Conferencia

Una agenda para la medicina del neurodesarrollo en el siglo XXI: lecciones aportadas por el autismo

A. Klin, W. Jones [REV NEUROL 2018;66 (Supl. 1):S3-S15] PMID: 29516447 DOI: https://doi.org/10.33588/rn.66S01.2018039

OPEN ACCESS

Volumen 66 | Número S01 | Nº de lecturas del artículo 14.173 | Nº de descargas del PDF 1.059 | Fecha de publicación del artículo 01/03/2018

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La promesa de la medicina del neurodesarrollo: optimización de los desenlaces Algunos principios esenciales del desarrollo temprano del cerebro vinculados con los desenlaces del niño autista El reto y la oportunidad El autismo y otras incapacidades afines a través de distintas etiologías Prematuridad extrema Cardiopatía congénita Una agenda para la medicina de los trastornos del neurodesarrollo Integración de los aspectos vinculados al neurodesarrollo en los sistemas de asistencia pediátrica Asistencia sanitaria multidisciplinar Herramientas diagnósticas mejores y más rentables e intervenciones más accesibles

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RESUMEN

El futuro de la medicina de los trastornos del neurodesarrollo posee el potencial de situar a la neurología infantil en la vanguardia de un amplio esfuerzo de la sanidad pública con miras a optimizar los resultados del proceso de neurodesarrollo en los niños nacidos con diversas cargas genéticas, pre y perinatales y ambientales, de prevalencia elevada, que ponen en riesgo el desarrollo temprano de su cerebro y acaban provocando incapacidad durante toda la vida. Construida sobre los avances de la neurociencia del desarrollo social y de la ciencia traslacional, esa transformación ya está teniendo lugar en el ámbito de un trastorno del neurodesarrollo emblemático como es el autismo. Aprovechando la neuroplasticidad temprana y la cuantificación de las trayectorias del desarrollo comunicativo y social, están viendo la luz nuevas tecnologías de diagnóstico con alta capacidad, rentables y viables para administrar potentes tratamientos en el ámbito comunitario, en perfecta integración entre redes de atención sanitaria que en el pasado estaban fragmentadas. Estas soluciones son susceptibles de utilizarse para atender a otros colectivos de recién nacidos y niños con un riesgo acusado de autismo y retraso de la comunicación, como los prematuros extremos o los niños con cardiopatías congénitas. La idea motriz de este futuro ambicioso es que la sanidad pública se concentre en la promoción de las condiciones óptimas para el desarrollo inicial del cerebro, de modo similar a las actuales campañas de fomento de la atención prenatal, la nutrición o la vacunación. Palabras claveAutismo Desarrollo cerebral temprano Detección precoz Interacción social de carácter visual Intervención precoz Medicina del neurodesarrollo Optimización de los desenlaces Trastorno del espectro autista CategoriasNeuropediatría

TEXTO COMPLETO

La promesa de la medicina del neurodesarrollo: optimización de los desenlaces

Hace más de 10 años, un editorial publicado en Developmental Medicine & Child Neurology [1] proclamaba que el futuro de la medicina del neurodesarrollo ‘ya no era lo que solía ser’, que las exigencias planteadas a los médicos en relación con la atención de los niños con deficiencias del neurodesarrollo estaban cambiando con rapidez, con tendencia hacia una especialización cada vez mayor en la subdisciplina que acarreaba el inconveniente de la escasez de profesionales capacitados en ese campo. Con clarividencia, el editorial afirmaba: ‘será importante pensar de qué modos puede cambiar el papel de los especialistas en un sistema asistencial que pasará de ser un modelo basado en paliar la incapacidad a centrar sus esfuerzos en la consolidación de las habilidades funcionales y la participación social del incapacitado’.

Una década después, mientras la neurología infantil sigue permaneciendo excesivamente alejada de la sanidad pública general, circunscrita aún a la práctica especializada y separada de la atención primaria por varios pasos de derivación, su principal materia –el desarrollo cerebral– está erigiéndose en un concepto unificador capaz de impulsar la política sanitaria pública frente a un amplio abanico de alteraciones infantiles que hasta ahora han constituido el interés principal de la neurología pediátrica. No relegada ya a trastornos de baja prevalencia como la epilepsia infantil, la parálisis cerebral o los trastornos gravemente debilitantes de origen traumático, metabólico o genético, la medicina del neurodesarrollo está ensanchando sus horizontes para abarcar afecciones de prevalencia muy superior que repercuten negativamente en el desarrollo cerebral temprano. Tal vez extensibles hasta el 10-15% de recién nacidos y niños de corta edad que son atendidos en las consultas de atención primaria, tales trastornos de alta prevalencia son el resultado de una etiología que abarca desde una compleja base genética (trastornos del espectro autista...) o riesgos prenatales (prematuridad, cardiopatía congénita...), hasta dificultades posnatales de carácter ambiental (niños criados en entornos desfavorecidos...). En consonancia con ese editorial, la presente revisión sostiene que el futuro de la medicina del neurodesarrollo utilizará el conocimiento científico actual sobre el desarrollo temprano del cerebro para optimizar los desenlaces de los niños que nacen con una amplia diversidad de cargas que ponen en riesgo la trayectoria de su proceso de neurodesarrollo y entrañan incapacidades de por vida.

Semejante visión comienza con un cambio en el énfasis científico, que debe pasar del estudio de las causas del riesgo de esos trastornos del neurodesarrollo a la prevención o, por lo menos, a paliar los efectos perjudiciales que tales riesgos ejercen sobre el desarrollo temprano del cerebro. Esta propuesta contrasta con el modelo que ha cosechado algunos de los mayores logros de la medicina. Los beneficios más trascendentales para la salud son fruto del descubrimiento de las causas de la enfermedad. Tal vez el mayor de todos sea el descubrimiento de los microbios, que condujo a la aplicación de la antisepsia en los quirófanos, al descubrimiento de los antibióticos y al desarrollo de las vacunas, medios con los que fue posible prevenir y tratar las infecciones mortales y conferir una inmunidad activa contra multitud de enfermedades temibles que afligían a millones de personas [2-4]. De modo similar, los avances en la farmacología han dependido en numerosas ocasiones del descubrimiento de los biomarcadores diagnósticos, que facilitan la detección y el diagnóstico y permiten supervisar la respuesta al tratamiento, y que han abierto la puerta a la personalización de las intervenciones dirigidas contra las causas, o los riesgos, de las enfermedades [5]. Pese a todo lo anterior, dicho modelo no ha sido todo lo fructífero que debería a la hora de tratar los complejos trastornos del neurodesarrollo. Por un lado, existen trastornos cuyas causas conocemos desde hace décadas y, aun así, seguimos teniendo una capacidad limitada para minimizar su repercusión en el desarrollo cerebral. Algunos ejemplos son los síndromes del cromosoma X frágil [6] y de Rett [7]. Por el otro, las causas de los trastornos del neurodesarrollo con mayor prevalencia, como son el autismo, los retrasos del lenguaje y de la comunicación o el trastorno por déficit de atención/hiperactividad, presentan una base genética sumamente compleja y un cuadro sintomático de enorme heterogeneidad, circunstancias que socavan la esperanza de lograr en un futuro próximo descubrimientos decisivos sobre su etiología, de los que puedan derivar tratamientos dirigidos contra las causas de la alteración temprana del cerebro.

Ese cambio en el énfasis no significa que aboguemos por cesar el estudio de las bases etiológicas de los trastornos complejos del neurodesarrollo, sino que reclamamos medidas a corto plazo que fomenten el desarrollo cerebral temprano a pesar de la carga con la que el niño pueda haber nacido o esté creciendo, ya sea esa carga una predisposición hereditaria, una enfermedad o dificultades impuestas por el entorno. Una analogía válida tal vez sea afirmar que es preciso seguir investigando las causas de la pobreza si queremos mejorar la salud y el bienestar de la población infantil del mundo, sin por ello desechar los enormes beneficios que reporta la acción inmediata consistente en encontrar fuentes de agua potable, suministrar mosquiteras y facilitar la adopción de políticas que promuevan determinantes sociales de la salud más favorables.

En esta conferencia comenzaremos abordando algunos de los principios que rigen el desarrollo temprano del cerebro, puesto que proporcionan un contexto unificador para fomentar los resultados evolutivos optimizados. Lo hacemos en el marco del autismo porque es, quizás, el trastorno del neurodesarrollo por excelencia que ofrece el contexto para entender otros trastornos marcados por las alteraciones del desarrollo temprano del cerebro, como son la prematuridad extrema y la cardiopatía congénita. En este contexto, reviste interés que las soluciones de diagnóstico e intervención que surjan fruto de la investigación del autismo puedan ser aplicables a un abanico mucho más amplio de trastornos complejos del neurodesarrollo. Ahora bien, dichas soluciones solo podrán beneficiar a las próximas generaciones de niños nacidos con tales riesgos si son fácilmente accesibles, rentables y viables en el ámbito comunitario. Por ello, se concluye ofreciendo el borrador de un programa para la ciencia traslacional –la traslación de la ciencia del cerebro en beneficios tangibles para la atención pediátrica– en el que la neurología pediátrica y la medicina del neurodesarrollo en general tienen un protagonismo capital.

Algunos principios esenciales del desarrollo temprano del cerebro vinculados con los desenlaces del niño autista

El reto y la oportunidad

La American Academy of Pediatrics [8,9] aconseja encarecidamente el cribado universal precoz del autismo en el segundo año de vida porque la intervención en esa edad temprana mejora notablemente los desarrollos evolutivos posteriores [10-13] e incluso consigue normalizar algunos aspectos de la función cerebral [14,15]. Con todo, la intervención precoz exige generalmente la confirmación del diagnóstico, extremo que debe aguardar a la aparición de los síntomas, que solo pueden ser detectados por un médico experto, como pronto, en el segundo o tercer año de vida [16,17]. En Estados Unidos, la mediana de edad en la cual se diagnostica el autismo ronda todavía los 4,5 años [18], y es aún más tardía en las familias con rentas bajas [19]. El autismo es un trastorno para toda la vida que comporta una carga económica superior a los 2,4 millones de dólares por niño/familia [20] y más de 130.000 millones de dólares al año solo en Estados Unidos, carga mayoritariamente vinculada con el soporte necesario en la vida adulta [21, 22]. Tales costes representan básicamente la suma del coste de la atención destinada a paliar las incapacidades intelectuales y del lenguaje, así como los problemas graves de comportamiento que caracterizan habitualmente al autismo. En esta situación, la intervención precoz realmente puede atenuar de manera sustancial la aparición y los efectos de esas incapacidades asociadas. Estos hechos han conducido a los Institutos Nacionales de Salud (NIH) a calificar la detección y la intervención precoces como prioritarias en la investigación del autismo [23].

En términos generales, la importancia crítica que revisten el diagnóstico temprano [24,25] y la intervención precoz [26,27] en la consecución de mejores resultados evolutivos para las personas con autismo subraya la necesidad de mejorar notablemente el conocimiento sobre la patogenia inicial del autismo en el cerebro social y el comportamiento social [28-31], debate que gira en torno a los aspectos siguientes:

Aprovechamiento de la neuroplasticidad máxima

Los dos primeros años de la vida humana representan el período de mayor transformación del cerebro. El órgano cerebral del recién nacido duplica su volumen durante el primer año y aumenta otro 35% hasta el tercero [32,33]; la densidad de las sinapsis, indicador de la especialización cerebral que depende de la experiencia, se cuadruplica solo en el primer año y alcanza niveles un 200-300% superiores a los del adulto al acabar el tercero (con el reforzamiento y la poda axonal en paralelo y posteriormente) [34,35]. Resulta importante destacar que la expresión génica longitudinal asociada con la sinaptogénesis que tiene lugar durante los dos primeros años de vida en gran número de regiones cerebrales, se caracteriza por alcanzar sus valores máximos en el intervalo del 6.º al 12.º mes, para después disminuir drásticamente a partir del 15.º mes, mucho antes de que los síntomas del autismo hagan aparición y el trastorno pueda diagnosticarse con certeza [36,37]. Así pues, el tratamiento que depende de su diagnóstico pierde importantes ventanas de oportunidad y es preciso abordar la detección de los riesgos prodrómicos [29,30,38-41].

El autismo es el resultado de divergencias con respecto al desarrollo temprano del cerebro en condiciones normales

Las alteraciones en el desarrollo de los mecanismos iniciales de socialización parecen explicar la patogenia que deviene en los síntomas del autismo [28,29,39,42]. Durante los últimos 15 años, nuestro grupo ha caracterizado cuantitativamente la habilidad y la incapacidad social en el autismo [39,43-50]. Si bien recurrimos a diversos estímulos sociales, acabamos centrándonos en la fijación preferencial de la mirada porque los ojos y la mirada son críticos para obtener la información socialmente adaptativa [51], además de ser potentes estimuladores del procesamiento neural de la información social a lo largo de la vida [52,53]. Por medio de este trabajo confirmamos algunos marcadores cuantitativos del autismo prodrómico que son fiables y reproducibles, que abarcan el espectro de los síntomas del trastorno sociocomunicativo [39], los cuales representan la ejemplificación variable de la predisposición genética que probablemente refleja la magnitud y la cronología de la alteración [54], centrados en una habilidad presente desde los primeros días y semanas de vida [52,55-57] y que son rasgos cuantitativos comunes en la población general que permanecen sometidos a un estricto control genético [50].

En fechas más recientes, comenzamos a examinar la hipótesis de que tanto el cuadro sintomático como los niveles de desenlace son la consecuencia de esas alteraciones tempranas y, como tal, pueden ser atenuados y optimizados de manera sustancial [38,58]. La mayoría de los casos de autismo están ligados a perfiles poligénicos altamente complejos de predisposición; hasta ahora se han señalado centenares de variantes genéticas como implicadas en la etiología del autismo [59,60]. Solo en una pequeña minoría de casos cabe pensar como factor causal en mutaciones monogénicas [61]. Por consiguiente, hemos planteado la hipótesis de que la naturaleza (sumamente heterogénea) del autismo queda pese a ello bien reflejada en una entidad sindrómica, diagnosticada con fiabilidad mediante instrumentos estandarizados, no por las semejanzas entre los cientos de causas iniciales (los llamados ‘autismos’ [62]), sino por las semejanzas en lo que tales causas alteran: la interacción social recíproca entre el bebé y el cuidador, la plataforma universal de supervivencia que también es incorporada como una plataforma para el desarrollo del comportamiento y del cerebro comunicativo y social [54]. De hecho, las alteraciones en los patrones de interacción social recíproca también afectan a niños con otros trastornos, con problemas (bebés asistidos en las unidades de cuidados intensivos neonatales [63]) y enfermedades pre y perinatales (p. ej., cardiopatía congénita [64]), que acaban manifestando desenlaces relacionados con los trastornos del espectro autista (TEA) con una frecuencia superior a la esperada. Avala esta hipótesis de la etiología del autismo un estudio reciente [49] en el que demostramos que el no mirar a los ojos –un síntoma patognomónico que figura en la descripción inicial del autismo [65]– no está presente en los bebés de 2 años, pero probablemente se aprende con el tiempo como resultado de la insensibilidad al valor adaptativo de la mirada (habilidad que está presente en los neonatos [55]). Además, con una medida de la interacción social de carácter visual momento a momento [40] –el modo en que los lactantes exploran e interaccionan visualmente y, en última instancia, aprenden y se adaptan al mundo que les rodea–, mostramos que las divergencias acumuladas con respecto a las experiencias sociales de carácter visual que son habituales a los 2 años resultan fuertemente predictivas de la sintomatología autista y de los niveles de función cognitiva verbal y no verbal que presentan los afectados un año y medio después; de hecho, esta medida experimental posee un poder predictivo mucho mayor para los desenlaces de los TEA que las medidas diagnósticas estándares tomadas a los 2 años de edad y repetidas durante el seguimiento [66]. En conjunto, todas esas observaciones apuntan a la elección del abordaje terapéutico [11]: si es posible predecir el grado de la sintomatología y el desenlace funcional a partir de las desviaciones de la socialización normal, entonces las intervenciones destinadas a normalizar la interacción comunicativa y social brindan la posibilidad de paliar los síntomas y optimizar los desenlaces [11,38]. Este objetivo de la investigación concuerda con la neurociencia del desarrollo social y aporta una base sólida a la misma para, con aspiraciones de amplio alcance, tratar de forma precoz el autismo [67,68].

El tratamiento debe incidir en las interacciones sociocomunicativas entre el bebé y el cuidador

Las incipientes observaciones anteriormente señaladas sugieren que la unidad del enfoque científico y la diana del tratamiento deben ser la díada bebé-cuidador y el contexto iterativo asociado con la interacción comunicativa y social adaptada y mutuamente consolidadora [37]. Las predisposiciones innatas a orientarse hacia los estímulos sociales sirven como potentes señales de interacción con los cuidadores, que al mismo tiempo acotan el entorno que rodea al niño y refuerzan el contexto bebé-cuidador (por su interacción recíproca); sobre este fundamento se suceden ciclos de contingencia siempre crecientes que ganan en complejidad, desde el nacimiento y en el transcurso de los dos primeros años de vida [37]. En el dominio de la interacción social de carácter visual, el control genético se ejerce sobre macroescalas (p. ej., patrones de fijación de la mirada durante los minutos de experiencias sociales de carácter visual) y microescalas (p. ej., predisposiciones momento por momento a reaccionar y buscar información social en el entorno social circundante, como en qué momento desplazar la atención visual, en qué dirección y hacia qué objetivos, medidas en milisegundos) [40]. En esencia, a través de esas predisposiciones, los bebés y los niños pequeños crean sus propios nichos individuales [69,70], que al mismo tiempo limitan el círculo ambiental dentro del cual aprenderán e intensifican las interacciones con esos aspectos preferidos del mundo [29,37,42].

Ahora bien, el grado de determinismo genético queda limitado por las predisposiciones a interaccionar o no con el mundo social, desde el nacimiento [40]. El mundo social con el que los bebés interactúan, y que los transforma, es susceptible de alterarse deliberadamente a través de los soportes transaccionales comunicativos y sociales efectuados por el cuidador; este principio es fundamental para varias líneas de investigación centradas en la intervención precoz [10,11,71,72], que incluyen los abordajes con mayor influencia hasta la fecha: el Early Start Denver Model, el Project ImPACT y la Early Social Interaction, así como el Pivotal Response Treatment, este último administrado por los progenitores. En ellos, los padres reciben formación para compensar la sensibilidad social disminuida del niño mediante la estructuración de la interacción social a través de intervenciones que fomentan la atención compartida, la comunicación recíproca y la reciprocidad socioemocional [67]. Los datos disponibles parecen indicar que si tales soportes transaccionales se implantan con la prontitud suficiente durante el desarrollo, consiguen mayores niveles de interacción comunicativa y social recíproca, reducen las desviaciones prolongadas de las experiencias sociales normales y, de ese modo, palían la formación de los síntomas y la carga posterior del autismo que, como se ha dicho, sobreviene con el tiempo. Que ese abordaje sea a día de hoy la piedra angular de todo un sistema de detección, diagnóstico e intervención precoz en varios estados de Estados Unidos (www.autismnavigator.com y www.firstwordsproject.com) es una prueba palpable del potencial de implementación y traslación de tales abordajes.

El potencial traslacional y explicatorio de esos principios resulta igualmente patente en los trabajos versados en la interacción social de carácter vocal, si bien aún no se han publicado datos referentes a este dominio de la investigación, aunque los resultados disponibles resultan muy alentadores. Mucho antes de que se pueda apreciar la escasa vocalización y el retraso en el habla que caracterizan el segundo año de vida del bebé autista, ya es posible medir con fiabilidad las alteraciones con respecto a la trayectoria normal de la interacción vocal de contingencia entre el bebé y el cuidador, desde el sexto mes en adelante aproximadamente. Estas alteraciones están vinculadas causalmente con los retrasos que acaban surgiendo entre 6 y 12 meses después. Dicho de otro modo: los retrasos del habla, consecuencia habitual del autismo, parecen surgir con el tiempo como resultado de las rupturas en la interacción vocal recíproca que acontece durante los primeros meses de vida. Estos hallazgos refuerzan el fundamento científico de las intervenciones de interacción social a cargo de los propios progenitores y sugieren que es viable paliar los retrasos del habla y del lenguaje en el ámbito comunitario, puesto que no exigen la participación de un intervencionista que administre un tratamiento intensivo, como se ha afirmado con anterioridad [73] –una prescripción demasiado costosa o irrealizable en gran parte de los casos–, de tal modo que el escaso talento disponible se destinaría a formar a los cuidadores, quienes pondrían en práctica el método durante la experiencia cotidiana con el bebé, logrando al mismo tiempo el nivel deseable de intensidad.

En suma, los citados principios del desarrollo cerebral temprano en los dominios de lo social y de la comunicación –la oportunidad que brinda la neuroplasticidad temprana para cambiar las trayectorias del desarrollo, la idea de que el autismo es el resultado de divergencias tempranas con respecto al desarrollo normal del cerebro en los dominios social y comunicativo, y la viabilidad de aplicar un tratamiento eficaz mediante la gestión estructurada de la interacción social a través de los progenitores actuando como terapeutas– no solo aportan en conjunto un modelo de la patogenia del autismo [29], sino que señalan la dirección en que el tratamiento viable en el ámbito comunitario podría paliar sustancialmente la carga que suponen los trastornos. En otras palabras, mientras se suceden los avances en el estudio de las causas del autismo, ya se cuenta con suficientes conocimientos en el campo del neurodesarrollo social para mejorar el desenlace de los niños nacidos con una predisposición genética al autismo. Y a la vista del consenso general existente sobre los beneficios de la intervención precoz, tenemos el imperativo ético de materializar sin tardanza ese potencial en el máximo número de niños, ya que solamente en Estados Unidos nacen cada año más de 60.000 niños que devendrán autistas [74]. Es en este contexto en el que la medicina del neurodesarrollo adquiere un papel esencial, poniendo el foco en el desarrollo temprano del cerebro como catalizador del cambio en las pautas asistenciales.

El autismo y otras incapacidades afines a través de distintas etiologías

El autismo como síndrome designa una familia altamente compleja de trastornos definidos por alteraciones precoces de la interacción y la comunicación sociales, acompañadas de una amplia variedad de rigideces del comportamiento [75], con consecuencias que perduran toda la vida en las habilidades del lenguaje y aprendizaje, la capacidad de autonomía y, en ocasiones, con la presencia de graves problemas de conducta [76,77]. Entre los trastornos neuropsiquiátricos complejos es uno de los de mayor componente hereditario [78], pero, como se ha señalado, ningún marcador molecular define por sí solo su diagnóstico. Muy al contrario, las estimaciones actuales sugieren que centenares de alteraciones genéticas y genómicas [79] –la mayoría aún desconocidas– podrían intervenir en su etiología, incluidas variantes comunes y raras [60,80]. No hay ningún gen solitario que se haya asociado todavía a una fracción significativa de los casos clínicos (< 1% [81]) y sigue sin estar claro hasta qué punto un patrón o patrones de variantes génicas o de expresión pueden indicar con fiabilidad el riesgo de padecer el trastorno. Son muchas las esperanzas depositadas en la neurobiología del desarrollo de los TEA [82], pero el trastorno aún se diagnostica a través del comportamiento por la presencia de sus características definitorias, por medio del examen directo del comportamiento y de los antecedentes [77]. Existe, sin embargo, una vasta heterogeneidad fenotípica, que abarca todo el espectro del cociente intelectual y de la función del lenguaje, con perfiles variables de capacidades y deficiencias, características de los síntomas, cambios a lo largo del tiempo y concurrencia de trastornos psiquiátricos frecuentes, como son la angustia y los trastornos del estado de ánimo o de la atención [83]. Los indicadores más fiables para el diagnóstico precoz del autismo consisten en: interacción reducida y escasa atención hacia las otras personas, no mirar a los ojos de los demás, no responder cuando se les llama por su nombre y, por último, la incapacidad para participar en juegos de imitación y en vocalizaciones recíprocas [29,84,85], todas ellas alteraciones de habilidades normales que representan hitos en el desarrollo de las facultades de interacción y comunicación social, que a su vez se convierten en factores causales de las trayectorias anómalas del desarrollo y precipitan la aparición de síntomas más graves [42]. A tenor de esas múltiples capas de complejidad, ha habido gran interés y fuertes inversiones en la búsqueda de marcadores biológicos (o biomarcadores) para los TEA, con la esperanza de descubrir grupos más homogéneos susceptibles de estudio biológico, de facilitar el diagnóstico (incluida la detección precoz antes de la aparición o la agudización de los síntomas) y de desarrollar marcadores más robustos y sensibles que permitan personalizar el tratamiento y la evaluación de la respuesta al mismo [86,88]. Estos esfuerzos no difieren de la búsqueda de biomarcadores en otras enfermedades neuropsiquiátricas, sobre las que existe un creciente consenso de que la fenomenología clínica, a pesar de seguir siendo el principal instrumento para clasificar a los afectados en categorías diagnósticas, no consigue discernir diferencias biológicas relevantes [89,90].

La heterogeneidad genotípica y fenotípica del autismo, aunada con la idea de que es el resultado de un desarrollo atípico del cerebro social que precede a los síntomas clínicos observables, abre múltiples vías patogénicas posibles para el trastorno. Es una posibilidad importante porque, de ser así, las lecciones acumuladas por la investigación del autismo y las soluciones para optimizar el desenlace de esos niños también serían relevantes para un colectivo mucho más extenso de bebés vulnerables. Nos centraremos en dos de esas condiciones adversas –la prematuridad extrema y la cardiopatía congénita–, si bien los argumentos presentados son aplicables a muchos otros trastornos y alteraciones derivados de problemas pre y perinatales, o de condiciones ambientales adversas como la pobreza.

Prematuridad extrema

En la población general, la prevalencia de los TEA es del 1,47% [74] (1 de 68), en tanto que la prevalencia de los retrasos de la comunicación que precisan tratamiento (que comprenden los retrasos en la función del habla y del lenguaje o en la comunicación verbal y no verbal) se estima en el 12-15% [91]. En cambio, en el caso de los prematuros extremos, numerosos estudios señalan una prevalencia notablemente elevada del autismo [92-96], si bien con una amplia variabilidad en las estimaciones, del 20-41% en los estudios basados únicamente en herramientas de cribado o del 3,6-12,9% en los que han recurrido a métodos diagnósticos a cargo de médicos expertos, siendo los estudios más recientes los que arrojan tasas de prevalencia más altas. Varias revisiones críticas han señalado que los estudios en que solo se han utilizado pruebas de cribado presentan gran número de falsos positivos a causa de la alta incidencia de trastornos cognitivos y neurológicos graves en el colectivo de prematuros extremos, si bien el porcentaje de detecciones positivas correctas sigue siendo varias veces mayor en los niños con prematuridad extrema que en las poblaciones de comparación no seleccionadas. Un dato importante es que, con la exclusión de los niños afectados por alteraciones neurológicas graves, varios estudios revelaron que una gran parte de los tomados por autistas en el curso del cribado sufría en realidad retrasos de la comunicación que no reunían los criterios del autismo, tal y como muestran estudios que compararon herramientas de cribado específicas de este trastorno con otras más generales destinadas a los retrasos de la comunicación, u otro estudio que incluyó la verificación del diagnóstico por parte de un médico o de un experto [95,96].

La elevada prevalencia del autismo y de los retrasos de la comunicación en los prematuros extremos supone una carga importante para las familias y una oportunidad para mejorar notablemente sus desenlaces. Numerosos factores estresantes –propios del desarrollo, médicos o ambientales– repercuten negativamente en el desarrollo cerebral y en el aprendizaje experiencial de carácter socioemocional del prematuro extremo, impidiendo su despliegue o limitando el impacto del tratamiento destinado a mitigar los efectos sobre el neurodesarrollo y optimizar los desenlaces. Si se tiene en cuenta la carga global de la enfermedad, el autismo se convierte en la principal causa de incapacidad en los niños menores de 5 años [97] y sus efectos tienen implicaciones para toda la vida. La magnitud del problema que para la sanidad pública suponen los desenlaces vinculados al autismo en los prematuros extremos se hace patente en el hecho de que el 1,42% de los nacimientos registrados en Estados Unidos durante 2012 correspondieron a prematuros extremos [98], lo que equivale a 56.130 nacimientos al año. Si se aplican los índices de supervivencia del 70-85% [99], y el 10% de afectados por parálisis cerebral o por deficiencias auditivas o visuales graves [100], cerca de 40.000 prematuros extremos al año sobreviven sin esas graves alteraciones del desarrollo, pero están expuestos a otras vulnerabilidades del neurodesarrollo. Con una prevalencia del autismo en los prematuros extremos que se calcula en el 3,6-12,9%, de 1.440 a 5.160 niños con prematuridad extrema acaban desarrollando autismo cada año en el país. Si además se considera que la mayoría de los estudios en dicho colectivo que han demostrado la prevalencia de los retrasos de la comunicación en ellos también han constatado tasas comparables, si no mayores, de tales retrasos, el autismo y los retrasos comunicativos seguramente supongan cargas importantes para los prematuros extremos y su familia, y probablemente contribuyan a unos resultados evolutivos deficientes durante toda la vida.

A pesar de los grandes avances en la atención de los prematuros extremos acaecidos en las pasadas décadas [101], los resultados evolutivos del neurodesarrollo durante diversas épocas han permanecido inalterados [102]. Como se ha señalado, la importancia crítica del diagnóstico y de la intervención precoces en el autismo para optimizar los resultados ha quedado probada reiteradamente, por lo que constituyen una prioridad en este ámbito. Además, volvemos a señalar que existe el imperativo de que la sanidad pública conozca los obstáculos que dificultan la traslación del cribado y del diagnóstico precoces en la mejora del acceso a los servicios asistenciales. En este contexto, si bien el uso de los servicios de intervención precoz por los nacidos con prematuridad extrema resulta relativamente alto a tenor de lo descrito por los escasos estudios existentes [103-106] (32-55%), sigue habiendo margen para mejorar los porcentajes de intervención precoz, sobre todo en las familias con riesgo psicosocial parental y social [107]. Las lagunas detectadas incluyen la derivación para cubrir necesidades específicas, la receptividad familiar, la provisión de servicios y la coordinación con la atención médica, así como la financiación insuficiente, los simples descuidos o los fallos de comunicación entre los hospitales, los proveedores de intervención precoz y las familias, los retrasos o la conclusión prematura en la prestación de los servicios, y el hecho de que los proveedores de la intervención precoz pueden carecer de la formación especializada para abordar ciertas necesidades específicas. Un hecho importante es que se desconoce si los niños prematuros extremos que sufren autismo y retrasos de la comunicación relacionados reciben servicios individualizados que aborden específicamente sus necesidades. Un estudio describió en los prematuros extremos en general que si bien el uso de los especialistas médicos, de los servicios del neurodesarrollo, la terapia ocupacional y la fisioterapia eran amplios, los servicios de logopedia eran los menos usados [103]. Puesto que los servicios de logopedia y comunicación constituyen el tipo más habitual de intervención precoz en los bebés y niños pequeños con autismo [67], existe la oportunidad de mejorar el acceso y el uso de estos servicios específicos en el colectivo de los prematuros extremos, especialmente en aquellos que corren el riesgo de sufrir autismo y retrasos de comunicación afines. Un problema importante es que los servicios de logopedia destinados a los prematuros extremos parecen estar centrados básicamente en las necesidades oromotoras más que en las necesidades del lenguaje y de comunicación, una cuestión crucial para los prematuros extremos que manifiestan síntomas de autismo o de retraso comunicativo [104,106].

Cardiopatía congénita

Los supervivientes de la cirugía neonatal destinada a tratar cardiopatías congénitas presentan una alta prevalencia de problemas de neurodesarrollo [108-111] cuya repercusión es de por vida y suponen uno de los principales componentes de la carga de la enfermedad [109,112]. Entre tales problemas del neurodesarrollo se hallan los retrasos en el habla, el lenguaje y la comunicación en general [109,113-119], y el autismo en particular [109,120-125]. Dichos trastornos afectan el desarrollo inicial del cerebro y probablemente contribuyen a los problemas neuropsicológicos que se diagnostican posteriormente (como la percepción y la construcción visual, inteligencia, atención y función ejecutiva, o rendimiento académico) y neuropsiquiátricos (p. ej., desajuste psicosocial, problemas de internalización y externalización) que muestran una elevada prevalencia en algún momento de la vida de los niños, adolescentes y adultos afectados por cardiopatías congénitas [109]. A pesar de los altos niveles de retraso grave del desarrollo antes de los 3 años que son notificados por los padres de los niños con cardiopatías congénitas sometidos a cirugía en edades tempranas, el uso de los servicios de intervención precoz es escaso [126]. Resulta preocupante que, si las familias no acceden a los servicios en el primer año de vida, pueden no recibirlos nunca [126], lo cual sugiere que los servicios para los retrasos del desarrollo de ‘escasa gravedad’ podrían estar infrautilizados porque esos trastornos pueden pasar desapercibidos si no se someten a una evaluación formal del neurodesarrollo [126]. Y, pese a que los retrasos ‘leves’ son los hallazgos más frecuentes en los niños con cardiopatía congénita [127], es improbable que se detecten en el primer año de vida y que se les pueda poner remedio en las primeras etapas de la vida [126] en comparación con otros problemas médicos, motrices o psicomotrices más graves. Por ello, la American Heart Association, al respecto de los desenlaces del neurodesarrollo en los niños con cardiopatía congénita [109], recomienda el cribado universal y el examen sistemático para detectar el autismo y los retrasos de la comunicación afines en los bebés con cardiopatía congénita entre el 18.º y el 24.º mes, en consonancia con las recomendaciones que la American Academy of Pediatrics ofrece para la población general [8].

Si bien la alteración del neurodesarrollo temprano y las incapacidades derivadas constituyen la complicación más frecuente y posiblemente la más perjudicial [128-130] para los supervivientes de las operaciones de cardiopatía congénita [111], los desenlaces en este sentido han mejorado poco con el tiempo y solo tras el ajuste de los factores de riesgo innatos del paciente. El número de lactantes con cardiopatía congénita de alto riesgo que se someten a cirugía cardíaca y sobreviven sigue en alza, por lo que también lo hará la población que precisará recursos sociales sustanciales [109,111]: por ejemplo, los niños con cardiopatías congénitas tienen un 50% más de posibilidades de recibir servicios de educación especial que los niños sin defectos de nacimiento, a menudo con múltiples categorías de excepcionalidad [131]. Los factores de riesgo conocidos solo explican cerca del 30% de la variación observada en el desenlace del neurodesarrollo tras la cirugía cardíaca en la primera infancia [129], y se conocen pocos factores de riesgo de los resultados adversos para el neurodesarrollo que sean modificables [128-130]. Como en los niños con autismo y con retrasos de la comunicación no aquejados por una cardiopatía congénita, los servicios de intervención precoz podrían optimizar notablemente el desenlace en los niños con cardiopatía congénita en riesgo si tales trastornos se detectasen, se diagnosticasen y recibieran un tratamiento especial. Esta es una prioridad no solo subrayada por la American Heart Association [109], sino también por otros gabinetes de expertos que aportan parámetros prácticos para similares niños en riesgo, como los citados prematuros extremos [132], o aquellos cuyo desarrollo cerebral temprano adolece de las mismas vulnerabilidades propias de los niños con cardiopatías congénitas [133,134].

Si bien los nacidos con prematuridad extrema o con cardiopatía congénita representan casos más obvios en los que existe la oportunidad de aplicar las soluciones surgidas de la investigación del desarrollo cerebral temprano en el autismo, otros colectivos pediátricos pueden prestarse a oportunidades similares, como son los afectados por otras etiologías neurógenas (p. ej., los niños con el síndrome X frágil o el síndrome de Williams) o los nacidos en condiciones adversas como la pobreza. En todos ellos existe una prevalencia mayor de la esperada de las incapacidades sociales y comunicativas relacionadas con el autismo [135-137].

Una agenda para la medicina de los trastornos del neurodesarrollo

Si queremos sacar partido de los conocimientos actuales acerca del desarrollo temprano del cerebro con el propósito de optimizar los desenlaces de los niños nacidos con un amplio abanico de cargas genéticas, médicas y ambientales –en definitiva, si la visión propuesta en esta revisión ha de convertirse en realidad—serán precisas mejoras en los sistemas asistenciales y en la ciencia traslacional para materializar ese cambio. Entre tales mejoras figuran:

Integración de los aspectos vinculados al neurodesarrollo en los sistemas de asistencia pediátrica

Desde las consultas de atención primaria hasta los centros médicos altamente especializados y los programas asistenciales para la población, la práctica médica está más centrada en paliar los problemas médicos del momento que en reforzar las condiciones propicias para el futuro desarrollo del cerebro. Los médicos de atención primaria andan ocupados en tratar las infecciones corrientes, supervisar el crecimiento general y actuar como filtros para la atención especializada. Pero a menudo son incapaces de asegurar la derivación a los servicios de diagnóstico e intervención responsables de los retrasos cognitivos, del habla y comunicativos que pueden acabar condicionando toda la vida del paciente [9]. Los cardiólogos pediátricos se esfuerzan por mejorar las posibilidades de supervivencia de los neonatos con defectos cardíacos mediante la precisión de las intervenciones quirúrgicas y de la atención postoperatoria, reduciendo los daños isquémicos soportados por el cerebro y logrando la estabilización del paciente al tiempo que reducen la duración del ingreso. Pero a menudo no son capaces de identificar y de poner remedio con prontitud a los retrasos del desarrollo que probablemente se traducirán en futuras debilidades neuropsicológicas, académicas y neuropsiquiátricas para sus pacientes [126]. Nadie duda de que los problemas médicos inmediatos exijan intervenciones médicas igualmente inmediatas, pero los parámetros de mejor práctica para la pediatría, en todos sus campos de especialidad, destacan sin excepción las ventajas que la detección precoz de los problemas del neurodesarrollo y la mejora del acceso al tratamiento y la intervención comportan para el paciente y su vida futura.

Asistencia sanitaria multidisciplinar

Las derivaciones de niños con trastornos neurológicos han aumentado y trastornos antes tratados por el médico de cabecera ahora son atendidos en centros que cuentan con especialistas en neurología pediátrica [138]. Pero al mismo tiempo, existe escasez de especialistas en medicina del neurodesarrollo, y la formación sobre los problemas de neurodesarrollo no agudos y su tratamiento resulta inadecuada [139,140]. Además, la carga crónica que supone el desarrollo deficiente a largo plazo no es susceptible de resolverse mediante consultas breves e intervenciones puntuales; la mayoría de los riesgos vinculados al desarrollo son multifactoriales e implican determinantes sociales, por lo que exigen un abordaje multidisciplinar con profesionales procedentes de distintas especialidades y diferentes niveles de acceso a las familias afectadas, todos colaborando en sintonía con las necesidades globales del menor [141]. Tales circunstancias imponen un cambio en la práctica de la neurología infantil, que debe pasar de ser un punto aislado de atención a constituir un elemento de especialización en nexo con otros profesionales sanitarios, desde los colegas de otras especialidades médicas hasta el personal de enfermería, logopedas, psicólogos, coordinadores de la asistencia y asistentes domiciliarios, entre otros [142].

Herramientas diagnósticas mejores y más rentables e intervenciones más accesibles

Ya sea en la atención primaria o en las consultas especializadas de neurología o psiquiatría infantil, la capacidad de los médicos para abordar los problemas de desarrollo del niño se ve dificultada notablemente por el hecho de que el diagnóstico precoz de los retrasos cognitivos, del lenguaje y del habla y comunicativos requiere normalmente un costoso despliegue de expertos, cuya disponibilidad es escasa, o bien depende de métodos de naturaleza subjetiva o que están limitados por la información aportada por los padres. Semejante situación contrasta claramente con las enfermedades para las que existen indicadores objetivos y cuantitativos de la enfermedad y de la respuesta al tratamiento. La resonancia magnética cerebral permite localizar con precisión y cuantificar los tumores en ese órgano, los marcadores de CD (cluster of differentiation) permiten clasificar los leucocitos y diagnosticar y supervisar los linfomas y las leucemias. En cambio, en los trastornos como el autismo o en los retrasos del lenguaje no existen tales marcadores. Con el poco tiempo disponible para atender a cada niño y el magro reembolso que reciben los procedimientos ligados al desarrollo ‘que no son médicos’, resulta casi imposible que el facultativo pueda asumir su cometido en la salud del neurodesarrollo. Esa dificultad ha impulsado a nuestro grupo a transformar sus métodos experimentales propios de un laboratorio, una vez probada su utilidad diagnóstica, en un instrumento sometido a investigación mediante grandes ensayos prácticos. Este instrumento pretende suministrar información diagnóstica y del desarrollo de un niño en forma de un procedimiento de 12 minutos efectuado por un técnico, no muy distinto de otras pruebas que ofrecen con rapidez al médico la información precisa para poner en marcha un plan de actuación, y ejecutarlo en nombre de sus pacientes, todo ello dentro de los márgenes de viabilidad que permiten las concurridas consultas médicas.

Los médicos también afrontan el dilema de que, cuando disparan la alarma diagnóstica, aún no resulta fácil garantizar el tratamiento o la intervención, dada la escasez de terapeutas o la ausencia de cobertura económica. Algunos también ignoran que existen tratamientos basados en la evidencia que pueden beneficiar notablemente a los niños a pesar de sus afecciones crónicas. En este sentido, muchos consideran que no es ético provocar inquietud en la familia con su diagnóstico si no se les puede ofrecer nada apropiado. Pero tal y como hemos señalado, existen tratamientos eficaces y viables, y la puesta al día de los círculos extrahospitalarios seguirá mejorando a medida que los estudios traslacionales continúen creciendo y demostrando la eficacia de esas intervenciones en el ámbito clínico, incluidos las practicadas con recursos escasos, y la instauración efectiva de sistemas asistenciales que coordinen la comunicación entre las partes implicadas, esto es, familias, médicos de atención primaria e intervencionistas precoces, para asegurar así la oportuna derivación, la implicación de la familia y el acceso a los servicios asistenciales.

Para que tales logros se conviertan en la norma en nuestras comunidades, serán precisos cambios en múltiples niveles del ecosistema asistencial en los que la neurología pediátrica ha desempeñado un papel secundario hasta ahora, pero en los que podría ejercer un papel mucho más preponderante y beneficioso, convirtiendo los aspectos positivos del conocimiento actual sobre el desarrollo cerebral temprano en políticas tangibles y en modelos asistenciales. Ya se han hecho grandes avances en todas las áreas tratadas en la presente revisión, incluyendo mejores herramientas, sistemas de comunicación entre profesionales más integrados e intervenciones viables en el ámbito extrahospitalario [38]. Tales avances plantean la perspectiva de una medicina del neurodesarrollo que, en un futuro próximo, irá más allá del tratamiento de los síntomas cerebrales agudos o crónicos –el alivio del sufrimiento– para centrarse en la prevención o en paliar el impacto negativo que las cargas precoces ejercen sobre el desarrollo cerebral, promoviendo así mejores resultados evolutivos. Para que este escenario se haga realidad, los neurólogos infantiles tendrán que ampliar sus roles y convertirse en líderes intelectuales de la disciplina de los trastornos del neurodesarrollo, así como en artífices de sus propios sistemas asistenciales.

Bibliografía

↵ 1. Mantovani J. The future of neurodevelopmental medicine –’it ain’t what it used to be’. Dev Med Child Neurol 2006; 48: 947.

↵ 2. Zaffiri L, Gardner J, Toledo-Pereyra LH. History of antibiotics. From salvarsan to cephalosporins. J Invest Surg 2012; 25: 67-77.

↵ 3. Lewis K. Platforms for antibiotic discovery. Nat Rev Drug Discov 2013; 12: 371-87.

↵ 4. Butler T. Plague history: Yersin’s discovery of the causative bacterium in 1894 enabled, in the subsequent century, scientific progress in understanding the disease and the development of treatments and vaccines. Clin Microbiol Infect 2014; 20: 202-9.

↵ 5. Biomarkers Consortium Evidentiary Standards Writing Group. Framework for defining evidentiary criteria for biomarker qualification. Final version. 2016. URL: https://fnih.org/sites/default/files/final/pdf/Evidentiary%20Criteria%20Framework%20Final%20Version%20Oct%2020%202016.pdf.

↵ 6. Warren ST, Zhang F, Licameli GR, Peters, JF. The fragile X site in somatic cell hybrids: an approach for molecular cloning of fragile sites. Science 1987; 237: 420-3.

↵ 7. Zoghbi HY, Amir, RE, Van den Veyver IB, Wan M, Tran CQ, Francke U. Rett syndrome is caused by mutations in X-linked MECP2, encoding methyl-CpG-binding protein 2. Nat Genet 1999; 23: 185-8.

↵ 8. Johnson CP, Myers, SM. Identification and evaluation of children with autism spectrum disorders. Pediatrics 2007; 120: 1183-215.

↵ 9. Adams R, Tapia C. Early intervention, IDEA part C services, and the medical home: collaboration with best practice and best outcome. Pediatrics 2013; 132: e1073-86.

↵ 10. Dawson G, Rogers S, Munson J, Smith M, Winter J, Greenson J, et al. Randomized, controlled trial of an intervention for toddlers with autism: the Early Start Denver Model. Pediatrics 2010; 125: e17-23.

↵ 11. Wetherby AM, Guthrie W, Woods J, Schatschneider C, Holland RD, Morgan L, et al. Parent-implemented social intervention for toddlers with autism: an RCT. Pediatrics 2014; 134: 1084-93.

↵ 12. Warren Z, McPheeters ML, Sathe N, Foss-Feig JH, Glasser A, Veenstra-Vanderweele J. A systematic review of early intensive intervention for autism spectrum disorders. Pediatrics 2011; 127: e1303-11.

↵ 13. Reichow B, Barton EE, Boyd BA, Hume K. Early intensive behavioral intervention (EIBI) for young children with autism spectrum disorders (ASD). Cochrane Database Syst Rev 2012; 10: CD009260.

↵ 14. Dawson G, Jones EJH, Merkle K, Venema K, Lowy R, Faja S, et al. Early behavioral intervention is associated with normalized brain activity in young children with autism. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2012; 51: 1150-9.

↵ 15. Venkataraman A, Yang DY, Dvornek N, Staib LH, Duncan JS, Pelphrey KA, et al. Pivotal response treatment prompts a functional rewiring of the brain among individuals with autism spectrum disorder. Neuroreport 2016; 27: 1081-5.

↵ 16. Chawarska K, Klin A, Paul R, Volkmar F. Autism spectrum disorder in the second year: stability and change in syndrome expression. J Child Psychol Psychiatry 2007; 48: 128-38.

↵ 17. Chawarska K, Klin A, Volkmar FR, eds. Autism spectrum disorder in infants and toddlers: diagnosis, assessment and treatment. New York: Guilford Press; 2008.

↵ 18. Shattuck PT, Durkin M, Maenner M, Newschaffer C, Mandell DS, Wiggins L, et al. Timing of identification among children with an autism spectrum disoder: findings from a population-based surveillance study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2009; 48: 474-83.

↵ 19. Mandell DS, Wiggins LD, Carpenter LA, Daniels J, DiGuiseppi C, Durkin MS, et al. Racial/ethnic disparities in the identification of children with autism spectrum disorders. Am J Public Health 2009; 99: 493-8.

↵ 20. Buescher AV, Cidav Z, Knapp M, Mandell, DS. Costs of autism spectrum disorders in the United Kingdom and the United States of America. JAMA Pediatr 2014; 168: 721-8.

↵ 21. Peacock G, Amendah D, Ouyang L, Grosse SG. Autism spectrum disorders and health care expenditures: the effects of co-occurring conditions. J Dev Behav Pediatr 2012; 33: 2-8.

↵ 22. Wang L, Mandell DS, Lawer L, Cidav Z, Leslie DL. Healthcare service use and costs for autism spectrum disorder: a comparison between Medicaid and private insurance. J Autism Dev Disord 2013; 43: 1057-64.

↵ 23. U.S. Department of Health & Human Services. Interagency Autism Coordinating Committee. 2016-2017 IACC strategic plan for autism spectrum disorder. URL: https://iacc.hhs.gov/ publications/strategic-plan/2017/.

↵ 24. Johnson CP, Myers SM; American Academy of Pediatrics Council on Children with Disabilities. Identification and evaluation of children with autism spectrum disorders. Pediatrics 2007; 120: 1183-215.

↵ 25. Dawson G. Why it’s important to continue universal autism screening while research fully examines its impact. JAMA Pediatr 2016; 170: 527.

↵ 26. Dawson G, Bernier R. A quarter century of progress on the early detection and treatment of autism spectrum disorder. Dev Psychopathol 2013; 25: 1455-72.

↵ 27. Daniels AM, Halladay AK, Shih A, Elder LM, Dawson G. Approaches to enhancing the early detection of autism spectrum disorders: a systematic review of the literature. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2014; 53: 141-52.

↵ 28. Jones W, Klin A. Heterogeneity and homogeneity across the autism spectrum: the role of development. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2009; 48: 471-3.

↵ 29. Klin A, Shultz S, Jones W. Social visual engagement in infants and toddlers with autism: early developmental transitions and a model of pathogenesis. Neurosci Biobehav Rev 2015; 50: 189-203.

↵ 30. Jones EJH, Gliga T, Bedford R, Charman, T, Johnson MH. Developmental pathways to autism: a review of prospective studies of infants at risk. Neurosci Biobehav Rev 2014; 39: 1-33.

↵ 31. Johnson MH, Gliga T, Jones E, Charman T. annual research review: infant development, autism, and ADHD –early pathways to emerging disorders. J Child Psychol Psychiatry 2015; 56: 228-47.

↵ 32. Gilmore JH, Lin W, Prastawa MW, Looney CB, Vetsa YS, Knickmeyer RC, et al. Regional gray matter growth, sexual dimorphism, and cerebral asymmetry in the neonatal brain. J Neurosci 2007; 27: 1255-60.

↵ 33. Pfefferbaum A, Mathalon DH, Sullivan EV, Rawles JM, Zipursky RB, Lim KO. A quantitative magnetic resonance imaging study of changes in brain morphology from infancy to late adulthood. Arch Neurol 1994; 51: 874-87.

↵ 34. Huttenlocher PR. Synaptic density in human frontal cortex –developmental changes and effects of aging. Brain Res 1979; 163: 195-205.

↵ 35. Petanjek Z, Judaš M, Šimic G, Rasin MR, Uylings HB, Rakic P, et al. Extraordinary neoteny of synaptic spines in the human prefrontal cortex. Proc Natl Acad Sci U S A 2011; 108: 13281-6.

↵ 36. Kang HJ, Kawasawa YI, Cheng F, Zhu Y, Xu X, Li M, et al. Spatio-temporal transcriptome of the human brain. Nature 2011; 478: 483-9.

↵ 37. Shultz S, Klin A, Jones W. Early infant transitions in social adaptive action and implications thereof for autism. Trends Cogn Sci 2018 [in press].

↵ 38. Klin A, Klaiman C, Jones W. Rebajar la edad de diagnóstico del autismo: la neurociencia del desarrollo social afronta un importante problema de salud pública. Rev Neurol 2015; 60 (Supl 1): S3-11.

↵ 39. Jones W, Klin A. Attention to eyes is present but in decline in 2-6-month-old infants later diagnosed with autism. Nature 2013; 504: 427-31.

↵ 40. Constantino JN, Kennon-McGill S, Weichselbaum C, Marrus N, Haider A, Glowinski AL, et al. Infant viewing of social scenes is under genetic control and indexes risk for autism. Nature 2017; 547: 340-4.

↵ 41. Sacrey LA, Bennett JA, Zwaigenbaum L. Early infant development and intervention for autism spectrum disorder. J Child Neurol 2015; 30: 1921-9.

↵ 42. Klin A, Jones W, Schultz R, Volkmar F. The enactive mind, or from actions to cognition: lessons from autism. Philos Trans R Soc B Biol Sci 2003; 358: 345-60.

↵ 43. Klin A, Jones W, Schultz R, Volkmar F, Cohen D. Defining and quantifying the social phenotype in autism. Am J Psychiatry 2002; 159: 895-908.

↵ 44. Klin A, Jones W, Schultz, R, Volkmar F, Cohen D. Visual fixation patterns during viewing of naturalistic social situations as predictors of social competence in individuals with autism. Arch Gen Psychiatry 2002; 59: 809-16.

↵ 45. Jones W, Carr K, Klin A. Absence of preferential looking to the eyes of approaching adults predicts level of social disability in 2-year-old toddlers with autism spectrum disorder. Arch Gen Psychiatry 2008; 65: 946-54.

↵ 46. Klin A, Lin DJ, Gorrindo P, Ramsay G, Jones W. Two-year-olds with autism orient to non-social contingencies rather than biological motion. Nature 2009; 459: 257-61.

↵ 47. Shultz S, Klin A, Jones W. Inhibition of eye blinking reveals subjective perceptions of stimulus salience. Proc Natl Acad Sci U S A 2011; 108: 21270-5.

↵ 48. Rice K, Moriuchi JM, Jones W, Klin A. Parsing heterogeneity in autism spectrum disorders: visual scanning of dynamic social scenes in school-aged children. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2012; 51: 238-48.

↵ 49. Moriuchi JM, Klin A, Jones W. Mechanisms of diminished attention to eyes in autism. Am J Psychiatry 2017; 174: 26-35.

↵ 50. Constantino JN, Kennon-McGill S, Weichselbaum C, Marrus N, Haider A, Glowinski AL, et al. Infant viewing of social scenes is under genetic control and is atypical in autism. Nature 2017; 547: 340-4.

↵ 51. Kampe KK, Frith CD, Dolan RJ, Frith U. Reward value of attractiveness and gaze. Nature 2011; 413: 589.

↵ 52. Farroni T, Johnson MH, Csibra G. Mechanisms of eye gaze perception during infancy. J Cogn Neurosci 2004; 16: 1320-6.

↵ 53. Adolphs R, Gosselin F, Buchanan TW, Tranel D, Schyns P, Damasio AR. A mechanism for impaired fear recognition after amygdala damage. Nature 2005; 433: 68-72.

↵ 54. Jones W, Klin A. Heterogeneity and homogeneity across the autism spectrum: the role of development. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2009; 48: 471-3.

↵ 55. Farroni T, Csibra G, Simion F, Johnson MH. Eye contact detection in humans from birth. Proc Natl Acad Sci U S A 2002; 99: 9602-5.

↵ 56. Farroni T, Massaccesi S, Menon E, Johnson MH. Direct gaze modulates face recognition in young infants. Cognition 2007; 102: 396-404.

↵ 57. Haith MM, Bergman T, Moore MJ. Eye contact and face scanning in early infancy. Science 1977; 198: 853-5.

↵ 58. Klin A, Wetherby AM, Woods J, Saulnier C, Stapel-Wax J, Klaiman C, et al. Toward innovative, cost-effective, and systemic solutions to improve outcomes and well-being of military families affected by autism spectrum disorder. Yale J Biol Med 2015; 88: 73-9.

↵ 59. Gandal MJ, Leppa V, Won H, Parikshak NN, Geschwind DH. The road to precision psychiatry: translating genetics into disease mechanisms. Nat Neurosci 2016; 19: 1397-407.

↵ 60. Geschwind DH, State MW. Gene hunting in autism spectrum disorder: on the path to precision medicine. Lancet Neurol 2015; 14: 1109-20.

↵ 61. Geschwind DH. Genetics of autism spectrum disorders. Trends Cogn Sci 2011; 15: 409-16.

↵ 62. Insel TR. The challenge of translation in social neuroscience: a review of oxytocin, vasopressin, and affiliative behavior. Neuron 2010; 65: 768-79.

↵ 63. Karmel BZ, Gardner JM, Meade LS, Cohen IL, London E, Flory MJ, et al. Early medical and behavioral characteristics of NICU infants later classified with ASD. Pediatrics 2010; 126: 457-67.

↵ 64. Marino BS, Lipkin PH, Newburger JW, Peacock G, Gerdes M, Gaynor JW, et al. Neurodevelopmental outcomes in children with congenital heart disease: evaluation and management –a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2012; 126: 1143-72.

↵ 65. Kanner L. Autistic disturbances of affective contact. Nerv Child 1943; 2: 217-50.

↵ 66. Jones W, Klin A. Entrainment to social context in typically-developing two-year-olds and the absence thereof in autism [under review].

↵ 67. Schreibman L, Dawson G, Stahmer AC, Landa R, Rogers SJ, McGee GG, et al. Naturalistic developmental behavioral interventions: empirically validated treatments for autism spectrum disorder. J Autism Dev Disord 2015; 45: 2411-28.

↵ 68. Zwaigenbaum L, Bauman ML, Choueiri R, Fein D, Kasari C, Pierce K, et al. Early identification and interventions for autism spectrum disorder: executive summary. Pediatrics 2015; 136 (Suppl 1): S1-9.

↵ 69. Super CM, Harkness S. The developmental niche: a conceptualization at the interface of child and culture. Int J Behav Dev 1986; 9: 545-69.

↵ 70. Oyama S. The ontogeny of information: developmental systems and evolution. Durham: Duke University Press; 2000.

↵ 71. Ingersoll B, Wainer A. Initial efficacy of Project ImPACT: a parent-mediated social communication intervention for young children with ASD. J Autism Dev Disord 2013; 43: 2943-52.

↵ 72. Hardan AY, Gengoux GW, Berquist KL, Libove RA, Ardel CM, Phillips J, et al. A randomized controlled trial of Pivotal Response Treatment Group for parents of children with autism. J Child Psychol Psychiatry 2015; 56: 884-92.

↵ 73. National Research Council. Educating children with autism. Washington DC: National Academies Press; 2001.

↵ 74. Christensen DL, Baio J, Van Naarden Braun K, Bilder D, Charles J, Constantino JN, et al; Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Prevalence and characteristics of autism spectrum disorder among children aged 8 years –Autism and Developmental Disabilities Monitoring Network, 11 Sites, United States, 2012. MMWR Surveill Summ 2016; 65: 1-23.

↵ 75. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, fifth edition (DSM-5). Washington DC: APA; 2013.

↵ 76. DiCicco-Bloom E, Lord C, Zwaigenbaum L, Courchesne E, Dager SR, Schmitz C, et al. The developmental neurobiology of autism spectrum disorder. J Neurosci 2006; 26: 6897-906.

↵ 77. Volkmar FR, Lord C, Bailey A, Schultz RT, Klin A. Autism and pervasive developmental disorders. J Child Psychol Psychiatry 2004; 45: 135-70.

↵ 78. Constantino JN, Todorov A, Hilton C, Law P, Zhang Y, Molloy E, et al. Autism recurrence in half siblings: strong support for genetic mechanisms of transmission in ASD. Mol Psychiatry 2013; 18: 137-8.

↵ 79. Betancur C. Etiological heterogeneity in autism spectrum disorders: more than 100 genetic and genomic disorders and still counting. Brain Res 2011; 1380: 42-77.

↵ 80. Sanders SJ, He X, Willsey AJ, Ercan-Sencicek AG, Samocha KE, Cicek AE, et al. Insights into autism spectrum disorder genomic architecture and biology from 71 risk loci. Neuron 2015; 87: 1215-33.

↵ 81. Chaste P, Klei L, Sanders SJ, Hus V, Murtha MT, Lowe JK, et al. A genome-wide association study of autism using the Simons Simplex Collection: does reducing phenotypic heterogeneity in autism increase genetic homogeneity? Biol Psychiatry 2015; 77: 775-84.

↵ 82. State MW, Šestan N. The emerging biology of autism spectrum disorders. Science 2012; 337: 1301-3.

↵ 83. Tordjman S, Cohen D, Coulon N, Anderson GM, Botbol M, Canitano R, et al. Reframing autism as a behavioral syndrome and not a specific mental disorder: implications of genetic and phenotypic heterogeneity. Neurosci Biobehav Rev 2017; 80: 210.

↵ 84. Wetherby AM, Woods J, Allen L, Cleary J, Dickinson H, Lord C. Early indicators of autism spectrum disorders in the second year of life. J Autism Dev Disord 2004; 34: 473-93.

↵ 85. Zwaigenbaum L, Bryson S, Lord C, Rogers S, Carter A, Carver L, et al. Clinical assessment and management of toddlers with suspected autism spectrum disorder: insights from studies of high-risk infants. Pediatrics 2009; 123: 1383-91.

↵ 86. Varcin KJ, Nelson CA. A developmental neuroscience approach to the search for biomarkers in autism spectrum disorder. Curr Opin Neurol 2016; 29: 123-9.

↵ 87. Walsh P, Elsabbagh M, Bolton P, Singh I. In search of biomarkers for autism: scientific, social and ethical challenges. Nat Rev Neurosci 2011; 12: 603-12.

↵ 88. Goldani AA, Downs SR, Widjaja F, Lawton B, Hendren RL. Biomarkers in autism. Front Psychiatry 2014; 5: 100.

↵ 89. Clementz BA, Sweeney JA, Hamm JP, Ivleva EI, Ethridge LE, Pearlson GD, et al. Identification of distinct psychosis biotypes using brain-based biomarkers. Am J Psychiatry 2016; 173: 373-84.

↵ 90. Insel TR. The NIMH Research Domain Criteria (RDoC) Project: precision medicine for psychiatry. Am J Psychiatry 2014; 171: 395-7.

↵ 91. Wetherby AM, Brosnan-Maddox S, Peace V, Newton L. Validation of the Infant-Toddler Checklist as a broadband screener for autism spectrum disorders from 9 to 24 months of age. Autism 2008; 12: 487-511.

↵ 92. Limperopoulos C, Bassan H, Sullivan NR, Soul JS, Robertson RL, Moore M, et al. Positive screening for autism in ex-preterm infants: prevalence and risk factors. Pediatrics 2008; 121: 758-65.

↵ 93. Johnson S, Hollis C, Kochhar P, Hennessy E, Wolke D, Marlow N. Autism spectrum disorders in extremely preterm children. J Pediatr 2010; 156: 525-31.

↵ 94. Stephens BE, Bann CM, Watson VE, Sheinkopf SJ, Peralta-Carcelén M, Bodnar A, et al. Screening for autism spectrum disorders in extremely preterm infants. J Dev Behav Pediatr 2012; 33: 535-41.

↵ 95. Kuban KC, Joseph RM, O’Shea TM, Allred EN, Heeren T, Douglass L, et al. Girls and boys born before 28 weeks gestation: risks of cognitive, behavioral, and neurologic outcomes at age 10 years. J Pediatr 2016; 173: 69-75.

↵ 96. Pritchard MA, De Dassel T, Beller E, Bogossian F, Johnston L, Paynter J, et al. Autism in toddlers born very preterm. Pediatrics 2016; 137: e2015949.

↵ 97. Baxter AJ, Brugha TS, Erskine HE, Scheurer RW, Vos T, Scott JG. The epidemiology and global burden of autism spectrum disorders. Psychol Med 2015; 45: 601-13.

↵ 98. Hamilton BE, Martin JA, Ventura SJ. Births: preliminary data for 2012. Natl Vital Stat Rep 2013; 62: 1-20.

↵ 99. Fanaroff AA, Stoll BJ, Wright LL, Carlo WA, Ehrenkranz RA, Stark AR, et al. Trends in neonatal morbidity and mortality for very low birthweight infants. Am J Obstet Gynecol 2017; 196: 147.e1-e8.

↵ 100. Pappas A, Kendrick DE, Shankaran S, Stoll BJ, Bell EF, Laptook AR, et al. Chorioamnionitis and early childhood outcomes among extremely low-gestational-age neonates. JAMA Pediatr 2014; 168: 137-47.

↵ 101. Vohr BR. Neurodevelopmental outcomes of extremely preterm infants. Clin Perinatol 2014; 41: 241-55.

↵ 102. Hintz SR, Kendrick DE, Wilson-Costello DE, Das A, Bell EF, Vohr BR, et al. Early-childhood neurodevelopmental outcomes are not improving for infants born at. Pediatrics 2011; 127: 62-70.

↵ 103. Hintz SR, Kendrick DE, Vohr BR, Poole WK, Higgins RD; National Institute of Child Health and Human Development (NICHD) Neonatal Research Network. Community supports after surviving extremely low-birth-weight, extremely preterm birth: special outpatient services in early childhood. Arch Pediatr Adolesc Med 2008; 162: 748-55.

↵ 104. Greene M, Patra K. Part C early intervention utilization in preterm infants: opportunity for referral from a NICU follow-up clinic. Res Dev Disabil 2016; 53-54: 287-05.

↵ 105. McManus BM, Carle AC, Poehlmann J. Effectiveness of part C early intervention physical, occupational, and speech therapy services for preterm or low birth weight Infants in Wisconsin, United States. Acad Pediatr 2012; 12: 96-103.

↵ 106. Little AA, Kamholz K, Corwin BK, Barrero-Castillero A, Wang CJ. Understanding barriers to early intervention services for preterm infants: lessons from two states. Acad Pediatr 2015; 15: 430-8.

↵ 107. Pritchard MA, Colditz PB, Cartwright D, Gray PH, Tudehope D, Beller E. Risk determinants in early intervention use during the first postnatal year in children born very preterm. BMC Pediatr 2013; 13: 201.

↵ 108. Newburger JW, Sleeper LA, Bellinger DC, Goldberg CS, Tabbutt S, Lu M, et al. Early developmental outcome in children with hypoplastic left heart syndrome and related anomalies: the single ventricle reconstruction trial. Circulation 2012; 125: 2081-91.

↵ 109. Marino BS, Lipkin PH, Newburger JW, Peacock G, Gerdes M, Gaynor JW, et al. Neurodevelopmental outcomes in children with congenital heart disease: evaluation and management –a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2012; 126: 1143-72.

↵ 110. Goldberg CS, Lu M, Sleeper LA, Mahle WT, Gaynor JW, Williams IA, et al. Factors associated with neurodevelopment for children with single ventricle lesions. J Pediatr 2014; 165: 490-6.

↵ 111. Gaynor JW, Stopp C, Wypij D, Andropoulos DB, Atallah J, Atz AM, et al. Neurodevelopmental outcomes after cardiac surgery in infancy. Pediatrics 2015; 135: 816-25.

↵ 112. Hoffman JI. The global burden of congenital heart disease. Cardiovasc J Afr 2013; 24: 141-5.

↵ 113. Bellinger DC, Wypij D, Kuban KC, Rappaport LA, Hickey PR, Wernovsky G, et al. Developmental and neurological status of children at 4 years of age after heart surgery with hypothermic circulatory arrest or low-flow cardiopulmonary bypass. Circulation 1999; 100: 526-32.

↵ 114. Mahle WT, Clancy RR, Moss EM, Gerdes M, Jobes DR, Wernovsky G. Neurodevelopmental outcome and lifestyle assessment in school-aged and adolescent children with hypoplastic left heart syndrome. Pediatrics 2000; 105: 1082-9.

↵ 115. Wernovsky G, Stiles KM, Gauvreau K, Gentles TL, DuPlessis AJ, Bellinger DC, et al. Cognitive development after the Fontan operation. Circulation 2000; 102: 883-9.

↵ 116. Bellinger DC, Wypij D, DuPlessis AJ, Rappaport LA, Jonas RA, Wernovsky G, et al. Neurodevelopmental status at eight years in children with dextro-transposition of the great arteries: the Boston Circulatory Arrest Trial. J Thorac Cardiovasc Surg 2003; 126: 1385-96.

↵ 117. Miatton M, De Wolf D, François K, Thiery E, Vingerhoets G. Neuropsychological performance in school-aged children with surgically corrected congenital heart disease. J Pediatr 2007; 151: 73-8.

↵ 118. Bellinger DC, Newburger JW, Wypij D, Kuban KC, DuPlesssis AJ, Rappaport LA. Behaviour at eight years in children with surgically corrected transposition: the Boston Circulatory Arrest Trial. Cardiol Young 2009; 19: 86-97.

↵ 119. Uzark K, Spicer R, Beebe D. Neurodevelopmental outcomes in pediatric heart transplant recipients. J Hear Lung Transplant 2009; 28: 1306-11.

↵ 120. Hultman CM, Sparén P, Cnattingius S. Perinatal risk factors for infantile autism. Epidemiology 2002; 13: 417-23.

↵ 121. Wier ML, Yoshida CK, Odouli R, Grether JK, Croen LA. Congenital anomalies associated with autism spectrum disorders. Dev Med Child Neurol 2006; 48: 500-7.

↵ 122. Antshel KM, Aneja A, Strunge L, Peebles J, Fremont WP, Stallone K, et al. Autistic spectrum disorders in velo-cardio facial syndrome (22q11.2 deletion). J Autism Dev Disord 2007; 37: 1776-86.

↵ 123. Bellinger DC. Are children with congenital cardiac malformations at increased risk of deficits in social cognition? Cardiol Young 2008; 18: 3-9.

↵ 124. Razzaghi H, Oster M, Reefhuis J. Long-term outcomes in children with congenital heart disease: National Health Interview Survey. J Pediatr 2015; 166: 119-24.

↵ 125. Tsao PC, Lee YS, Jeng MJ, Hsu JW, Huang KL, Tsai SJ, et al. Additive effect of congenital heart disease and early developmental disorders on attention-deficit/hyperactivity disorder and autism spectrum disorder: a nationwide population-based longitudinal study. Eur Child Adolesc Psychiatry 2017; 26: 1351-9.

↵ 126. Mussatto KA, Hollenbeck-Pringle D, Trachtenberg F, Sood E, Sananes R, Pike NA, et al. Utilisation of early intervention services in young children with hypoplastic left heart syndrome. Cardiol Young 2018; 28: 126-33.

↵ 127. Mussatto KA, Hoffmann RG, Hoffman GM, Tweddell JS, Bear L, Cao Y, et al. Risk and prevalence of developmental delay in young children with congenital heart disease. Pediatrics 2014; 133: e570-7.

↵ 128. Gaynor JW, Gerdes M, Zackai EH, Bernbaum J, Wernovsky G, Clancy RR, et al. Apolipoprotein E genotype and neuro-developmental sequelae of infant cardiac surgery. J Thorac Cardiovasc Surg 2003; 126: 1736-45.

↵ 129. Gaynor JW, Wernovsky G, Jarvik GP, Bernbaum J, Gerdes M, Zackai E, et al. Patient characteristics are important determinants of neurodevelopmental outcome at one year of age after neonatal and infant cardiac surgery. J Thorac Cardiovasc Surg 2007; 133: 1344-53.

↵ 130. Atallah J, Dinu IA, Joffe AR, Robertson CM, Sauve RS, Dyck JD, et al. Two-year survival and mental and psychomotor outcomes after the Norwood procedure: an analysis of the modified Blalock-Taussig shunt and right ventricle-to-pulmonary artery shunt surgical eras. Circulation 2008; 118: 1410-8.

↵ 131. Riehle-Colarusso T, Autry A, Razzaghi H, Boyle CA, Mahle WT, Van Naarden Braun K, et al. Congenital heart defects and receipt of special education services. Pediatrics 2015; 136: 496-504.

↵ 132. Wang CJ, McGlynn EA, Brook RH, Leonard CH, Piecuch RE, Hsueh SI, et al. Quality-of-care indicators for the neuro-developmental follow-up of very low birth weight children: results of an expert panel process. Pediatrics 2006; 117: 2080-92.

↵ 133. Licht DJ, Shera DM, Clancy RR, Wernovsky G, Montenegro LM, Nicolson SC, et al. Brain maturation is delayed in infants with complex congenital heart defects. J Thorac Cardiovasc Surg 2009; 137: 529-37.

↵ 134. Wernovsky G, Licht DJ. Neurodevelopmental outcomes in children with congenital heart disease –what can we impact? Pediatr Crit Care Med 2016; 17: S232-42.

↵ 135. McCary LM, Roberts JE. Early identification of autism in fragile X syndrome: a review. J Intellect Disabil Res 2013; 57: 803-14.

↵ 136. Crespi BJ, Procyshyn TL. Williams syndrome deletions and duplications: genetic windows to understanding anxiety, sociality, autism, and schizophrenia. Neurosci Biobehav Rev 2017; 79: 14-26.

↵ 137. Boat TF, Wu JT, eds; Committee to Evaluate the Supplemental Security Income Disability Program for Children with Mental Disorders, Institute of Medicine. Mental disorders and disabilities among low-income children. Washington DC: National Academies Press; 2015.

↵ 138. Millichap JJ, Millichap JG. Child neurology: past, present, and future. Part 1: History. Neurology 2009; 73: e31-3.

↵ 139. Ridel KR, Gilbert DL. Child neurology: past, present, and future. Part 3: The future. Neurology 2010; 75: e62-4.

↵ 140. Maski KP, Jeste SS, Darras BT. Child neurology: past, present, and future. Part 2: Present training structure. Neurology 2010; 74: e17-9.

↵ 141. Braveman P, Gottlieb L. The social determinants of health: it’s time to consider the causes of the causes. Public Health Rep 2014; 129: 19-31.

↵ 142. Reeves S, Perrier L, Goldman J, Freeth D, Zwarenstein M. Interprofessional education: effects on professional practice and healthcare outcomes (update). Cochrane Database Syst Rev 2013; 3: CD002213.

An agenda for 21st century neurodevelopmental medicine: lessons from autism

Summary. The future of neurodevelopmental medicine has the potential of situating child neurology at the forefront of a broad-based public health effort to optimize neurodevelopmental outcomes of children born with high-prevalence and diverse genetic, pre- and peri-natal, and environmental burdens compromising early brain development and leading to lifetime disabilities. Building on advancements in developmental social neuroscience and in implementation science, this shift is already occurring in the case of emblematic neurodevelopmental disorders such as autism. Capitalizing on early neuroplasticity and on quantification of trajectories of social-communicative development, new technologies are emerging for high-throughput and cost-effective diagnosis and for community-viable delivery of powerful treatments, in seamless integration across previously fragmented systems of healthcare delivery. These solutions could be deployed in the case of other groups of children at greater risk for autism and communication delays, such as those born extremely premature or with congenital heart disease. The galvanizing concept in this aspirational future is a public health focus on promoting optimal conditions for early brain development, not unlike current campaigns promoting pre-natal care, nutrition or vaccination.

Key words. Autism. Autism spectrum disorder. Early brain development. Early detection. Early intervention. Neurodevelopmental medicine. Optimizing outcomes. Social visual engagement.

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