Original

Eficacia de la intervención con videoconsolas en pacientes con ictus: revisión sistemática

J.H. Ortiz-Huerta, M. Pérez-de-Heredia-Torres, V. Guijo-Blanco, M. Santamaría-Vázquez [REV NEUROL 2018;66:49-58] PMID: 29323401 DOI: https://doi.org/10.33588/rn.6602.2017405

OPEN ACCESS

Volumen 66 | Número 02 | Nº de lecturas del artículo 18.720 | Nº de descargas del PDF 644 | Fecha de publicación del artículo 16/01/2018

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Introducción Pacientes y métodos Criterios de inclusión y exclusión Calidad metodológica Estrategia de búsqueda Análisis de datos Resultados Descripción de los estudios Discusión

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RESUMEN

Introducción En los últimos años se han desarrollado videoconsolas y videojuegos que son potencialmente útiles para la rehabilitación, lo que ha llevado a valorar el grado de eficacia de estos tratamientos para las personas tras un ictus.

Objetivo Analizar la bibliografía disponible relacionada con la efectividad de la aplicación de videoconsolas en la recuperación funcional del miembro superior en sujetos supervivientes a un ictus.

Pacientes y métodos Se ha realizado una búsqueda bibliográfica en las bases de datos CINHAL, Medline, PEDro, PsycArticles, PsycInfo, Science Direct, Scopus y Web of Science, utilizando como términos de búsqueda video game, stroke, hemiplegia, upper extremity y hemiparesis. Aplicados los criterios de inclusión (ensayos clínicos publicados entre 2007 y 2017, cuyos participantes fueron adultos con ictus con afectación en la extremidad superior y que utilizaron videojuegos), se valoró la calidad científica de los estudios seleccionados mediante la escala PEDro. Se han obtenido 11 ensayos clínicos válidos para la revisión sistemática.

Resultados Las investigaciones, todas ellas cuantitativas, seleccionadas presentan datos diferentes, y los resultados inferenciales indican distintos niveles de significación entre los grupos control y experimentales (82%) o entre los diferentes tipos de tratamiento (18%).

Conclusiones El uso de las videoconsolas es un complemento eficaz para la rehabilitación convencional del miembro superior de personas supervivientes a un ictus al incrementar el tiempo de rehabilitación y potenciar la recuperación de la función motora. No obstante, se requiere la implantación de protocolos de intervención homogéneos con el fin de estandarizar la intervención. Palabras claveEficacia Extremidad superior Hemiparesia Hemiplejía Ictus Videoconsola videojuegos CategoriasPatología vascular

TEXTO COMPLETO (solo disponible en lengua castellana / Only available in Spanish)

Introducción

El ictus es un problema grave de salud en la población mundial; en España, supone el principal motivo de hospitalización y fallecimiento [1]. Además, es un importante generador de limitaciones [2], ya que ocasiona alteración en la función motora, disminuye la amplitud articular, reduce la destreza manipulativa y la fuerza, y altera el tono muscular; todo ello repercute de forma directa sobre las actividades de la vida diaria y la calidad de vida. Se estima que para el año 2030 será la cuarta causa más importante de discapacidad en los países occidentales [1]. Aunque el ictus se asocia a pacientes de edad avanzada, la bibliografía actual expone un aumento de casos entre los pacientes menores de 55 años [3]; esta modificación en la prevalencia se asocia con un estilo de vida más sedentario, un mayor estrés psicológico y un incremento de la obesidad.

El objetivo del proceso de rehabilitación de las personas con ictus es mejorar la funcionalidad y la calidad de vida, y para ello es importante la repetición de movimientos específicos, la práctica diaria, la motivación del paciente [4] y un programa específico de rehabilitación. El uso de los videojuegos en la rehabilitación se ha generalizado en pacientes con ictus, ya que permiten gestionar un programa de rehabilitación diario, capaz de repercutir sobre la función motora, el tono, la destreza manipulativa y la amplitud articular; además, los videojuegos sirven para aumentar la motivación y el número de repeticiones. Todo esto favorece una mejora del aprendizaje motor y un mayor rendimiento de los procesos de rehabilitación [5].

En los últimos años se han desarrollado estudios que valoran la eficacia de los videojuegos como herramientas terapéuticas en pacientes con ictus, utilizando una gran variedad de videojuegos y videoconsolas [1,2,4,6,7]. La videoconsola que más se ha implantado en la rehabilitación es la consola Wii [4]; no obstante, en la actualidad con frecuencia se lanzan al mercado nuevas videoconsolas y videojuegos con diferentes características, que son potencialmente útiles en el proceso de rehabilitación. Por ello, el objetivo de la presente revisión es evaluar la efectividad de la utilización de videoconsolas en el proceso de rehabilitación de la extremidad superior de pacientes con secuelas de ictus.

Pacientes y métodos

Se ha propuesto una revisión sistemática siguiendo las normas PRISMA [8].

Criterios de inclusión y exclusión

Como criterio de inclusión se seleccionaron: ensayos clínicos controlados y aleatorizados, ensayos clínicos controlados no aleatorizados y estudios cruzados; ensayos publicados en los últimos 10 años en inglés o castellano, cuyos participantes fueron sujetos diagnosticados de ictus isquémico o hemorrágico con secuelas de hemiplejía o hemiparesia en la extremidad superior, tanto subagudos como crónicos; y ensayos que utilizaron los videojuegos como herramienta terapéutica en, al menos, un grupo experimental, independientemente de la videoconsola utilizada (Wii, PlayStation, Xbox y juegos de PC). Se excluyeron revisiones sistemáticas.

Calidad metodológica

Para valorar la calidad científica de los estudios seleccionados se llevó a cabo una evaluación de ellos mediante la escala PEDro. Se asignó una puntuación de 1 a cada ítem de la escala si se cumplía, por lo que la puntuación puede variar de 0 a 11: cuanto más alta puntuación, mayor evidencia. Se seleccionaron los estudios cuya puntuación fuera igual o mayor a 7 en la escala PEDro.

Estrategia de búsqueda

La búsqueda se llevó a cabo en diferentes bases de datos (Figura) usando los siguientes descriptores MeSH (en inglés), solos o combinados entre sí con los operadores lógicos (OR, AND, NOT): ‘video game’, ‘stroke’, ‘hemiplegia’, ‘upper extremity’ y ‘hemiparesis’. La búsqueda se limitó a los artículos publicados de 2007 a octubre de 2017 en inglés o castellano.

Figura. Diagrama de flujo.

Análisis de datos

Una vez seleccionados los estudios, se realizó un análisis pormenorizado, extrayendo la información relevante en relación con la edad de los pacientes, el tiempo tras el ictus, el tipo de videoconsola y videojuego, las evaluaciones utilizadas, el tiempo de intervención y el efecto de la intervención.

Resultados

Se obtuvieron 1.471 registros, que se redujeron a 26 por los motivos que se muestran en la figura. La calidad de los estudios seleccionados se determinó con la escala PEDro, y sólo 11 fueron los que superaron el examen. Un estudio alcanzó una puntuación de 7 sobre 11 [9]; ocho, una puntuación de 8 [10-17], y dos, una puntuación de 9 [18,19] (Tabla I).

Tabla I. Nivel de evidencia según la escala PEDro.

Ítem

Total

Chen et al [9]

Adie et al [10]

Da Silva et al [11]

Givon et al [12]

Lee [13]

Sin et al [14]

Türkbey et al [15]

Yavuzer et al [16]

Rand et al [17]

McNulty et al [18]

Saposnik et al [19]

Descripción de los estudios

Los 11 artículos seleccionados se muestran en la tabla II. El total de la muestra que analizan es de 651 sujetos (390 hombres y 261 mujeres); las edades medias de los sujetos están comprendidas entre 48,5 y 76,4 años. La mayoría de la muestra de los estudios se encontraba en fase subaguda, con una media de 0,8-19,6 meses [9,10,13-19], a excepción de dos estudios con una media de 31,2 y 60,4 meses, en fase crónica [11,12]. La afectación en la extremidad derecha es la más común de los participantes que registraron la extremidad afecta: 393 eran derechas, y 213, izquierdas. En lo referente al tipo de ictus, sólo se recogen datos de 435 sujetos, y de ellos 371 eran isquémicos, muy por encima de los 64 hemorrágicos. Todos los sujetos mostraron alguna alteración en la extremidad superior, ya fuera hemiplejía o hemiparesia, que repercutía directamente en la realización de las actividades de la vida diaria y en su calidad de vida.

Tabla II. Síntesis de estudios incluidos.
	Muestra	Consola/videojuegos	Intervención	Variables/herramienta de evaluación
Chen et al [9]	24 sujetos (G1: 8; G2: 8; G3: 8) Edad: 48,5-58,2 años 6,3-12,6 meses tras el ictus	Wii: bolos, boxeo XaviX: bolos, escalada	G1: TC + XaviX G2: TC + Wii G3: TC TC + 30 minutos de duración de videojuegos 20 sesiones de intervención, 3 días/8 semanas	Función motora: FMA AVD: FIM Destreza manipulativa: BBT Amplitud articular activa: goniometría (hombro, codo antebrazo, muñeca) Cuestionario de motivación y satisfacción: elaboración propia
Adie et al [10]	235 sujetos (GE: 117; GC: 118) Edad: 66,8-68 años 1,8-1,9 meses tras el ictus	Wii: bolos, tenis, golf, béisbol (juego libre)	GE: videojuegos en domicilio GC: programa de actividades en domicilio 60 minutos de intervención en el GE y GC 30 sesiones de intervención, 5 días/6 semanas en el domicilio del paciente	Función motora: ARAT, MAL Desempeño de ocupación: COPM Calidad de vida: EQ-5D, SIS
Da Silva et al [11]	30 sujetos (GE: 15; GC: 15) Edad: 52,8-53,7 años 42,1-60,4 meses tras el ictus	Wii: tenis, fútbol, boxeo, hulahop	GE: Wii GC: fisioterapia 60 minutos de intervención en el GE y GC 16 sesiones de intervención, 2 días/8 semanas	Función motora: FMA CV: SF-36
Givon et al [12]	47 sujetos (GE: 23; GC: 24) Edad: 56,7-62 años 31,2-36 meses tras el ictus	Xbox 360: bolos, tenis, 20.000 Leaks, Rally Ball PlayStation 2: Wishi Washi, Kung Foo, Keep ups PlayStation 3: Picture This, Buy Bashing SeeMe system: SeeMe Ball, SeeMe Clean	GE: videojuegos en sesiones grupales GC: TO grupal realizaron actividades y ejercicios funcionales 60 minutos de intervención en GE y GC 24 sesiones de intervención, 2 días/12 semanas	Función motora: ARAT Fuerza de agarre: dinamómetro Cuestionario de satisfacción: elaboración propia
Lee [13]	35 sujetos (GE: 18; GC: 17) Edad: 71,7-76,4 años 7,2-8,2 mese tras el ictus	Xbox 360: boxeo, bolos, Rally de bolas, Space pop, 20.000 Leaks	GE: TO + Xbox GC: TO TO + 30 minutos de duración de videojuegos 18 sesiones de intervención, 3 días/6 semanas en el domicilio de paciente	Fuerza muscular: MMT Tono: MAS AVD: FIM
Sin et al [14]	35 sujetos (GE: 18; GC: 17) Edad: 71,7-75,5 años 7,2-8,4 meses tras el ictus	Xbox One: bolos, boxeo, Rally Ball, Space Pop, 20.000 Leaks	GE: TO + Xbox GC: TO TO + 30 minutos de videojuegos 18 sesiones de intervención, 3 días/6 semanas	Función motora: FMA Destreza manipulativa: BBT Amplitud articular activo: goniometría: hombro (flexión-extensión, abducción); codo (flexión); muñeca (flexión-extensión)
Türkbey et al [15]	19 sujetos (GE: 10; GC: 9) Edad: 61,4-62,4 años 1,5 meses tras el ictus	Xbox 360: Bolos, Mouse Mayhem	GE: TC + Xbox GC: TC 60 minutos de intervención en el GE y GC 20 sesiones de intervención, 5 días/4 semanas	Función motora: WMFT, Brunnstrom Stages Destreza manipulativa: BBT AVD: FIM
Yavuzer et al [16]	20 sujetos (GE: 10; GC: 10) Edad: 58,1-64 años 2,4-3,9 meses tras el ictus	PlayStation EyeToy: Kug-Foo, Goal Attak, Mr. Chef, Dig, Home-Run	GE: TC + PlayStation GC: TC TC + 30 minutos de videojuegos 20 sesiones de intervención, 5 días/4 semanas	Función motora: Brunnstrom Stages AVD: FIM
Rand et al [17]	24 sujetos (GE: 13; GC: 11) Edad: 59,1-64 años 13-19,6 meses tras el ictus	Xbox 360: bolos, tenis, 20.000 Leaks PlayStation 2: Wishi Washi, Gost Catche, Kung Foo	GE: videojuegos GC: programa de actividades 60 minutos de intervención en el GE y GC 30 sesiones de intervención, 6 días/5 semanas en el domicilio del paciente	Función motora: ARAT, MAL Destreza manipulativa: BBT
McNulty et al [18]	41 sujetos (G1: 21; G2: 20) Edad: 56,1-59,9 años 6,5-11 meses tras el ictus	Wii: golf, boxeo, béisbol, bolos, tenis	G1: Wii G2: restricción de miembro sano 60 minutos de intervención en G1 y G2 10 sesiones consecutivas en el domicilio del paciente	Función motora: FMA y WMFT-tt AVD: MALQOM Amplitud articular activa y pasiva: goniometría de hombro (flexión-extensión y abducción lateral), codo (flexión), muñeca (flexión-extensión) y dedos (flexión) Fuerza de agarre: WMFT Destreza manipulativa: BBT Autopercepción y satisfacción: elaboración propia
Saposnik et al [19]	141 sujetos (GE: 71; GC: 70) Edad: 60-62 años 0,7-0,9 meses tras el ictus	Wii: Sport y Game Party 3	GE: videojuegos GC: actividades recreativas 60 minutos de intervención en el GE y GC 10 sesiones de intervención, 5 días/2 semanas	Función motora: SIS, WMFT Destreza manipulativa: BBT AVD: FIM e índice de Barthel Fuerza de agarre: dinamómetro
ARAT: Action Research Arm Test; BBT: Box and Block Test; COPM: Canadian Occupational Performance Measure; CV: calidad de vida; EQ-5D: EuroQol-5D; FIM: Functional Independence Measure; FMA: Fugl Meyer Assessment; GC: grupo control; GE: grupo experimental; MAL: Motor Activity Long; MALQOM: Motor Activity Log Quality of Movement Scale; MAS: Modified Ashworth Scale; MMT: Manual Muscle Test; SF-36: 36-Item Short Form Health Survey; SIS: Stroke Impact Scale; TC: terapia convencional; TO: terapia ocupacional; WMFT: Wolf Motor Function Test.

Con respecto a la intervención, nueve estudios dividieron la muestra en grupo experimental (GE) y grupo control (GC) [10-17,19]; dos estudios compararon tipos de intervenciones, uno de ellos entre diferentes videoconsolas [9] y otro entre la videoconsola PlayStation y la terapia de restricción del miembro sano [18]. En lo referente al tipo de videoconsola, las más utilizadas han sido la Xbox en cinco estudios [12-15,17], la Wii en otros cinco [9-11,18,19] y la PlayStation en tres [12,16,17]. Los videojuegos más utilizados fueron de temática deportiva; destacan el de Bolos, que se usó en la mayoría de los estudios, tanto en su versión para Wii [9,10,18] como para Xbox [12,13,15,17], y el de Boxeo [9,11,13,14,18]; otros videojuegos usados han sido: 20.000 Leaks [12,13,17], Tenis [11,12,17], Wishi Washi [12,17], Escalada [9], Fútbol, Hulahop [11], Rally de bolas, Space Pop, Béisbol [18] Kung-Fu, Goal Attak, Mr. Chef, Dig y Home-Run [16], y Mouse Mayhem [15].

El número de sesiones fue muy heterogéneo y varió de un máximo de 30 sesiones [10,17] hasta un mínimo de 10 [18,19], pasando por 24 [12], 20 [9,15,16], 18 [13,14] y 16 [11]. La frecuencia de las sesiones tampoco fue homogénea, y varió entre una frecuencia de tres sesiones por semana [9,13,14] y dos por semana [11,12], y en algunos estudios se realizaron todas las sesiones de forma consecutiva [10,15-19]. Las sesiones duraban 30 minutos si se combinaban con otra terapia convencional (terapia ocupacional o fisioterapia) [9,13,14,16] o 60 minutos si sólo se usaban videoconsolas [10-12,15,17-19].

Las sesiones fueron individuales [9,11,13,14,16-18], a excepción de una que fue grupal [12]; tres intervenciones se realizaron en el domicilio del paciente [10,17,18], y el resto, en instituciones. Destaca que la mayoría de las investigaciones sólo utilizó un videojuego en cada grupo, salvo un estudio que utilizó Xbox, PlayStation y PC en todos los grupos, con independencia de las capacidades de los pacientes [12]; otro empleó Xbox y PlayStation: si el sujeto tenía una adecuada bipedestación, se utilizaba Xbox, y de lo contrario, PlayStation [17].

En lo referente a las variables analizadas en los diferentes estudios, se han empleado diversas escalas para medir la repercusión de la intervención.

La función motora se ha analizado en 10 estudios con cinco herramientas diferentes: la Fugl Meyer Assessment, el Wolf Motor Function Test, el Action Research Arm Test, el Motor Activity Log y los Brunnstrom Stages. La Fugl Meyer Assessment valora la recuperación sensitivomotora en la extremidad superior; los ítems se puntúan según la capacidad para completarlo o no, para lo que se utiliza una escala ordinal (0: no es capaz de realizar; 1: se realiza parcialmente; 2: se realiza completamente). El Wolf Motor Function Test cuantifica la capacidad motora y funcional a través de la realización de 17 actividades cronometradas; los ítems se puntúan en una escala ordinal de seis valores, donde la puntuación más baja indica niveles bajos de funcionalidad. El Action Research Arm Test evalúa la habilidad para manipular objetos de distinto tamaño, peso y forma, y se compone de 19 ítems evaluados con una escala ordinal de 0 (sin movimiento) a 3 (movimiento normal). El Motor Activity Log es una entrevista que valora la cantidad y calidad de movimiento de la extremidad superior afectada al realizar diferentes actividades; la escala consta de 14 ítems, que se puntúan entre 0 (nunca utilizado) y 5 (igual que antes del ictus). Los Brunnstrom Stages determinan la recuperación de la extremidad superior en seis etapas, y cada etapa refleja el control voluntario de la extremidad superior; puntuaciones más altas indican mejor recuperación.

Las actividades de la vida diaria han sido analizadas por seis estudios utilizando tres escalas diferentes: la Functional Independence Measure, la Motor Activity Log Quality of Movement Scale y el índice de Barthel. La Functional Independence Measure ofrece información sobre la ayuda que necesita un individuo para realizar las actividades de la vida diaria; cuenta con 20 ítems, que se puntúan sobre una escala ordinal de siete valores, de 1 (asistencia total) a 7 (independencia total). La Motor Activity Log Quality of Movement Scale evalúa la cantidad y calidad de los movimientos de la extremidad superior en la realización de las actividades de la vida diaria; se basa en la autovaloración del paciente. El índice de Barthel valora la realización de las actividades de la vida diaria; la puntuación total se calcula sumando cada ítem, que se valora en función de una escala ordinal de 15 (independencia total) a 0 (dependencia total).

La destreza manipulativa se evaluó en seis estudios con el Box and Block Test, en el cual los pacientes se clasifican según el número de bloques que transportan de un compartimento a otro en 60 segundos; a mayor número de bloques transportados, mejor destreza manipulativa.

La fuerza se valoró en cuatro estudios con tres instrumentos: Manual Muscle Test, Wolf Motor Function Test y dinamómetro de Jamar. El Manual Muscle Test gradúa la fuerza en una escala ordinal de 0 (no hay contracción muscular) a 5 (normalidad). Un estudio empleó solamente ítems del Wolf Motor Function Test relacionados con la fuerza de agarre y de elevación para valorar la fuerza. El dinamómetro de Jamar registra la fuerza de agarre de la mano en kilogramos; en un estudio se analizó la fuerza de agarre tanto de la mano afecta como de la no afecta.

La amplitud articular se evaluó en tres estudios con la goniometría, donde se analizaron la amplitud articular del hombro, el codo, el antebrazo y la muñeca, tanto activos como pasivos.

La calidad de vida se analizó en tres estudios con la 36-Item Short Form Health Survey, la EuroQol-5D y la Stroke Impact Scale. La 36-Item Short Form Health Survey describe el estado de salud y abarca ocho dimensiones; valora tanto los estados positivos como los negativos. La EuroQol-5D consta de dos partes: la primera comprende cinco dimensiones, y la segunda, una escala visual analógica donde el paciente puntúa su salud entre dos extremos, de 0 (peor) a 100 (mejor estado de salud). La última escala utilizada es la Stroke Impact Scale, diseñada para evaluar la calidad de vida en pacientes con ictus, y está compuesta por 60 preguntas agrupadas en ocho dominios.

El tono se analizó en un estudio con la Modified Ashworth Scale, una prueba de valoración de los músculos espásticos que puntúa la espasticidad en una escala ordinal de 0 a 4; las puntuaciones más elevadas se corresponden con el aumento de la espasticidad.

El desempeño ocupacional se analizó en un estudio, para lo que se empleó la escala Canadian Occupational Performance Measure, que es una entrevista semiestructurada que evalúa el autocuidado, el trabajo y el ocio. El paciente debe identificar problemas en las áreas de desempeño, clasificándolos en una escala de 1 a 10 en relación con la importancia que éste asigne al problema.

Con respecto a aspectos psicológicos como la motivación, la satisfacción y la autopercepción, tres estudios los analizaron utilizado escalas propias generadas a propósito para las investigaciones.

Para valorar la fuerza del efecto de la intervención de los diferentes autores que realizaron un análisis inferencial, se ha observado en qué casos se han encontrado diferencias significativas y en cuáles no (Tabla III). Los resultados de la mayoría de los estudios muestran una mejora de la función motora tanto en el GC como en el GE, con independencia de la escala con la que se valore y la intervención que se compare, ya que con la Fugl Meyer Assessment se obtuvierom valores de significación entre p ≤ 0,000 y p ≤ 0,012, tanto en los GE como en los GC [9,11,14,18]; el Wolf Motor Function Test registró una puntuación entre p ≤ 0,001 y p ≤ 0,041 en ambos grupos [15,17]; la escala de Brunnstrom, de p ≤ 0,001 y p ≤ 0,046 en el GE y el GC [15,16]; un estudio determinó una mejora de p ≤ 0,05 en el Action Research Arm Test; tres estudios reflejaron discordancias con la mayoría, dos no encontraron mejoras significativas en ningún grupo [12,19] y otro obtuvo una mejora significativa de p ≤ 0,002 en la mano afecta del GE con la Motor Activity Log y ninguna mejoría según el Action Research Arm Test [17].

Tabla III. Grado de significación (p).
	Intervención	Función motora	Actividades de la vida diaria	Destreza manipulativa	Amplitud articular	Desempeño ocupacional	Fuerza	Tono	Calidad de vida	Satisfacción
Chen et al [9]	Grupo 1: XaviX	≤ 0,012^a	≤ 0,018^j	≤ 0,043^m	≤ 0,000^n,o ≤ 0,000^n,p					≤ 0,001^y
	Grupo 2: Wii	≤ 0,012^a	≤ 0,041^j	NS^m	≤ 0,000^n,o ≤ 0,005^n,p					≤ 0,001^y
	Grupo 3: GC	≤ 0,012^a	≤ 0,018^j	NS^m	≤ 0,000^n,o ≤ 0,002^n,p					NS^y
Adie et al [10]	Wii	≤ 0,05^_b NS^c				NS^q			NS^v NS^w
Adie et al [10]	GC	≤ 0,05^c NS^b				NS^q			NS^v NS^w
Da Silva et al [11]	Wii	≤ 0,001 ^a							NS^x
Da Silva et al [11]	GC	≤ 0,000 ^a							≤ 0,000^x
Givon et al [12]	GE	NS^b					≤ 0,007^r,h ≤ 0,000 ^r,i			≤ 0,026^y
Givon et al [12]	GC	NS^b					≤ 0,007 ^r,h ≤ 0,000 ^r,i			NS^y
Lee [13]	Xbox		≤ 0,05^j				≤ 0,05 ^s	NS^u
Lee [13]	GC		≤ 0,05^j				≤ 0,05 ^s	NS^u
Sin et al [14]	Xbox	≤ 0,001^a		≤ 0,001^m	≤ 0,001^n,o ≤ 0,01 ^n,p
Sin et al [14]	GC	≤ 0,001^a		≤ 0,05^m	≤ 0,001^n,o ≤ 0,01^n,p
Türkbey et al [15]	Xbox	≤ 0,005^d ≤ 0,01^e	≤ = 0,018^j	≤ 0,005^m
Türkbey et al [15]	GC	≤ 0,041^d ≤ 0,041^e	≤ 0,018^j	≤ 0,025^m
Yavuzer et al [16]	PlayStation	≤ 0,009^e,f ≤ 0,001^e,g	≤ 0,001^j
Yavuzer et al [16]	GC	≤ 0,009^e,f ≤ 0,001^e,g	≤ 0,001^j
Rand et al [17]	GE	≤ 0,01^b NS^c,h ≤ 0,002^c,i		NS^m
Rand et al [17]	GC	≤ 0,01^b NS^c,h NS^c,i		NS^m
McNulty et al [18]	Wii	≤ 0,001^a ≤ 0,001^d	≤ 0,001 k	NS^m	NS^n,ñ		NS^t			NS^y
McNulty et al [18]	RMS	≤ 0,001^a ≤ 0,001^d	≤ 0,001^k	NS^m	NS^n,ñ		NS^t			NS^y
Saposnik et al [19]	Wii	NS^d	NS^j NS^l	≤ 0,018^m			NS^r		NS^v
Saposnik et al [19]	GC	NS^d	NS^j NS^l	≤ 0,018^m			NS^r		NS^v
GC: grupo control; GE: grupo experimental; NS: no significativo; RMS: restricción de miembro sano. ^aFugl Meyer Assesment; ^bAction Research Arm Test; ^cMotor Activity Long; ^dWolf Motor Function Test-tt; ^eBrunnstrom Stages; ^fMano; ^gExtremidad superior; ^hExtremidad superior afecta;ⁱExtremidad superior no afecta;^jFunctional Independence Measure; ^kMotor Activity Log Quality of Movement Scale; ^lÍndice de Barthel; ^mBox and Block Test; ⁿGoniometría activa; ^ñGoniometría pasiva; ^o Distal; ^pProximal; ^qCanadian Occupational Performance Measure; ^rDinamómetro de Jamar; ^sManual Muscle Test; ^tWolf Motor Function Test; ^uModified Ashworth Scale; ^vStroke Impact Scale; ^wEuroQol-5D; ^x36-Item Short Form Health Survey; ^yEscalas de creación propia.

El incremento en la autonomía de las actividades de la vida diaria se muestra heterogéneo, pero siempre con algún grado de mejora, a excepción de un estudio que no encontró mejorías [19]; por un lado, con la Functional Independence Measure, los datos de significación varían entre p ≤ 0,018 y p ≤ 0,001 en los diferentes grupos de intervención [9,13,15,16]; y, por otro, con la Motor Activity Log Quality of Movement Scale, aunque sólo se utilizó en un estudio, sus resultados mostraron una mejora significativa tanto en el GE como en el GC de p ≤ 0,001 [18]. La destreza manipulativa se observó con el Box and Block Test con unos resultados muy variados: por un lado, no significativos en el G2, el GC [9] y el GC-GE [17,18]; por otro lado, significativos, con una mejora de p ≤ 0,005 y p ≤ 0,018 en el G1, GE y GC [9,15,17,18].

Con respecto a la amplitud articular, se analizó de forma activa [9,14,18] y pasiva [18], y dio unos resultados dispares, sin mejora significativa ni en la amplitud articular activa ni pasiva [18]; en otros estudios sí se registró una mejora en la amplitud articular activa a nivel proximal (hombro y codo), con unos valores de significación entre p ≤ 0,000 y p ≤ 0,001 en el GE y el GC [9,14], mientras que a nivel distal hubo una mejora con unos datos entre p ≤ 0,000 y p ≤ 0,005 en el GE y el GC [9,14].

Otra variable estudiada es la fuerza, que se valoró con tres escalas diferentes: la fuerza de agarre se analizó con dos escalas, por un lado el Wolf Motor Function Test, con el cual no se hallaron mejoras significativas [18]; y por otro, el dinamómetro de Jamar, con el que se obtuvieron datos discordantes: mejoras significativas en el GE y el GC en la extremidad superior afecta y no afecta de p ≤ 0,007 y p ≤ 0,000, respectivamente [12], y sin mejoras significativas [19]. La fuerza muscular estudiada con el Manual Muscle Test registró una mejora en el GE en la flexoextensión del hombro y el codo de p ≤ 0,05, y en el GC, en la extensión del codo de p ≤ 0,05 [13].

La calidad de vida se registró en tres estudios con dos escalas diferentes. Un estudio obtuvo diferentes grados de mejoría en función de las dimensiones de la escala y el tipo de intervención; en relación con la función física, el GE obtuvo un valor de p ≤ 0,007, menor que el GC (p ≤ 0,000); con respecto al papel físico, el GE obtuvo p ≤ 0,001, mayor que el GC (p ≤ 0,003); la vitalidad del GE (p ≤ 0,016) fue mayor que la del GC (p ≤ 0,018), y en el papel emocional ambos grupos obtuvieron una mejora de p ≤ 0,026; solamente mejoraron significativamente los ítems de salud mental en el GE (p ≤ 0,002) [11]; pese que la 36-Item Short Form Health Survey registró mejoras parciales en la puntuación total, no se ha obtenido una mejora significativa en el GE, pero sí en el GC (p ≤ 0,000) [11]. En la Stroke Impact Scale no se encontraron mejoras significativas en los dos estudios que la analizaron [10,19].

Los resultados de satisfacción se analizaron con escalas de creación propias, y se obtuvieron nuevamente datos contradictorios, de tal forma que un estudio no obtuvo mejoras significativas [9], mientras que otro registró una mejora significativa con valor de p ≤ 0,001 en el G1, el G2 y el GC que no fue significativa [9]; además, otro estudio encontró mejoras significativas en el GE de p ≤ 0,026 y en el GC no significativas [12]. Las variables analizadas sólo por un estudio son el tono y el desempeño ocupacional, y en ninguno de ellos se obtuvieron mejoras significativas [10,13].

Discusión

El objetivo de la presente revisión sistemática es analizar la bibliografía disponible acerca de la efectividad de la aplicación de videoconsolas en la recuperación funcional del miembro superior en sujetos supervivientes a un ictus. Se puede afirmar que las videoconsolas son un complemento adecuado a la rehabilitación convencional; sin embargo, los resultados son muy heterogéneos. Todo proceso de rehabilitación para fomentar una óptima recuperación funcional, incluida la intervención con videoconsolas, debe basarse en cuatro elementos: aprendizaje motor, altas intensidades de práctica, retroalimentación positiva entre estímulo-respuesta y motivación [20].

Para conseguir un aprendizaje motor, la terapia se debe basar en las actividades funcionales [20], pero a pesar de que casi todos los videojuegos son de temática deportiva, se consigue una mejora en las actividades de la vida diaria, aunque con diferentes valores de significación [9,13,15,16]. A la hora de explicar estos resultados hay que tener en cuenta que las escalas de valoración de las actividades de la vida diaria evalúan dominios como el autocuidado, que la intervención con videoconsolas no desarrolla directamente [6]; y no hay que olvidar que con las videoconsolas no se entrenan los movimientos de los dedos necesarios para las actividades de autocuidados [21], pero sí se desarrollan los movimientos del hombro, el codo y la muñeca que están implicados.

Por lo que se refiere a las altas intensidades de práctica, se ha demostrado que para conseguir una mejora en los pacientes con ictus se requiere una duración mínima de entre 15 [2] y 16 horas de rehabilitación en los seis primeros meses tras sufrir un ictus [6]. Como se ha indicado en el apartado de resultados, la duración de las sesiones era homogénea, por lo que todos los estudios analizados sobrepasan el número mínimo de horas necesarias para conseguir una mejoría [2,6]. Esto tiene relación con una revisión desarrollada en 2014, en la que se destaca que los pacientes con ictus son capaces de tolerar sesiones de videoconsolas de 30-60 minutos (un promedio de 180 minutos por semana) sin manifestar experiencias adversas significativas [22], lo que indica que el uso de videoconsolas puede proporcionar prácticas de altas intensidades y repercute directamente en la función motora, las actividades de la vida diaria, la amplitud articular y la fuerza. Esto se aprecia en la mayoría de los estudios analizados, que muestran que las videoconsolas mejoran la función motora, obteniendo valores de significación entre p ≤ 0,000 y p ≤ 0,012 [9,11,14-16,18]. Sin embargo, otros estudios no han encontrado mejoras significativas [10,12,17,19]. Estas diferencias en los resultados pueden ser consecuencia de las diversas metodologías utilizadas: intervenciones grupales, en el domicilio de los pacientes sin un adecuado seguimiento o libre elección de videojuegos sin valorar previamente la adecuación al paciente. Todo esto plantea la necesidad de tener un protocolo estandarizado de intervención de videojuegos.

La mejora de la función motora no se generaliza en la destreza manipulativa, ya que depende del tipo de videoconsola: ni la Wii [9,18] ni la PlayStation [17] obtienen mejoras en la destreza manipulativa, pero sí la consola Xbox, con unos valores de significación de p ≤ 0,001 y p ≤ 0,001 [14,15]; esta diferencia se debe a que, pese a una alta intensidad de práctica con la videoconsola Wii y la PlayStation, el agarre que requieren para su manejo no favorece la actividad muscular diferenciada entre mano y dedos, mientras que la Xbox, al disponer de la tecnología necesaria para detectar la movilidad del pulgar, sí favorece la actividad muscular de los dedos.

La retroalimentación positiva entre estímulo-respuesta y motivación es el aspecto más analizado en las revisiones anteriores; en la presente revisión sistemática, sin embargo, sólo tres estudios la examinan, con resultados muy dispares. Estos resultados hay que tomarlos con precaución, ya que se han utilizado escalas que no han contrastado su validez o fiabilidad. Las diferentes revisiones determinan que las videoconsolas suelen ser sistemas atractivos y motivadores [20,23]; así, un reciente estudio publicado en 2017 determina que los videojuegos son una herramienta motivadora, mejoran la autoestima y la adhesión al tratamiento en la extremidad inferior [24].

Por otra parte, algunas revisiones destacan que las videoconsolas permiten a los pacientes con ictus una fácil inmersión en los videojuegos, sobre todo por su gran capacidad de adaptarse a las limitaciones físicas [25], pero esto depende del tipo de videoconsola que se utilice. La videoconsola Wii requiere la utilización de una mano o dispositivo que permita interactuar con ella, por lo que se necesita cierta destreza manipulativa, mientras que la videoconsola Xbox, con su dispositivo Kinect, permite al paciente interactuar con la videoconsola únicamente con el movimiento de su cuerpo, en concreto con la extremidad superior. Esta característica repercute en el proceso de rehabilitación; por ejemplo, la fuerza varía según la videoconsola que se utiliza en el tratamiento, la fuerza de flexión-extensión del hombro y de codo mejora con la videoconsola Xbox (p ≤ 0,05) [13], y la fuerza de agarre no mejora de forma significativa con la Wii [18,19], debido a que ésta requiere una fuerza de agarre constante, que una vez adquirida ya no se incrementa. Por el contrario, la amplitud articular activa mejora de forma significativa (entre p ≤ 0,000 a p ≤ 0,01), con independencia de la videoconsola [9,13].

A pesar de la utilidad de las videoconsolas, se ha descrito una serie de limitaciones, como la dificultad que supone su interacción o estar alejadas de la realidad de los pacientes, ya que se han creado para la población general, o que los niveles de dificultad no se pueden ajustar a un progreso de rehabilitación, dificultando la retroalimentación positiva para el paciente [5]. En la actualidad se han desarrollado investigaciones y nuevas videoconsolas que dan respuesta a estas limitaciones, como los videojuegos de cocina, que buscan ser lo más reales posibles, y plataformas específicas de rehabilitación, que utilizan los sensores de movimiento de las videoconsolas para jugar a videojuegos terapéuticos. El perfeccionamiento actual de videoconsolas permite una interfaz con el videojuego sin necesidad de mandos, únicamente con el cuerpo, como es el caso de la videoconsola Kinect, que elimina o disminuye la dificultad de su manejo. Con respecto a la retroalimentación, se ha comprobado que los pacientes se ven motivados y atraídos por este tipo de terapia, y además exponen que son actividades agradables [20,23]. La temática actual de los videojuegos que más se usan como herramienta terapéutica son los de deportes, en concreto, como se ha podido observar en la presente revisión, el boxeo, los bolos, la escalada y el tenis; son juegos que intentan ser lo más reales posibles, pero que se alejan de las actividades de la vida diaria, aspecto que repercute en su recuperación, como se ha especificado con anterioridad. Para reducir los aspectos adversos de las videoconsolas sería adecuado tener en cuenta que la terapia debe ser supervisada y vigilada por un profesional sanitario con el fin de evitar posibles problemas.

En conclusión, los resultados del análisis de la evidencia sugieren que el uso de las videoconsolas es un complemento eficaz para la rehabilitación convencional del miembro superior de personas supervivientes a un ictus, incrementa el tiempo de rehabilitación y potencia la recuperación de la función motora. El desarrollo de nuevas videoconsolas repercute en el proceso de rehabilitación, ya que favorece la movilidad articular del hombro, el codo y la muñeca, y la inversión en el videojuego.

Se requiere la implantación de protocolos de intervención homogéneos con el fin de estandarizar el lugar de intervención, el tipo de videoconsola, el tiempo de intervención y la supervisión más adecuada para cada paciente en función de su grado de afectación y sus peculiaridades.

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Efficacy of interventions with video games consoles in stroke patients: a systematic review

Introduction. In recent years video games and games consoles have been developed that are potentially useful in rehabilitation, which has led to studies conducted to evaluate the degree of efficacy of these treatments for people following a stroke.

Aim. To analyse the literature available related to the effectiveness of applying video games consoles in the functional recovery of the upper extremities in subjects who have survived a stroke.

Patients and methods. A review of the literature was conducted in the CINHAL, Medline, PEDro, PsycArticles, PsycInfo, Science Direct, Scopus and Web of Science databases, using the query terms ‘video game’, ‘stroke’, ‘hemiplegia’, ‘upper extremity’ and ‘hemiparesis’. After applying the eligibility criteria (clinical trials published between 2007 and 2017, whose participants were adults who had suffered a stroke with involvement of the upper extremity and who used video games), the scientific quality of the selected studies was rated by means of the PEDro scale. Eleven valid clinical trials were obtained for the systematic review.

Results. The studies that were selected, all of which were quantitative, presented different data and the inferential results indicated different levels of significance between control and experimental groups (82%) or between the different types of treatment (18%).

Conclusions. The use of video games consoles is a useful complement for the conventional rehabilitation of the upper extremities of persons who have survived a stroke, since it increases rehabilitation time and enhances the recovery of motor functioning. Nevertheless, homogeneous intervention protocols need to be implemented in order to standardise the intervention.

Key words. Efficacy. Hemiparesis. Hemiplegia. Stroke. Upper extremity. Video games console. Video games.

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