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La isquemia medular representa menos del 1% de todos los casos de ictus, debido a la rica y extensa vascularización colateral segmentaria [1,2]. La irrigación de la médula cervical consta de tres troncos arteriales que recorren longitudinalmente la médula: la arteria espinal anterior, situada en el surco anterior, y que suple los dos tercios anteriores de la médula, y dos arterias espinales posteriores, que alimentan el tercio posterior. A partir de la arteria espinal anterior aparecen las arterias sulcales o centrales, que entran en la médula a través de la fisura anterior. La vascularización de los cuerpos vertebrales cervicales depende de las arterias vertebrales, la arteria cervical ascendente y la cervical profunda [1,2].
La etiología de la isquemia medular cervical es heterogénea, incluyendo disecciones de arterias vertebrales espontáneas o traumáticas, arterioesclerosis, embolismos cardíacos, hipotensión o fallo cardíaco y, más raramente, vasculitis [1,3]. Varios artículos han comunicado la relación entre ataques isquémicos transitorios, ictus isquémicos y hemorrágicos tras el consumo de sildenafilo, considerando la isquemia cerebral como un efecto secundario grave y raro [4]. Sin embargo, son escasos los casos publicados en relación con el uso de sildenafilo y la isquemia medular cervical [5]. A continuación se presenta el caso de un paciente con isquemia medular y vertebral que afecta a la arteria espinal anterior, relacionada con el consumo de sildenafilo en dosis elevadas.
Varón de 56 años, sin antecedentes personales de interés, que ingresó en nuestro centro de ictus tras traslado secundario desde su hospital de zona por pérdida de fuerza en las cuatro extremidades junto con dolor cervical de aparición brusca a las 5:30 h de la madrugada. Refería toma de 100 mg de sildenafilo sin prescripción médica la noche previa a las 23:00 h, y se acostó asintomático. En la valoración en su hospital de zona presentó hemiparesia derecha y dificultad respiratoria, junto con episodio de bradicardia extrema y asistolia de segundos de duración, que se recuperó con maniobras básicas de reanimación cardiopulmonar. Fue trasladado a nuestro centro una vez estabilizado, como código ictus por sospecha de isquemia cerebral aguda. En la exploración física al ingreso, el paciente se encontró consciente, con una bradicardia de 56 latidos/min, con anisocoria (miosis reactiva de ojo izquierdo), sin ptosis palpebral, y tetraparesia flácida con mayor afectación de los miembros superiores (2/5), sensibilidad conservada y arreflexia generalizada. La tomografía axial computarizada craneal con angiotomografía no demostró alteraciones. Se realizó resonancia magnética medular en las primeras 24 horas desde su llegada, y se evidenció un infarto centromedular (Fig. 1) en los segmentos C2-C4, con infarto óseo asociado en los cuerpos vertebrales C4 y C5. La telemetría de 48 horas de duración no demostró arritmias, y mantuvo una frecuencia cardíaca normal. Un ecocardiograma transtorácico no mostró alteraciones. Se completó el estudio con una arteriografía medular que demostró una arteria espinal anterior con origen en la arteria vertebral derecha, con disminución progresiva de su calibre en C3-C4, que se replecionaba de forma retrógrada, compatible con vasoconstricción no revertida u oclusión recanalizada (Fig. 2).
Figura 1. Resonancia magnética medular, secuencia T2 sagital: infarto centromedular entre los segmentos C2 y C4 e infarto óseo asociado en los cuerpos vertebrales C4 y C5.
Figura 2. Arteriografía: afilamiento de arteria espinal en C3-C4 (flecha), que se repleciona de forma retrógrada.
En el estudio complementario, la serología microbiológica (sífilis, virus hepatotropos, virus de la inmunodeficiencia humana, virus neurotropos en el líquido cefalorraquídeo y enfermedad de Lyme) fue negativa. Se descartó estado de hipercoagulabilidad. El estudio de autoinmunidad no mostró datos de patología subyacente relevante. Durante el ingreso se inició tratamiento antitrombótico con ácido acetilsalicílico en dosis de 100 mg/día y anticoagulación con heparina de bajo peso molecular en dosis profilácticas para trombosis venosa profunda. El paciente, en su evolución, presentó mejoría de los déficits motores, aunque con complicaciones infecciosas pulmonares y urinarias, que se trataron satisfactoriamente. En el momento del alta, tras 23 días de ingreso, presentaba tetraparesia espástica de predominio proximal, con mayor déficit en los miembros superiores, hiperreflexia generalizada e hipoestesia térmica hasta D4 con hipoestesia álgica hasta C4, sin otras alteraciones, y una escala Rankin modificada de 4; el cuadro clínico era compatible con un síndrome centromedular por afectación de la arteria espinal anterior. El paciente fue trasladado a un centro de daño medular. Al año del infarto medular presentaba una paresia proximal de los miembros superiores y había recuperado el resto de déficits neurológicos.
A diferencia de la isquemia cerebral, los síntomas del infarto medular cervical se establecen usualmente a los 30-45 minutos, aunque algunos estudios han demostrado una media de hasta 7-8 horas hasta la estabilización de los déficits [1,6]. Según las diferentes series, la arteria afectada en la mayoría de casos es la arteria espinal anterior, que genera un síndrome centromedular [1,7,8]. Este síndrome se caracteriza por paresia flácida a nivel de la lesión y tetra o paraparesia espástica por debajo de ésta, con piramidalismo y alteraciones sensitivas, asociando en ocasiones disfunciones vegetativas y síndrome de Horner [1]. La mejor prueba de imagen es la resonancia magnética con secuencias de difusión y ponderadas en T2, que muestran lesiones hiperintensas en la zona isquémica. Para el estudio de la vascularización, la prueba de referencia sigue siendo la arteriografía. Deben descartarse causas inflamatorias, como un síndrome neurológico aislado medular, con estudio del líquido cefalorraquídeo, aunque la imagen radiológica puede ayudar a distinguirlo [9,10].
El sildenafilo es uno de los fármacos más frecuentemente indicados para la disfunción eréctil masculina. Es un potente inhibidor selectivo de la fosfodiesterasa de tipo 5, incrementando el monofosfato de guanosina cíclico y el óxido nitroso en el músculo liso de los cuerpos cavernosos, y generando vasodilatación en éstos, pero también en otros territorios arteriales. La duración de su efecto es de unas cuatro horas [4]. Sus efectos adversos frecuentemente son secundarios a la vasodilatación, como cefalea, enrojecimiento facial, congestión nasal o alteraciones visuales [4]. Se ha relacionado además con isquemia cerebral, ataque isquémico transitorio y amnesia global transitoria [4,5,11].
La causa por la que genera eventos isquémicos en el sistema nervioso central aún se desconoce, y existen varios factores posiblemente causantes. Uno de ellos es la hipotensión que se genera, produciendo un bajo gasto cardíaco. El sildenafilo produce habitualmente un descenso transitorio de la tensión arterial sistólica de 10 mmHg y de la diastólica de 6 mmHg, que retorna a su nivel basal en unas cuatro horas [4,5]. Este hecho en nuestro caso podría haber condicionado una lesión isquémica en el territorio frontera medular, correspondiente a C3-C6. La afectación vertebral podría explicarse también por un mecanismo de hipoperfusión inducida por efecto farmacológico [12]. Por otro lado, existen pruebas de que el sildenafilo produce una activación del sistema nervioso simpático, aumentando la adrenalina circulante [13], aunque en varios estudios no se ha correlacionado este hecho con un incremento de la frecuencia cardíaca [14]. Esta activación del sistema nervioso simpático se ha demostrado que puede generar arritmias, como fibrilación auricular paroxística, y producir a su vez embolismos cardíacos [4,15,16].
Aunque por su mecanismo de acción tradicionalmente se ha considerado como un agente con propiedades antitrombóticas, existen datos basados en modelos animales y estudios in vitro que avalan la capacidad del sildenafilo de generar agregación plaquetaria mediante un mecanismo bifásico que, por un lado, estimularía la interacción entre plaquetas, y por otro, limitaría el tamaño del trombo generado [17].
El caso presentado es relevante por varias razones: el consumo de sildenafilo en un paciente previamente sano podría ser la causa de las alteraciones cardiovasculares que llegan a producir una asistolia [18]. En este sentido, no se documentó en las pruebas de imagen afectación isquémica bulbar, que podría explicar también estas alteraciones, y además la arteria afectada era la espinal anterior, y no el sistema vertebrobasilar. Por otro lado, se considera el consumo del fármaco como la causa más probable del síndrome centromedular y la isquemia en los cuerpos vertebrales cervicales. No se observaron signos radiológicos sugestivos de disección arterial, describiendo en la arteriografía una vasoconstricción no revertida o un trombo recanalizado, y no se pudo identificar la causa exacta al no disponer de arteriografía posterior.
En conclusión, debe considerarse la isquemia medular, al igual que la cerebral, como un efecto secundario raro y grave, cuya etiología no se conoce por completo; posiblemente es multifactorial, puesto que son muchos los factores potencialmente causantes de isquemia.
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