Original

Epidemiología del descontrol de la epilepsia en un servicio de urgencias neurológicas

R.E. Valdés-Galván, G. González-Calderón, E. Castro-Martínez [REV NEUROL 2019;68:321-325] PMID: 30963528 DOI: https://doi.org/10.33588/rn.6808.2018218

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Volumen 68 | Número 08 | Nº de lecturas del artículo 53.552 | Nº de descargas del PDF 658 | Fecha de publicación del artículo 16/04/2019

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Introducción Pacientes y métodos Resultados Discusión

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RESUMEN

Introducción El descontrol de la epilepsia representa un potencial daño neurológico, por lo que deben investigarse sus causas.

Objetivo Explorar la epidemiología de pacientes mexicanos con descontrol agudo de epilepsia en un servicio de urgencias neurológicas.

Pacientes y métodos Análisis prospectivo descriptivo de pacientes con diagnóstico previo de epilepsia que acuden a un servicio de urgencias por descontrol de las crisis.

Resultados Se analizó a 100 pacientes entre agosto de 2016 y enero de 2017. Ochenta y seis fueron crisis focales, de las cuales 76 fueron focales a bilaterales tonicoclónicas, dos fueron con alteración de la consciencia de inicio motor y tres de inicio no motor, una sin alteración de la consciencia de inicio motor y cuatro de inicio no motor. Catorce fueron generalizadas de inicio generalizado motor. Las causas de descontrol fueron: 26 pacientes por falta de adhesión al tratamiento antiepiléptico, 21 de causa desconocida, 19 por infección, 13 por privación de sueño, 10 por ajuste de tratamiento, tres por estrés, tres por menstruación, dos por uso de alcohol y tres por otras razones. En los 26 pacientes con falta de adhesión, 10 fueron por olvido de dosis, siete por negarse a tomar el medicamento, seis por causas económicas y tres por indicación de médico ajeno a la institución.

Conclusiones En México, la falta de adhesión al tratamiento representa un 25% de los casos de descontrol de la epilepsia, lo que es un área de oportunidad para incrementar la educación de higiene de crisis y disminuir la frecuencia de éstas. Palabras claveCrisis epilépticas Descontrol Epidemiología Falta de adhesión Urgencias CategoriasCalidad, Gestión y Organización Asistencial Epilepsias y síndromes epilépticos

TEXTO COMPLETO

Introducción

La epilepsia es una de las enfermedades neurológicas no transmisibles más comunes en el mundo; tiene una prevalencia de aproximadamente 70 millones de personas [1]. En México, la epilepsia tiene una prevalencia de 10,8-20 casos por 1.000 habitantes, es decir, el 1,08-2% de la población total [2]. La Ciudad de México tiene un registro poblacional de 8.851.000 habitantes, lo que implica que viven entre 95.000 y 177.000 habitantes con epilepsia [3].

Los pacientes con epilepsia tienen un riesgo de mortalidad tres veces mayor que la población en general; un elemento clave que explica este riesgo es la falta de control de crisis epilépticas, pues los pacientes que presentan descontrol de crisis están en riesgo de sufrir traumatismos, fracturas, quemaduras y morbilidades psicosociales, como depresión y ansiedad [4].

Las crisis agudas repetitivas se definen como un incremento abrupto en la frecuencia de crisis. Dichas crisis representan un incremento en la gravedad de la enfermedad, tienen poca probabilidad de remitir sin tratamiento, y pueden derivar en estado epiléptico y daño neuronal [5]. Por tanto, una medida que podría disminuir la morbilidad de la epilepsia es prevenir sus factores desencadenantes.

Un factor desencadenante en epilepsia se define como aquel factor cuya presencia se asocia con un incremento de probabilidad de crisis convulsiva en un tiempo relativamente breve y definido. Los factores desencadenantes más comunes de crisis epilépticas en epilepsia incluyen estrés emocional o ansiedad, privación de sueño, omisión de dosis de medicamento (falta de adhesión al tratamiento), menstruación y consumo de alcohol [6]. Otros desencadenantes de crisis epilépticas menos frecuentes incluyen estímulos olfatorios, táctiles o auditivos, deshidratación, contacto con agua caliente y ayuno [7].

En la mayor parte de los pacientes con epilepsia, las crisis no ocurren aisladas de forma aleatoria, sino que se agrupan en racimos en un 50% de los casos, con un patrón temporal bien definido hasta en un 35% de las mujeres. Cuando dicho patrón coincide con el ciclo menstrual, se denomina epilepsia catamenial [8].

En lo que a nosotros concierne, no existe ningún estudio epidemiológico de descontrol de epilepsia en adultos mexicanos. El objetivo del presente estudio es realizar la primera descripción epidemiológica en México de los pacientes con descontrol de epilepsia que acuden a un servicio de urgencias neurológicas, de manera que se tenga información disponible para enfocar las medidas educativas en higiene de epilepsia.

Pacientes y métodos

El estudio se realizó en el Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía (INNN) de Ciudad de México, donde se cuenta con un servicio de urgencias que atiende exclusivamente trastornos neurológicos. En el año anterior al estudio se atendió a un promedio de 15 pacientes por crisis aguda de epilepsia. Se calculó una población de 180 pacientes anuales; para un intervalo de confianza al 90% se obtuvo una muestra requerida de 100 pacientes. A partir del 28 de agosto de 2016, se incluyó en el estudio a los primeros 100 pacientes secuenciales que cumplieron los criterios de inclusión:

Paciente ≥ 16 años.
Diagnóstico previo de epilepsia por un neurólogo documentado en el expediente clínico del INNN.
Paciente con descontrol de crisis, definido como dos o más crisis epilépticas en un período de 24 horas, un aumento del 50% del número de crisis en la última semana según la frecuencia diaria previa del paciente, o paciente que presenta una crisis única tras 60 o días o más sin crisis.

Los criterios de exclusión fueron:

Paciente con diagnóstico en urgencias de crisis convulsiva no epiléptica.
Paciente sin diagnóstico de epilepsia realizado en el INNN.
Paciente con visita recurrente al departamento de urgencias por persistencia de descontrol.
Paciente que declinó participar en el estudio.
Paciente con diagnóstico de estado epiléptico convulsivo o no convulsivo.

Los pacientes fueron evaluados de forma inicial por un médico investigador en el servicio de urgencias, o bien por un médico residente o de base, con la posterior validación de la información por los médicos investigadores.

La epilepsia de cada paciente se clasificó según la terminología establecida por la Liga Internacional contra la Epilepsia en 2017 [9,10]:

Tipo de crisis:

a) De inicio focal: con o sin alteración de la consciencia; de inicio motor o no motor; focal a bilateral tonicoclónico.

b) De inicio generalizado: motor; no motor (ausencia).

c) De inicio desconocido: motor; no motor.

Etiología: genética, estructural, metabólica, infecciosa, autoinmune o desconocida.

Asimismo, se registraron las siguientes variables en el momento de la visita: edad, sexo, tiempo de evolución de la epilepsia, frecuencia mensual de crisis, última crisis en días antes del descontrol, número de crisis en las últimas 24 horas, horas de evolución del descontrol, requerimiento de hospitalización en el servicio de urgencias, número y tipo de fármacos antiepilépticos utilizados por el paciente antes del descontrol, desencadenante más probable y tipo de interrogatorio (directo o indirecto). En caso de falta de adhesión, se interrogó el motivo. En caso de infección, se especificó el foco encontrado. En caso de ser catamenial, se documentó el día del ciclo menstrual en que ocurrió. Para considerar el estrés como causa de descontrol, el paciente debió mencionar una situación identificable y aguda como su detonante.

Se realizó un análisis descriptivo de la información obtenida. Para las variables cualitativas, se exploraron frecuencias y porcentajes. Para las variables cuantitativas, se exploró su media, mediana en caso necesario y desviación estándar. Para ello se empleó el paquete estadístico del programa Microsoft Excel 2007 v. 12.0.

Resultados

Se analizó a 100 pacientes entre agosto de 2016 y enero de 2017. Encontramos 52 pacientes masculinos y 48 femeninos. Más del 90% de la población analizada tenía menos de 65 años. Hay una gran heterogeneidad en los años de evolución de la epilepsia, desde 0 hasta 57 años, aunque con una media de 14,2. La mayoría (86%) eran crisis focales, con predominio de las de tipo focal a bilateral tonicoclónico (88,7%). Todas las crisis generalizadas fueron de inicio generalizado motor. La frecuencia mensual de crisis fue muy variada, desde 0 a 90, aunque la mitad de los pacientes presentó 0 o 1 crisis mensual. El tiempo desde la última crisis también fue muy variado, puesto que se encontró a pacientes con más de 10 años sin crisis convulsivas, aunque la mayoría tenía entre un mes y un año. El 44% de los pacientes tuvo un descontrol con tres o más crisis en las 24 horas previas a su ingreso. El resto de la información demográfica se describe en la tabla.

Tabla. Características de los pacientes con descontrol de la epilepsia (n = 100).
	%/media (mediana)^a	Rango	DE
Edad media (años)	38,5	16-92	15,6
< 65 años	91%
≥ 65 años	9%
Evolución (años)	14,2	0-57	13,2
Crisis focales	86%
Focal a bilateral tonicoclónica	88,7%
Con alteración de la consciencia de inicio motor	0,02%
Con alteración de la consciencia de inicio no motor	0,03%
Sin alteración de la consciencia de inicio motor	0,01%
Sin alteración de la consciencia de inicio no motor	0,04%
Crisis generalizadas	14%
De inicio generalizado motor	100%
Frecuencia de crisis (mensual)	3,67 (0,62)	0-90	12,04
0 crisis mensuales	22%
0-1 crisis mensuales	50%
> 1 crisis mensual	28%
Última crisis (días)	449 (60)	1-7,665	1.035
1-30 días	36%
31-365 días	42%
> 365 días	22%
Número de crisis en 24 horas	7,59 (2)	0-180	25,9
≤ 1 crisis	30%
2 crisis	26%
≥ 3 crisis	44%
Tiempo de llegada al hospital (h)	85,5 (12)	1-1,440	218
< 24 h	58%
24-72 h	24%
> 72 h	18%
Interrogatorio directo	59%
DE: desviación estándar. ^a En caso de alta dispersión de los datos.

Cuarenta y dos pacientes se encontraron con monoterapia a su ingreso a urgencias (Fig. 1). El fármaco más utilizado (Fig. 2) por los pacientes antes del descontrol fue el valproato de magnesio (n = 31) y el levetiracetam (n = 31). La causa más frecuente de descontrol fue la falta de adhesión al tratamiento (Fig. 3). Sin embargo, un 20% de los pacientes tuvo una causa no determinada de descontrol de crisis. La causa más frecuente de falta de adhesión fue por olvido de dosis (Fig. 4), más que por negarse a tomar el fármaco o por causas económicas. En los 19 pacientes con descontrol por infección se encontraron 13 focos respiratorios, cuatro gastrointestinales y dos genitourinarios. En las tres pacientes con descontrol catamenial, el descontrol ocurrió en el día 3 del ciclo menstrual. Fueron dados de alta a domicilio 80 pacientes, mientras que 20 requirieron tratamiento intrahospitalario. La etiología más frecuente de la epilepsia fue estructural con 63 pacientes, seguida de desconocida (n = 22), genética (n = 8), infecciosa (n = 4) y metabólica (n = 3).

Figura 1. Número de fármacos antiepilépticos utilizados previos al descontrol.

Figura 2. Fármacos utilizados por los pacientes antes del descontrol.

Figura 3. Causas de descontrol de crisis convulsivas.

Figura 4. Motivo de abandono del tratamiento (n = 26).

Discusión

La población con descontrol de epilepsia es en su mayoría joven, con una evolución de epilepsia de más de 10 años. Existe un claro predominio de crisis focales con progresión a bilateral como el tipo más frecuente de crisis. Lo anterior obedece a que nuestra población tiene un gran número de pacientes con etiología estructural, pues es un centro de concentración para pacientes con lesiones tumorales del sistema nervioso central. El descontrol de crisis puede ocurrir incluso en pacientes que presentan crisis diarias, ya que incrementan el número de crisis que los obliga a acudir a recibir atención médica de urgencias. Por otra parte, llama la atención encontrar pacientes que no habían convulsionado durante más de 10 años. Esto refuerza el concepto de que la epilepsia, aun cuando se considere remitida, requiere medidas de higiene de por vida. Es importante destacar que un número elevado de pacientes (18%) tardó más de tres días en acudir a nuestro hospital; lo anterior puede obedecer a que no existen hospitales con capacidad de atender adecuadamente a pacientes con epilepsia en algunos de los estados aledaños a la Ciudad de México.

A diferencia de estudios realizados en otros países, el estrés no es la causa principal de descontrol, sino la falta de adhesión al tratamiento. En México, la cobertura de salud no es exhaustiva; un número importante de pacientes debe adquirir los fármacos por su cuenta, lo que se traduce en que más del 10% de los descontroles fueran por no tener dinero suficiente para obtener su tratamiento. Por otra parte, una cuarta parte de los pacientes tomaba más de dos medicamentos, lo que eleva los costes de su tratamiento sin un claro beneficio en comparación con usar sólo dos. Aun así, es más frecuente el abandono del tratamiento por omisión de dosis; deberá hacerse hincapié en las graves consecuencias del descontrol de la epilepsia en todo paciente con dicho diagnóstico. Encontramos un importante número de pacientes cuyo desencadenante no se identificó; dichos pacientes podrían representar una población con exacerbaciones en racimos que no obedecen a un factor externo.

Como limitación, cabe señalar que el INNN es un hospital de tercer nivel, por lo que concentra casos que no pueden ser tratados en centros de salud y hospitales regionales. Asimismo, muchos pacientes tienen una etiología estructural de su epilepsia secundaria a la presencia de tumores encefálicos. Por último, los pacientes atendidos en nuestro hospital podían acudir a otro hospital público más cercano para el manejo de su descontrol.

Los resultados anteriores pueden servir como base para la educación de los pacientes en su consulta de seguimiento, particularmente haciendo hincapié en la importancia de procurar no omitir dosis de medicamento, ya sea con alarmas recordatorias o con ayuda de familiares. Se les debe recordar que cualquier falta al tratamiento puede desencadenar un descontrol de crisis, en el sentido de que muchos pacientes pueden disminuir la dosis de medicamento al no presentar crisis convulsivas durante un largo tiempo. La prevención de las complicaciones de la epilepsia es competencia tanto del médico tratante como del paciente; la comunicación efectiva entre ambos es la única manera de garantizar la disminución de la morbilidad asociada a ella.

Bibliografía

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↵ 4. Faught E, Duh MS, Weiner JR, Guérin A, Cunnington MC. Nonadherence to antiepileptic drugs and increased mortality. Findings from the RANSOM Study. Neurology 2008; 71: 1572-8.

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↵ 9. Fisher RS. An overview of the 2017 ILAE operational classification of seizure types. Epilepsy Behav 2017; 58: 522-30.

↵ 10. Scheffer IE, Berkovic S, Capovilla G, Connolly MB, French J, Guilhoto L, et al. ILAE classification of the epilepsies: position paper of the ILAE Commission for Classification and Terminology. Epilepsia 2017; 58: 512-21.

Acute seizure epidemiology in a neurological emergency department

Introduction. Acute seizures in patients with epilepsy are a potential of source of neurological damage; their causes must be researched.

Aim. To explore the epidemiology of acute seizure exacerbations in patients with epilepsy in a neurological emergency department in Mexico City.

Patients and methods. Descriptive prospective study of patients with a previous diagnosis of epilepsy that receive medical care in an emergency department due to acute seizures.

Results. 100 patients were analyzed between august 2016 and January 2017. 86 patients presented with focal seizures, of which 76 were focal to bilateral tonic-clonic, 2 with impaired awareness and motor onset, 3 with impaired awareness and non-motor onset, 1 without impaired awareness and motor onset, and 4 without impaired awareness and non-motor onset. 14 patients had generalized seizures with motor onset. The causes of exacerbation were as follows: 26 patients due to antiepileptic dose omission, 21 due to a unknown cause, 19 due to infection, 13 due to sleep deprivation, 3 due to stress, 3 were catamenial, 2 due to alcohol abuse and 3 due to other reasons. Of the 26 patients with dose omission, 10 were due to forgetfulness, 7 refused to comply with their prescription, 6 could not afford to buy their prescription and 3 had their prescription changed by another doctor.

Conclusions. In Mexico, antiepileptic drug dose omission represents up to 25% of patients with acute seizure exacerbations; increased patient education on epilepsy hygiene measures may be an area of opportunity for reducing its frequency.

Key words. Emergency department. Epidemiology. Exacerbation. Non-adherence. Seizures.

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