Original

Funcionamiento cognitivo en sujetos con trastorno de dependencia a cocaína y crack durante la abstinencia temprana

L. Alonso-Matías, E. Reyes-Zamorano, J.J. González-Olvera [REV NEUROL 2019;68:271-280] PMID: 30906976 DOI: https://doi.org/10.33588/rn.6807.2018119

OPEN ACCESS

Volumen 68 | Número 07 | Nº de lecturas del artículo 39.984 | Nº de descargas del PDF 762 | Fecha de publicación del artículo 01/04/2019

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Introducción Sujetos y métodos Participantes Evaluaciones sociodemográficas y clínicas Evaluaciones cognitivas Análisis de datos Datos sociodemográficos y clínicos Rendimiento cognitivo Discusión

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RESUMEN

Introducción Los efectos cognitivos causados por el consumo de cocaína y crack, especialmente los déficits de las funciones ejecutivas, aumentan la probabilidad de un comportamiento de búsqueda de drogas e interfieren en la capacidad de los usuarios de asimilar y participar en los programas de rehabilitación.

Objetivo Determinar en la abstinencia temprana el estado de las funciones ejecutivas, la impulsividad y la ansiedad (craving) en consumidores de cocaína y crack.

Sujetos y métodos Este estudio transversal tuvo una muestra de 60 hombres, con una edad media de 31,38 ± 7,26 años, distribuidos en tres grupos: usuarios que inhalan cocaína (CDP-I; n = 15), con una edad de inicio de consumo de 23,13 ± 7,2 años; consumidores de cocaína en crack (CDP-C; n = 26), con una edad de inicio de consumo de 20,81 ± 4,21 años, y un grupo control de sujetos sin adicción (n = 19). Se aplicaron evaluaciones sociodemográficas, clínicas y cognitivas.

Resultados Los datos mostraron diferencias significativas en las puntuaciones del nivel socioeconómico e impulsividad. Los grupos de consumidores tienen puntuaciones más bajas con respecto al grupo control. El grupo CDP-C mostró rendimientos pobres en comparación con el grupo CDP-I y el grupo control en las pruebas de Berg, torre de Londres, números en orden y sustracción directos. El grupo CDP-I mostró una menor puntuación en la planificación comparada con los otros dos grupos.

Conclusiones En la abstinencia temprana, los consumidores de crack manifiestan mayor número de déficits, principalmente en la memoria de trabajo, la planificación y la flexibilidad cognitiva. Palabras claveCraving Abstinencia temprana Cocaína crack Evaluación Función ejecutiva CategoriasDependencias Neuropsicología

TEXTO COMPLETO

Introducción

Los trastornos por uso de sustancias representan un problema de salud pública en el mundo [1-3], en particular, la cocaína (clorhidrato de cocaína), que ha sido identificada como un estimulante [4,5] con efectos aún más poderosos en la cocaína tipo crack [6]. La dependencia a la cocaína tiene un impacto importante, especialmente entre los varones adultos, con consecuencias psicológicas, sociales y de salud negativas [7-9].

Los estudios de neuroimagen han revelado que los consumidores de cocaína tienen diferencias metabólicas y estructurales en determinadas regiones prefrontales [10,11]. Existen déficits en la sustancia blanca y la gris [12,13]. También se ha informado sobre la disminución del volumen en la amígdala derecha [14] y la contracción del núcleo accumbens [15], así como cambios en el volumen del estriado y el tálamo en la adicción a la cocaína en crack [16].

Actualmente, las revisiones sistemáticas han demostrado que hay efectos cognitivos tanto en el uso agudo como a largo plazo de la cocaína y el crack [17]. Sin embargo, los efectos sobre el reconocimiento facial de emociones y las funciones ejecutivas en las fases iniciales de la abstinencia requieren una descripción más amplia debido a que los trastornos en las funciones ejecutivas están asociados a procesos cognitivos complejos [18]; éstos pueden contribuir al uso indebido, a la adicción, aumentar la probabilidad de un comportamiento de búsqueda de droga e interferir con la capacidad de los usuarios para participar en programas de rehabilitación y beneficiarse de ellos.

Estudios anteriores demostraron que los usuarios de cocaína generalmente presentan una inhibición deficiente, un aumento de las latencias de respuesta, un mayor número de errores de comisión en las tareas go/no-go y errores en la detención de señales [19]. También son evidentes niveles más altos de impulsividad [20,21] y alteración en la toma de decisiones en la tarea de juego de Iowa; estas alteraciones podrían contribuir al mantenimiento de la adicción y perjudicar los intentos de abstinencia [22]. Además, estos sujetos también pueden mostrar deficiencias en las tareas de atención, memoria de trabajo y formación de conceptos [23]. En el reconocimiento de emociones, los consumidores de cocaína muestran un reconocimiento más pobre de las expresiones faciales que representan emociones negativas (ira y miedo), pero no de emociones positivas o neutrales [24]; estos déficits en la decodificación emocional continúan durante la abstinencia prolongada [25].

Otros estudios han demostrado que los individuos con dependencia a la cocaína en crack muestran múltiples discapacidades cognitivas, en particular en las funciones ejecutivas. El uso crónico produce un patrón disociativo en el rendimiento, por ejemplo, deterioro en las medidas de la memoria espacial, en la denominación de confrontación, en la prueba de trazado, en la velocidad perceptivomotora y en la flexibilidad cognitiva. También están presentes las anomalías tanto en el ajuste social como en la toma de decisiones [26].

Cabe destacar que los efectos agudos y los efectos del consumo de cocaína a largo plazo parecen oponerse entre sí. En general, la cocaína facilita las funciones cognitivas directamente después de la administración, mientras que los efectos posteriores del uso a largo plazo parecen afectar a la cognición [27].

Las implicaciones del funcionamiento ejecutivo en los procesos de rehabilitación y en la duración de la abstinencia a sustancias abren la puerta a la necesidad de detallar el rendimiento cognitivo en diferentes poblaciones de consumidores de drogas, en particular en las variantes de cocaína. De acuerdo con la Encuesta Nacional de Adicciones en México, la cocaína ocupa el segundo lugar de preferencia en el país, con un mayor predominio en los hombres. La cocaína y el crack en la fase de abstinencia temprana podrían causar efectos sobre la cognición y el estado de ánimo, por lo que es importante describirlos para verificar los posibles déficits y obtener parámetros para formular tratamientos oportunos. Por lo tanto, el objetivo principal de este estudio fue determinar en la abstinencia temprana el estado del funcionamiento ejecutivo, la impulsividad y la ansiedad (craving) de los consumidores de cocaína y crack.

Sujetos y métodos

Participantes

Se seleccionó a 100 participantes como parte de un proyecto principal de adicción. Los controles sanos fueron emparejados por edad (± 2 años), sexo y dominio manual. La educación se emparejó lo más cerca posible. Para este estudio se excluyeron 33 participantes por tener más tiempo de abstinencia y se eliminaron otros siete porque no completaron la evaluación. El tamaño final de la muestra para el análisis cognitivo fue de 60 hombres (31,38 ± 7,26 años), que se dividieron en tres grupos: 19 individuos control sanos (30 ± 7,11 años) y 41 dependientes de la cocaína según los criterios del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, cuarta edición (DSM-IV); en este último grupo, la vía de administración de la sustancia es diferente: 15 consumen cocaína inhalada (CDP-I; 32,78 ± 8,18 años), y 26, en forma de crack (CDP-C; 31,62 ± 6,91 años).

Los participantes fueron invitados a través de carteles colocados en varios centros para el tratamiento de la adicción en Ciudad de México. Los criterios de selección para los participantes dependientes de la cocaína fueron: cumplir con los criterios del DSM-IV para la dependencia de sustancias, cocaína y crack como sustancia principal, ausencia de trastornos del estado de ánimo o personalidad comórbidos documentados, ausencia de lesiones documentadas en la cabeza o trastornos neurológicos, sexo indistinto, entre 18 y 45 años, y duración mínima de la abstinencia de 10 días antes de la prueba. Se realizó un análisis de orina para detectar la presencia de fármacos antes de la evaluación cognitiva. Los individuos para el grupo control fueron reclutados por anuncio abierto y posteriormente seleccionados los que cumplieran las siguientes condiciones: no consumir medicamentos de por vida y sustancias psicoactivas en el pasado y no tener trastornos psiquiátricos o neurológicos documentados. El estudio fue aprobado por los comités locales de ética e investigación y se realizó en el Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz en la Ciudad de México, México. El estudio se llevó a cabo de acuerdo con la Declaración de Helsinki. Todos los participantes explicaron y dieron su consentimiento informado verbal y escrito.

Procedimiento

Las evaluaciones se realizaron individualmente y la batería se administró en una habitación silenciosa, durante una sesión con una duración aproximada de 120 minutos; para minimizar la fatiga se alentó a los sujetos a tomar un breve descanso hacia la mitad de la batería. La primera parte de la sesión fue la firma del consentimiento informado y posteriormente se administró la entrevista y se recopiló información clínica. Finalmente, se aplicaron los instrumentos que miden el funcionamiento ejecutivo. Las pruebas se administraron en un orden fijo, en ordenador, siguiendo las recomendaciones estándares para la evaluación cognitiva [28].

Evaluaciones sociodemográficas y clínicas

Datos sociodemográficos y clínicos

Incluyeron la edad, el estado civil, la educación y el nivel socioeconómico; este último aspecto se midió mediante un cuestionario que consideraba el nivel educativo del cabeza de familia, el número de baños completos, el número de automóviles, la conexión a internet, el número de miembros de 14 años o más que trabajaban y el número de habitaciones. Contenía una puntuación global máxima de 300 puntos, distribuidos en siete niveles socioeconómicos [29].

En los datos clínicos se incluyó la lateralidad, y en los sujetos dependientes de la cocaína, la edad de inicio del consumo y el tiempo de consumo de drogas.

Minientrevista internacional neuropsiquiátrica (MINI-Plus), versión en español 5.0.0

Es una breve entrevista estructurada para los principales trastornos psiquiátricos del eje I en el DSM-IV y la Clasificación Internacional de las Enfermedades, décima edición, es fácil de usar para ensayos clínicos multicéntricos y estudios epidemiológicos, con un tiempo de administración aproximada de 15 minutos, y tiene puntuaciones de validez y fiabilidad altas [30].

Escala de impulsividad Barrat, versión 11 (BIS-11)

Es una escala para evaluar la impulsividad, en formato de autoinforme. Consta de 30 elementos en formato Likert; cada ítem consta de cuatro opciones de respuesta (rara vez/nunca, ocasionalmente, a menudo, casi siempre/siempre). Ofrece una puntuación global que muestra el nivel de impulsividad y se divide en tres factores; la impulsividad atencional, la impulsividad motora y la falta de planeación. Una puntuación más alta en esta escala representa mayor impulsividad. Cuenta con rangos altos de validez y fiabilidad y está validada en español [31].

Cuestionario de craving a cocaína (CCQ)

Es un cuestionario de autoinforme de 45 ítems que evalúa el craving actual del consumo de cocaína y el craving promedio durante la semana pasada. Tiene una puntuación general de 225 puntos. Cuenta con cinco dimensiones: deseo de consumir, intención y planificación para consumir, anticipación del resultado positivo del consumo, anticipación de alivio de la abstinencia o disforia por el uso, y falta de control sobre el uso. Se ha demostrado que tiene validez de contenido y alta fiabilidad. Una puntuación elevada en esta escala indica craving [32].

Evaluaciones cognitivas

Las evaluaciones cognitivas comprendieron una batería de siete pruebas para evaluar los diversos dominios relacionados con el funcionamiento ejecutivo, que incluyen: flexibilidad, reacción, memoria de trabajo, inhibición de la respuesta, toma de decisiones, control de rendimiento y metamemoria.

Prueba de clasificación de tarjetas de Berg

Es una prueba para evaluar la flexibilidad mental a través de los resultados de varias categorías de respuesta, incluidos los errores totales, las respuestas perseverantes, los errores perseverantes y el número de categorías completadas. Está integrado por 128 tarjetas y se muestra en la pantalla de un ordenador. Cada tarjeta contiene una combinación diferente (formas, colores y cantidades). Se muestran cuatro cartas clave en la parte superior de la pantalla como guía para ayudar a determinar cuál de las cuatro pilas de fichas está ordenada para la carta superior del mazo. Se revela una carta a la vez, y la carta visible se hace coincidir con las cartas clave en función de la regla particular (desconocida para el examinado) para un conjunto determinado. Después de que se hayan emparejado diez con éxito, el conjunto se completa y la regla de clasificación cambia (también es desconocida para el examinado). La nueva regla debe descubrirse utilizando la prueba y el error a través de los comentarios recibidos después de clasificar cada carta [33,34].

Tarea flanker

Es una tarea de la psicología cognitiva, utilizada como medida de atención selectiva, filtrado o resolución de conflictos. Se considera que el desempeño refleja la red de atención ejecutiva. En esta tarea, los participantes deben mantener su atención esperando una flecha central en el monitor del ordenador cuya dirección les indica el botón que deben presionar para responder correctamente. La flecha central está ‘flanqueada’ por otras flechas que pueden estar en la misma dirección que la flecha objetivo (congruente) y, por lo tanto, facilitan la respuesta del sujeto, o en la dirección opuesta (incongruente). Los participantes deben inhibir la información contradictoria presentada por los ‘flancos’ incongruentes, lo que provoca un aumento en el tiempo de reacción a estos estímulos. La diferencia entre el tiempo de reacción a estímulos congruentes y el tiempo de reacción a los incongruentes se considera una medida del tiempo de la inhibición cognitiva en el sujeto y se denomina ‘efecto de flanker’ [35].

Tarea go/no-go

Esta tarea se utiliza para medir la inhibición de la respuesta o la atención sostenida y emplea un flujo continuo de dos estímulos diferentes para los cuales se debe tomar una decisión binaria, de modo que un tipo de estímulo requiera una respuesta (go) y el otro tipo de estímulo solicite que el participante retenga una respuesta (no-go) [36].

Retención de dígitos, letras y números

Esta compleja tarea dual se utiliza para evaluar la memoria a corto plazo, la capacidad de almacenamiento de la memoria de trabajo y la atención. Requiere almacenar un conjunto de números y letras y manipularlos en una secuencia. En la parte de la prueba de orden hacia adelante, se le pide al participante que repita un conjunto de números aleatorios dados oralmente por el examinador, y se agrega un nuevo dígito a la secuencia con cada repetición correcta. En el orden inverso, el participante debe repetir el conjunto de números en la secuencia inversa dictada por el examinador. En el conjunto de números y letras al azar que el examinador da oralmente, el participante debe repetir primero los números y enseguida las letras en orden alfabético. La puntuación total se calcula con el número máximo de dígitos que el participante puede repetir correctamente en cada paso [37].

Torre de Londres

Es un instrumento neuropsicológico diseñado para evaluar las habilidades de planificación y resolución de problemas. El objetivo de la tarea es mover las fichas de colores de una configuración original o inicial a la configuración meta que se muestra en un tablero de pantalla en el menor número posible de movimientos. Hay 13 ejercicios en total, con niveles de complejidad creciente [38].

Tarea de juego de Iowa

Esta tarea busca simular el proceso de toma de decisiones de la vida real, incluidos factores como la no certeza de los resultados, los castigos y refuerzos. En la tarea se colocan cuatro juegos de cartas iguales en apariencia y tamaño delante del sujeto y se otorga un préstamo inicial de dinero ficticio de 2.000. El juego requiere que la persona evaluada realice una larga serie de elecciones de cartas hasta que se le pide que deje de hacerlo (después de 100 intentos). Después de cada elección se recibe un premio (dinero), cuya cantidad varía según el mazo elegido y la posición de la carta dentro del mazo. Después de algunas elecciones, además de recibir un premio, debe pagar una multa cuya cantidad también varía según la posición de la tarjeta en el mazo. En todos los casos, el orden es desconocido para el sujeto. Las instrucciones son: maximizar el beneficio en el préstamo inicial y elegir libremente cuantas veces desee desde cualquiera de las cartas. El sujeto no sabe cuándo terminará la prueba. El orden en que se acomodan los castigos y los premios permite establecer dos condiciones claras: por un lado, las cubiertas 1 y 2 dan premios altos (100), pero la ganancia futura siempre es negativa, es decir, después de 10 elecciones en cualquiera de estas dos cubiertas, las penalizaciones han excedido el monto total de los premios; por otro lado, las cubiertas 3 y 4 otorgan premios menores (50), sin embargo, la ganancia futura es positiva [39].

Prueba de leer la mente en los ojos

Es una tarea que mide las habilidades de lectura mental. Durante la tarea, se presenta una imagen de un par de ojos y cuatro descriptores de una sola palabra. Las opciones se relacionan con las emociones y las intenciones de la persona objetivo; el sujeto debe identificar lo que la persona en la fotografía está sintiendo o pensando y reconocer el estado mental correcto entre otros tres estados mentales de confusión. La prueba tiene un manual de definición en el que el sujeto puede consultar la definición y un ejemplo de cada descriptor en caso de no estar seguro de a qué se refiere la palabra [40].

Análisis de datos

Se realizó análisis descriptivo a los datos demográficos y se obtuvieron frecuencias. Se empleó la prueba de chi al cuadrado no paramétrica para variables categóricas y medidas de tendencia central para las variables continuas.

Debido a las diferencias en los grupos y el tamaño de la muestra, se empleó estadística no paramétrica para todas las comparaciones entre usuarios y controles.

El procesado y el análisis de datos se realizaron utilizando el programa estadístico SPSS v. 20.0.

Resultados

Datos sociodemográficos y clínicos

En la población analizada, la muestra se dividió en estos tres grupos: control, CDP-I y CDP-C. Los datos se muestran en la tabla I.

Tabla I. Características sociodemográficas (frecuencias, porcentajes, media, desviación estándar y prueba de Kruskal-Wallis, según el caso) para los tres grupos.
		Control (n = 19)	CDP-I (n = 15)	CDP-C (n = 26)	KW (χ²)	Sig.
Edad (media ± DE)		30 ± 7,11	32,73 ± 8,18	31,62 ± 6,91	1,14	0,565
Nivel socioeconómico (media ± DE)^b		154 ± 51,46	89,42 ± 23,1	72,5 ± 65,15	18,40	0,000
Educación^a	Primaria	1 (4,8%)	–	3 (11,5%)	6,61 0,037
	Secundaria	5 (23,8%)	5 (31,3%)	13 (50%)
	Preparatoria	5 (23,8%)	2 (12,5%)	2 (7,7%)
	Carrera técnica	2 (9,5%)	3 (18,8%)	6 (23,1%)
	Universidad	8 (38,1%)	5 (31,3%)	2 (7,7%)
Estado civil^b	Soltero	12 (57,1%)	7 (43,8%)	9 (34,6%)	0,000
	Casado	7 (33,3%)	4 (25%)	12 (46,2%)
	Divorciado	1 (4,8%)	3 (18,8%)	5 (19,2%)
CDP-C: grupo de cocaína en crack; CDP-I: grupo de cocaína inhalada; DE: desviación estándar; KW: Kruskal-Wallis. ^a p < 0,05; ^b p < 0,001 (detallado sólo para los contrastes que han resultado significativos).

Existieron diferencias estadísticamente significativas en la puntuación media de nivel socioeconómico de cada grupo: CDP-I (23,8), CDP-C (24,54) y control (43,95). Los grupos de consumidores mostraron una puntuación más baja en relación con el control. También hubo diferencias significativas en la educación y el estado civil en todos los grupos.

Los datos clínicos muestran diferencias significativas en las puntuaciones de la BIS-11.

El grupo CDP-I tuvo medias más altas en las subescalas atención (42,57), motor (41,63) y total (39,23) con respecto al CDP-C y al control. En contraste, el grupo CDP-C tuva una media más alta sólo en la subescala de no planificación (39,56). Esto muestra que los grupos de consumidores tuvieron puntuaciones de impulsividad más altas con respecto al grupo control.

En los grupos de consumidores, el CCQ mostró que no existen diferencias en el craving. En cambio, en la MINI Plus se confirmó que más del 87% de los participantes tenían trastornos por consumo de sustancias, principalmente cocaína, y la existencia anterior de abuso y dependencia del alcohol; estos datos resultaron estadísticamente significativos (Tabla II).

Tabla II. Características clínicas (frecuencias, porcentajes, media, error estándar, pruebas U de Mann-Whitney y Kruskal-Wallis, dependiendo del caso) para los tres grupos.
		Control (n = 19)	CDP-I (n = 15)	CDP-C (n = 26)	KW (χ²)	Sig.	U	z
Lateralidad	Diestro	18 (85,7%)	14 (87,5%)	21 (80,8%)	1,32	0,515
	Zurdo	2 (9,5%)	1 (6,7%)	2 (7,7%)
	Ambidiestro	1 (4,8%)	–	3 (11,5%)
Edad de inicio de consumo		–	23,13 ± 7,2	20,81 ± 4,21		0,463	168	–0,733
Tiempo de consumo		–	5,93 ± 4,97	9,23 ± 6,88		0,158	143	–1,413
BIS-11	Atencional^b	12,63 ± 4,73	20,4 ± 5,82	16,12 ± 5,83	15,16	0,001
	Motor^a	14 ± 6,87	21,67 ± 7,73	15,46 ± 7,13	8,97	0,011
	No planificación^b	16,62 ± 7,5	22,53 ± 7,59	26,85 ± 7,32	16,2	0,000
	Total^b	43,52 ± 14,89	64,6 ± 18,53	58,42 ± 15,03	14,98	0,001
CCQ	Deseo para el uso	–	24,67 ± 13,31	30,88 ± 11,85		0,116	137	–1,573
	Intención para el uso	–	25 ± 12,79	29,69 ± 10,57		0,249	152,5	–1,152
	Expectativas positivas para el consumo de cocaína	–	24,53 ± 13,52	28,04 ± 11,26		0,349	160,5	–0,936
	Anticipación para el alivio de la abstinencia o disforia por el uso de cocaína	–	28,13 ± 10,71	27,12 ± 11,99		0,597	175,5	–0,529
	Falta de control sobre el uso	–	32,67 ± 12,76	36,54 ± 7,09		0,481	169	–0,705
	Total	–	135 ± 56,21	152,27 ± 37,98		0,239	151,5	–1,178
MINI-Plus	Alcohol, abuso reciente	–	12 (81,3%)	16 (61,5%)		0,125	145	0,125
	Alcohol, dependencia pasada^a	–	1 (6,3%)	1 (3,8%)		0,024	117,5	–2,25
	Alcohol, abuso pasado^a	–	13 (81,3%)	14 (53,8%)		0,048	130	–1,98
	Trastorno por uso de sustancias (cocaína)^a	–	14 (87,5%)	22 (87,6%)		0,056	127,5	–1,912
BIS-11: Escala de impulsividad Barrat, versión 11; CCQ: cuestionario de craving a cocaína; CDP-C: grupo de cocaína en crack; CDP-I: grupo de cocaína inhalada; KW: Kruskal-Wallis. ^a p < 0,05;^b p < 0,001 (detallado sólo para los contrastes que han resultado significativos).

Rendimiento cognitivo

El análisis no paramétrico de la evaluación cognitiva mostró puntuaciones estadísticamente significativas.

En la tarea de Berg que mide la flexibilidad cognitiva hubo diferencias significativas en los cinco criterios que se consideraron para este estudio.

El grupo CDP-I mostró medias bajas en las categorías completadas (22,47) y medias altas en ensayos para completar la primera categoría (41,07), mientras que el grupo CDP-C mostró medias altas en respuestas correctas (23,83), más errores totales (36,75) y medias altas en el total de errores perseverantes (36,75) (Tabla III).

Tabla III. Características cognitivas (media, error estándar y prueba de Kruskal-Wallis, dependiendo del caso) para los tres grupos.
		Control (n = 19)	CDP-I (n = 15)	CDP-C (n = 26)	KW (χ²)	Sig.
Juego de cartas de Berg	Categorías completadas^b	6,11 ± 2,28	2,8 ± 2,85	3,15 ± 2,31	15,71	0,000
	Respuestas correctas^a	89,32 ± 16,91	73,67 ± 20,01	69,04 ± 20,76	12,20	0,002
	Total de errores^a	36,26 ± 19,07	54,33 ± 20,01	57,5 ± 21,59	12,16	0,002
	Total de errores perseverativos^a	19 ± 9,33	27,73 ± 17,16	30,34 ± 18,99	5,83	0,054
	Ensayos para completar la primera categoría^a	24,05 ± 26,82	42,2 ± 35,35	28,84 ± 37,35	7,44	0,024
Flanker	Éxitos congruentes	140,05 ± 21,52	121 ± 31,58	129,5 ± 27,46	4,21	0,122
	Éxitos incongruentes	132,73 ± 27,06	119 ± 33,42	121,77 ± 33,31	1,90	0,387
	Errores congruentes	9,21 ± 9,68	17,13 ± 16,32	12,85 ± 13,53	3,07	0,215
	Errores incongruentes	15,73 ± 16,02	18,2 ± 14,01	17,85 ± 17,08	0,731	0,694
	Respuestas no congruentes	9,89 ± 11,63	21,27 ± 21,25	18,65 ± 20,32	3,60	0,165
	Respuestas no incongruentes	11,52 ± 13,85	22,6 ± 23,31	20,85 ± 24,29	3,06	0,216
	Tiempo de reacción congruente	451,68 ± 60,68	447,45 ± 76,12	482,67 ± 64,32	3,09	0,212
	Tiempo de reacción incongruente	462 ± 60,98	456,73 ± 63,98	496,2 ± 63,27	4,47	0,107
	Tiempo de errores congruentes	666,4 ± 184,51	673,5 ± 183,77	688,13 ± 157,42	0,358	0,836
	Tiempo de errores incongruentes	624,49 ± 152,26	674,47 ± 173,14	21,19 ± 33,06	1,48	0,477
	Comisión de errores	9 ± 11,4	27,47 ± 40,79	137,35 ± 146,86	2,84	0,241
	Efecto flanker	10,31 ± 12,97	9,28 ± 34,43	10,32 ± 12,97	1,18	0,552
	Efecto flanker, parte 1	16,48 ± 26,91	–0,57 ± 30,45	7,78 ± 37,11	2,15	0,340
	Efecto flanker, parte 4	1,18 ± 32,58	7,20 ± 78,7	20,6 ± 29,08	3,93	0,140
Go/no-go	Aciertos	151,84 ± 12,94	133,27 ± 40,12	341,91 ± 146,86	4,78	0,092
	Tiempo de reacción de comisión de errores	354,9 ± 147,19	383,77 ± 70,12	36,19 ± 9,62	0,153	0,926
	Éxitos, parte 1	37,1 ± 4,25	32,73 ± 10,84	261,51 ± 196,09	1,16	0,559
	Tiempo de reacción de comisión de errores, parte 1	354,12 ± 162,55	281,06 ± 194,08	34 ± 10,99	2,15	0,340
	Éxitos, parte 4	38,26 ± 5,82	32,07 ± 12,36	217,24 ± 179,9	2,94	0,229
	Tiempo de reacción de comisión de errores, parte 4	210,402 ± 213,3	328,66 ± 204,57	13,53 ± 27,24	3,93	0,140
CDP-C: grupo de cocaína en crack; CDP-I: grupo de cocaína inhalada; KW: Kruskal-Wallis. ^a p < 0,05; ^bp < 0,001 (detallado sólo para los contrastes que han resultado significativos).

La evaluación de la memoria de trabajo y la atención demostró que las puntuaciones tenían diferencias significativas, en particular en dos tareas: números en orden directo y resta de 3 para 36. En este caso, el grupo CDP-C mostró una media menor (23,38 y 23,08, respectivamente) en comparación con los grupos control y CDP-I (Tabla IV).

Tabla IV. Características cognitivas (media, error estándar y prueba de Kruskal-Wallis, dependiendo del caso) para los tres grupos.
		Control (n = 19)	CDP-I (n = 15)	CDP-C (n = 26)	KW (χ²)	Sig.
Juego de cartas de Iowa	Total de aciertos	10,84 ± 25,9	12,4 ± 15,44	7,54 ± 19,72	0,245	0,885
	Elecciones ventajosas	55,42 ± 12,95	56,2 ± 7,72	53,77 ± 9,86	0,245	0,885
	Tiempo de reacción de elecciones ventajosas	2.019,03 ± 721,78	1.844,3 ± 771,96	2.173,73 ± 672,32	3,72	0,155
	Elecciones desventajosas	44,58 ± 10,37	43,8 ± 7,72	46,23 ± 9,86	0,245	0,885
	Tiempo de reacción de elecciones desventajosas	2.305,95 ± 1.186,25	2.214,61 ± 466,9	2.291,24 ± 1.121,56	0,233	0,890
Prueba de leer la mente en los ojos	Total de aciertos	24,42 ± 5,1	21,93 ± 4,65	21,69 ± 4,1	3,21	0,201
	Aciertos de estados positivos	5,79 ± 1,54	5,33 ± 1,83	5,08 ± 1,52	2,10	0,350
	Aciertos de estados negativos	7,32 ± 2,28	6,33 ± 1,58	6,46 ± 1,98	2,80	0,246
	Aciertos de estados neutrales	11 ± 2,26	9,67 ± 2,74	9,69 ± 1,95	3,27	0,195
Memoria de trabajo y atención	Orden directo ^a	8,53 ± 2,22	8,2 ± 1,82	6,92 ± 1,32	7,85	0,020
	Orden inverso	5 ± 1,82	4,73 ± 1,62	4,5 ± 1,55	0,763	0,683
	Letras y números	9,21 ± 2,69	7,87 ± 2,13	7,23 ± 2,58	5,36	0,068
Resta	Respuestas con interferencia	15 ± 0	15 ± 0	14,88 ± 0,588	1,30	0,520
	Resta de 3 para 18	10,42 ± 3,7	9,07 ± 3,39	7,88 ± 3,02	5,13	0,077
	Resta de 3 para 36 ^a	10,53 ± 2,83	10 ± 2,82	8,08 ± 2,71	8,52	0,014
	Resta de 7 para 36	10,47 ± 2,89	9,33 ± 2,76	3,06 ± 0,6	5,16	0,076
Torre de Londres	Correcto ^a	7,26 ± 2,15	5,4 ± 1,72	5,04 ± 1,92	12,08	0,002
	Total de movimientos ^a	76,05 ± 14,99	94 ± 24,13	92,15 ± 24,17	7,92	0,019
	Tiempo de inicio	99,76 ± 44,48	85,84 ± 35,1	91,56 ± 26,43	1,53	0,465
	Tiempo total	252,62 ± 116,58	312,03 ± 176,32	312,21 ± 129,47	3,08	0,213
CDP-C: grupo de cocaína en crack; CDP-I: grupo de cocaína inhalada; KW: Kruskal-Wallis. ^a p < 0,05 (detallado sólo para los contrastes que han resultado significativos).

En la toma de decisiones y la planeación evaluadas por la torre de Londres hubo puntuaciones estadísticamente significativas; en las respuestas correctas y en los movimientos totales, el CDP-I tuvo una media alta en los movimientos totales (36,3) y el CDP-C presentó una media baja en respuestas correctas (24,63) (Tabla IV).

Discusión

Este estudio destaca la importancia de determinar el estado de las funciones ejecutivas, la impulsividad y el craving durante la abstinencia temprana en los consumidores de cocaína y crack.

El uso de cocaína produce alteraciones cognitivas heterogéneas y difusas. Estas consecuencias sistémicas y funcionales son clínicamente evidentes: los datos encontrados en este estudio muestran puntuaciones con diferencias estadísticamente significativas en las pruebas clínicas y las tareas cognitivas entre los grupos CDP-I, CDP-C y control.

Específicamente, el impacto principal se observó en el BIS-11 que evalúa la impulsividad; los grupos mostraron diferencias en las puntuaciones de impulsividad total (p < 0,001). Los consumidores tuvieron puntuaciones mayores con respecto al grupo control, lo que clínicamente puede ser manifestación de más impulsividad.

En el caso de craving medido por el CCQ, los grupos de consumidores, aunque no difieren en las puntuaciones de craving, si se encuentran cerca de la puntuación máxima de la prueba, lo que podría traducirse clínicamente en una posible indicación de craving. Estos datos coinciden con estudios que indican que el uso de cocaína está asociado con la impulsividad y el craving, debido a que existen cambios en varias áreas de la corteza cerebral, en particular la corteza frontal y estructuras subcorticales, como la amígdala y el núcleo accumbens [41].

Diversos estudios se han realizado con muestras separadas de usuarios de crack y cocaína, pero hasta la fecha no se consideraba una batería cognitiva que comparara el desempeño de ambos grupos en la población mexicana. Esta población tiene criterios particulares que fueron considerados y medidos entre ellos, por ejemplo, el nivel socioeconómico y educativo.

Debe destacarse que la naturaleza y la gravedad de los déficits cognitivos dependen de diversos factores, incluidos los patrones de uso de drogas, el desarrollo temprano [42] y el entorno sociocultural en el que se desenvolvió el sujeto [43].

Los resultados mostraron que los usuarios de cocaína y crack presentaron particularidades en el funcionamiento ejecutivo. Por ejemplo, los consumidores de crack mostraron desempeños deficientes, en comparación con el grupo control, en las pruebas Berg, torre de Londres, números en orden directo y restas, además de mayor número de errores, perseveraciones y menor número de respuestas correctas. Esto datos reflejan menos flexibilidad cognitiva, dificultades para la planificación y toma de decisiones, menor capacidad de memoria de trabajo y atención. Estos componentes cognitivos se encuentran regulados por la actividad de los circuitos dorsolaterales en la corteza prefrontal [44]. En contraste, los usuarios de cocaína sólo presentaron menor rendimiento en una prueba, la torre de Londres, que evalúa la capacidad de planificación.

Cabe mencionar que una planificación deficiente podría interferir directa o indirectamente con los aspectos socioeconómicos. En este caso, existen diferencias en la puntuación del nivel socioeconómico; ambos grupos de usuarios exhibieron puntuaciones bajas. Resulta esencial continuar investigando las consecuencias directas en la vida de los sujetos derivadas de tales deficiencias.

La identificación de este tipo de déficit, en particular la flexibilidad y la planificación, permite detallar las características de los grupos y con esto adaptar los futuros tratamientos, discriminando entre las técnicas cognitivas y conductuales de acuerdo con los perfiles, con el único propósito de aumentar la eficacia [45].

Una mejor comprensión de las características de esta población favorece la creación de políticas de prevención e intervención. Conocer los procesos cognitivos permite el desarrollo de programas de intervención individualizados. La evaluación integral de las funciones ejecutivas en el proceso de desintoxicación es fundamental para detectar los aspectos con deficiencias; su único propósito es ayudar a prolongar los períodos de abstinencia.

Estos cambios cognitivos después del uso de drogas proporcionan un marco teórico de la adicción, lo que conduce al desarrollo e identificación de biomarcadores. Los biomarcadores pueden emplearse para predecir el riesgo de desarrollar una adicción y posibles recaídas; tienen un alto potencial dentro del diagnóstico y tratamiento de la dependencia a sustancias psicoactivas [46].

Es relevante señalar que también se encontraron funciones aparentemente inalteradas que pueden relacionarse con la fase de abstinencia en la que se encontraban los participantes y posiblemente con sus características. Los consumidores tenían un nivel académico aceptable, con una situación socioeconómica actual menor en comparación con el grupo control, aunque les permitía mantener su adicción; además, es importante enfatizar el grado de interés en sí mismos, lo que los llevó a participar voluntariamente en este tipo de estudios.

Este estudio, aunque útil, no está exento de limitaciones. Primero, es transversal, lo que significa que no se pueden relacionar los posibles cambios futuros. Es necesario continuar con estudios longitudinales para comparar los resultados y comprender mejor los problemas involucrados en ellos. Se intentó equilibrar el nivel de educación de los grupos; sin embargo, debido a las características de la población, no se pudo lograr el máximo control.

Por otro lado, la investigación adicional debe incorporar otros tipos de consumo en diferentes momentos de abstinencia. Entre los temas que quedan por evaluar se encuentra la aplicación de instrumentos similares, con el propósito de hacer comparaciones de desempeño. También sería interesante obtener el rendimiento de diferentes grupos de edad y con trastornos de la personalidad concomitantes.

En conclusión, esta investigación abre ciertamente la posibilidad de realizar estudios futuros para analizar en mayor profundidad la impulsividad, el deseo y las principales funciones ejecutivas en mexicanos consumidores de cocaína y crack. Como es sabido, la adicción a la cocaína es un problema creciente con una proporción cada vez mayor de personas en riesgo que requieren esfuerzos de prevención mejorados y más sostenibles.

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Cognitive functions of subjects with cocaine and crack dependency disorder during early abstinence

Introduction. Cognitive effects caused by cocaine and crack consumption, especially deficits in executive functions may increase the likelihood of drug-seeking behaviour and interfere with the ability of users to assimilate and participate in rehabilitation programs.

Aim. To determine in early abstinence the state of executive functions, the impulsiveness and craving in cocaine and crack consumers.

Subjects and methods. This cross-sectional study functions, with a sample of 60 male aged between 31.38 ± 7.26 years old, distributed in three groups: inhaled cocaine users (CDP-I; n = 15), with 23.13 ± 7.2 age of onset of consumption; crack cocaine users (CDP-C; n = 26), with 20.81 ± 4.21 age of onset of consumption, and a control groups of no-addiction individuals (n = 19). Sociodemographic, clinical and cognitive assessments were applied.

Results. The data showed that significant differences in socioeconomic level score and impulsiveness. Consumer groups have with lower scores with respect the control group. CDP-C group showed poor performances compared to the CDP-I and control groups, in the Berg Test, Tower of London, numbers in the direct order and subtraction. CDP-I group showed less score in planning compare with the other two groups.

Conclusions. In early abstinence crack users manifest a greater number of deficits, mainly in working memory, planning and cognitive flexibility.

Key words. Assessment. Cocaine. Crack. Craving. Early abstinence. Executive function.

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