Original

Uso del test de evaluación cognitiva de Montreal (MoCA) en América Latina: revisión sistemática

C. Loureiro, C. García, L. Adana, T. Yacelga, A. Rodríguez-Lorenzana, C. Maruta [REV NEUROL 2018;66:397-408] PMID: 29897607 DOI: https://doi.org/10.33588/rn.6612.2017508

OPEN ACCESS

Volumen 66 | Número 12 | Nº de lecturas del artículo 250.430 | Nº de descargas del PDF 2.030 | Fecha de publicación del artículo 16/06/2018

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Introducción Sujetos y métodos Selección de artículos incluidos y extracción de datos Resultados Frecuencia del uso del MoCA como instrumento de cribado en América Latina Adaptación transcultural, baremación y datos psicométricos del MoCA Estudios de validación clínica Discusión

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RESUMEN

Objetivo Analizar la frecuencia del uso del test de evaluación cognitiva de Montreal (MoCA) como instrumento de cribado cognitivo, su adaptación transcultural, la existencia de baremos y estudios de validación clínica en países de habla hispana en América Latina.

Sujetos y métodos Se ha realizado una revisión sistemática de todos los estudios desarrollados en América Latina, con referencia al MoCA, que incluyan datos normativos, datos psicométricos y estudios de baremación o de validación clínica. Fueron consultadas sistemáticamente, entre abril y junio de 2017, las bases de datos Medline, PsycINFO, Web of Science, Scopus y Scielo, conforme a la metodología PRISMA.

Resultados De los 80 estudios encontrados, 19 cumplieron los criterios de inclusión. La mayoría de los estudios menciona el uso de la versión española y comunica un efecto significativo del sexo, la edad y la escolaridad. El punto de corte adoptado por la mayoría de los autores para el diagnóstico de deterioro cognitivo es el mismo del estudio original.

Conclusiones El reducido número de artículos identificados refleja posiblemente un inicio tardío de la utilización del MoCA en América Latina. Esto pone de manifiesto una tendencia en la región a utilizar la prueba sin hacer una adaptación transcultural de la versión original y sin recurrir a normas internacionales para el diagnóstico. La presente revisión sistemática demuestra la necesidad de trabajos futuros de investigación que puedan ofrecer una versión lingüísticamente adaptada del MoCA para América Latina y un estudio de sus propiedades psicométricas, con miras a una evaluación cognitiva de mayor calidad. Palabras claveAmérica Latina Cribado Deterioro cognitivo Evaluación cognitiva MoCA Revisión sistemática CategoriasNeuropsicología

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Introducción

En las últimas décadas, el envejecimiento se ha convertido en un problema de ámbito mundial. Según la Organización Panamericana de Salud [1], en el continente americano la esperanza de vida ha aumentado en más de 20 años en el último medio siglo; se estima que en 2020 América tendrá 200 millones de adultos mayores, y más de la mitad vivirá en Latinoamérica y el Caribe.

Esta tendencia tiene implicaciones relevantes en las esferas sociales y económicas, ya que la edad representa el principal factor de riesgo para enfermedades incapacitantes, como el cáncer, trastornos cardiovasculares y neurodegenerativos [2].

La prevalencia del síndrome demencial en América Latina y el Caribe es de 6-6,5 por cada 100 adultos mayores de 60 años. Se espera un incremento en el número de personas con demencia entre los años 2001 y 2040 del 77% en los países del cono sur (Argentina y Chile) y del 134-146% en el resto de América Latina, lo que sobrepasará a cualquier otra región del mundo [3,4].

El deterioro cognitivo leve (DCL) es una condición en la cual los individuos presentan quejas cognitivas y un déficit cognitivo objetivado en la evaluación clínica, sin repercusión significativa en sus actividades de la vida diaria, a diferencia de lo que ocurre con la demencia, en la cual los déficits cognitivos son más graves y sí tienen efecto en ellas [5]. En consonancia con la bibliografía, la prevalencia del DCL y de sus subtipos tiende a situarse entre el 12-18% en individuos mayores de 60 años [6-12], progresa con la edad, y se incrementa el 10% en los individuos de 70-79 años y el 25% en los de 80-90 años [13], con una tasa de conversión anual para la demencia de cerca del 10% en contextos clínicos y del 8% en la comunidad [14].

Acorde con recomendaciones internacionales, la evaluación breve del estado mental se considera el primer paso en el proceso de detección temprana de deterioro cognitivo, con instrumentos como el test minimental –Mini-Mental State Examination (MMSE)– [15] y el test de evaluación cognitiva de Montreal –Montreal Cognitive Assessment (MoCA)– [16,17].

El MMSE, creado en los años setenta, es la prueba de cribado utilizada más ampliamente en el contexto clínico para la evaluación de pacientes con sospecha de deterioro cognitivo. Sin embargo, son varias las limitaciones que actualmente se le asocian: no evalúa funciones ejecutivas, es poco sensible en los estadios iniciales del deterioro cognitivo, ya que los pacientes con DCL tienden a desempeñarse dentro de los límites de la normalidad, está influenciado por variables socioeducativas [18-20] y está sujeto a derechos de autor, desventajas que son considerablemente superadas por nuevas pruebas de cribado cognitivo.

El MoCA es una herramienta de cribado, de uso libre, desarrollada originalmente en 2005 precisamente como respuesta a la dificultad para identificar la presencia de deterioro cognitivo con el MMSE. Constituye una batería de pruebas breves, de fácil administración, con una duración aproximada de 10 minutos, cuyo propósito es detectar la presencia de DCL y diferenciarlo de alteraciones cognitivas consecuentes al envejecimiento normal. Evalúa las funciones ejecutivas, la capacidad visuoespacial, la memoria, la atención, la concentración y la memoria de trabajo, el lenguaje y la orientación, y la puntuación máxima es de 30 puntos [21-23].

Contrariamente a lo que pasa en otros países de lengua oficial española [24], la descripción del uso del MoCA en América Latina no se realizó de forma sistemática, por lo que en este trabajo nos preguntamos si en los países de habla hispana de América Latina es frecuente el uso de esta herramienta como instrumento de cribado, si existe una adaptación transcultural previa a su utilización que tome en consideración las particularidades idiomáticas de cada país, si el uso de la prueba contempla baremos adaptados a las características sociodemográficas de cada país y se mantienen las características psicométricas del estudio original, y si se hicieron estudios de validación clínica para determinar el punto de corte más sensible y específico para el diagnóstico de DCL y demencia. Una revisión sistemática de la bibliografía podrá ayudar a contestar estas preguntas.

Sujetos y métodos

Se procedió a una revisión sistemática de la bibliografía de todos los estudios publicados que mencionan la utilización del MoCA en poblaciones de América Latina.

La revisión fue conducida y realizada de acuerdo con las directrices actuales PRISMA para revisiones sistemáticas [25]. Se revisaron todos los artículos en inglés y español, sin restricción de fecha, en las bases de datos electrónicas Medline, PsycINFO, Web of Science, Scopus y Scielo. Se utilizaron las siguientes combinaciones de palabras clave: ‘Montreal Cognitive Assessment’ AND ‘Latinoamérica’. También se revisó manualmente la lista de referencias de los artículos encontrados para identificar otros estudios relevantes que podrían no aparecer a través de la búsqueda electrónica.

Tres evaluadores independientes realizaron la búsqueda, aplicaron los criterios de inclusión y exclusión, evaluaron la calidad de los artículos incluidos y extrajeron los datos de manera independiente; las discrepancias se resolvieron por consenso.

Se incluyeron todos los estudios que describían el uso del MoCA para evaluar el deterioro cognitivo, que mencionaban las referencias de los datos normativos utilizados, que hacían referencia a estudios de baremación, datos psicométricos o de validación clínica, y que se desarrollaran en países de América Latina cuya lengua materna fuera el castellano.

Se excluyeron todos los artículos que estuvieran escritos en otra lengua que no fuese inglés o castellano y que no presentasen un diseño experimental.

Selección de artículos incluidos y extracción de datos

De acuerdo con las directrices PRISMA, la investigación electrónica se realizó entre abril y junio de 2017 de forma independiente por tres evaluadores (C.L, C.M. y C.G.). Se identificaron todos los artículos potencialmente relevantes a través de sus títulos y resúmenes; cuando la información en el título/resumen era insuficiente, se revisaron los artículos completos. En el caso de los artículos que cumplieron los criterios de inclusión reflejados con anterioridad, éstos se analizaron en términos de elegibilidad por los investigadores. Todos los artículos considerados ambiguos se discutieron entre los investigadores para determinar si cumplían o no con los criterios de inclusión (Figura).

Figura. Información sobre las fases de la revisión sistemática.

La información recogida de todos los artículos incluidos se compiló en un documento de MS Word que contenía los siguientes elementos: título, autores, año de publicación, objetivos y diseño de estudio, tamaño de la muestra, características demográficas de la muestra (sexo, edad y escolaridad), versión del MoCA usada, existencia de una adaptación transcultural, mención a datos normativos, datos psicométricos y puntos de corte, y principales resultados.

Resultados

A través de la revisión sistemática de fuentes electrónicas se identificaron 77 referencias: 14 de Medline, 14 de PsycINFO, 12 de Scopus, 23 de Scielo y 14 de Web of Science. Se excluyeron 40 referencias por ser duplicaciones. Mediante la búsqueda manual se obtuvieron tres artículos. Las 40 referencias resultantes fueron revisadas independientemente para evaluar la relevancia y elegibilidad. Considerando los criterios de inclusión y de exclusión, se descartaron 21 artículos debido a la discrepancia del título/resumen con el objetivo del estudio (n = 12), su desenfoque en América Latina (n = 1), el hecho de no utilizar el MoCA como instrumento de cribado (n = 3), presentar datos insuficientes (n = 4) o ser un artículo de revisión (n = 1). Al final, 19 artículos cumplieron los criterios de elegibilidad y se incluyeron en esta revisión sistemática (Tabla).

Tabla. Revisión de los artículos sobre el uso del test de evaluación cognitiva de Montreal (MoCA) en América Latina.
	Objetivo principal y diseño de estudio	Participantes	Sexo (mujeres)	Edad media (años)	Instrucción n (% o media ± DE)	Versión del MoCA	Datos normativos, media del MoCA y otros datos	Datos psicométricos	Resultados principales
Gómez et al [26]	Notificar el uso de la versión española del MoCA-S como herramienta cognitiva de cribado en una población de 65 a 74 años en la cordillera de los Andes de Colombia, evaluar la influencia de la educación y examinar su fiabilidad test-retest. Estudio transversal	n = 150	77 (51%)	69,1 ± 6,4	4,8 ± 3,5 < 5: 74 (49,3%) Primaria: 46 (30,7%) > 5: 30 (20%)	Versión española (Nasreddine et al, 2005)	17,61 ± 4,9 16,16 ± 4,34 18,28 ± 4,53 20,13 ± 5,81 Diferencias significativas en función de la escolaridad en el MoCA (total y subpruebas), con excepción de la orientación, recuerdo diferido y repetición	Fiabilidad test-retest ICC: 0,86 (IC 95%: 0,76-0,93)	Menor porcentaje de completar el test y en la obtención de puntuaciones normales en sujetos de baja instrucción
Pereira-Manrique y Reyes [27]	Establecer los indicadores de fiabilidad y validez del MoCA como instrumento de cribado de demencias y DCL en población mayor de 65 años residente en Bogotá. Estudio descriptivo	n = 226	122 (54%)	73 ± 8	Bachillerato: 14 (6%) Primaria completa: 125 (55%) Analfabetos: 86 (38%) Universitarios: 2 (1%)	Versión española (Nasreddine et al, 2005), revisada por tres especialistas sin necesidad de cambios	MoCA = 17 ± 5 Puntos de corte: > 21 puntos: sin afectación cognitiva; 20-14 puntos: DCL; < 14 puntos: demencia. Los puntos de corte clasifican el 49% de los casos como DCL H = M Diferencias significativas entre los grupos de escolaridad: Analfabetos << cualquier grupo con escolaridad Primaria (completa e incompleta) << universitario Diferencias significativas en función de la edad: 60-70 años >> >70 años 70-80 años >> >80 años Puntos de corte sugeridos en este estudio: = 11 años: 23-24 (DCL) y = 22 (demencia) 5-10 años: 21-22 (DCL) y = 20 (demencia) < 5 años: 16-20 (DCL) y = 15 (demencia)	Consistencia interna (a de Cronbach = 0,75) Validez de constructo: correlación con MMSE (r = 0,72) Validez de criterio: predictor significativo del desempeño en el MMSE Área bajo la curva: 0,78 Punto de corte: 21 (déficit cognitivo); sensibilidad: 0,96; especificidad: 0,74 Punto de corte: 14 (demencia); sensibilidad: 0,54; especificidad: 0,17	Adecuadas características psicométricas y presentación de diferentes puntos de corte para el deterioro cognitivo de acuerdo con la instrucción
Del Brutto et al [28]	Evaluar si el edentulismo se asocia con el deterioro cognitivo. Estudio prospectivo de cohorte	n = 274 Sin edentulismo: 158 Con edentulismo: 116	61 55	68,4 ± 7,0 71,2 ± 8,4	6,7 ± 2,7 5,6 ± 2,2	Versión española (Nasreddine et al, 2005)	MoCA = 18,5 ± 4,6	Sin datos	Personas con edentulismo obtuvieron resultados significativamente inferiores en el MoCA después de ajustar en cuanto a edad, sexo e instrucción
Del Brutto et al [29]	Evaluar la influencia de los síntomas relacionados con la depresión, la ansiedad y el estrés en el rendimiento cognitivo de adultos mayores. Estudio prospectivo de cohorte	n = 280 G. control: 192 (68%) Depresión: 33 (12%) Ansiedad: 41 (15%) Estrés: 14 (5%)	164 (58,6%)	70 ± 8	6 ± 3 años	Versión española (Nasreddine et al, 2005)	MoCA = 18,5 ± 4,6 Desempeño significativamente superior en hombres (nominación, atención/cálculo, lenguaje), en el grupo de 60-74 años (todos los subdominios del MoCA a excepción de la abstracción) y para una escolaridad superior a 6 años (lenguaje, memoria de corto plazo, nominación y atención/cálculo)	Sin datos	Los participantes con depresión y ansiedad tienen menor puntuación total en el MoCA. El estrés no influye en la puntuación total del MoCA
Gil et al [30]	Validar el MoCA-S en la población colombiana. Estudio descriptivo	G. control: 84 (43,5%) DCL (amnésico y multi- dominios): 26 (13,5%) DM: 83 (43%)	58 (69,4%) 17 (65,9%) 48 (57,4%)	68 ± 10,4 65 ± 13,4 73 ± 7,5	14 ± 4,7 13 ± 5,1 11 ± 5,1	Versión española (Nasreddine et al, 2005)	MoCA: grupo control: 25,5; DCL: 20,7; DM: 16,1 (diferencia significativa entre los grupos) Efecto de la escolaridad: para personas con < 11 años de escolaridad, el MoCA presenta un mayor poder discriminativo que el MMSE	Fiabilidad intercalificador (coeficiente de concordancia: 0,93; IC 95%: 0,78-1,00) Validez de contenido adecuada Consistencia interna (a de Cronbach: 0,8463) Validez de criterio (κ = 0,69; IC 95%: 0,59-0,8) → buena concordancia con el diagnóstico clínico Validez convergente: correlación con MMSE (rs = 0,55; IC 95%: 0,687-0,811) Definición de cut-off = 23 puntos: 85% de los casos clasificados correctamente como deterioro cognitivo Área bajo la curva: 0,93 (IC 95%: 0,89-0,96); sensibilidad: 89%; especificidad: 79,8%; valor predictivo positivo; 85%; valor predictivo negativo: 84,8% Sensibilidad: 92,7% para DM	El MoCA demuestra adecuadas características psicométricas, con buena sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de deterioro cognitivo (DCL y DM)
Pedraza et al [19]	Describir la distribución de las puntuaciones del MMSE y el MoCA y los puntos de corte con mejor discriminación, para el diagnóstico de deterioro cognitivo leve y demencia, en una muestra de pacientes de Bogotá. Estudio transversal	n = 248 G. control: 32 (12,9%) DCL: 47 (19%) DA: 123 (49,6%) DMix: 17 (6,8%) OtD: 18 (7,3%) Otros: 11 (4,4%)	156 (62%) 27 (17%) 30 (19%) 76 (49%) 11 (7%) 6 (4%) 6 (4%)	71	Analfabetos: 4 (2%) Primaria: 41 (16,5%) Bachillerato: 95 (38,3%) Técnico: 11 (4,5%) Universitarios: 97 (39,1%)	Versión española (Nasreddine et al, 2005)	Punto de corte: 26 MoCA por grupo clínico: G. control: 27; DCL: 21; DA: 12; DM: 11; O: 14 En 91% con DCL y 84% del G. control: MoCA = 25 puntos; en todas las demencias: MoCA = 24 puntos	Sin datos	91% de pacientes con DCL y 84% de sujetos normales presentaron puntuaciones del MoCA = 25. El cribado de funciones ejecutivas, utilizando el MoCA, clasifica de manera más acertada que el MMSE a los sujetos con deterioro cognitivo
Rodríguez et al [31]	Evaluar la validez del MoCA como un instrumento de cribado para el deterioro cognitivo en pacientes con esquizofrenia. Estudio transversal	Esquizofrenia: n = 100	35 (35%)	34,1 ± 8,7	11,7 ± 3,1	Versión española (Nasreddine et al, 2005)	MoCA: 27,6 ± 2,5 Punto de corte para deterioro cognitivo > 26 puntos	Consistencia interna (α de Cronbach: 0,71) Validez concurrente: correlación con MMSE (r = 0,62); correlación con PANSS (r = – 0,55)	Adecuadas propiedades psicométricas y mejor capacidad que el MMSE para la detección del deterioro cognitivo en los pacientes con esquizofrenia
Del Brutto et al [32]	Evaluar los efectos del consumo de pescado graso en el rendimiento cognitivo. Estudio prospectivo de cohorte	n = 307	170 (55%)	69,4 ± 7,8	Sin datos	Versión española (Nasreddine et al, 2005)	MoCA: 19 ± 4,8 Desempeño significativamente más elevado en el MoCA en función del grupo etario y ser hombre	Sin datos	Relación lineal (dependiente de la dosis) entre la ingesta de pescado graso en la dieta y el rendimiento cognitivo
Del Brutto et al [33]	Evaluar la correlación entre el síndrome metabólico y el rendimiento cognitivo. Estudio prospectivo de cohorte	n = 212 G. control: 92 (43%) Síndrome metabólico: 120 (57%)	54 (59%) 81 (68%)	70 ± 7,1 68,6 ± 7,3	≤ 6 años: 77 (84%) ≤ 6 años: 97 (81%)	Versión española (Nasreddine et al, 2005)	MoCA: 18,6 ± 4,7 MoCA: 18,2 ± 4,6 MoCA: 19,0 ± 4,7 Efecto de edad, sexo y escolaridad en el desempeño medio del MoCA	Sin datos	No se encontró correlación entre el síndrome metabólico y el rendimiento cognitivo
Del Brutto et al [34]	Evaluar la contribución independiente y la interacción de la edad y del daño subcortical difuso en el bajo rendimiento cognitivo de pacientes con ictus. Estudio prospectivo de cohorte	n = 242 Sin lesión: 203 (84%) Ictus: 39 (16%)	121 (60%) 21 (54%)	68,9 ± 7,7 71,3 ± 6,0	≤ 6 años: 165 (81%) ≤ 6 años: 34 (87%)	Versión española (Nasreddine et al, 2005)	MoCA: 18,8 ± 4,6 MoCA: 16,8 ± 4,6 Influencia de edad, sexo e instrucción en las puntuaciones medias	Sin datos	El ictus lleva a un resultado significativamente inferior en el MoCA. La gravedad del daño subcortical no está asociada con una disminución cognitiva adicional en pacientes con ictud, pero sí en personas sin lesión
Del Brutto et al [35]	Evaluar si el MoCA se asocia con el daño cerebral estructural en las poblaciones con escolaridad baja. Estudio prospectivo de cohorte	n = 241 Sin AGC o leve: 120 AGC moderada: 95 AGC grave: 26	70 (58%) 53 (56%) 18 (69%)	64,8 ± 3,5 72,1 ± 7,3 79,2 ± 7,5	≤ 6 años: 90 (75%) ≤ 6 años: 86 (91%) ≤ 6 años: 23 (88%)	Versión española (Nasreddine et al, 2005)	MoCA: 20,33 ± 3,9 MoCA: 16,68 ± 4,68 (AGC moderada o grave) Punto de corte del MoCA para población con baja instrucción sin AGC o AGC leve: 20 puntos	Sin datos	La puntuación total y de los subdominios del MoCA (a excepción de la abstracción) es significativamente menor en personas con AGC moderada o grave (ajustando para diversos factores de confusión)
Del Brutto et al [36]	Evaluar el efecto de las variables demográficas en el subtest de denominación del MoCA. Estudio prospectivo de cohorte	n = 280	165 (58,9%)	70	≤ 6 años: 227 (81%)	Versión española (Nasreddine et al, 2005)	MoCA: 18,5 ± 4,6 Influencia de edad, sexo e instrucción en la puntuación media Denominación: 1,8 ± 1. Aciertos: ítem ‘león’: 75%; ítem ‘rinoceronte’: 32% (influidos por edad, sexo e instrucción); ítem ‘camello’: 68% (ausencia de efecto estadístico de las variables demográficas)	Correlación subprueba de nominación-total	Factores como edad y sexo (pero no educación) influyen en las puntuaciones medias obtenidas para la denominación de animales. ‘León’ y ‘rinoceronte’ están influidos por edad, sexo e instrucción; en cuanto al ‘camello’, ninguna de estas covariables influye en su nominación
Del Brutto et al [37]	Evaluar la correlación entre el índice del bicaudado y el rendimiento cognitivo. Estudio prospectivo de cohorte	n = 290 G. control: 147 (51%) AGC moderada/grave: 143 (49%)	168 (58%)	69 ± 8	Sin datos	Versión española (Nasreddine et al, 2005)	MoCA: 18,5±4,7 Correlación inversa entre MoCA y edad	Sin datos	Relación lineal directa entre el índice de bicaudado y la edad
el Brutto et al [38]	Evaluar si la calcificación del sifón carotídeo se correlaciona con el rendimiento cognitivo. Estudio prospectivo de cohorte	n = 584 Sin calcificación, grado 1: 318 (54%) Con calcificación: Grado 2: 127 (22%) Grado 3: 113 (19%) Grado 4: 26 (5%)	39 (58%)	60 ± 12	Sin datos	Versión española (Nasreddine et al, 2005)	MoCA: 21,6 ± 4,8 MoCA: 23,1 ± 4,2 MoCA: 20,2 ± 4,8 MoCA: 19,7 ± 5,3 MoCA: 18,8 ± 4,1	Sin datos	Existe una asociación significativa entre la gravedad de la calcificación del sifón carotídeo y el rendimiento cognitivo
Jaramillo y Osorio [39]	Comparar el proceso de palabras emocionales frente a no emocionales en personas con y sin DCL en una tarea de decisión léxica. Estudio transversal	G. control: 18 DCL: 16	8 (44%) 5 (31%)	61,4 62	Secundaria: 5 (28%) Universitarios: 13 (72%) Primaria: 1 (6%) Secundaria: 3 (19%) Universitarios: 12 (75%)	Versión española (Nasreddine et al, 2005)	Sin datos	Sin datos	Las palabras positivas fueron más rápidas y acertadamente reconocidas, en comparación con las negativas y neutras, para ambos tipos de participantes
Pedraza et al [40]	Evaluar la fiabilidad y validez discriminante del MoCA-test en un grupo de adultos de Bogotá con diferentes escolaridades. Estudio transversal	1.ª fase: 1.174 2.ª fase: 426	902 (77%) 317 (74%)	Mediana: 68 Mediana: 69	Mediana: 6 Mediana: 5	Versión española (Nasreddine et al, 2005)	MoCA fase 1: 18,46 ± 5,13 MoCA fase 2: 18,83 ± 5,51 Punto de corte: 25/26 (DCL) y 17/18 (demencia)	Consistencia interna (α de Cronbach: 0,851) Fiabilidad test-retest (rs = 0,62; IC 95%: –8,71-9,46) Validez de criterio: correlación con MMSE (rs = 0,658) Validez discriminante: área bajo la curva: 0,76 (G. control-DCL) y 0,81 (G. control-demencia) Para población colombiana (punto de corte 21/22): sensibilidad: 72,9%; especificidad: 64,2%; valor predictivo positivo: 69,1%; valor predictivo negativo: 68,3%. Correctamente clasificados: 68,8%	Presentación de datos de sensibilidad e especificidad de acuerdo con la edad y la instrucción
Cano-Gutiérrez et al [41]	Caracterizar y determinar los factores asociados con el deterioro funcional del anciano en Bogotá. Estudio transversal	G. control: n = 2.000	62%	71,2 ± 8	5,5 ± 4,5	Versión española (Nasreddine et al, 2005)	MoCA: 17 ± 6,4	Sin datos	Correlación con el índice de Barthel y Lawton
Del Brutto et al [42]	Estimar el poder predictivo de la enfermedad de los pequeños vasos cerebrales en el bajo rendimiento cognitivo. Estudio prospectivo de cohorte	n = 331 EPV 0: 202 EPV 1: 67 EPV 2: 40 EPV 3-4: 22	193 (58%) 116 (57%) 40 (60%) 25 (63%) 11 (50%)	70,1 ± 8,1 67,4 ± 5,9 2,2 ± 9,9 77,5 ± 7,2 75,8 ± 7,3	≤ 6 años: 261 (79%) ≤ 6 años: 151 (75%) ≤ 6 años: 53 (79%) ≤ 6 años: 36 (90%) ≤ 6 años: 21 (95%)	Versión española (Nasreddine et al, 2005)	MoCA: 19,4 ± 4,8 MoCA: 20,4 ± 4,1 MoCA: 18,8 ± 4,9 MoCA: 17,1 ± 5,5 MoCA: 15,8 ± 5,0 Correlación inversa entre MoCA y edad/escolaridad y ser mujer	Sin datos	Fuerte asociación entre la puntuación total SVD y el mal rendimiento cognitivo, así como la fuerte influencia de la edad en esta asociación
Delgado et al [43]	Evaluar las propiedades psicométricas y la validez discriminativa del MoCA-S en adultos mayores de Santiago de Chile. Estudio transversal, de tipo mixto (descriptivo y correlacional)	G. control: 104 (65%) Deterioro cognitivo: DCL amnésico: 24 DCL no amnésico: 24 DL: 20	68 (65%) 17 (71%) 14 (58%) 4 (20%)	72,3 ± 5,4 75,3 ± 7,8 74,3 ± 7,9 75,1 ± 8,2	11,4 ± 4,2 9,2 ± 3,8 12,0 ± 4,3 11,3 ± 4,7	Versión española (Nasreddine et al, 2005) con cambios: ‘cara’ por ‘rostro’ y ‘comuna’ por ‘localidad’	Correlación significativa e inversa con edad y directa con instrucción	Consistencia interna (a de Cronbach: 0,772) Fiabilidad intercalificador (rs = 0,846) Buena fiabilidad intracalificador (excepto el subtest de orientación) Fiabilidad test-retest (r = 0,922) Validez convergente: correlación con MMSE (r = 0,661; p < 0,001) Validez discriminante (adición de 2 puntos si la instrucción = 8 años y de 1 punto si 8-12 años): G. control >> DCL amnésico, DL; DCL no amnésico >> DCL amnésico, DL; DL = DCL amnésico; DCL no amnésico = G. control Dimensión del efecto moderado para el diagnóstico de DCL amnésico (r = 0,692; d de Cohen = 1,90) y bueno para DL (r = 0,79; d = 2,55); dimensión del efecto bajo para DCL no amnésico (r = 0,277; d = 0,58) Para MoCA total: Área bajo la curva: 0,903 (p < 0,0001; IC 95%: 0,844-0,961) distinción controles-DCL amnésico; 0,629 (p = 0,075; IC 95%: 0,501-0,757) distinción controles-DCL no amnésico; 0,957 (p < 0,0001; IC 95%: 0,921-0,993) distinción G. control-DL Cut-off de 21 puntos: distinción controles-DCL amnésico (sensibilidad: 75%; especificidad: 82%; valor predictivo positivo: 0,73; valor predictivo negativo: 0,68); G. control-DCL no amnésico (sensibilidad: 42%; especificidad: 82%; valor predictivo positivo: 0,35; valor predictivo negativo: 0,70) Cut-off de 20 puntos: distinción G. control-DL (sensibilidad: 90%; especificidad: 86%; valor predictivo positivo: 0,94; valor predictivo negativo: 0,74)	El MoCA-S presenta buenas capacidades psicométricas, pero con un gran efecto de la escolaridad. Resultó una prueba válida y útil para el diagnóstico de DCL no amnésico
AGC: atrofia global cortical; DCL: deterioro cognitivo leve; DE: desviación estándar; DL: demencia leve; DM: demencia moderada; DMix: demencia mixta; EPV: enfermedad de los pequeños vasos; IC 95%: intervalo de confianza al 95%; ICC: índice de correlación intraclase; MMSE: Minimental State Examination; OtD: otras demencias; O: otros; PANSS: Positive and Negative Syndrome Scale.

En los artículos seleccionados, el número de personas incluidas fue de 7.964, de los cuales 7.471 eran controles saludables y 493 pacientes con deterioro cognitivo u otras entidades clínicas.

Frecuencia del uso del MoCA como instrumento de cribado en América Latina

Se identificaron 19 artículos elegibles de acuerdo con los criterios de inclusión de nuestro estudio, publicados entre 2013 y 2017: 2 (10,5%) en 2013 [26,27], 5 (26,3%) en 2014 [19,28-31], 5 (26,3%) en 2015 [32-36], 4 (21,1%) en 2016 [37-40] y 3 (15,8%) en 2017 [41-43]. De éstos, 10 estudios (52,6%) se llevaron a cabo en Ecuador [28,29,32-38,42], 7 (36,8%) en Colombia [19,26,27,30,39-41], 1 (5,3%) en México [31] y 1 (5,3%) en Chile [43].

Adaptación transcultural, baremación y datos psicométricos del MoCA

Diecisiete estudios refieren la utilización de la versión española del MoCA, creada por los autores originales del instrumento (Tabla). Un único estudio menciona cambios en la prueba original [43], sustituyendo ‘cara’ por ‘rostro’ en la subprueba de memoria y ‘comuna’ por ‘localidad’ en la orientación espacial.

Otro estudio menciona la utilización de la versión original del MoCA revisada por especialistas, sin necesidad de cambios [27]. En ninguna otra investigación se ha hecho un estudio de adaptación de la prueba a la población, ni tamposo se ha realizado una adaptación transcultural por un grupo de expertos.

En lo que se refiere a las propiedades psicométricas del ensayo, sólo seis estudios presentan un análisis psicométrico detallado [26,27,30,31,40,43]: consistencia interna (α de Cronbach: 0,71-0,85; n = 5), fiabilidad intercalificador (r = 0,85-0,93; n = 2) y fiabilidad test-retest (r = 0,62-0,92; n = 3), validez de contenido (n = 1), validez convergente (con MMSE, r = 0,62-0,76), validez discriminante (n = 2) y valor predictivo (n = 5).

Cerca de la mitad de los estudios (58%) describen un efecto estadísticamente significativo de las variables sexo, edad y, sobre todo, escolaridad en el desempeño del MoCA. En efecto, todos los estudios publicados por el grupo de Del Brutto [28,29,32-38,42] mencionan la adición de un punto a la puntuación total obtenida por los sujetos con escolaridad inferior a 12 años, tal como sugieren los autores originales del test. Aunque el efecto de la escolaridad se considera consensualmente relevante para el desempeño en el MoCA por la mayoría de los estudios revisados, ninguno hace referencia al uso del MoCA Basic, versión específicamente creada para personas con baja instrucción [44]. A pesar de la identificación de los efectos de las variables demográficas sobre el desempeño en la prueba, apenas un estudio establece datos normativos de acuerdo con estas variables [26,27].

Estudios de validación clínica

En cuanto a la utilización de puntos de corte para el diagnóstico de déficit cognitivo, 15 estudios utilizan el punto de corte del estudio original [16]. Sin embargo, algunos proponen puntos de corte alternativos, de 21 [27,40,43] o 23 puntos [30] para el DCL, y de 14 [27] o 20 puntos [43] para la demencia leve.

Solamente el trabajo de Pereira-Manrique y Reyes [27] presenta puntos de corte distintos de acuerdo con la escolaridad.

Discusión

Latinoamérica y el Caribe tienen las prevalencias más bajas de demencia en adultos mayores de 60 años en el mundo, y, con todo, se estima un incremento de esta patología a largo plazo en un proceso más acelerado que en los países desarrollados. A pesar de ser una enfermedad prioritaria en los sistemas de salud de las regiones en vías de desarrollo, cada vez más se toma consciencia de la importancia del diagnóstico precoz por los elevados niveles de discapacidad y dependencia que genera en los adultos mayores, sin tener en cuenta el costo psicológico, físico, social y económico de familiares y cuidadores [31]. El reducido número de artículos identificados en este estudio refleja posiblemente un inicio tardío de la utilización del MoCA en América Latina. Las primeras publicaciones identificadas que hacen referencia al uso del MoCA en esta región datan de 2013, casi diez años después de su creación. En realidad, durante mucho tiempo, el MMSE fue el instrumento de referencia mundial para efectuar el cribado de deterioro cognitivo, tanto en el contexto clínico como en el ámbito de los trabajos de investigación, y América Latina no constituyó la excepción en la elección de este instrumento.

Dado que el cribado cognitivo con pruebas neuropsicológicas breves es el método que más ha contribuido para la detección temprana de déficits cognitivos o estados predemenciales, la existencia de normas adaptadas a cada país es fundamental [45]. En efecto, para que se puedan cuantificar las alteraciones cognitivas observadas en la práctica clínica, sin correr el riesgo de diagnosticar un déficit cognitivo en sujetos ‘normales’, es necesario conocer de qué forma las variables individuales, como el sexo, la edad y la escolaridad, influyen en el desempeño cognitivo [46-50]. América Latina es un mosaico de naciones muy heterogéneas, por lo que se requieren instrumentos de evaluación normalizados para cada país [51,52]. Además, el análisis del efecto de la escolaridad en países en desarrollo es extremadamente importante debido al alto porcentaje de individuos con bajo nivel de instrucción. Como se puede constatar al analizar la tabla, hasta la fecha, de los nueve países de América Latina cuya lengua materna es el español, apenas dos (Colombia y Chile) propusieron establecer normas para el MoCA, y apenas uno de los estudios [27] presenta puntos de corte ajustados al nivel de escolaridad.

Según diversos autores, para compensar el sesgo educativo y cultural de numerosos países de bajos y medianos ingresos, la adaptación de la versión original implica no sólo el cambio de punto de corte, sino igualmente cambios lingüísticos y culturales que permitan una evaluación más fidedigna [53,54]. El análisis de los artículos incluidos en este estudio permite corroborar la inexistencia de una adaptación transcultural del MoCA en América Latina, ya que todos los trabajos analizados, a excepción de dos [27,43], utilizan la versión española original del MoCA sin proceder a un análisis previo de su adecuación lingüística. Un ejemplo muy interesante que pone en evidencia la importancia de una adaptación transcultural de las pruebas está reflejado en el estudio de Del Brutto y Wright [36], en el cual más del 70% de los participantes que no pudieron nombrar el ‘rinoceronte’ en la subprueba de nominación pensaba que se trataba de una vaca, animal muy común en el entorno rural ecuatoriano.

Recientemente, se ha creado una versión adaptada del MoCA para poblaciones analfabetas o con niveles educativos más bajos (MoCA Basic) [44], pero en nuestra búsqueda no hemos hallado ningún artículo que haga referencia a su uso en América Latina. Desde su publicación, el MoCA Basic sólo se mencionó en dos estudios (uno de los cuales se refería a una población de baja alfabetización), con resultados contradictorios relativos a su utilidad [55,56]. El hecho de que ninguno de los artículos revisados en el presente estudio haga referencia a esta versión del MoCA puede reflejar la escasa difusión que esta versión ha tenido en otros países.

Por último, y en lo que se refiere a la sensibilidad del MoCA para el diagnóstico de deterioro cognitivo (DCL y demencia leve), éste se hace en la mayoría de los estudios utilizando el punto de corte del estudio original [16] o, más raramente, puntos de corte alternativos, más o menos arbitrarios (entre 20 y 23 puntos). El mayor inconveniente del MoCA es poseer un alto sesgo educacional, por lo que en la versión original se recomienda la adición de un punto si la escolaridad es inferior a 12 años [16]. Sin embargo, en poblaciones con baja escolaridad, la adición de un punto puede ser insuficiente. En realidad, la mayoría de tests neuropsicológicos usados para medir la función cognitiva se desarrollaron para poblaciones con elevado nivel de instrucción y pueden ser necesarias adaptaciones de las versiones originales para compensar el sesgo educativo y cultural de muchos países de bajos y medianos ingresos. Estas adaptaciones implican no solamente el cambio del punto de corte, sino también cambios lingüísticos y culturales que permitan evaluar con mejor calidad [53,54]. Tal heterogeneidad en la definición de puntos de corte representa una de las principales limitaciones al uso del MoCA.

A pesar de constituirse como un primer estudio sistematizado de revisión de la bibliografía sobre el uso del MoCA en América Latina, el presente trabajo no se encuentra exento de limitaciones. En primer lugar, no se clasificó la calidad metodológica de los artículos. Simplemente se extrajeron detalles sobre la metodología y los resultados. En segundo lugar, no se ha realizado un metaanálisis de los datos, por lo que no se ha hecho un análisis cuantitativo de los datos recogidos para esclarecer inconsistencias entre estudios e identificar de forma más consistente el efecto de las variables sociodemográficas en los resultados del MoCA. A pesar de haberse realizado una búsqueda manual y electrónica, es posible que algunos trabajos no hayan sido identificados por no estar en las bases de datos consultadas.

En conclusión, el presente estudio pone en evidencia el escaso número de trabajos publicados en América Latina que mencionan el uso del MoCA como instrumento de cribado cognitivo. Este hecho tiene implicaciones no solamente en la detección precoz de deterioro cognitivo en estas poblaciones, sino también en la posibilidad de comparación de estudios de base clínica con otras regiones del mundo. Si bien parece existir un esfuerzo por parte de algunos países para proceder a la validación de este instrumento, la presente revisión sistemática expone la tendencia de esta región a usar pruebas sin hacer una adaptación transcultural de los instrumentos originales y recurrir a normas internacionales para el diagnóstico. Tal hecho demuestra la necesidad urgente de trabajos futuros de investigación que puedan cubrir este vacío, ofreciendo una adaptación lingüística del MoCA y un estudio de sus propiedades psicométricas, con vista a una mejora en la calidad de la evaluación cognitiva.

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Use of the Montreal Cognitive Assessment (MoCA) in Latin America: a systematic review

Aim. To analyze the frequency of use of the Montreal Cognitive Assessment (MoCA) as a cognitive screening instrument, cross-cultural adaptation, the existence of normative data and clinical validation studies in Latin America Hispanic countries.

Subjects and methods. The Medline, PsycINFO, Web of Science, Scopus and Scielo databases were consulted between April and June 2017 according to the PRISMA methodology. We included all studies referencing the MoCA as an instrument to evaluate cognitive deterioration conducted in Latin America and that included normative and psychometric data, as well as its clinical validation.

Results. Of the 80 studies identified, 19 met the inclusion criteria. Most of the studies mentioned the use of the Spanish version of the MoCA and reported a statistically significant effect of gender, age and, most of all, education on the performance of this test. Only five studies presented with a detailed analysis of the psychometric characteristics of the test, and in most articles cut-off scores for the diagnosis of cognitive impairment were the same as the original study.

Conclusions. The small number of articles identified may reflect a late start of the use of MoCA in Latin America. A tendency towards the use of this test without making a cross-cultural adaptation and the use of international norms was observed in this region. The present systematic review demonstrates the need for future research tackling the development of a linguistically adapted version of the MoCA to Latin America and the study of its psychometric properties, with the aim of improving cognitive assessment.

Key words. Cognitive decline. Cognitive evaluation. Latin America. MoCA. Screening. Systematic review.

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