúan con el tratamiento en la actualidad.

Discusión

La terapia con IILC es una herramienta más en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson avanzada. Pese a que su beneficio clínico está ampliamente descrito en la literatura médica, su instauración es compleja, lo que dificulta en muchos casos su manejo, además de alentar dudas en el paciente sobre su conveniencia.

En nuestra unidad empleamos las tres terapias avanzadas de la enfermedad de Parkinson. En este último año hemos trabajado en la implementación del manejo completamente ambulatorio del tratamiento con IILC, con el objetivo principal de mejorar la comodidad de nuestros pacientes. Como reflexión particular, creemos que evitar el ingreso hospitalario aumenta en gran medida la adaptación y la tolerancia a dicha terapia.

La instauración del tratamiento con IILC de modo ambulatorio se ha descrito escasamente en la bibliografía en los últimos años. Fasano et al [7]detallan en cinco pacientes su modelo ambulatorio en la titulación del tratamiento diferido dos semanas después de la colocación de la PEG y tras la fase (opcional) nasoduodenal. Se justifica su empleo en la reducción de costes hospitalarios y en la mayor aceptación del procedimiento por parte del paciente.

El hecho de que en la fase de instauración y optimización del tratamiento el paciente pueda desenvolverse en su medio habitual aumenta la percepción sobre el beneficio del tratamiento, y reduce en gran medida la sobrecarga de los cuidadores. Incluso, en casos concretos, se podría valorar prolongar el tiempo de dicha fase con el fin de que el paciente se cerciore del beneficio clínico obtenido. El paciente se siente más arropado y se evita un medio hostil, como lo es un hospital, y se minimizan los riesgos inherentes al ingreso en un paciente con enfermedad de Parkinson avanzada. La instauración del tratamiento con IILC de modo ambulatorio reduce además de manera significativa el coste económico del procedimiento con respecto al sistema habitual mediante ingreso hospitalario (Tabla II). En nuestro centro, el paciente ingresaba durante los días que duraba la optimización del tratamiento por vía nasoduodenal y la estancia se prolongaba hasta 24 horas después de realizada la PEG, lo que contabilizaba un total de cinco días de ingreso.

Tabla II. Estimación del coste económico de ambos modelos de inicio del tratamiento con infusión intraduodenal de levodopa-carbidopa según los datos recogidos del Diario Oficial de Galicia, n.º 96, de 21 de mayo de 2014.
	Ingreso hospitalario	Régimen ambulatorio
Hospitalización	528,95 €/día (2.644,75 €)	0 €
Estancia en hospital de día de neurología	0 €	196,01 €/día (588,03 €)
PEG	1.707,12 €	1.707,12 €
Hospitalización a domicilio	0 €	80,70 €/día (322,80 €)
Consulta de seguimiento	58,37 €	58,37 €
Total	4.410,24 €	2.676,32 €
PEG: gastrostomía endoscópica percutánea.

Hasta el momento, el papel de una unidad médica como hospitalización a domicilio en la enfermedad de Parkinson se reducía al manejo de complicaciones médicas en la fase terminal de la enfermedad. Con el protocolo de instauración ambulatoria y el manejo inicial del tratamiento con IILC damos un paso más en el manejo interdisciplinar de una dolencia tan prevalente como lo es la enfermedad de Parkinson. Se precisa el seguimiento domiciliario posterior de la PEG por parte de la HADO, dado que se trata de una PEG en continua actividad implantada en un aparato digestivo que sigue recibiendo alimentación oral. Su participación en este sentido cobra especial interés, al ser un grupo de profesionales con especial entrenamiento en el manejo de la PEG, lo que beneficia enormemente al paciente.

Previamente, terapias como la infusión continua de apomorfina han pasado a ser de manejo plenamente ambulatorio, e incluso en la estimulación cerebral profunda se ha reducido notablemente la duración del ingreso hospitalario. Por ello, la instauración ambulatoria del tratamiento con IILC es un salto más en el manejo de la enfermedad de Parkinson avanzada que, a nuestro juicio, proporciona grandes ventajas respecto al modelo convencional: mayor comodidad y adaptación a la nueva terapia, rentabilidad máxima de la fase de test nasoduodenal, minimización de los riesgos del ingreso hospitalario y optimización de los recursos sanitarios.

Bibliografía

↵ 1. Valldeoriola F, Cámara A. Infusión intraduodenal de levodopa. Rev Neurol 2010; 51: 41-8.

↵ 2. Nyholm D, Nilsson-Remahl AI, Dizdar N, Constantinescu R, Holmberg B, Jansson R, et al. Duodenal levodopa infusion monotherapy vs oral polypharmacy in advanced Parkinson disease. Neurology 2005; 64: 216-23.

↵ 3. Eggert K, Schrader C, Hahn M, Stamelou M, Rüssmann A, Dengler R, et al. Continuous jejunal levodopa infusion in patients with advanced Parkinson disease: practical aspects and outcome of motor and non-motor complications. Clin Neuropharmacol 2008; 3: 151-66.

↵ 4. Antonini A, Isaias IU, Canesi M, Zibetti M, Mancini F, Manfredi L, et al. Duodenal levodopa infusion for advanced Parkinson’s disease: 12-month treatment outcome. Mov Disord 2007; 22: 1145-9.

↵ 5. Honig H, Antonini A, Martínez-Martín P, Forgacs I, Faye GC, Fox T, et al. Intrajejunal levodopa infusion in Parkinson’s disease: a pilot multicenter study of effects on nonmotor symptoms and quality of life. Mov Disord 2009; 24: 1468-74.

↵ 6. Nyholm D, Lewander T, Johansson A, Lewitt PA, Lundqvist C, Aquilonius SM. Enteral levodopa/carbidopa infusion in advanced Parkinson disease: long-term exposure. Clin Neuropharmacol 2008; 31: 63-73.

↵ 7. Fasano A, Liu LW, Poon YY, Lang AE. Initiating intrajejunal infusion of levodopa/carbidopa intestinal gel: an outpatient model. Mov Disord 2015; 30: 598-9.

Outpatient establishment and initial management of treatment with intraduodenal levodopa-carbidopa infusion in advanced Parkinson’s disease

Introduction. Treatment with intraduodenal levodopa-carbidopa infusion is one of the three therapies currently available for advanced Parkinson’s disease. It optimizes the benefit of antiparkinsonian treatment by counteracting the negative effect of erratic gastric emptying on the absorption of oral levodopa. The purpose is to describe our outpatient protocol of treatment establishment.

Patients and methods. In our unit we have implemented a protocol for the treatment with intradoudenal levodopa-carbidopa infusion without admission based on the development of a multidisciplinary circuit among the Neurology Service, the Digestive Endoscopy Unit and the Home Hospitalization Unit.

Results. Over one and a half year, we treated five patients with advanced Parkinson’s disease. All of them remain on the medication and no significant side effect has taken place.

Conclusion. The outpatient onset install of this treatment saves costs and avoids the negative impact of admission on the patient with advanced Parkinson’s disease, in the same way that favors their adaptation and tolerability to it.

Key words. Advanced Parkinson’s disease. Duodopa. Intraduodenal levodopa-carbidopa infusion. Motor fluctuations. Percutaneous endoscopic gastrostomy.

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