Correspondencia

Initiation of levodopa enteral infusion: is always the test with nasojejunal tube really necessary?

D. Santos-García, T. de Deus-Fonticoba [REV NEUROL 2018;67:192-193] PMID: 30047122 DOI: https://doi.org/10.33588/rn.6705.2018081 OPEN ACCESS
Volumen 67 | Number 05 | Nº of views of the article 9.029 | Nº of PDF downloads 64 | Article publication date 01/09/2018
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El tratamiento con infusión de levodopa/carbidopa enteral a través de una sonda de gastrostomía (PEG) es una terapia que ha demostrado mejorar las complicaciones motoras, algunos síntomas no motores, la calidad de vida y el grado de autonomía en pacientes con enfermedad de Parkinson en estadio avanzado [1,2]. En España se utiliza la infusión de levodopa/carbidopa enteral desde el año 2006 y, de forma generalizada antes de proceder a realizar la cirugía de la PEG, se realiza un test de prueba de medicación a través de una sonda nasoyeyunal. Presentamos los dos primeros casos documentados en España sin la realización de dicho test de prueba y discutimos acerca de la necesidad real de dicho procedimiento.

Caso 1. Mujer de 64 años con enfermedad de Parkinson de unos 10 años de evolución que empezó con fluctuaciones motoras y discinesias a los seis años del diagnóstico y recibió diferentes fármacos (rasagilina, rotigotina, pramipexol, ropinirol, levodopa/carbidopa y levodopa/carbidopa/entacapona) con intención de mejorarlas. Debido a que presentó episodios off incapacitantes con distonía matutina, se le trató con apomorfina en infusión subcutánea, y se observó una buena respuesta. Sin embargo, después de un año de tratamiento fue necesario suspender dicha terapia por el desarrollo de complicaciones locales (nódulos subcutáneos) y sistémicas (somnolencia diurna incapacitante e hipersudoración). Se decidió instaurar tratamiento con levodopa enteral (Tabla). El problema fue que la paciente rechazó la colocación de la sonda nasoyeyunal debido a náuseas y vómitos, lo que se intentó hasta cuatro veces. Ante tal circunstancia se procedió a realizar la cirugía programada (PEG), fue dada de alta el día posterior a ésta y se inició la optimización una semana después. Dicha optimización fue ambulatoria y en 48 horas se consiguió una respuesta muy óptima.

 

Tabla. Características basales de ambas pacientes y relativas a la optimización de la infusión de levodopa enteral.
 

Caso 1

Caso 2

Comorbilidades

Artrosis, osteoporosis, hipertiroidismo

Artrosis, osteoporosis, dislipemia, diabetes
mellitus no insulinodependiente, depresión

Dosis equivalente diaria

1.500 mg/día

1.300 mg/día (aprox.)

Fluctuaciones motoras

Sí (5 horas off)

Sí (5 horas off)

Discinesias

Sí (2 horas invalidantes)

Sí (5 horas y leves)

UPDRS-IV

10

10

Hoehn & Yahr (off)

4

4

Hoehn & Yahr (on)

2,5

2,5

UPDRS-III (off)

34

35

UPDRS-III (on)

16

16

Unified Dyskinesia Rating Scale

35 (19 + 16)

27 (14 + 13)

Mini-Mental Status Examination

30

30

Non-Motor Symptoms Scale

63 (0, 22, 11, 0, 0, 0, 13, 4, 12)

63 (6, 8, 23, 0, 0, 0, 1, 4, 21)

Parkinson’s Disease Sleep Scale-2

8

11

Epworth Sleepiness Scale

12 (2, 2, 2, 0, 3, 0, 2, 1)

2 (1, 0, 0, 0, 1, 0, 0, 0)

QUIP-RS

0 (no trastorno del control de impulsos)

0 (no trastorno del control de impulsos)

Visual Analogue Scale (estado de salud)

50/100

40/100

CISI-PD

15 (5, 5, 5, 0)

14 (5, 4, 5, 0)

Caregiver Strain Index

11 (marido)

7 (hija)

Dosis (matutina/continua/extra; mL)

11 / 3 (15 horas) / 2

14 / 4 (14 horas) / 3

CISI-PD: Clinical Impression of Severity Index-Parkinson’s Disease; QUIP-RS: Questionnaire for Impulsive-Compulsive Disorders in Parkinson’s Disease-Rating Scale; UPDRS: Unified Parkinson’s Disease Rating Scale.

 

Caso 2. Mujer de 75 años con enfermedad de Parkinson de unos ocho años de evolución que empezó con fluctuaciones motoras y discinesias a los cinco años del diagnóstico y recibió diferentes fármacos (rasagilina, rotigotina, amantadina, levodopa/carbidopa, levodopa/carbido­pa/entacapona, safinamida y opicapona) con intención de mejorarlas. Debido a que presentó episodios off incapacitantes, se decidió instaurar tratamiento con levodopa enteral (Tabla). Se planteó la posibilidad de llevar a cabo una optimización ambulatoria sin realizar la fase de prueba de medicación a través de una sonda nasoyeyunal. La paciente y la hija aceptaron. El procedimiento fue similar al del caso previo y se optimizó ambulatoriamente una semana después de la cirugía de la PEG, con muy buena respuesta.

En el primer caso, y de forma a priori no esperada, no pudimos realizar la fase de prueba de la infusión de levodopa/carbidopa enteral a través de la sonda nasoyeyunal. La paciente no la toleró y además generó un gran rechazo a su colocación porque le resultaba muy molesta. Sin embargo, el desenlace fue muy satisfactorio y se procedió a la realización de la cirugía y a la optimización una semana después del procedimiento. Pensamos que demorar unos días la optimización nos aseguró que la paciente estuviera en un mejor estado (sin dolor ni molestias locales) para poder afrontarla. Sobre la base de la experiencia previa, en el segundo caso propusimos directamente a la paciente hacer lo mismo, con un resultado igualmente muy satisfactorio. En este sentido, otros autores ya han sugerido hacerlo así [3]. Se decidió avanzar con el procedimiento quirúrgico asumiendo que ambas pacientes iban a responder bien al tratamiento porque existía una buena respuesta a la levodopa oral, y pensamos que en los casos en los que se objetive previamente una buena respuesta a la medicación, la fase de test a través de la sonda nasoyeyunal puede ser evitable. Por una parte, evitamos el riesgo de complicaciones o un procedimiento molesto para los pacientes [4]. Por otra, simplificamos el procedimiento.

Aunque en España se ha extendido la protocolización de la fase de test de prueba con sonda nasoyeyunal, en ciertos países no se realiza [1,5] y algunos estudios han demostrado resultados superponibles [5]. En otras palabras, es posible que en el futuro la implementación de la terapia con infusión de levodopa/carbidopa enteral se simplifique, evitando en determinados casos la fase de test con sonda nasoyeyunal y optimizando a posteriori ambulatoriamente según los requerimientos de dosis necesarias de la infusión. Es más sencillo, como sucede con la apomorfina, dejar la opción de realizar la fa­se de test con sonda nasoyeyunal en casos más complejos sin seguridad de una respuesta óptima (discinesias complejas, signos axiales, etc.). Simplificar la instauración de las terapias siempre y cuando esté demostrado que es seguro es coherente porque beneficia al equipo médico y al paciente y ahorra costes al sistema. De hecho, con la instauración de la infusión de levo­dopa/carbidopa enteral, en España ya lo hemos empezado a hacer progresivamente desde el año 2006 (optimización ambulatoria, en domicilio, etc.). El tiempo dará probablemente respuesta a esta cuestión.

 

Bibliografía
 


↵ 1.  Olanow CW, Kieburtz K, Odin P, Espay AJ, Standaert DG, Fernandez HH, et al. Continuous intrajejunal infusion of levodopa-carbidopa intestinal gel for patients with advanced Parkinson’s disease: a randomised, controlled, double-blind, double-dummy study. Lancet Neurol 2014; 13: 141-9.

↵ 2.  Fernandez HH, Standaert DG, Hauser RA, Lang AE, Fung VS, Klostermann F, et al. Levodopa-carbidopa intestinal gel in advanced Parkinson‘s disease: final 12-month, open-label results. Mov Disord 2015; 30: 500-9.

↵ 3.  Fasano A, Liu LW, Poon YY, Lang AE. Initiating intrajejunal infusion of levodopa/carbidopa intestinal gel: an outpatient model. Mov Disord 2015; 30: 598-9.

↵ 4.  DeLegge MH. Enteral access –the foundation of feeding. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2001; 25 (Suppl 2): S8-13.

↵ 5.  Lew MF, Slevin JT, Krüger R, Martínez-Castrillo JC, Chatamra K, Dubow JS, et al. Initiation and dose optimization for levodopa-carbidopa intestinal gel: insights from phase 3 clinical trials. Parkinsonism Relat Disord 2015; 21: 742-8.

 

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