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Agradecemos a los doctores Pinilla-Monsalve y Moscote-Salazar [1] su aporte sobre los posibles riesgos en que podríamos poner a pacientes sometidos al uso de ivermectina como coadyuvante en epilepsia refractaria [2] en un escenario hipotético de pacientes anticoagulados con warfarina, situación que no se presenta en nuestro grupo, como tampoco hemos encontrado en los últimos diez años en nuestra base de datos, en la cual registramos cada año una media de 2.000 consultas de pacientes con epilepsias de muy difícil control. Sin embargo, no podemos desconocer que esta situación puede presentarse en cualquier momento.
Los autores describen que ‘según la Food and Drug Administration estadounidense, el tratamiento simultáneo con ivermectina y warfarina genera un aumento en la razón normalizada internacional’, efecto infrecuente como demuestra la bibliografía y, como indica dicha agencia, ‘post-marketing reports of increased International Normalized Ratio have been rarely reported when ivermectin was co-administered with warfarin’, es decir, ‘informes posteriores a la comercialización sobre el aumento de la razón normalizada internacional raramente se han notificado cuando la ivermectina se coadministra con warfarina’ [3].
A partir de esa fecha (2008) no se han vuelto a comunicar casos similares, lo cual nos hace pensar que fue un efecto idiosincrático de la paciente. Por otra parte, no hemos encontrado descripción de interacciones de la ivermectina con fenitoína ni con ácido valproico.
Los autores de la carta expresan que ‘particularmente, la ivermectina exhibe interacción con la fenitoína, al disminuir su efecto mediante la sobreexpresión del transportador de la P-glicoproteína 1 (MDR1) [4], por lo que requiere una estrecha monitorización’. Ello es contrario a lo expresado en diferentes publicaciones que proponen que la ivermectina es un sustrato P-glicoproteína que se ve disminuido por un inductor de P-glicoproteína, como lo es la fenitoína, y considerando los pocos efectos tóxicos de la ivermectina podría aumentarse la dosis dentro de rangos terapéuticos [4,5].
Queremos aclarar diversos aspectos:
Ninguno de los pacientes involucrados en el estudio, ni en los que hemos ido incorporando (actualmente cerca de 80) con resultados muy similares a los publicados, está recibiendo warfarina de forma concomitante.
A pesar del uso frecuente y prolongado de la ivermectina durante meses e incluso años (hasta cinco años), no hemos detectado interacciones farmacológicas a lo largo del tratamiento.
Desde 1989 hemos venido trabajando para encontrar posibles usos humanos de la ivermectina, especialmente en trastornos neurológicos. En cuatro pacientes anticoagulados con warfarina y dos mujeres que tomaban ivermectina durante el embarazo, no se observaron alteraciones en la coagulación ni malformaciones, como se ha descrito en algunas especies animales.
Los efectos adversos descritos en modelos animales, experimentales o no, no pueden extrapolarse a los seres humanos. Campbell demostró la gran tolerancia y la baja toxicidad que tenemos los humanos a la ivermectina [6].
Finalmente, estamos de acuerdo en que los datos consignados en nuestro artículo requieren más estudios para comprobar con mayor certeza y precisión lo consignado en ese estudio piloto.
Bibliografía
↵1. Pinilla-Monsalve GD, Ascencio-Mantilla LA, Pineda-Agudelo LF. Caracterización de la prescripción de antiepilépticos en el servicio de neurocirugía de una clínica de alta complejidad. Rev Univ Ind Santander Salud 2017; 49: 506.
↵2. Diazgranados-Sánchez JA, Mejía-Fernández JL, Chan-Guevara LS, Valencia-Artunduaga MH, Costa JL. Ivermectina como coadyuvante en la epilepsia refractaria. Rev Neurol 2017; 65: 303-10.
↵3. U.S. Food and Drug Administration. Potential signals of serious risks/new safety information identified from the adverse event reporting system between January-March 2008. URL: www.fda.gov/Drugs/Guidance ComplianceRegulatoryInformation/Surveillance/AdverseDrugEffects/ucm085914.htm. [13.10.2017].
↵4. Pouliot J, L’Heureux F, Liu Z, Prichard R, Georges E. Reversal of P-glycoprotein-associated multidrug resistance by ivermectin. Biochem Pharmacol 1997; 53: 17-25.
↵5. Lespine A, Ménez C, Bourguinat C, Prichard RK. P-glycoproteins and other multidrug resistance transporters in the pharmacology of anthelmintics: prospects for reversing transport-dependent anthelmintic resistance. Int J Parasitol Drugs Drug Resist 2012; 2: 58-75.
↵6. Campbell W. Ivermectin and abamectin. New York: Springer-Verlag; 1989.
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