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Lesión medular por intento de suicidio, perfil psiquiátrico y discapacidad funcional

B. Castaño-Monsalve, J. Benito-Penalva, J. Vidal-Samsó [REV NEUROL 2019;68:290-294] PMID: 30906978 DOI: https://doi.org/10.33588/rn.6807.2018210

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Volumen 68 | Número 07 | Nº de lecturas del artículo 39.222 | Nº de descargas del PDF 215 | Fecha de publicación del artículo 01/04/2019

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Introducción Pacientes y métodos Resultados Aspectos psiquiátricos Discusión

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RESUMEN

Introducción Estudios realizados en otros países señalan que el 1,6-3% de las lesiones medulares se adquieren por intento de autolisis, y la mayoría se producen por precipitación.

Objetivos Determinar la frecuencia de intento de suicidio como causa de lesión medular en un hospital de neurorrehabilitación y describir las características de estos pacientes en términos psiquiátricos y de discapacidad funcional.

Pacientes y métodos Estudio retrospectivo en el que se revisaron todos los pacientes con lesión medular por intento de autolisis en un período de 15 años en un hospital de neurorrehabilitación.

Resultados El intento de autolisis ocasionó el 2% de las lesiones medulares en la muestra (n = 61). El 93% de los pacientes estaba diagnosticado de patología psiquiátrica y el 26% había realizado tentativas previas. Aunque el 60% estaba vinculado a salud mental, solo tres consultaron por urgencias días antes de la precipitación y seis realizaron la tentativa en el contexto de servicios psiquiátricos. El diagnóstico más frecuente fue la paraplejía asociada a fracturas en las extremidades inferiores y traumatismos torácicos.

Conclusiones La precipitación por intento de autolisis provoca el 2% de las lesiones medulares, y la depresión y los trastornos psicóticos son las patologías psiquiátricas previas más prevalentes. Tras el período de rehabilitación, esta población requiere especial atención por parte de los equipos de salud mental, ya que combina factores de riesgo para cometer suicidio, como la historia de tentativas previas, y la presencia de una condición crónica discapacitante. Palabras claveDiscapacidad Paraplejía Precipitación Psiquiátrico suicidio

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Introducción

El suicidio es un problema de salud pública con una estimación de aproximadamente 800.000 personas fallecidas cada año por esta causa en el mundo y unas 3.500 en España, y se sitúa como la segunda causa de defunción en el grupo de 15-29 años [1,2].

Hay mayor frecuencia de suicidio consumado en los hombres que en las mujeres (4 frente a 1,29 casos/100.000), aunque existen diferencias entre países. En Europa, los hombres tienen tasas inferiores de intentos de suicidio que las mujeres, pero una mayor tasa de suicidios consumados porque sus actos son más letales [3].

Los métodos más comunes para cometer suicidio son la ingestión de plaguicidas, el ahorcamiento y las armas de fuego. La precipitación desde altura es un mecanismo poco frecuente en la población general y representa el 4-7% de las muertes por esta causa en el mundo. Muchas personas que se precipitan sufren trastornos psiquiátricos del espectro psicótico, principalmente esquizofrenia [4-7].

En pacientes que adquieren una lesión medular por intento de autolisis, la precipitación es el método más frecuentemente empleado. Estas personas constituyen un grupo de especial atención, ya que al principal factor de riesgo para cometer suicidio, que es la historia de tentativas previas, debemos añadir el proceso de duelo propio de adquirir la lesión y la discapacidad funcional posterior, que también es un importante factor que predispone al suicidio en la edad adulta [8,9].

Hasta ahora no se dispone de estudios publicados que aporten datos sobre lesión medular secundaria a intento de autolisis en la población hispana. Por este motivo, nos planteamos como objetivo revisar la frecuencia de este mecanismo como causa de lesión medular en un hospital de neurorrehabilitación y centro de referencia estatal. Asimismo, pretendemos aportar datos sobre las características de estos pacientes en términos sociodemográficos, la lesión neurológica, la funcionalidad, la patología psiquiátrica y el curso evolutivo.

Pacientes y métodos

Estudio retrospectivo en el que se revisaron todos los casos con diagnóstico de lesión medular desde enero de 2000 a julio de 2015 en un hospital monográfico de neurorrehabilitación, y seleccionamos los que adquirieron la lesión por intento de autolisis.

Los pacientes ingresan en el centro en fase subaguda, una vez estabilizada la situación médica, para dar inicio al proceso de rehabilitación integral.

Se accedió en cada caso a la historia clínica informatizada para extraer las variables del estudio que se detallan a continuación:

Variables sociodemográficas: edad en el momento de la lesión, sexo, estado civil, ocupación.
Variables de la lesión: año de la lesión, mecanismo, altura de la precipitación, lesiones asociadas basándonos en las regiones corporales del Injury Severity Score [10], y localización y gravedad de la lesión medular según la Impairment Scale for Neurological Deficit de la American Spinal Injury Association (ASIA) [11].
Variables psiquiátricas: historia psiquiátrica, tentativas previas, evolución y seguimiento psiquiátrico.
Variables de resultado: capacidad de marcha y escala de medida de la independencia funcional [12].
Otras: duración de la estancia hospitalaria, destino en el momento del alta y seguimiento en el centro.

El estudio fue aprobado por el comité de ética de nuestra institución.

Resultados

En el período de enero de 2000 a agosto de 2015 fueron atendidos 2.961 pacientes con lesión medular en el Institut Guttmann para tratamiento neurorrehabilitador.

De esta muestra, 67 adquirieron la lesión por intento de autolisis, de los cuales seis fueron excluidos del estudio por traumatismo craneoencefálico grave concomitante con graves secuelas cognitivas. De esta forma, el intento de autolisis como causa de lesión medular corresponde al 2% de la población atendida en nuestro centro (n = 61).

La edad de los pacientes estuvo comprendida entre 13 y 60 años. Predominaron personas jóvenes, con una edad media de 33 años.

El 62% de los pacientes eran mujeres y el 74% no tenían pareja (64% solteros y 10% separados). El 42% eran personas sin ocupación y, de éstos, el 16% estaban en paro laboral.

En todos los casos, el método de suicidio fue la precipitación. Un total de 57 pacientes saltaron desde edificaciones (balcón, terraza, puente), cuatro se lanzaron al metro o tren, y uno se precipitó en su vehículo por un barranco. En 48 casos se registró la información sobre la altura, que se situó entre 3 y 30 metros.

En la tabla I se presentan las características generales de la muestra.

Tabla I. Características generales de la muestra.
		n	%
Edad	< 18 años	6	9,9
	19-25 años	12	19,6
	26-35 años	19	31,1
	36-45 años	14	23
	46-56 años	10	16,4
Sexo	Mujer	38	62,3
Sexo	Hombre	23	37,7
Estado civil	Pareja	16	26
	Soltero	39	64
	Separado	6	10
Ocupación	Estudiante	11	18
	Sin ocupación	16	26,2
	Empleado	20	32,8
	Ama de casa	3	5
	Parado	10	16,4
	Pensionista	1	1,6
Altura de la caída	3-9 m	22	45,8
	10-15 m	20	41,7
	18-30 m	6	12,5
Diagnóstico	Tetraplejía	7	11,5
Diagnóstico	Paraplejía	54	88,5
Nivel de la lesión	Cervical	7	11,5
	Dorsal	19	31
	Lumbar	31	51
	Sacro	4	6,5
Clasificación ASIA	A	32	52,5
	B	6	9,8
	C	11	18
	D	12	19,7
Capacidad de marcha	No	26	42,6
Capacidad de marcha	Sí	35	57,4
Destino al alta	Domicilio	55	90,1
	Sociosanitario-residencia	5	8,2
	Unidad de psiquiatría	1	1,7

La lesión medular más frecuente fue la paraplejía, presente en el 88,5% de los pacientes; el 51% fueron lesiones lumbares, y el 31%, dorsales.

Dado que los pacientes presentaron politraumatismos, distribuimos las lesiones asociadas en seis regiones corporales. De éstas, las más frecuentes fueron las fracturas en las extremidades inferiores y la pelvis (53%), seguidas de los traumatismos torácicos y abdominales.

El tiempo medio de evolución en el momento del ingreso fue de 9,4 semanas (rango: 1-22 semanas). La estancia media de tratamiento rehabilitador sumando el ingreso y el régimen ambulatorio fue de 126 días (rango: 4-347 días).

El 90,1% de pacientes (n = 55) retornó al domicilio, mientras que cinco fueron trasladados a centros residenciales y sociosanitarios. Un paciente tuvo que ser derivado para su ingreso en la unidad psiquiátrica debido a la descompensación de su patología de base.

En el momento del alta, el 57,4% de los pacientes tenía capacidad de marcha funcional; de ellos, el 94,3% presentaban lesiones lumbosacras. Hubo un paciente con lesión cervical (C5) y otro dorsal (D12), ambos con lesiones muy incompletas (ASIA D), que consiguieron caminar.

De los pacientes que recuperaron la capacidad de marcha, sólo el 5,7% consiguió caminar de forma libre sin ayuda de ortesis. El 54,3% precisó muletas; el 31,5%, caminador, y el 8,5%, un bastón.

En el momento del alta, la media de la escala de medida de la independencia funcional fue de 103 puntos (rango: 38-126 puntos), lo que indica una buena funcionalidad.

Aspectos psiquiátricos

El 93,5% de los pacientes que se precipitaron tenía historia psiquiátrica, y los diagnósticos más frecuentes fueron depresión (n = 27; 44,2%), trastornos psicóticos (n = 21; 34,4%), trastornos de la personalidad (n = 18; 29,5%) y toxicomanías (n = 10; 16,4%), principalmente alcoholismo. El 26% había realizado intentos de suicidio previos y el 60% seguía control psiquiátrico. Respecto al acto suicida, el 26,3% manifestó que se trató de un acto planificado, mientras que en el 73,7% fue un acto impulsivo.

Los factores precipitantes fueron vivencias de tipo psicótico en el 18% de los pacientes, rupturas/discusiones de pareja en el 11,5%, multifactoriales en el 23% y sin desencadenante identificado en el 23% de casos.

Once pacientes (18%) se precipitaron bajo efectos de sustancias tóxicas que, en orden de frecuencia, fueron alcohol, cannabis y cocaína.

Del total de pacientes incluidos (n = 61), solamente tres consultaron por urgencias antes de la precipitación (4,9%), mientras que seis (9,8%) realizaron el acto suicida en permisos de ingresos psiquiátricos o salidas grupales del hospital de día de salud mental.

Durante el ingreso para su tratamiento neurorrehabilitador, todos los pacientes recibieron atención psiquiátrica y psicológica individual, y se realizó intervención con las familias siguiendo nuestros protocolos.

Tras el alta hospitalaria, el 80% de los pacientes ha acudido a controles en la institución. La mayoría de ellos estaba siendo atendido en la red de salud mental (63%), y sólo el 3% sigue control psiquiátrico en nuestra institución por presentar lesiones medulares altas.

Tras valoración clínica por parte del equipo, tanto psiquiátrica como psicológica, pudo determinarse que el 59% de los pacientes ha seguido un curso crónico y tórpido de la patología psiquiátrica de base, mientras que el 29,5% consiguió estabilidad. Un paciente afecto de esquizofrenia consumó su suicidio al año siguiente del alta hospitalaria.

Desconocemos el curso de siete pacientes (11%), dado que residen en otras comunidades autónomas o fuera del país.

Discusión

La prevalencia de intento de suicidio como causa de lesión medular en nuestra población (2%) es similar a la encontrada en otros hospitales de lesionados medulares [13-16]. En la tabla II se comparan los resultados.

Tabla II. Estudios sobre lesión medular por intento de autolisis.
	Reino Unido [13]	Suiza [15]	Australia [16]	Barcelona
Período estudiado	1951-1992 (41 años)	1982-1996 (14 años)	1970-2000 (30 años)	2000-2015 (15 años)
n	137	38	56	61
Frecuencia sobre el total de lesiones medulares	1,6-2,7%	3%	2%	2%
Edad media	32 años	38 años	30 años	33 años
Sexo (masculino/femenino)	50/50%	53/47%	64/36%	38/62%
Precipitación	85%	89,6%	98%	100%
Diagnóstico psiquiátrico	Esquizofrenia, 32%; depresión, 27%	Depresión, dependencia de alcohol y tóxicos en el 55%	Trastorno de la personalidad, 48%; esquizofrenia, 29%; depresión, 25%; tóxicos, 18%	Depresión, 44,2%; trastorno psicótico, 34,4%; trastorno de la personalidad, 29,5%
Intentos previos	23%	37%		26%
Suicidio consumado	4,2%		7%	1,6%

Al igual que nuestra muestra, en las series publicadas, el principal mecanismo de intento de suicidio es la precipitación desde altura [15-18], con predominio de fracturas toracolumbares y de las extremidades inferiores como lesiones asociadas [19].

El perfil sociodemográfico del paciente que realiza un intento de autolisis se cumple en nuestra población y se caracteriza por personas jóvenes, sin ocupación y sin pareja. En nuestro grupo predominó el sexo femenino, a diferencia de la población general, donde hay mayor frecuencia de suicidio en los hombres.

Aunque en la mayoría de los casos se trata de pacientes con antecedentes controlados por psiquiatría, el 73,7% realizaron la precipitación de manera impulsiva y sólo tres consultaron por urgencias los días previos a la precipitación.

Se ha visto que el consumo de tóxicos durante las 24 horas previas a cometer el acto suicida, especialmente en hombres con trastornos impulsivos, es un predictor de letalidad del método empleado [20]. En nuestra muestra, el 11% de los pacientes realizó la precipitación bajo el efecto de sustancias tóxicas, lo que puede constituir un factor de riesgo en la población psiquiátrica vulnerable.

Una limitación de los resultados que presentamos viene dada por el diseño del estudio, ya que no determinamos si pacientes con lesión medular por intento de autolisis tuvieron estancias hospitalarias superiores a las de personas con etiologías diferentes. Tal y como señalan diferentes estudios, el cumplimiento de objetivos terapéuticos rehabilitadores puede estar afectado en pacientes psiquiátricos con lesión medular [21,22], lo que se atribuye al déficit cognitivo asociado a la patología de base y al uso de determinados psicofármacos.

Una preocupación recurrente de los familiares es si, tras adquirir la lesión medular, empeorará la enfermedad psiquiátrica. Según nuestros resultados, la mayoría de los pacientes sigue un curso tórpido y hasta un 30% consigue estabilizarse. En algunos casos, el hecho de sobrevivir puede tener un efecto positivo en el estado mental de la persona.

Los resultados de una revisión sistemática publicada recientemente señalan que un 5,8-11% de las muertes posteriores en estos pacientes se deben a suicidio consumado, y la enfermedad psiquiátrica es el principal factor de riesgo [23].

En nuestro grupo, recogido durante 15 años, solamente un paciente afecto de esquizofrenia consumó suicidio al año siguiente de adquirir la lesión medular. Cabe destacar que se trataba de un paciente con lesión baja y capacidad de marcha conservada. Aunque nuestras cifras son inferiores a las series publicadas, somos conscientes de que se trata de un grupo de alto riesgo que requiere una intervención psicológica continuada y fácil acceso a los servicios de salud mental.

La actuación psiquiátrica en esta población comienza desde el hospital general con la intervención del psiquiatra de enlace; continúa durante el período subagudo de rehabilitación con la intervención de equipos especializados de psiquiatría y psicología, y debe mantenerse en fases posteriores desde las áreas de salud mental de referencia.

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Spinal cord injury due to suicide attempt, psychiatric profile and functional disability

Introduction. Studies published in other countries indicate that 1.6-3% of spinal cord injuries are acquired due to suicide attempt, the majority being produced by precipitation in patients with previous psychiatric disorders.

Aims. To determine the frequency of attempted suicide as a cause of spinal cord injuries in a neurorehabilitation hospital and to describe the characteristics of these patients in psychiatric terms and functional disability.

Patients and methods. Retrospective study in which all patients with spinal cord injuries due to suicide attempt in a period of 15 years in a neurorehabilitation hospital were reviewed.

Results. Suicide attempt caused 2% (n = 61) of spinal cord injuries in our population. Although 93% of the patients were diagnosed with psychiatric pathology, 60% were linked to mental health facilities and only three consulted for emergency the days before the precipitation. Six attempts were made in the context of psychiatric services and 26% of patients had made previous attempts. The most frequent medical diagnosis was paraplegia associated with fractures in the lower extremities and chest trauma.

Conclusions. Precipitation due to suicide attempt causes 2% of spinal cord injuries, with depression and psychotic disorders being the most prevalent psychiatric disorders. After the rehabilitation period, this population requires special attention from the mental health teams since they combine risk factors to commit suicide such as the history of previous attempts and the presence of a chronic disabling condition.

Key words. Disability. Paraplegia. Precipitation. Psychiatric. Suicide.

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