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Adecuación y efecto del tratamiento antiepiléptico preventivo tras una primera crisis epiléptica a los 30 días del alta de servicios de urgencias hospitalarios: registro ACESUR

M. Liñán-López, C. Fernández-Alonso, F. González-Martínez, M. Fuentes-Ferrer, R. Alonso-Avilés, S. Martínez-Álvarez, en representación del grupo ACESUR Revista 69(05) ● Fecha de publicación 01/09/2019 ● Original ● Lecturas 4438 ● Descargas 161 Castellano English

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Adults Adverse outcomes Emergency Department Epileptic seizure Preventive treatment

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Introducción Pacientes y métodos Análisis estadístico Resultados Discusión

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[REV NEUROL 2019;69:181-189] PMID: 31364147 DOI: https://doi.org/10.33588/rn.6905.2018510

Objetivo. Evaluar la adecuación y el efecto del tratamiento antiepiléptico preventivo en pacientes adultos con una primera crisis epiléptica en cuanto a resultados adversos a los 30 días del alta del servicio de urgencias hospitalario (SUH).

Pacientes y métodos. ACESUR fue un registro observacional de cohortes multipropósito, prospectivo y multicéntrico con un muestreo sistemático. Se realizó seguimiento telefónico a los 30 días. Se recogieron variables clínicas en la visita índice y de resultado en seguimiento. La variable principal fue «tratamiento preventivo adecuado según indicaciones», y la de resultado, «algún resultado adverso» (recurrencia de crisis epiléptica, revisita a SUH, hospitalización o muerte) a los 30 días del alta de urgencias. Se realizó un modelo de regresión logística para aislar el efecto del tratamiento preventivo adecuado.

Resultados. Se incluyó a 151 (22,7%) pacientes con una media de 55 años con primera crisis epiléptica, dados de alta de 18 SUH con datos de seguimiento. El tratamiento preventivo se consideró adecuado en 128 (84,8%) pacientes. Cuarenta y un (27,2%) pacientes presentaron algún resultado adverso a los 30 días del alta. Tras la regresión logística, el tratamiento preventivo adecuado al alta del SUH ejerce un efecto protector sobre la variable «algún resultado adverso a 30 días».

Conclusiones. En el registro ACESUR, el tratamiento preventivo fue adecuado en la mayoría de los pacientes y su efecto resultó, de forma independiente, protector a los 30 días. Por tanto, el tratamiento preventivo adecuado podría mejorar los resultados a corto plazo de pacientes adultos dados de alta con una primera crisis epiléptica del SUH.

Palabras clave Adultos Crisis epiléptica resultados adversos Tratamiento preventivo Urgencias Clasificado en Epilepsias y síndromes epilépticos

Introducción

La epilepsia es un trastorno neurológico crónico que afecta a personas de todas las edades. Asimismo, es un problema de salud pública de una considerable magnitud que afecta a más de 50 millones de personas, asocia una alta morbilidad, así como un estigma y un posible deterioro en la calidad de la vida. Según la Organización Mundial de la Salud [1], hasta el 10% de la población mundial sufrirá una crisis epiléptica a lo largo de la vida.

En nuestro país [2], existen aproximadamente 700.000 personas diagnosticadas de epilepsia, y casi un 40% presenta crisis epiléptica de forma recurrente, lo que representa uno de los motivos neurológicos más frecuentes de atención urgente [3]. Se estima que un 0,3-1% de atenciones en servicios de urgencias hospitalarios (SUH) se relacionan con crisis epilépticas.

A su vez, aproximadamente el 40% de las crisis epilépticas en los SUH son el primer episodio o primocrisis [4]. Si, además, se objetiva predisposición continua a presentar crisis epiléptica, siguiendo las últimas definiciones se puede plantear el diagnóstico de epilepsia.

Con frecuencia, se pone el foco de atención en la actuación en el paciente con estado epiléptico por ser una verdadera emergencia médica [5], aunque en la práctica clínica diaria no deja de ser un problema infrecuente, y destaca que en un 90% de las ocasiones se trata de una crisis epiléptica de menos de cinco minutos de actividad o en acúmulos [6]. Por ello, la decisión de iniciar o no tratamiento preventivo tras una primera crisis epiléptica es una cuestión de gran repercusión en el devenir de la patología en sí.

Según su etiopatogenia, se distinguen crisis sintomáticas agudas o provocadas, crisis sintomáticas tardías o remotas no provocadas y crisis de etiología indeterminada (antes criptógenas o idiopáticas). Esta clasificación sirve de ayuda para orientar en la toma de decisiones. Tradicionalmente se considera la indicación de fármacos antiepilépticos (FAE) tras una segunda crisis epiléptica no provocada o estado epiléptico. En cambio, tras la primera crisis epiléptica existe mayor controversia. Según las últimas recomendaciones tomadas de guías de buena práctica clínica y documentos de consenso de la Sociedad Española de Neurología [7], se recomienda iniciar tratamiento preventivo con FAE tras la primera crisis sintomática aguda a corto plazo hasta la resolución de su causa, tras una primera crisis sintomática remota a largo plazo y tras una primera crisis epiléptica de etiología indeterminada en determinadas circunstancias, destacando que no se recomienda si se trata de una crisis epiléptica generalizada tonicoclónica aislada en ausencia de otros supuestos. La instauración del tratamiento con FAE debe contemplar asimismo las preferencias del paciente, que debe estar informado de sus beneficios y riesgos.

El objetivo fundamental para iniciar un tratamiento preventivo [8,9] es disminuir sus recurrencias (habitualmente registradas a largo plazo [10,11]) y evitar las complicaciones [12] derivadas de las crisis epiléptica en sí mismas, como un mayor riesgo de caídas y fracturas, daño progresivo de la estructura y función cerebral (atrofia de hipocampo y alteraciones de la memoria a corto plazo), complicaciones metabólicas (acidosis metabólica) [13,14] tras una crisis epiléptica y rabdomiólisis que pueden llegar a provocar fallo hepático, miocardiopatía por estrés (síndrome de Takotsubo) o incluso muerte súbita inexplicada del paciente epiléptico [15].

En el ámbito de los SUH [16], hay recogidos numerosos estudios que demuestran la fiabilidad clínica de la variable ‘resultado adverso a 30 días’ como una medición a corto plazo del efecto pronóstico acerca de otras enfermedades no neurológicas, analizando las intervenciones efectuadas sobre dicha entidad clínica en un intervalo de tiempo, fundamentalmente en cuanto a la indicación correcta de algún tratamiento, los efectos adversos ocurridos, y los reingresos o recurrencias de la patología en un período.

En este sentido, no se dispone de evidencia suficiente en el ámbito de los servicios de urgencias acerca de si se están administrando FAE como prevención secundaria siguiendo de una forma adecuada las recomendaciones de empleo y, menos aún, del impacto real que tendría su indicación en cuanto a resultados en salud a corto plazo tras el alta de los SUH.

En este ámbito asistencial surgió un grupo de trabajo, formado por especialistas en urgencias, con intención de conocer la atención prestada a pacientes adultos con crisis epiléptica, que dio lugar al Registro de Atención de Pacientes Adultos con Crisis Epiléptica en Servicios de Urgencias (ACESUR). En un primer manuscrito publicado se presentaron las diferencias entre la primocrisis y las crisis epiléptica recurrentes en la visita índice al SUH.

En esta ocasión, sobre la base del registro anterior, se presenta un trabajo con el objetivo principal de evaluar la adecuación y el efecto del tratamiento antiepiléptico preventivo en pacientes adultos con primera crisis epiléptica, analizando los factores que intervienen en la aparición de resultados adversos a los 30 días del alta del SUH.

Pacientes y métodos

El ACESUR es un registro observacional de cohortes multipropósito, prospectivo y multicéntrico con un muestreo sistemático aleatorio, que se llevó a cabo los días pares de febrero y julio alternando con los impares de abril y octubre de 2017. Se realizó un seguimiento telefónico a 30 días del alta de urgencias para conocer los resultados.

En el estudio participaron 18 SUH seleccionados por oportunidad dentro del sistema público de salud español. Doce (66,7%) centros son de alta complejidad, y seis (33,3%), de media o baja complejidad. Diez (55,5%) centros disponen de neurología de guardia 24 horas, tres (16,7%) centros cuentan con neurología a tiempo parcial o localizada y cinco (27,8%) no tienen neurólogo de contacto disponible.

El estudio fue aprobado por el comité ético de investigación de cada centro. Se seleccionó a todos los pacientes mayores de edad con diagnóstico de crisis epiléptica en el SUH. Los pacientes o sus representantes legales otorgaron consentimiento informado por escrito.

Se analizaron los pacientes dados de alta del SUH a domicilio tras una primera crisis epiléptica con dato de seguimiento. En la visita índice se recogieron las siguientes variables: edad, sexo, comorbilidad según el índice de Charlson, situación funcional basal según índice de Barthel, número de fármacos habituales, atención de los servicios de urgencias extrahospitalarias, nivel de triaje en el SUH, motivo de consulta y visitas previas al SUH, estado epiléptico si había crisis epilépticas mantenidas o repetidas sin recuperación completa durante al menos cinco minutos, acúmulo de crisis si había crisis epilépticas repetidas sin criterio de estado epiléptico, clasificación etiopatógena (crisis sintomática aguda, crisis sintomática remota y crisis epiléptica de etiología desconocida) y etiología principal (infección del sistema nervioso central, metabólica, tóxica, traumática, tumoral, vascular, otra lesión estructural o desconocida). Se anotó si se realizó interconsulta a neurología en el SUH en la visita índice.

Respecto al tratamiento preventivo, se registró si se inició un nuevo FAE como prevención secundaria en el propio SUH o en el momento del alta. Los investigadores principales de cada centro, siguiendo las recomendaciones de cuándo se debe considerar iniciar tratamiento preventivo con FAE tras una primera crisis epiléptica (Tabla I), registraron si el tratamiento estaba indicado. Uno de los investigadores principales del estudio revisó dicha indicación antes de realizar el seguimiento. Encontró cuatro registros incongruentes en los que inicialmente se consideró que la profilaxis no estaba indicada y en verdad sí lo estaba por ser crisis sintomáticas remotas. Se creó la variable ‘tratamiento preventivo adecuado’, entendiendo como tal la prescripción de FAE en el momento del alta del SUH (iniciado o no en el propio SUH) cuando el tratamiento esté indicado y la no prescripción cuando no esté indicado.

Tabla I. Indicaciones para iniciar un tratamiento antiepiléptico como prevención secundaria tras una primera crisis epiléptica de forma adecuada.
Tras una primera crisis sintomática aguda o no provocada a corto plazo hasta la resolución de la causa	Traumatismo craneal durante la primera semana (incluye la cirugía intracraneal y hematomas subdurales, aceptando en este último caso un intervalo más prolongado)
	Enfermedad cerebrovascular durante la primera semana
	Tumor cerebral con crisis epiléptica como síntoma de presentación
	Infección neuromeníngea durante el curso de la infección aguda bacteriana o vírica: durante tratamiento en tuberculoma o absceso cerebral; en el VIH, durante infección aguda o alteraciones metabólicas graves; en neurocisticercosis, con presencia de parásitos en neuroimagen; en malaria ,en presencia de fiebre y parasitemia
	Tóxica durante el tiempo de exposición: abstinencia en el período inmediato de suspensión
	Metabólica durante el curso del trastorno: niveles séricos propuestos de glucosa < 36 o > 450 mg/dL con cetoacidosis, Na < 115 mg/dL, Ca < 5 mg/dL, Mg < 0,8 mg/dL o Cr > 10 mg
	Enfermedades autoinmunes durante la fase de activación
Tras una primera crisis sintomática remota o no provocada	Cuando hay alguna alteración estructural en el sistema nervioso central: habitualmente alteraciones crónicas o residuales, como malacias postictales o posquirúrgicas, hematoma subdural crónico; asociado a ictus de más de una semana de evolución
	Después de un tratamiento eficaz de infección neuromeníngea: granulomas calcificados por neurocisticercosis y en infección por VIH en ausencia de infección oportunista del sistema nervioso central o alteración metabólica grave
	Neoplasias primarias o metastásicas del sistema nervioso central
	Enfermedades neurodegenerativas con cambios estructurales
Tras una primera crisis epiléptica de etiología indeterminada (antes criptógena o idiopática)	En crisis epilépticas no generalizadas tonicoclónicas
	En pacientes con déficit congénito o adquirido
	En edades extremas de la vida que no coincidan con un proceso febril
	En pacientes con focalidad tras una crisis epiléptica (parálisis de Todd)
	Si durante el estudio realizado en la crisis epiléptica la neuroimagen demuestra lesión estructural, o bien el trazado electroencefalográfico objetiva descargas epileptiformes intercríticas
Tras crisis epilépticas repetidas no provocadas o estado epiléptico
VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.

La variable principal fue el tratamiento preventivo adecuado. Las variables de seguimiento a los 30 días del alta del SUH fueron: recurrencia de crisis epiléptica, revisita a urgencias, hospitalización y fallecimiento por cualquier causa. La variable de análisis fue algún resultado adverso de los anteriores.

Análisis estadístico

Las variables cualitativas se describieron como número absoluto y porcentaje, y las cuantitativas se resumen con la media y desviación estándar o en su mediana y rango intercuartílico si no cumplían la asunción de normalidad según la prueba de Kolmogórov-Smirnov.

Las comparaciones entre variables cualitativas se realizaron con el test de chi cuadrado o con la prueba exacta de Fisher en el caso de que más de un 25% de los esperados fueran menores de 5. Las comparaciones de medias en función del tratamiento adecuado se realizaron mediante el test de la t de Student. Para las variables cuantitativas que no se ajustaron a una distribución normal se empleó el test no paramétrico U de Mann-Whitney.

Con el objetivo de obtener el efecto ajustado de tratamiento preventivo adecuado con la variable ‘algún resultado adverso’ (recurrencia de crisis epiléptica, revisita al SUH, hospitalización o fallecimiento) a los 30 días del alta se ajustó un modelo mixto de regresión logística. La variable del efecto aleatorio del modelo fue el centro hospitalario, y las variables de efecto fijo fueron la variable independiente principal (tratamiento preventivo adecuado tras una primera crisis epiléptica). Se seleccionaron como variables de ajuste las características de presentación clínica de las crisis epilépticas que en el análisis univariado presentaron una p < 0,1 o las clínicamente relevantes. Se calcularon las odds ratio con su intervalo de confianza al 95%. En todos los contrastes de hipótesis se rechazó la hipótesis nula con un error de tipo I o error α < 0,05. Como herramienta para realizar el análisis estadístico se utilizó el programa STATA v. 12.0.

Resultados

De los 664 pacientes del registro ACESUR se incluyó a 151 (22,7%) pacientes de 55 (36-72) años con primera crisis epiléptica dados de alta del SUH y con datos de seguimiento de los 18 SUH (Tabla II). Se excluyó a 136 (20,5%) pacientes por hospitalización, 338 (50,9%) dados de alta con crisis epiléptica recurrente, 1 (0,001%) por fallecimiento en el SUH en la visita índice y 38 (5,7%) sin datos de seguimiento.

Tabla II. Hospitales y pacientes incluidos según pacientes con primera crisis epiléptica dados de alta del servicio de urgencias hospitalario con datos de seguimiento a 30 días (n = 151).
Hospitales de alta complejidad	HU Clínico San Carlos, Madrid (C. Madrid)	31 (20,5%)
	HU Clínico de Valladolid (Castilla y León)	13 (8,6%)
	CHU Virgen de las Nieves, Granada (Andalucía)	34 (22,5%)
	HU Puerta de Hierro-Majadahonda (C. de Madrid)	4 (2,6%)
	HU de Canarias, de Tenerife (Canarias)	10 (6,6%)
	HU Clínico de Salamanca (Castilla y León)	7 (4,6%)
	HU La Princesa, Madrid (C. de Madrid)	3 (2%)
	HGU Reina Sofía, Murcia (Murcia)	1 (0,7%)
	HU 12 de Octubre, Madrid (C. de Madrid)	14 (9,3%)
	HU La Paz, Madrid (C. de Madrid)	3 (2,0%)
	HU Miguel Servet, Zaragoza (Aragón)	12 (7,9%)
Hospitales de baja o media complejidad	Hospital Virgen de la Luz, Cuenca (Castilla-La Mancha)	1 (0,7%)
	HU Guadalajara (Castilla-La Mancha)	3 (2%)
	Hospital Son Llàtzer, Palma de Mallorca (Baleares)	1 (0,7%)
	HU Cabueñes, Gijón (Asturias)	4 (2,6%)
	HU Getafe (C. de Madrid)	5 (3,3%)
	Hospital General de Villarrobledo, Albacete (Castilla-La Mancha)	2 (1,3%)
	HU Príncipe de Asturias, Alcalá de Henares (C. Madrid)	3 (2%)

Setenta y cinco (49,7%) pacientes recibieron tratamiento preventivo con FAE. De ellos, 55 (73,3%) recibieron tratamiento tanto en el SUH como al alta, y 20 (26,7%), tratamiento preventivo en el momento del alta del SUH. Los FAE administrados en el SUH como prevención secundaria y prescritos al alta fueron: 40 (53,3%), levetiracetam intravenoso; nueve (12,0%), lacosamida intravenosa; cinco (6,7%), ácido valproico intravenoso; y uno (1,3%), eslicarbacepina por vía oral. Los FAE prescritos como prevención secundaria solo al alta del SUH fueron: nueve (12%), levetiracetam; cinco (6,7%), lacosamida; tres (4%), ácido valproico; uno (1,3%), eslicarbacepina; uno (1,3%), zonisamida; y uno (1,3%), gabapentina.

En 96 (63,6%) casos se consideró indicado iniciar tratamiento con FAE como prevención secundaria: 30 (19,9%) por crisis sintomáticas agudas de etiología no resuelta en el momento del alta del SUH, 24 (15,9%) por crisis sintomáticas remotas, 42 (27,8%) por crisis epiléptica no provocada de etiología desconocida en determinadas circunstancias y 28 (18,5%), además, por crisis repetidas en acúmulos o estado epiléptico. En 55 (36,4%) casos se consideró indicado no iniciar tratamiento antiepiléptico preventivo tras una primera crisis epiléptica aislada: 28 (18,5%) por crisis sintomáticas agudas de etiología resuelta en el alta del SUH y 27 (17,9%) por crisis epiléptica no provocada de etiología indeterminada sin criterios de riesgo.

El tratamiento preventivo se consideró adecuado en 128 (84,8%) pacientes: 74 (57,8%) recibieron tratamiento preventivo, que en 55 (36,4%) estaba indicado en el SUH y en el alta, y en 19 (12,6%), solo en el alta. Por otra parte, 54 pacientes (35,8%) no recibieron ningún tratamiento preventivo de forma adecuada por no estar indicado. A su vez, en 23 (15,2%) pacientes, el tratamiento preventivo se consideró inadecuado: en 22 (14,6%) casos al no haber recibido tratamiento preventivo estando indicado y en uno (0,06%) al recibir tratamiento preventivo sin estar indicado.

La comparación entre la distribución de las variables clínicas recogidas en la visita índice y la variable tratamiento preventivo adecuado se muestra en la tabla III. La incidencia de presentación de crisis epiléptica no convulsiva generalizada tonicoclónica y la de crisis epiléptica en acúmulos o estado epiléptico, así como de interconsulta a neurología, fue mayor en el grupo de pacientes tratado de forma adecuada.

Tabla III. Comparación de la distribución de las variables correspondientes a la presentación clínica en la visita índice según el tratamiento preventivo adecuado.
		Total	Tratamiento preventivo adecuado al alta de SUH		p
		Total	No	Sí	p
		151 (100%)	23 (15,2%)	128 (84,8%)
Edad mediana (rango intercuartílico), años		55 (36-74)	56 (37-68)	60 (37-82)	0,365
Edad > 65 años	Sí No	59 (39,1%) 92 (60,9%)	8 (34,8%) 15 (65,2%)	51 (39,8%) 77 (60,2%)	0,647
Sexo	Hombre Mujer	84 (55,6%) 67 (44,4%)	11 (47,8%) 12 (52,2%)	73 (57%) 55 (43%)	0,413
Situación funcional basal	Independiente (índice de Barthel > 90) Dependiente (índice de Barthel < 90)	105 (70%) 45 (30%)	16 (72,7%) 6 (27,3%)	89 (69,5%) 39 (30,5%)	0,763
Comorbilidad	Alta (índice de Charlson > 3) Baja (índice de Charlson < 3)	40 (26,5%) 111 (73,5%)	4 (17,4%) 19 (82,6%)	36 (28,1%) 92 (71,9%)	0,283
Número de fármacos habituales	< 3 fármacos > 3 fármacos	94 (62,3%) 57 (37,7%)	17 (73,9%) 6 (26,1%)	77 (60,2%) 51 (39,8%)	0,210
Visita a urgencias en el semestre anterior	Sí No	69 (45,7%) 82 (54,3%)	13 (56,5%) 10 (43,5%)	56 (43,8%) 72 (56,2%)	0,258
Atención en urgencias etrahospitalarias	Sí No	87 (57,6%) 64 (42,4%)	35 (63,6%) 20 (36,4%)	52 (54,2%) 44 (45,8%)	0,257
Llegada en ambulancia al hospital	Sí No	84 (55,6%) 67 (44,4%)	11 (47,8%) 12 (52,2%)	76 (59,4%) 52 (40,6%)	0,302
Triaje en el SUH (nivel de urgencia)	I-II (alta prioridad) III-IV-V (media o baja prioridad)	77 (56,2%) 60 (43,8%)	12 (52,2%) 11 (47,8%)	65 (57%) 49 (43%)	0,669
Motivo de consulta en el triaje	Crisis epiléptica convulsiva GTC Crisis epiléptica no convulsiva GTC	109 (72,2%) 42 (27,8%)	11 (47,8%) 12 (52,2%)	98 (76,6%) 30 (23,4%)	0,005
Clasificación etiopatógena	Crisis sintomática aguda o provocada Crisis sintomática remota no provocada Crisis de origen desconocido no provocada	58 (38,4%) 24 (15,9%) 69 (45,7%)	6 (26,1%) 5 (21,7%) 12 (52,2%)	52 (40,6%) 19 (14,8%) 57 (44,5%)	0,463
Etiología principal	Infección del SNC previa Endocrinometabólica Tóxica (alcohol, otros) Traumática Tumor del SNC Vascular Otra lesión estructural del SNC Desconocida	3 (2%) 5 (3,3%) 27 (17,9%) 2 (1,3%) 7 (4,6%) 28 (18,5%) 10 (6,6%) 69 (45,7%)	1 (4,3%) 1 (4,3%) 1 (4,3%) 0 1 (4,3%) 2 (8,7%) 5 (21,7%) 12 (52,2%)	2 (1,6%) 4 (3,1%) 26 (7,3%) 2 (1,6%) 6 (4,7%) 26 (20,3%) 5 (3,9%) 57 (44,5%)	0,230
Crisis epiléptica en acúmulos	Sí No	21 (13,9%) 130 (86,1%)	1 (4,3%) 22 (95,7%)	20 (15,6%) 108 (84,4%)	0,150
Estado epiléptico	Sí No	7 (4,6%) 144 (95,4%)	0 23 (100%)	7 (5,5%) 121 (94,5%)	0,251
Crisis epiléptica en acúmulo o estado epiléptico	Sí No	28 (18,5%) 123 (81,5%)	1 (4,3%) 22 (95,7%)	27 (21,1%) 101 (78,9%)	0,057
Interconsulta a neurología	Sí No	102 (67,5%) 49 (32,5%)	11 (47,8%) 12 (52,2%)	91 (71,1%) 37 (28,9%)	0,028
GTC: generalizada tonicoclónica; SNC: sistema nervioso central; SUH: servicio de urgencias hospitalario.

En el seguimiento, 41 (27,2%) pacientes presentaron algún resultado adverso a los 30 días: 14 (9,3%), recurrencia de crisis epiléptica; 34 (22,5%), revisita al SUH; 12 (7,9%), hospitalización; y tres (2%), fallecimiento. La comparación entre la distribución de las variables ‘resultado a 30 días’ y ‘tratamiento preventivo adecuado’ se muestra en la tabla IV. La proporción de algún resultado adverso a los 30 días fue mayor en el grupo de pacientes tratados de forma inadecuada: 12 (52,1%) frente a 29 (22,7%); p = 0,003.

Tabla IV. Comparación de la distribución de las variables de seguimiento a los 30 días del alta según tratamiento preventivo adecuado en el momento del alta del servicio de urgencias hospitalario (SUH).
		Total	Tratamiento preventivo adecuado en el momento del alta del SUH		p
		Total	No	Sí	p
		151 (100%)	23 (15,2%)	128 (84,8%)
Recurrencia de crisis epiléptica	Sí No	14 (9,3%) 137 (90,7%)	4 (17,4%) 19 (82,6%)	10 (7,8%) 118 (92,2%)	0,145
Revisita al servicio de urgencias hospitalario	Sí No	34 (22,5%) 117 (77,5%)	8 (34,8%) 15 (65,2%)	26 (20,3%) 102 (79,7%)	0,126
Hospitalización	Sí No	12 (7,9%) 139 (92,1%)	4 (17,4%) 19 (82,6%)	8 (6,3%) 120 (93,8%)	0,069
Fallecimiento	Sí No	3 (2%) 148 (98%)	1 (4,3%) 22 (95,7%)	2 (1,6%) 126 (98,4%)	0,378
Algún resultado adverso	Sí No	41 (27,2%) 110 (72,8%)	12 (52,1%) 11 (47,8%)	29 (22,7%) 99 (77,3%)	0,003

Respecto a la posibilidad de aparecer algún resultado adverso a los 30 días, analizando la distribución de frecuencias según las variables ‘indicación de prevención secundaria’ y ‘tratamiento preventivo prescrito’, se ha observado cómo se produce un aumento progresivo en la probabilidad de encontrar algún resultado adverso en cuanto aparece la indicación de realizar un tratamiento preventivo adecuado, pero no prescrito (18,5%); un tratamiento preventivo adecuado y prescrito tanto en el SUH como en el alta (23%); un tratamiento preventivo adecuado prescrito solo en el alta (31%); un tratamiento preventivo inadecuado no prescrito (50%); y un tratamiento preventivo inadecuado prescrito en el alta (100%), si bien, en este caso, sólo sucedió en un paciente del estudio.

En el modelo de regresión logística para aislar el efecto del tratamiento preventivo adecuado sobre la variable ‘algún resultado adverso’ se incluyeron las variables ‘ajuste de crisis epiléptica no convulsiva generalizada tonicoclónica como motivo de consulta’, ‘crisis en acúmulos o estado epiléptico’ e ‘interconsulta a neurología’. Tras el ajuste, el tratamiento preventivo adecuado en el momento del alta del SUH ejerce un efecto protector sobre la variable algún resultado adverso a los 30 días (odds ratio ajustada: 0,31; intervalo de confianza al 95%: 0,11-0,90; p = 0,032) (Tabla V).

Tabla V. Análisis multivariado sobre el tratamiento preventivo adecuado como factor de asociación independiente a presentar resultado adverso a los 30 días del alta de urgencias.
			Resultado adverso a los 30 días del alta
			Odds ratio (IC 95%)	p
Efecto bruto	Tratamiento preventivo adecuado en el momento del alta del servicio de urgencias hospitalario	No	1
		Sí	0,23 (0,08-0,62)	0,004
Modelo completo	Tratamiento preventivo adecuado en el momento del alta del servicio de urgencias hospitalario	No	1
		Sí	0,31 (0,11-0,90)	0,032
Variables de ajuste: crisis epiléptica no convulsiva generalizada tonicoclónica como motivo de consulta, crisis en acúmulos o estado epiléptico, interconsulta a neurología. IC 95%: intervalo de confianza al 95%.

Discusión

Según el registro ACESUR, en los pacientes dados de alta del SUH tras primera crisis epiléptica, la prescripción de un tratamiento antiepiléptico como prevención secundaria se consideró adecuada en la mayoría de los pacientes y, además, su efecto resultó, de forma independiente, protector a los 30 días. Por tanto, el tratamiento preventivo adecuado podría mejorar los resultados a corto plazo de los pacientes adultos dados de alta del SUH con una primera crisis epiléptica.

En relación con el análisis de la adecuación, al menos en cinco de cada 10 pacientes se prescribieron FAE preventivos de forma adecuada, en otros tres no se prescribieron de forma adecuada y en los otros dos restantes no se prescribieron cuando estaban indicados. Sólo se encontró un caso de tratamiento prescrito inadecuado, por lo que se puede decir que no se ha encontrado un fenómeno de sobretratamiento con FAE, aspecto clínico fundamental en relación con la seguridad del paciente [17].

Aproximadamente, uno de cada 10 casos de crisis sintomáticas agudas y dos de cada 10 de crisis epilépticas no provocadas (crisis sintomáticas remotas o de etiología indeterminada) se trataron de forma inadecuada. Esto puede suponer una evidente área de mejora en los SUH, concretamente reconocer correctamente a los pacientes con crisis sintomáticas agudas de etiología no resuelta (sobre todo estructural), distinguir crisis sintomáticas remotas sin menospreciar, por ejemplo, las asociadas a enfermedades neurodegenerativas y, entre las crisis epilépticas no provocadas, descubrir los factores considerados de mayor riesgo de recurrencia, como puede ser la edad avanzada.

También hemos observado que es de suma importancia prestar atención a la forma de presentación de una primera crisis epiléptica. En nuestro estudio se objetivó una mayor incidencia de crisis epiléptica no generalizada tonicoclónica asociada a mayor presencia de lesión estructural y de crisis epiléptica en acúmulo o estado epiléptico asociado a mayor gravedad y probabilidad de recurrencia de crisis epiléptica. A partir del estudio MESS [18], sobre la base de la idea de ayudar a la posible identificación de pacientes con mayor riesgo de recurrencia de crisis epiléptica, se propuso un modelo pronóstico, según el cual la presencia de crisis epilépticas múltiples se asociaba a riesgo moderado o alto, y se consideraba indicado iniciar un tratamiento preventivo.

Por ello, los investigadores del estudio consideramos que una difusión reglada y avalada por las sociedades científicas de urgencias y neurología, acerca de las indicaciones terapéuticas actuales de los pacientes con crisis epiléptica en el ámbito de los SUH, permitiría alcanzar un tratamiento adecuado en la mayoría de los casos.

En lo que respecta a la frecuencia de presentación de resultados adversos a los 30 días del alta del SUH, son similares a los objetivados ya en otros problemas no neurológicos y en población más longeva [19,20]. Aproximadamente uno de cada tres pacientes presentó algún resultado adverso, sobre todo a expensas de revisita al SUH, seguido de hospitalización, recurrencia de crisis epilépticas y, excepcionalmente, fallecimiento. La recurrencia de crisis epiléptica al mes fue del 9%, inferior al 18% descrito a los tres meses en el estudio FIRST [21] y al 26% a los seis meses en el estudio MESS, si bien es cierto que los resultados no son comparables al desconocer qué sucedió en ambos estudios a los 30 días y al haber tenido en cuenta sólo crisis epilépticas no provocadas.

Consideramos novedoso y de interés incluir, dentro de la variable ‘algún resultado adverso’, la presencia de revisita al SUH y de hospitalización, aunque reconocemos que no podemos establecer como único responsable a la crisis epiléptica, al poder originarse por cualquier causa. Aun así, son variables de gran interés en el momento del alta del SUH por su implicación, por un lado, en la pérdida de calidad de vida del paciente y, por otro, por el aumento del gasto sanitario [22,23], al implicar decisiones coste-efectivas por parte de los profesionales. En este sentido, aunque prácticamente no hay estudios analizando resultados a los 30 días tras crisis epilépticas [24] (y los publicados analizan únicamente la variable ‘mortalidad’), se desconoce la frecuencia de resultados adversos a los 30 días en cuanto a revisitas, recurrencia de crisis epiléptica y hospitalización, en pacientes con crisis epiléptica como diagnóstico principal en el momento del alta del SUH.

En relación con el segundo de los objetivos principales de este estudio, en los pacientes dados de alta del SUH tras una primera crisis epiléptica, la prescripción adecuada de tratamiento antiepiléptico como prevención secundaria se asoció, por sí sola, a presentar menos resultados adversos a los 30 días del alta. Se ha objetivado que es 0,31 veces más probable que algún resultado adverso esté asociado al factor ‘tratamiento preventivo adecuado’, o bien, dicho de otra manera más gráfica, es al menos tres veces más probable que algún resultado adverso esté asociado a recibir tratamiento preventivo inadecuado en el momento del alta del SUH.

A su vez, iniciar el tratamiento preventivo en el propio SUH parece que se asocia a menor incidencia de resultado adverso que iniciarlo en el momento del alta del SUH (23,6% frente a 31,6%), aunque es cierto que no se han analizado si estas diferencias resultan estadísticamente significativas.

Se ha documentado que el tratamiento con FAE reduce el riesgo de recurrencia en el corto plazo (semanas-meses siguientes tras una crisis epiléptica) hasta incluso dos o tres años [25,26]. Ahora bien, parece que en un período más a largo plazo (cinco años o más) no altera el pronóstico para la remisión. En nuestro estudio no se ha evaluado el efecto de la prevención secundaria en el largo plazo descrito.

Tampoco se ha evaluado si existen diferencias significativas en el efecto entre los diferentes FAE. Se ha descrito que los más utilizados son, sobre todo, levetiracetam, seguido de lacosamida y ácido valproico. No era uno de los objetivos secundarios del presente estudio el análisis de los FAE utilizados, pero probablemente los dos utilizados en primer término se aproximan a lo que se ha llamado FAE ideal [27], al tener buen equilibrio entre eficacia y seguridad, cinética lineal y disponibilidad parenteral, motivo por el cual se emplean en los SUH.

Un aspecto a considerar es la aparición de resultado adverso en relación con la interconsulta realizada en el SUH a neurología [28]. En este sentido se ha objetivado una incidencia menor de resultado adverso en el grupo de pacientes con tratamiento preventivo adecuado. Este resultado era lo esperable teniendo en cuenta que los neurólogos son los profesionales de referencia por su alta capacitación en la atención de las crisis epilépticas. Pero, además de destacar la importancia de esta atención mediante interconsulta urgente, convendría dar un paso más y resaltar la importancia que tendría disponer de acceso a consultas de referencia especializadas en epilepsia para los pacientes con crisis epilépticas dados de alta del SUH, especialmente para los más complejos y de mayor riesgo.

En este sentido, queremos añadir que, tras en el análisis de regresión logística, el efecto protector del tratamiento preventivo se mantuvo tras ajustar por la interconsulta a neurología. Esto supone que en los pacientes que fueron atendidos exclusivamente por médicos de urgencias, si la prescripción fue adecuada, el efecto también resultó protector. Este resultado es novedoso y relevante, máxime teniendo en cuenta que aproximadamente tres de cada 10 centros que participaron en el registro ACESUR no tienen acceso a neurología, y otros dos centros sólo a tiempo parcial, lo cual pone énfasis en la importancia de realizar guías de práctica clínica consensuadas y de su adhesión a ellas por los profesionales del ámbito de urgencias.

No podemos obviar las limitaciones del presente estudio, las cuales son acordes con las de cualquier estudio observacional de cohortes prospectivo multicéntrico. Basándose en el diseño, reconocemos el posible sesgo de selección de pacientes y de centros, al realizarse por oportunidad, lo cual supone que los resultados relacionados con el efecto protector de la adecuación del tratamiento en los resultados adversos a los 30 días hay que tomarlos con cautela. Asimismo, es posible que la muestra no sea suficientemente representativa, sobre todo la del grupo de pacientes con tratamiento preventivo inadecuado.

Para los investigadores del registro ACESUR, esto supone un estímulo para dar respuesta a la necesidad de realizar estudios de investigación de ámbito multidisciplinar que permitan evaluar el impacto real de las decisiones clínicas y mejorar los resultados en salud de pacientes atendidos con crisis epilépticas en nuestro entorno asistencial.

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Adequacy and effect of preventive antiepileptic treatment after a first epileptic seizure 30 days after discharge from hospital emergency departments: the ACESUR registry

Aim. To evaluate the adequacy and effect of preventive antiepileptic treatment in adult patients with the first epileptic seizure in adverse outcomes at 30 days after discharge from the hospital emergency department (HED).

Patients and methods. ACESUR was an observational registry of multipurpose, prospective and multicentric cohorts with a systematic sampling. Phone follow-up was done at 30 days. Clinical variables were collected in the index visit and the follow-up result. The main variable was ‘adequate preventive treatment according to indications’ and the result of ‘some adverse outcome’ (recurrence of epileptic seizure, revisits to HED, hospitalization or death) 30 days after discharge from HED. A logistic regression model was used to isolate the effect of adequate preventive treatment.

Results. 151 (22.7%) patients with a mean age of 55 years old were included with first epileptic seizure discharged from 18 HED with follow-up data. Preventive treatment was considered adequate in 128 (84.8%) patients. 41 (27.2%) patients presented some adverse outcome 30 days after discharge. After the logistic regression, the appropriate preventive treatment to the discharge of the HED exerts a protective effect on the variable ‘some adverse outcome to 30 days’.

Conclusions. In the ACESUR registry, preventive treatment was adequate for most patients and its effect was independent protective at 30 days. Therefore, adequate preventive treatment could improve the short-term results of adult patients discharged with the first epileptic seizure of the HED.

Key words. Adults. Adverse outcomes. Emergency department. Epileptic seizure. Preventive treatment.

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