Original

Motor imagery: a systematic review of its effectiveness in the rehabilitation of the upper limb following a stroke

E. Fernández-Gómez, A. Sánchez-Cabeza [REV NEUROL 2018;66:137-146] PMID: 29480509 DOI: https://doi.org/10.33588/rn.6605.2017394

OPEN ACCESS

Volumen 66 | Number 05 | Nº of views of the article 52.584 | Nº of PDF downloads 1.224 | Article publication date 01/03/2018

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Introducción Pacientes y métodos Diseño Fuentes documentales y estrategia de búsqueda Criterios de inclusión Criterios de exclusión Evaluación de la validez interna de los estudios Resultados y discusión Descripción del proceso de selección de los estudios Descripción y análisis de los resultados Limitaciones del estudio

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ABSTRACT

INTRODUCTION Motor imagery or mental practice of movement is a relatively new intervention that is being used on an increasingly more frequently basis in the treatment of stroke patients. It consists in the person evoking a movement or gesture in order to learn or improve its execution. Neuroimaging studies have shown that imagining movements activates neuronal patterns that are similar to those produced when they are actually performed.

PATIENTS AND METHODS A systematic review was conducted between January and June 2017 in the Web of Science, PubMed, CINHAL, PEDro and Scopus databases to select clinical trials carried out with stroke patients in whom this technique was used as rehabilitation. Thirteen randomised clinical trials were included. The characteristics of the studies and the measures of results were summarised and the evidence of their outcomes was described.

RESULTS Most of the studies found significant differences in terms of improved motor rehabilitation of the upper limb among the subjects in the experimental groups. Only one of the studies failed to show any evidence of its effectiveness in isolation. None of them made any reference to its effectiveness in improving sensory alterations.

CONCLUSIONS Motor imagery, combined with conventional therapy (physiotherapy or occupational therapy), seems to have positive effects on the motor rehabilitation of the upper limb following a stroke. Further research is needed to improve the heterogeneity of the interventions and to evaluate their effectiveness in the long term. KeywordsMental practice Motor imagery Randomised clinical study Rehabilitation Stroke Upper limb CategoriesPatología vascular

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Introducción

Según datos de la Organización Mundial de la Salud, el ictus representa la tercera causa de muerte en el mundo occidental y la primera causa de discapacidad física en las personas adultas. Anualmente, 15 millones de personas en el mundo sufren un ictus; en la Unión Europea, la incidencia alcanza un millón al año aproximadamente [1,2]. A pesar de que la atención y el manejo de estos pacientes han mejorado considerablemente en los últimos años, las consecuencias del ictus en los pacientes aún son dramáticas. La principal secuela (afecta a alrededor del 80% de los pacientes) [3] es la hemiplejía o hemiparesia, en la que los pacientes tienen afectada la movilidad de un hemicuerpo. La paresia de la extremidad superior, en concreto, representa la principal causa de discapacidad funcional, y provoca limitaciones para el desempeño de actividades cotidianas [4].

En la bibliografía actual se pueden encontrar varias definiciones de imaginería motora. Numerosos autores definen la imaginería motora y la práctica mental como un estado dinámico durante el cual un sujeto simula una acción mentalmente sin realizar movimiento alguno con su cuerpo [5-7]. Sin embargo, otros autores establecen diferencias entre imaginería motora y práctica mental. Jackson et al [8] definen la práctica mental como un proceso activo por el cual los humanos reviven sensaciones con o sin estímulo externo. Este proceso cognitivo puede realizarse en diferentes modalidades, como la visual, la auditiva, la táctil, la cinestésica, la olfatoria, la gustativa, o cualquier combinación de estos sentidos. Por otra parte, la imaginería motora la definen como un proceso activo durante el cual la representación de una acción específica es internamente reproducida dentro de la memoria de trabajo sin un estímulo externo.

Ravey [9] distingue entre el proceso de imaginar un movimiento una o pocas veces como imaginería motora y el acto de repetir movimientos imaginados varias veces con la intención de aprender una nueva habilidad o perfeccionar una ya conocida como práctica mental. Claflin et al [10] consideran la imaginería motora como la ejecución mental de un movimiento ya hábil o perfeccionado sin la realización real del movimiento, mientras que la práctica mental la definen como el entrenamiento o terapia de una tarea en la cual se activa la representación interna del movimiento y la ejecución se simula mentalmente de forma repetitiva, sin actividad física.

Schack et al [11] consideran que la práctica mental abarca otras técnicas, como el diálogo interno, la fijación de objetivos o la atención centrada, mientras que la imaginería motora es el acto de imaginar un movimiento de forma repetitiva sin ejecutar dicho movimiento y con la intención de adquirir y optimizar habilidades motoras.

Munzert et al [12] definen la imaginería motora como un tipo de imaginería mental que se centra en el sentido de la cinestesia del movimiento.

Por tanto, de lo anterior se puede deducir que la imaginería motora se trata de un proceso cognitivo específico, mientras que la práctica mental se designa a un método de entrenamiento que puede utilizar varios procesos mentales, incluida la imaginería motora. Por otro lado, la imaginería motora puede ser clasificada en ‘imaginería cinestésica’ (imaginería en primera persona o imaginarse a uno mismo moviendo una o varias partes de su cuerpo y sintiéndolo sin realizar movimiento) o ‘imaginería visual del movimiento’ (imaginería en tercera persona, o imaginarse que otra persona mueve una o varias partes de su cuerpo) [13].

Utilizada tradicionalmente en el ámbito deportivo para mejorar el rendimiento [14], en la actualidad este tipo de práctica se está convirtiendo en una de las principales estrategias terapéuticas para el tratamiento de alteraciones motoras a consecuencia de lesiones cerebrales o enfermedades neurológicas. De esta forma, en contraste con otras intervenciones en las que se utilizan inputs somatosensoriales para la recuperación del control motor, con esta técnica se aplicarían estímulos cognitivos visuales.

En la rehabilitación del ictus existe evidencia de que las intervenciones más eficaces son las basadas en el entrenamiento orientado a tareas o en estrategias de restricción del lado sano [15,16]. Sin embargo, en la práctica clínica nos encontramos con pacientes con paresias graves en los que no es posible aplicar estas opciones. En estos casos, la imaginería motora se presenta como alternativa de fácil aplicación, económica y con posibilidad de ser llevada a cabo por estos pacientes, que deberíamos tener en cuenta.

El mecanismo que subyace a la práctica mental del movimiento parece encontrarse en el papel que desempeñan las neuronas espejo al activarse durante la visualización de un movimiento, y la teoría más apoyada que explica por qué la imaginería mejora el aprendizaje motor es la teoría psiconeuromuscular. Basándose en el precepto de que los individuos almacenan esquemas motores para la ejecución de movimientos [17], esta teoría postula que el esquema motor implicado en la actividad real es reforzado durante la imaginería mental. En concreto, como la imaginería incluye los mismos esquemas motores que el movimiento real [18], los procesos que ocurren durante la imaginería ayudan al desempeño reforzando los patrones de coordinación para el desarrollo de habilidades motoras [19]. Existe evidencia científica [7,20] relacionada con esta teoría donde se muestra que los mismos músculos y regiones en la corteza premotora y parietal, los ganglios basales y el cerebelo se activan cuando se realiza imaginería y cuando se desempeñan actividades físicas. Estos estudios sugieren que los déficits motores causados por una lesión (ictus) pueden afectar también a las acciones simuladas mentalmente. Sirigu et al [21] observaron que los pacientes con lesiones en las regiones superiores de la corteza parietal podrían alterar la habilidad de realizar imaginería motora. Estos descubrimientos, por tanto, proporcionan una base sólida para el planteamiento de intervenciones protocolizadas y centradas en la práctica mental que contribuyan a la mejora de la rehabilitación motora de pacientes con lesiones cerebrales.

Con este trabajo se pretende identificar y conocer la evidencia que existe en el tratamiento rehabilitador del paciente hemipléjico en el momento actual, evaluando su efecto en el déficit motor y sensitivo de la extremidad superior, así como en su recuperación funcional.

Pacientes y métodos

Diseño

Esta revisión sistemática se ha realizado siguiendo las recomendaciones PRISMA. La búsqueda en las distintas fuentes bibliográficas se ha llevado a cabo durante el período comprendido entre enero y junio de 2017.

Fuentes documentales y estrategia de búsqueda

La búsqueda se centró en las siguientes bases de datos y plataformas de bibliografía electrónica: Web of Science, PubMed, CINHAL, PEDro y Scopus.

Los descriptores utilizados en la estrategia de búsqueda fueron para la base de datos Web of Science la siguiente combinación de palabras clave: (‘mental practice’ OR ‘mental imagery’ OR ‘motor imagery’), AND ‘stroke’, aplicadas en el título. Para refinar la búsqueda se indicó ‘Rehabilitation’ como área temática y ‘Article’ y ‘Clinical Trial’ como tipos de documentos. Se mostraron un total de 249 resultados.

En PubMed se emplearon los siguientes términos: (‘mental imagery’ OR ‘mental practice’ OR ‘motor imagery’) AND ‘stroke’, aplicados en el título y en los 10 últimos años. Se mostraron 121 artículos.

En el caso de CINHAL, se combinaron como palabras clave en la opción título: (‘mental practice’ OR ‘motor imagery’ OR ‘mental imagery’) AND ‘stroke’. La búsqueda se limitó desde enero de 2007 hasta junio de 2017 y a ‘randomized controlled trial’. Se obtuvieron 40 artículos.

Para PEDro se realizaron tres búsquedas simples diferentes: (‘mental imagery stroke’: 21 resultados; ‘motor imagery stroke’: 54 resultados; y ‘mental practice stroke’: 42 resultados). Artículos totales mostrados: 117. De cada subgrupo se descartaron las revisiones sistemáticas y quedaron un total de 72 referencias (12 + 37 + 23).

Finalmente, en Scopus se aplicaron los términos (‘mental imagery’ OR ‘motor imagery’ OR ‘mental practice’) AND ‘stroke’ en la opción ‘Article title’. Resultados: 214. Limitando posteriormente a las áreas de ‘Medicine’, ‘Neuroscience’ y ‘Health Professions’, tipo de documento ‘Article’, se obtuvieron un total de 200 resultados.

Criterios de inclusión

Se han incluido en la revisión los ensayos clínicos controlados publicados en los últimos 10 años, en inglés y castellano, que comprendan pacientes adultos (mayores de 18 años) que hubieran sufrido un ictus (isquémico o hemorrágico) con afectación de la extremidad superior en cualquier fase de evolución y que incluyeran dentro de las intervenciones aplicadas en su rehabilitación la imaginería motora o la práctica mental.

El efecto de la imaginería en dichos estudios ha de valorarse con un sistema de medición estandarizado.

Criterios de exclusión

No se han incluido los artículos en los que la imaginería motora o la práctica mental no se aplicaran a personas con ictus o que, habiéndolo sufrido, el objetivo de su empleo como técnica de rehabilitación no fuera la mejora de la extremidad superior. Del mismo modo, tampoco se incluyeron los artículos que abordan esta técnica mediante el uso de sofisticadas nuevas tecnologías, como las interfaces por ordenador o el neurofeedback. Se excluyeron igualmente los estudios llevados a cabo con población infantil o en otro tipo de patologías distintas al ictus.

Evaluación de la validez interna de los estudios

Para evaluar la calidad metodológica de cada uno de los artículos se utilizaron dos escalas.

La escala PEDro (Physiotherapy Evidence Database), basada en la lista Delphi desarrollada por Verhagen et al [22], es una de las herramientas más frecuentemente utilizadas para evaluar estudios de rehabilitación del ictus. Maher et al indican que la fiabilidad de la puntuación total de esta escala es aceptable y que cuenta con la suficiente fiabilidad para su aplicación en revisiones sistemáticas de ensayos clínicos controlados en rehabilitación [23]. Está formada por 11 ítems que evalúan la validez interna y la presentación de un correcto análisis estadístico, asignándole un punto o ninguno en función de si están presentes los ítems o no respectivamente en el estudio evaluado. Sólo 10 de los 11 ítems puntúan [24]. Los artículos que presenten una puntuación igual o superior a 5 tienen una moderada-alta calidad metodológica [25].

La escala Jadad o sistema de puntuación de calidad de Oxford es un cuestionario que evalúa la calidad de los ensayos [26]. Valora cinco ítems en los que se evalúan la aleatorización, el enmascaramiento y la pérdida de sujetos. La puntuación varía de 0 (calidad débil) a 5 (calidad buena) [24].

Resultados y discusión

Descripción del proceso de selección de los estudios

En la figura se describe de forma esquemática la estrategia de búsqueda basada en los artículos de comunicación preferidos para revisiones sistemáticas y los metaanálisis (PRISMA).

Figura. Flujograma de información.

Tras realizar la búsqueda en todas las plataformas, se obtuvieron un total de 682 referencias, de las cuales, eliminando los duplicados, resultaron 380 artículos.

De esta muestra de artículos se leyeron el título y el resumen para decidir cuáles cumplían los criterios de selección, y se obtuvieron 43 artículos a texto completo.

Una vez leídos, se descartaron 28 referencias debido a que no cumplían los criterios de inclusión (no eran estudios clínicos aleatorizados, no se centraban en el efecto de la práctica mental en la extremidad superior, un estudio aún no se había desarrollado, entre otros), y se obtuvo un total de 15 estudios para realizar su síntesis cualitativa. Dos de los estudios [27,28] no alcanzaron puntuaciones ajustadas a los criterios de calidad de la escala PEDro y de la escala Jadad, por lo que la síntesis cuantitativa de la revisión finalmente se llevó a cabo con un total de 13 estudios.

Descripción y análisis de los resultados

Validez interna de los estudios

Para la síntesis cualitativa de los estudios seleccionados se han utilizado dos escalas (PEDro y Jadad). Dos de los estudios [27,28] no alcanzaron puntuaciones ajustadas a los criterios de calidad de ambas escalas y se excluyeron de la síntesis cuantitativa. La calidad metodológica de cada estudio incluido se describe detalladamente en las tablas I y II.

Tabla I. Valoración de los estudios mediante la escala PEDro.
	Asignación aleatoria	Asignación oculta	Grupos homogéneos	Sujetos cegados	Terapeutas cegados	Evaluadores cegados	Seguimiento adecuado	Intención de tratar	Comparación entre grupos	Medidas puntuales y de variabilidad	Total
Page [27]	+	–	–	–	–	–	+	–	+	+	4
Page et al [20]	+	–	+	–	–	+	+	–	–	+	5
Page et al [32]	+	–	–	+	–	+	+	–	+	–	5
Müller et al [34]	+	–	+	–	–	–	–	–	+	+	4
Page et al [33]	+	–	+	–	–	+	–	–	+	+	5
Page et al [29]	+	–	–	–	–	+	+	–	+	+	5
Bovend’Eerdt et al [36]	+	+	+	–	–	+	+	+	+	+	8
Riccio et al [35]	+	–	+	–	–	+	–	–	+	+	5
Ietswaart et al [31]	+	–	+	–	–	+	+	+	+	+	7
Page et al [39]	+	+	+	–	–	+	+	–	+	+	7
Liu et al [37]	+	–	+	–	–	+	+	–	+	+	6
Kim et al [40]	+	–	+	–	–	–	+	–	+	+	5
Park et al [28]	+	–	+	–	–	+	+	–	–	+	5
Park [38]	+	–	+	–	–	–	+	–	–	+	4
Oh et al [30]	+	+	–	–	–	+	+	–	+	+	6

Tabla II. Valoración de los estudios mediante la escala Jadad.
	Descrito com aleatorizado	Se describe el método de aleatorización y es adecuado	Se describe doble ciego	Se describe el método de cegamiento y es adecuado	Existe descripción de pérdidas y retiradas	Total
Page [27]	Sí	No	No	No	Sí	2
Page et al [20]	Sí	Sí	Sí	Sí	Sí	5
Page et al [32]	Sí	Sí	Sí	Sí	Sí	5
Müller et al [34]	Sí	Sí	No	No	Sí	3
Page et al [33]	Sí	Sí	Sí	Sí	Sí	5
Page et al [29]	Sí	Sí	Sí	Sí	Sí	5
Bovend’Eerdt et al [36]	Sí	Sí	No	No	Sí	3
Riccio et al [35]	Sí	Sí	No	No	Sí	3
Ietswaart et al [31]	Sí	Sí	No	No	Sí	3
Page et al [39]	Sí	Sí	No	No	Sí	3
Liu et al [37]	Sí	Sí	No	No	No	2
Kim et al [40]	Sí	Sí	No	No	No	2
Park et al [28]	Sí	Sí	Sí	No	No	3
Park [38]	Sí	Sí	No	No	No	2
Oh et al [30]	Sí	Sí	No	No	Sí	3

Descripción de la muestra de estudios

El tamaño muestral de los estudios varía desde un mínimo de 10 pacientes [29,30] hasta un máximo de 121 [31], aunque la mayor parte de ellos mantiene un número de entre 10-20 y 20-36 pacientes. Todos los estudios se llevaron a cabo en la fase crónica y subaguda, y ninguno en la fase aguda. Se trata de pacientes adultos con hemiparesia o hemiplejía, en similares proporciones de hombres y mujeres.

Descripción de la intervención de los estudios

El tipo de intervención que predomina es en la que la práctica mental o imaginería motora se combina con la rehabilitación convencional (fisioterapia y terapia ocupacional) [20,29-37], aunque en dos de los estudios se combina con la terapia inducida por restricción del lado sano [29,38]. En ninguno de los estudios se utiliza como única técnica de tratamiento. No existe un protocolo general, común a todos los estudios. En cada estudio se emplearon tipos diferentes de imaginería: imaginería motora cinestésica [31,32,35], o combinación de imaginería motora visual y cinestésica [29,35,37,38]. El tiempo de práctica mental aplicado varía desde los 10 minutos hasta los 60, y lo más frecuente son las intervenciones de 30 minutos, entre 2-5 días a la semana, durante períodos de entre 6-10 semanas. En algunos estudios se emplearon vídeos para mejorar la explicación de la técnica y facilitar la comprensión por parte de los sujetos. El uso de cintas de audio también es frecuente para guiar la realización de la práctica. Se manejaron diferentes cuestionarios para comprobar la capacidad de evocar mentalmente los movimientos de los participantes.

Descripción de los resultados de los estudios

Los instrumentos clínicos de medida de los resultados que con mayor frecuencia se emplearon fueron el Fugl-Meyer y el Action Research Arm Test. También el índice de Barthel, el Motor Activity Log, el Jebsen-Taylor Hand Function Test, la Goal Attainment Scale, el Arm Functional Test y el Wolf Motor Function Test, entre otros. En todos los estudios de Page et al [20,32,33] se demostró que la práctica mental combinada con terapia convencional o con terapia de movimiento inducido por restricción del lado sano [29] contribuye a la mejora de la funcionalidad de la extremidad superior afecta. Los mismos participantes verificaron los resultados certificando su capacidad de llevar a cabo actividades de la vida diaria, que no realizaban desde el ictus. Sólo uno de los estudios recoge el seguimiento de los resultados, y ratifica el mantenimiento de la mejora a los tres meses de la intervención [29]. El estudio de Ietswaart et al [31], sin embargo, no mostró evidencia de los beneficios de la práctica mental de forma aislada (era el de mayor número de participantes). Estudios cruzados [30,35] no mostraron diferencias significativas entre los dos grupos de tratamiento, pero sí en cada grupo en términos de fuerza, calidad del gesto y velocidad de ejecución.

Los datos exactos del tamaño muestral, la intervención de los estudios y la descripción de los resultados se detallan en la tabla III.

Tabla III. Resumen de las características de los estudios.
	Diseño y objetivo del estudio	Características de la muestra (sexo, edad, tiempo desde la lesión)	Intervención	Instrumentos de medida	Resultados
Page et al [20]	Diseño: ECA Combinar eficacia de un programa de imaginería y terapia ocupacional con uno de sólo terapia ocupacional	n total = 13 n (GE) = 8 n (GC) = 5 Fase subaguda	Ambos grupos: una hora de tratamiento tres días a la semana durante 6 semanas GE: 10 min de IM con cinta de audio tras las sesiones + IM en el domicilio dos veces por semana GC: 10 min de exposición a información sobre el ACV con cinta de audio (en casa y en clínica)	Fugl-Meyer, ARAT	GE: las puntuaciones aumentaron en 13,8 puntos en Fugl-Meyer y 16,4 puntos en ARAT GC: puntuaciones pre/postest similares
Page et al [32]	Diseño: ECA Determinar la eficacia de un protocolo de PM para aumentar la función y el uso de la extremidad afectada tras un ictus	n total = 11 n (GE) = 6 n (GC) = 5 Fase crónica	Ambos grupos: 30 min de terapia dos días a la semana durante seis semanas, haciendo hincapié en los movimientos funcionales de las AVD GE: 30 minutos de PM con cinta de audio tras las sesiones GC: 30 minutos de relajación con cinta de audio	MAL, ARAT	GE: aumento del uso de la extremidad afecta (1,55, 1,66, respectivamente) y calidad del movimiento (2,33, 2,15, respectivamente) y ARAT (10,7) GC: aumentos nominales en cantidad de uso y función de la extremidad afecta El test de Wilcoxon reveló cambios significativamente mayores (0,004) en las puntuaciones del GE
Müller et al [34]	Diseño: ECA Determinar la eficacia de la PM en la mejora de la funcionalidad de la mano	n total = 17 n (GE) = 12 (6 + 6) n (GC) = 5 Hemiparesia grave	Ambos grupos: 30 min de terapia, 5 días a la semana durante 4 semanas GE1: PM de movimientos secuenciales de los dedos GE2: ejecución repetitiva de movimientos secuenciales de los dedos GC: fisioterapia convencional	Jebsen Test, Pinch Grip, Barthel	GE1 y GE2: no se encontraron diferencias estadísticamente significativas Ambos grupos experimentales mostraron diferencias estadísticamente significativas en el Pinch Grip y el Jebsen Test respecto al GC
Page et al [33]	Diseño: ECA Determinar la eficacia de la PM en el incremento de la función y el uso de la extremidad superior tras un ictus	n total = 32 (14 m/18 h) Edad: 59,5 ± 13,4 TL (meses): 42 n (GE) = 16 n (GC) = 16 Fase crónica	Ambos grupos: 30 min de terapia, dos días a la semana durante 6 semanas GE: 30 minutos de PM con cinta de audio tras la terapia GC: 30 minutos de relajación con cinta de audio	ARAT, Fugl-Meyer	El GE mostró reducciones significativas en los déficits de la extremidad afecta y aumento significativo en la funcionalidad (ambos en p < 0,0001).
Page et al [29]	Diseño: ECA Examinar la eficacia de la PM combinada con la CIMT frente a la CIMT	n total = 10 (3 m/7 h) Edad: 61,4 ± 13,02 TL (meses): 28,5 n (GE) = 5 (2 m/3 h) n (GC) = 5 (1 m/4 h)	Ambos grupos: CIMT (1: 30 min de terapia estructurada enfatizando el uso de la extremidad afecta en AVD tres días a la semana; 2: restricción del brazo menos afecto cinco horas al día, cinco días a la semana). Ambos componentes durante 10 semanas GE: 30 minutos de PM tras las sesiones	ARAT, Fugl-Meyer	Ambos grupos mostraron reducciones significativas en los déficits de la extremidad afectada y limitación funcional GE: cambios significativamente mayores en ambas medidas: ARAT (+15,4 frente a +8,4; p < 0,001) y FM (+7,8 frente a +4,1; p = 0,01) Los cambios se mantuvieron tres meses tras la intervención
Bovend’Eerdt et al [36]	Diseño: ECA simple ciego Investigar la viabilidad de integrar un programa de IM en fisioterapia y terapia ocupacional	n total = 30 (11 m/19 h) Edad: 50,3 ± 13,88 TL (s): 18,9 ± 16,2 n (GE) = 15 (6 m/9 h) Edad: 51,2 ± 11,75 TL (s): 15,9 ± 17,25 n (GC) = 15 (5 m/10 h) Edad: 50,6 ± 16,48 TL (s): 21,8 ± 17,25	Ambos grupos: terapia convencional (FT y TO) durante cinco semanas GE: PM integrada, al menos tres días a la semana las dos primeras semanas y dos días a la semana las últimas dos semanas	GAS, Barthel, índice de movilidad Rivermead, Timed Up and Go, ARAT, escala de Nottingham, cuestionario de esfuerzo para imaginar una tarea	El cumplimiento con el tratamiento fue pobre en el 85% de los terapeutas y en el 72% de los pacientes. Las puntuaciones del GAS mejoraron significativamente tras la intervención y el seguimiento (F_(2,27)= 45,159; p < 0,001), pero no se observaron diferencias significativas a lo largo del tiempo (F_(1,28); p = 0,845).
Park et al [28]	Diseño: ECA Investigar los efectos de la CIMT combinada con la PM en pacientes con ictus	n total = 26 (10 m/16 h) n (GE) = 13 (6 m/7 h) Edad: 60,9 ± 6,8 TL (meses): 15,9± 5,8 n (GC) = 13 (4 m/9 h) Edad: 63,1 ± 6,7 TL (meses): 14,4 ± 4,3	Ambos grupos recibieron 30 min de terapia, cinco días a la semana durante seis semanas + 4 h de restricción de la extremidad menos afecta, cinco días a la semana GE: + 30 min de PM después de las sesiones de terapia	ARAT, Fugl-Meyer, Barthel (versión coreana)	GE: ARAT +15 puntos, FM +8 puntos, K-MBI +11,69 puntos. Diferencias estadísticamente significativas postratamiento (ARAT, p < 0,05; FM, p < 0,05; K-MBI, p < 0,05) GC: ARAT +12,23 puntos, FM +4,23 puntos, K-MBI +6,32 puntos. Diferencias estadísticamente significativas postratamiento (ARAT, p < 0,05; FM, p < 0,05; K-MBI, p < 0,05) Diferencias significativas entre los dos grupos (ARAT, p < 0,05; FM, p < 0,05; K-MBI, p < 0,05)
Oh et al [30]	Diseño: ECA Estudio cruzado Investigar los efectos de la PM sobre la función de la extremidad superior tras un ictus	n total = 10 (3 m/7 h) Edad: 57,9 ± 15,47 TL (d): 128,1 ± 26,05 n (GA) = 5 n (GB) = 5	GA: PM y terapia convencional durante las tres primeras semanas + sólo terapia convencional las tres últimas semanas GB: terapia convencional las tres primeras semanas + PM y terapia convencional las tres semanas finales 20 minutos de PM, tres días a la semana	Análisis del movimiento en 3D, Fugl-Meyer, MAL-AOU, MAL-QOM	Los resultados del análisis de movimiento en 3D y FM (p = 0,106), MAL-AOU (p = 0,092) y MAL-QOM (p = 0,273) no mostraron diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos
ACV: accidente cerebrovascular; AFT: Arm Functional Test; ARAT: Action Research Arm Test; AVD: actividades de la vida diaria; CIMT: terapia del movimiento inducido por restricción; ECA: ensayo clínico aleatorizado; FT: fisioterapia; GAS: Goal Attainment Scale; GC: grupo control; GE: grupo experimental; h: hombres; IM: imaginería motora; K-MBI: Korean Modified Barthel Index; m: mujeres; MAL-AOU: Motor Activity Log (Amount Of Use); MAL-QOM: Motor Activity Log (Quality Of Movement); PM: práctica mental; TL (d): tiempo desde la lesión en días; TL (s): tiempo desde la lesión en semanas; TO: terapia ocupacional; WMFT: Wolf Motor Function Test.

Descripción de las conclusiones de los estudios

La mayor parte de los estudios coincide en que el entrenamiento en imaginería motora tiene un efecto positivo en la funcionalidad de la extremidad superior afecta tras un ictus, tanto en fase subaguda como crónica [20,29,33,39]. Combinada con tratamientos motores convencionales, la sugieren como estrategia de tratamiento más efectiva que la rehabilitación tradicional aislada para la recuperación de la extremidad superior. Además, convienen en su viabilidad por ser una técnica que no requiere grandes recursos económicos, es inocua y permite la repetición sin excepcionales exigencias físicas y en los domicilios de los pacientes. Cabe mencionar la importancia de la adecuada formación de los terapeutas para llevarla a cabo correctamente, y los requerimientos cognitivos de atención y concentración necesarios por parte de los participantes. Sin embargo, también se reconoce que deben llevarse a cabo un mayor número de estudios que analicen su potencial en el tratamiento de pacientes con ictus y exploren tanto las barreras como los facilitadores para incluirla en la práctica clínica diaria.

Limitaciones del estudio

Como primera limitación de esta revisión sistemática habría que tener en cuenta la posibilidad de pérdida de estudios en la búsqueda por la inconsistencia en la terminología utilizada en las bases de datos (imaginería mental, práctica mental, imágenes de movimiento, etc.).

En cuanto a la valoración de la calidad metodológica, utilizar dos escalas diferentes (PEDro y Jadad) con aspectos prácticos distintos dio lugar a que un mismo estudio resultara clasificado en calidad inferior y calidad adecuada [32,40]. Además, una cuestión como el cegamiento de terapeutas y pacientes a menudo no es posible en intervenciones terapéuticas como la práctica mental. Por tanto, la síntesis cualitativa de estos estudios siempre proporcionará puntuaciones menores (de 2 puntos como mínimo) que ensayos de otro tipo (como, por ejemplo, los realizados en investigaciones farmacéuticas).

Una de las mayores dificultades en la investigación de la práctica mental es la falta de consenso sobre su definición y el concepto de la intervención. La heterogeneidad de los protocolos y los resultados hace que sea imposible llevar a cabo una agrupación general y llegar así a una conclusión general. A pesar de haber sido explorada en diferentes situaciones y contextos clínicos con diferentes medidas evaluadas, no se ha establecido su valor predictivo [41]. Del mismo modo, al ser una intervención que se lleva a cabo en la mente de los participantes, los terapeutas no tienen un control ‘perfecto’ de ella, y resulta complicado valorar esta capacidad. Por tanto, será complejo identificar qué personas pueden beneficiarse de esta técnica de tratamiento y cuáles no. Los tamaños muestrales de los estudios incluidos en esta revisión no son suficientemente amplios para establecer conclusiones.

Hemos comprobado que numerosos estudios examinan el potencial de la práctica mental en la rehabilitación de la extremidad superior tras un ictus. A pesar de ello, numerosas cuestiones referentes a su uso adecuado están aún por responder. Una de ellas sería si los beneficios serán mayores en función de la fase de evolución en la que se encuentren los sujetos, relacionando así su efectividad con el nivel de plasticidad que existe en cada momento. Del mismo modo, queda pendiente establecer protocolos de intervención aceptados de forma general en la práctica clínica, acordar el volumen de entrenamiento necesario, y determinar las características y variables de los pacientes que serían más susceptibles de recibir esta intervención.

En conclusión, la imaginería motora o práctica mental combinada con técnicas de tratamiento motor convencionales es capaz de producir cambios cualitativos y cuantitativos en relación con la movilidad de la extremidad superior afecta tras un ictus, incrementando igualmente su funcionalidad y, por tanto, su integración en el desempeño de las actividades de la vida diaria. En ninguno de los estudios se hace referencia a la valoración de su efectividad en la mejora de las alteraciones sensitivas. Son necesarios más estudios que valoren estos aspectos y la estabilidad de los cambios a lo largo del tiempo.

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Motor imagery: a systematic review of its effectiveness in the rehabilitation of the upper limb following a stroke

Introduction. Motor imagery or mental practice of movement is a relatively new intervention that is being used on an increasingly more frequently basis in the treatment of stroke patients. It consists in the person evoking a movement or gesture in order to learn or improve its execution. Neuroimaging studies have shown that imagining movements activates neuronal patterns that are similar to those produced when they are actually performed.

Patients and methods. A systematic review was conducted between January and June 2017 in the Web of Science, PubMed, CINHAL, PEDro and Scopus databases to select clinical trials carried out with stroke patients in whom this technique was used as rehabilitation. Thirteen randomised clinical trials were included. The characteristics of the studies and the measures of results were summarised and the evidence of their outcomes was described.

Results. Most of the studies found significant differences in terms of improved motor rehabilitation of the upper limb among the subjects in the experimental groups. Only one of the studies failed to show any evidence of its effectiveness in isolation. None of them made any reference to its effectiveness in improving sensory alterations.

Conclusions. Motor imagery, combined with conventional therapy (physiotherapy or occupational therapy), seems to have positive effects on the motor rehabilitation of the upper limb following a stroke. Further research is needed to improve the heterogeneity of the interventions and to evaluate their effectiveness in the long term.

Key words. Mental practice. Motor imagery. Randomised clinical study. Rehabilitation. Stroke. Upper limb.

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