Original

The clinical spectrum of progressive multifocal leukoencephalopathy: differences and similarities in patients with and without human immunodeficiency virus

J. Camporro, V. Bruno, A. Cammarota, M. del Castillo, L. Alessandro [REV NEUROL 2019;69:152-158] PMID: 31334558 DOI: https://doi.org/10.33588/rn.6904.2019040

OPEN ACCESS

Volumen 69 | Number 04 | Nº of views of the article 63.587 | Nº of PDF downloads 507 | Article publication date 16/08/2019

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Introducción Pacientes y métodos Resultados Discusión

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ABSTRACT

AIM To analyse the clinical findings, complementary examinations and prognosis of patients with progressive multifocal leukoencephalopathy (PML) treated in our institution, comparing populations with and without associated human immunodeficiency virus (HIV).

PATIENTS AND METHODS A retrospective study of the medical records of patients with probable or definite PML was carried out. Clinical variables, complementary studies (cerebrospinal fluid, magnetic resonance imaging of the brain) and prognostic variables were analysed. Non-parametric statistical tests were used to compare HIV-positive and HIV non-positive populations.

RESULTS Fourteen patients with definite and one probable diagnosis of PML were included. Nine patients had PML associated with HIV; five had other immunosuppressive conditions (two, chronic lymphatic leukaemia; one, multiple sclerosis; one, neuromyelitis optica; and one, neurosarcoidosis); and one, no obvious immunosuppressive condition. The population with HIV presented heterogeneous dirty-appearing white matter lesions more frequently (77.7% versus 16.67%; p = 0.0247) in the cerebral MRI. No other significant differences were identified in the remaining variables analysed. CONCLUSION. HIV/AIDS is the pathology most frequently associated with PML. With the use of immunomodulator drugs its appearance is reported in a variety of other diseases. Heterogeneous dirty-appearing white matter lesions were significantly more common in HIV patients. KeywordsDirty-appearing white matter HIV JC virus Multiple sclerosis Natalizumab Progressive multifocal leukoencephalopathy Sarcoidosis CategoriesTécnicas exploratorias

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Introducción

La leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP) es una enfermedad desmielinizante, potencialmente fatal o con secuelas neurológicas graves, causada por la reactivación del poliomavirus John Cunningham (JC). La primoinfección por el virus JC usualmente ocurre en la infancia, y queda latente en diferentes tejidos. Un porcentaje importante de la población a nivel mundial estuvo en contacto alguna vez con el virus JC (40-80%) [1]. Sin embargo, la reactivación posterior, con la consecuente LMP, ocurre en pacientes con inmunoafectación grave.

La inmunoafectación más frecuentemente asociada a la LMP es la secundaria al virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)/sida, principalmente en los pacientes con recuento bajo de linfocitos T CD4. Además, en los pacientes con VIH/sida puede presentarse en un contexto de síndrome inflamatorio de reconstitución inmune (SIRI). Otros estados de inmunoafectación vinculados a la LMP son las neoplasias hematológicas [2], la sarcoidosis [3] y el secundario al uso de fármacos inmunomoduladores utilizados en el tratamiento de enfermedades autoinmunes, como el natalizumab en la esclerosis múltiple [4]. En la mayoría de los casos, se presume que existe disfunción de la inmunidad celular, y los linfocitos T CD4 y CD8 son los más relevantes para controlar la reactivación del virus JC [5]. No obstante, también se ha descrito la LMP en pacientes sin inmunoafectación subyacente conocida [6].

La enfermedad puede clasificarse en diferentes variantes: LMP clásica, LMP asociada a SIRI, neuronopatía de células granulosas, encefalopatía y meningitis por virus JC [7] (Tabla I).

Tabla I. Presentación clínica de infección por virus JC.
	Leucoencefalopatía multifocal progresiva clásica	Leucoencefalopatía multifocal progresiva-SIRI	Neuronopatía de células granulosas por virus JC	Encefalopatía por virus JC	Meningitis por virus JC
Inicio	Subagudo	En contexto de recuperación de respuesta inmune	Crónico	Subagudo	Agudo
Síntomas	Según localización de la lesión	Según localización de la lesión y grado de inflamación	Síndrome cerebeloso	Encefalopatía	Síndrome meníngeo
Fisiopatología	Desmielinización de la unión entre la sustancia gris y la sustancia blanca	Desmielinización de la unión entre la sustancia gris y la blanca e inflamación circundante	Infección lítica de células granulosas	Infección lítica de neuronas corticales	Inflamación meníngea
Diagnóstico	RM, clínica Detección del virus JC en el LCR, biopsia cerebral	RM, clínica Detección de virus JC en el LCR, biopsia cerebral	RM, clínica Detección de virus JC en el LCR, biopsia cerebelosa	RM, clínica Detección de virus JC en el LCR, biopsia cerebral	Virus JC en el LCR Exclusión de diagnóstico alternativo
Tratamiento	TARGA Abandonar la terapia inmunosupresora Plasmaféresis en pacientes con natalizumab	Considerar el uso de corticoides	TARGA Abandonar la terapia inmunosupresora Plasmaféresis en pacientes con natalizumab	TARGA Abandonar la terapia inmunosupresora Plasmaféresis en pacientes con natalizumab	TARGA Abandonar la terapia inmunosupresora Plasmaféresis en pacientes con natalizumab
RM: resonancia magnética; SIRI: síndrome inflamatorio de reconstitución inmune; TARGA: tratamiento antirretroviral de gran actividad.

El diagnóstico se realiza basándose en la clínica, las características imaginológicas y la búsqueda del virus JC por medio de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en el líquido cefalorraquídeo (LCR) o en el tejido cerebral obtenido mediante biopsia. Según los criterios propuestos por la American Academy of Neurology, los criterios diagnósticos pueden clasificarse en LMP definitiva, probable o posible (Tabla II) [8].

Tabla II. Criterios diagnósticos de leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP) propuestos por la American Academy of Neurology [11].
	Clínica compatible	RM de cerebro compatible	PCR para virus JC en el LCR
Diagnóstico definitivo	+	+	+
Diagnóstico probable	+	–	+
Diagnóstico probable	–	+	+
Diagnóstico posible	+	+	– /NR
Diagnóstico posible	–	–	+
Sin LMP	–	–	–
	+	–	–
	–	+	–
LCR: líquido cefalorraquídeo; NR: no referido; PCR: rección en cadena de la polimerasa; RM: resonancia magnética.

El objetivo del siguiente trabajo es analizar las características clínicas, del LCR, de la resonancia magnética (RM) y evolutivas de pacientes con LMP, comparando los hallazgos entre pacientes con y sin VIH.

Pacientes y métodos

Se realizó una revisión retrospectiva de historias clínicas de pacientes con diagnóstico presuntivo de infecciones del sistema nervioso central causadas por el virus JC evaluados en nuestra institución (Buenos Aires, Argentina). Los pacientes incluidos se presentaron durante el período de enero de 2007 a octubre de 2017, con su posterior seguimiento. Se analizaron las características demográficas, las distintas presentaciones clínicas, los hallazgos en los estudios complementarios y la evolución.

Para evaluar el estado inmunitario de los pacientes, se recabaron datos sobre antecedentes médicos previos de relevancia, y se incluyeron: VIH, enfermedad inmunológica en tratamiento inmunosupresor y enfermedad oncológica en tratamiento quimioterápico. Todos los pacientes fueron estudiados con serología para VIH. En los pacientes con serología positiva para el VIH, se analizó la carga viral en el suero, el recuento de linfocitos T CD4, el tiempo de evolución entre el diagnóstico de VIH y la aparición de la infección por JC, y se concretó si se encontraban recibiendo tratamiento antirretroviral previamente. Se especificaron los casos en los cuales la infección por JC fue la enfermedad de inicio que motivó el diagnóstico de VIH.

Se estudió a todos los pacientes con RM de cerebro, en equipos de 1,5 o 3 T. Un neurólogo independiente revisó las RM realizadas. Se analizó la ubicación de la lesión y sus características (restricción en difusión, realce con contraste, efecto de masa). Se designó con el término ‘dirty appearing white matter’ (DAWM) a las lesiones de hiperintensidad heterogénea en secuencias FLAIR y T₂ que otorgan a la sustancia blanca apariencia de ‘suciedad’ [9].

Se analizaron las características del LCR. Se consideraron anormales los siguientes resultados: recuento de glóbulos blancos > 5 células/mm³, niveles de glucosa en el LCR < 40 mg/dL o un índice de glucorraquia/glucemia < 0,5, y niveles de proteína del LCR > 45 mg/dL. Se realizó PCR para virus JC en el LCR. En los pacientes donde no fue posible realizar el estudio en el LCR o éste fue negativo, se realizó una biopsia de la lesión cerebral y una PCR para JC en dichos tejidos.

Finalmente, de acuerdo con parámetros clínicos, estudios complementarios y la demostración de la presencia del virus JC, sólo se incluyó a los pacientes con diagnóstico de LMP probable o definitiva de acuerdo con los criterios diagnósticos propuestos por la American Academy of Neurology [8]. Los pacientes incluidos se clasificaron en LMP clásica y otras variantes (por ejemplo, SIRI) [7].

Se realizó el subanálisis estadístico comparando a los pacientes con LMP asociada a VIH frente a los de LMP sin VIH. Las diferencias entre los grupos se compararon mediante pruebas no paramétricas Wilcoxon rank-sum para variables continuas y chi cuadrado para la comparación de proporciones y variables dicotómicas. Se consideró significación estadística si p ≤ 0,05. Todos los análisis estadísticos se realizaron utilizando el programa Stata v. 13.

Resultados

Se incluyó a 15 pacientes con diagnóstico de LMP: 14 con diagnóstico definitivo y uno probable. La mediana de edad de presentación fue de 47 años (rango: 30-78 años) y 10 (66,67%) eran hombres (Tabla III). Nueve pacientes presentaron LMP asociada a VIH; cinco, otras condiciones de inmunoafectación, y sólo en un paciente no pudo registrarse una condición de inmunosupresión evidente.

Tabla III. Características de los pacientes con leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP). Diferencias en pacientes asociados o no asociados a VIH.
		Total (n = 15)	VIH (n = 9)	No VIH (n = 6)	p
Hombres		10 (66,67%)	6 (66,67%)	4 (66,67%)	1,00
Edad (años)	Mediana (desviación estándar)	43 (14,14)	42 (6,44)	62,5 (17,86)	0,1107
Edad (años)	Rango	30-78	33-55	30-78	0,1107
Tipo de LMP	LMP clásica	14 (93,33%)	8 (88,89%)	6 (100%)	0,4142
Tipo de LMP	LMP por SIRI	1 (6,67%)	1 (11,11%)	0	0,4142
Diagnóstico	Definitivo	14 (93,33%)	8 (88,89%)	6 (100%)	0,4142
Diagnóstico	Probable	1 (6,67%)	1 (11,11%)		0,4142
Demostración de virus JC	PCR en biopsia cerebral realizada positiva	4 (26,67%)	–	6 (100%)	0,0455 ^a
Demostración de virus JC	PCR en LCR realizada positiva	11 (73,33%)	5 (55,56%)	0	0,1715
Manifestaciones clínicas	Deterioro del sensorio	1 (6,67%)	1 (11,1%)	0	0,4142
	Síndrome cerebeloso	8 (53,33%)	6 (66,67%)	2 (33,33%)	0,2207
	Neuropatía craneal	3 (20%)	2 (22,2%)	1 (16,67%)	0,799
	Síntomas sensitivos	3 (20%)	1 (11,11%)	2 (33,33%)	0,3085
	Síndrome piramidal	9 (60%)	4 (44,44%)	5 (83,33%)	0,1456
	Deterioro cognitivo	4 (26,67%)	1 (11,11%)	3 (50%)	0,1070
	Crisis	2 (13,33%)	1 (11,11%)	1 (16,67%)	0,7645
Características del LCR	Pleocitosis	4 (26,67%)	2 (22,22%)	2 (33,33%)	0,6451
	Hipoglucorraquia	1 (6,67%)	–	1 (16,67%)	0,2207
	Hiperproteinorraquia Mediana mg/dL (rango)	9 (60%) 50 (24-162)	7 (77,78%) 54 (24-114)	2 (33,33%) 39,5 (26-162)	0,0963 0,2155
Características de las imágenes de RM cerebral	Afectación hemisférica	11 (73,33%)	6 (66,67%)	5 (83,33%)	0,4897
	Fosa posterior exclusivamente	4 (26,67%)	3 (33,33%)	1 (16,67%)	0,4897
	Fosa posterior bilateral	5 (33,33%)	4 (44,44%)	1 (16,67%)	0,2801
	Tronco encefálico Mesencéfalo Protuberancia Bulbo raquídeo	8 (53,33%) 5 (33,33%) 7 (46,67%) 4 (26,67%)	5 (55,56%) 3 (33,33%) 4 (44,44%) 4 (44,44%)	3 (50%) 2 (33,33%) 3 (50%) 0	0,8383 1,000 0,8383 0,0654
	Pedúnculos	8 (53,33%)	5 (55,56%)	3 (50%)	0,8383
	Cerebelo Vermis/floculonodular Paravermiano Hemisférico	8 (53,33%) 1 (6,67%) 8 (53,33%) 13 (86,67)	5 (55,56%) – 5 (55,56%) 9 (100%)	3 (50%) 1 (16,67%) 3 (50%) 4 (66,67%)	0,8383 0,2207 0,8383 0,0723
	Ganglio basal	1 (6,67%)	1 (11,11%)	0	0,4142
	Características imaginológicas Restricción en DWI Realce con contraste Efecto de masa Presencia de DAWM	2 (13,33%) 2 (13,33%) 0 8 (53,33%)	1 (11,11%) 1 (11,11%) 0 7 (77,78%)	1 (16,67%) 1 (16,67%) 0 1 (16,67%)	0,7645 0,7645 – 0,0247
Evolución y mortalidad	Sobrevida, mediana meses (rango)	8 (1-84)	8 (1-84)	8 (4-19)	0,7662
Evolución y mortalidad	Fallecidos	7 (53,85%)	3 (37,5%)	4 (80%)	0,1508
DAWM: dirty appearing white matter; DWI: diffusion-weighted imaging; LCR: líquido cefalorraquídeo; PCR: reacción en cadena de la polimerasa; RM: resonancia magnética; SIRI: síndrome inflamatorio de reconstitución inmune; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.

Los pacientes con VIH tuvieron una edad mediana menor (42 frente a 62,5 años; p = 0,11) (Tabla I). Todos presentaron linfocitos T CD4 < 200/mm³, con una mediana de 76/mm³ (rango: 14-189/mm³). La carga viral en suero mediana fue de 50.300 copias/mL (rango: 32-563.000 copias/mL). En el 44% de casos, la LMP fue la enfermedad de inicio. En los pacientes en los que se realizó diagnóstico previo de VIH, la mediana de tiempo de aparición de LMP fue de 66 meses (rango: 4-160 meses). Sólo uno se encontraba previamente en tratamiento antirretroviral. En un caso, la LMP se presentó por SIRI.

En el grupo de pacientes con LMP no VIH, dos presentaban enfermedad oncohematológica (ambos, leucemia linfática crónica de más de 15 años de evolución tratada con quimioterapia sistémica); uno, neuromielitis óptica de seis años de evolución tratada con ciclofosfamida; uno, esclerosis múltiple con brotes y remisiones de 20 años de evolución tratada con natalizumab (17 ciclos); y uno, sarcoidosis de seis años de evolución tratada con corticoides. Sólo en uno no se logró identificar una causa de inmunoafectación conocida.

Las manifestaciones clínicas y las características del LCR se exponen en la tabla III. La afectación hemisférica detectada en la RM de cerebro se observó en el 60% de casos y el 26,6% presentó afectación de la fosa posterior exclusivamente (Tabla III). Entre las características más destacables se detectó la presencia de DAWM en el 53,3% de casos (Figura). Dicho hallazgo fue más frecuente en el grupo de VIH (77,7% frente a 16,67%; p = 0,0247).

Figura. Resonancia magnética cerebral con lesión hiperintensa en T₂ (a, c) y FLAIR (b, d) que afecta a los pedúnculos cerebelosos, la región paravermiana, la sustancia blanca bihemisférica de predominio parietooccipital y el esplenio de cuerpo calloso. Las flechas rojas indican regiones de mayor hiperintensidad, rodeadas de zonas de hiperintensidad más tenue, lo que le da el aspecto de ‘dirty appearing white matter’.

Todos los pacientes con LMP asociada a VIH iniciaron terapia antirretroviral después del diagnóstico de LMP. Entre otros tratamientos recibidos, seis recibieron mirtazapina; dos, mefloquina, y uno, cidofovir. En el paciente con esclerosis múltiple con brotes y remisiones en tratamiento con natalizumab se realizó plasmaféresis. En dos se perdió el seguimiento. De los que tuvieron un seguimiento adecuado, la sobrevida mediana fue de ocho meses (rango: 1-84 meses); el 53,8% falleció (Tabla III).

Discusión

La causa de inmunoafectación más asociada a la reactivación del virus JC es el VIH/sida, y la LMP se considera una enfermedad marcadora de sida. La incidencia de LMP descrita en la era previa al tratamiento antirretroviral era de 5/1.000, que disminuyó a 0,8/1.000 desde su advenimiento [10]. Su prevalencia es mayor en los pacientes con menos de 200 linfocitos T CD4/mm³ (especialmente con menos de 100 linfocitos T CD4/mm³) [11]. Sin embargo, existen descripciones aisladas de pacientes con VIH con más de 200 linfocitos T CD4/mm³ que desarrollan LMP [12,13]. En nuestro trabajo, incluimos a nueve pacientes con LMP asociada VIH/sida. En todos los casos, los valores de linfocitos T CD4 fueron menores de 200/mm³(mediana: 76/mm³; rango: 14-189/mm³). En el 44% de los casos, la LMP fue la enfermedad de inicio; este hecho también ha sido descrito previamente en la bibliografía, aunque en porcentajes menores [13]. Una explicación para nuestro alto porcentaje podría deberse al sesgo que representa una institución que evalúa casi exclusivamente patologías neurológicas. En el 66% restante de los pacientes que tenían diagnóstico previo de VIH, la mediana de tiempo de aparición de la LMP fue de 66 meses (rango: 4-160 meses).

La LMP asociada a SIRI consiste en el desarrollo de LMP en el contexto de la restitución de la respuesta inmune con el comienzo de la terapia antirretroviral. La frecuencia descrita en la bibliografía es hasta del 23% [14]. En nuestra población, sólo uno de los pacientes presentó la LMP en el contexto de SIRI a los cuatro meses de iniciado el tratamiento antirretroviral. Este bajo porcentaje podría deberse a que la mayoría de nuestros pacientes se encontraban sin tratamiento previo al diagnóstico de LMP.

A pesar de ser el VIH/sida el escenario clínico más frecuente, las descripciones iniciales de LMP fueron en individuos con leucemia linfática crónica y linfoma de Hodgkin en 1958 por Astrom et al [15]. En la actualidad, estas enfermedades constituyen la minoría de los casos. En nuestra población, dos pacientes presentaron leucemia linfática crónica de largo tiempo de evolución (ambos más de 15 años), uno en tratamiento con rituximab, ciclofosfamida y fludarabina, y el otro con clorambucilo y corticoides.

El natalizumab, utilizado en el tratamiento de la esclerosis múltiple, es probablemente uno de los tratamientos inmunomoduladores más asociados a LMP [16]. La serología positiva para el virus JC previa al inicio del natalizumab, su uso durante más de 24 meses y el uso previo de terapias inmunosupresoras son los tres factores de riesgo más importantes descritos en la vigilancia poscomercialización. En presencia de estos tres factores, el riesgo individual es hasta de 1/44. La detección precoz del virus JC previa al tratamiento, la interrupción inmediata de la terapia inmunosupresora y la depuración del natalizumab mediante plasmaféresis previene la aparición y consecuencias graves de la LMP [17,18]. La baja incidencia de LMP por natalizumab en nuestra institución se debe a los protocolos estrictos de farmacovigilancia. En nuestro único caso descrito, se trató con plasmaféresis, con buena respuesta.

La ciclofosfamida es otro fármaco inmunosupresor que se ha vinculado con la reactivación del virus JC, principalmente cuando el tratamiento es prolongado [19]. En nuestra serie, dos pacientes fueron tratados con dicho fármaco (uno con leucemia linfática crónica y el otro con neuromielitis óptica).

La sarcoidosis también se ha asociado a la LMP. Además de depender de la terapia inmunosupresora adoptada, se cree que la propia fisiopatología de la neurosarcoidosis actuaría como un factor independiente de riesgo de aparición de LMP, probablemente debido a la respuesta inmune alterada vinculada a esta condición. Además, su presentación no se encuentra relacionada con el recuento de linfocitos T CD4 [20]. En nuestra serie, uno de los pacientes con LMP se presentó en el contexto de una neurosarcoidosis tratada sólo con corticoides.

Sólo un paciente de nuestra serie desarrolló LMP sin evidencia de inmunoafectación previa conocida o aparente, con recuento de linfocitos T CD4 normal. En una revisión de la bibliografía de 38 casos de LMP sin factores de riesgo clásicos, se vinculó la LMP a cirrosis hepática, insuficiencia renal y linfopenia T CD4 idiopática. Se cree que, en todos ellos, existe por lo menos un fallo transitorio o leve de la inmunidad celular, que promueve la reactivación del virus JC [5].

La RM constituye una herramienta muy sensible para el diagnóstico de LMP. Clásicamente, se presenta como una lesión única o lesiones múltiples, hiperintensas en T₂ y FLAIR, e hipointensas en T₁. Típicamente afectan a la sustancia blanca subcortical periventricular de manera asimétrica, con tendencia a la confluencia, sin efecto de masa y con extensión a las fibras en U subcorticales [21]. Hasta un 10% de los casos puede presentar tenue realce periférico con gadolinio; dicho hallazgo se ha relacionado con mejor pronóstico a largo plazo en pacientes con VIH [22]. Los pacientes con LMP asociadas a esclerosis múltiple tratadas con natalizumab presentan algunas diferencias: tienen mayor realce con contraste (30-40%), son usualmente monofocales y afectan con mayor frecuencia al lóbulo frontal [23]. Los hallazgos encontrados en RM en nuestra serie son similares a los descritos en la literatura, y no se han encontrados diferencias entre los grupos con y sin VIH en la mayoría de las variables analizadas (Tabla III). El 53,3% de los pacientes presentó lesiones de aspecto heterogéneo, alternando regiones de mayor y menor hiperintensidad en FLAIR y T₂ (DAWM); dicha característica fue más frecuente en el grupo de VIH (77,7% frente a 16,67%; p = 0,0247). La descripción de la DAWM fue propuesta inicialmente para lesiones presentadas en pacientes con esclerosis múltiple [9,24,25]. En estos pacientes, la DAWM hace referencia al aspecto ‘sucio’ que otorgan las lesiones de hiperintensidad intermedia entre la sustancia blanca normal y el foco lesional. En pacientes con esclerosis múltiple, el sustrato patológico de DAWM podría corresponder a lesiones en estadios tempranos, que podrían evolucionar posteriormente en áreas de desmielinización franca. El aspecto imaginológico que observamos en algunos pacientes con LMP es similar. Interpretamos que los pacientes con LMP que presentan lesiones de hiperintensidad heterogénea son los que tienen focos de lesión en diferentes estadios evolutivos y presentan distintos grados de desmielinización y remielinización. No obstante, dicho aspecto ‘sucio’ debe considerarse como una característica en la RM y no debe extrapolarse de forma estricta a la descripción realizada en pacientes con esclerosis múltiple.

No está claro si los mecanismos fisiopatológicos que permiten la reactivación del virus JC en los grupos con y sin VIH influyen de forma significativa en la presentación clínica e imaginológica. Nuestra serie comparte similares hallazgos previamente descritos en la bibliografía, y el DAWM es un distintivo más frecuente en pacientes con VIH.

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The clinical spectrum of progressive multifocal leukoencephalopathy: differences and similarities in patients with and without human immunodeficiency virus

Aim. To analyse the clinical findings, complementary examinations and prognosis of patients with progressive multifocal leukoencephalopathy (PML) treated in our institution, comparing populations with and without associated human immunodeficiency virus (HIV).

Patients and methods. A retrospective study of the medical records of patients with probable or definite PML was carried out. Clinical variables, complementary studies (cerebrospinal fluid, magnetic resonance imaging of the brain) and prognostic variables were analysed. Non-parametric statistical tests were used to compare HIV-positive and HIV non-positive populations.

Results. Fourteen patients with definite and one probable diagnosis of PML were included. Nine patients had PML associated with HIV; five had other immunosuppressive conditions (two, chronic lymphatic leukaemia; one, multiple sclerosis; one, neuromyelitis optica; and one, neurosarcoidosis); and one, no obvious immunosuppressive condition. The population with HIV presented heterogeneous dirty-appearing white matter lesions more frequently (77.7% versus 16.67%; p = 0.0247) in the cerebral MRI. No other significant differences were identified in the remaining variables analysed.

Conclusion. HIV/AIDS is the pathology most frequently associated with PML. With the use of immunomodulator drugs its appearance is reported in a variety of other diseases. Heterogeneous dirty-appearing white matter lesions were significantly more common in HIV patients.

Key words. Dirty-appearing white matter. HIV. JC virus. Multiple sclerosis. Natalizumab. Progressive multifocal leukoencephalopathy. Sarcoidosis.

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