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El virus respiratorio sincitial humano (VRS) es el principal agente microbiológico responsable de infección respiratoria baja aguda en el mundo. Cada año se estiman 33,1 millones de infecciones en menores de 5 años, unos 33,2 millones de ingresos (un 45% en menores de 6 meses) y en torno a 59.600 fallecimientos hospitalarios [1]. A los 2 años, más del 90% de los niños han presentado al menos una infección por VRS.
Al igual que otros virus, el VRS puede ocasionar manifestaciones neurológicas (crisis epilépticas sin fiebre y febriles, típicas y atípicas; alteraciones de la motilidad extraocular, o incluso encefalopatía). Se estiman frecuencias inferiores a otros virus epidémicos [2] y evolución global benigna, pero en ocasiones estas manifestaciones pueden revestir gravedad y se hace imprescindible un diagnóstico diferencial con otras entidades. A pesar de la altísima incidencia de infecciones por este virus, existen escasas referencias específicas en nuestro medio. Se describen dos casos de bronquiolitis por VRS con manifestaciones neurológicas distintas de las crisis febriles típicas, con evolución favorable.
Caso 1. Lactante de 8 meses previamente sano. Consultó en urgencias por una crisis generalizada tonicoclónica en el contexto de un episodio de bronquiolitis por VRS y fiebre de 24 horas de evolución, que cedió espontáneamente en 4 minutos. En la siguiente hora presentó dos nuevos episodios de las mismas características semiológicas. El primero cedió en 4 minutos tras administrar una dosis de midazolam bucal, pero el segundo se prolongó hasta 26 minutos y precisó la administración por vía intravenosa de dos dosis de diacepam y una de ácido valproico. Un estudio de neuroimagen mediante tomografía computarizada craneal no mostró hallazgos patológicos. Asimismo, una analítica de sangre con iones y glucemia reflejó valores normales. Por la situación de estado epiléptico febril ingresó en la unidad de cuidados intensivos pediátricos (UCIP). Tras el cese del episodio se objetivó una recuperación completa en las primeras horas y una excelente evolución posterior, que permitió el alta de la UCIP a la planta de hospitalización en las primeras 24 horas. Durante su ingreso se realizó un electroencefalograma, que no mostró hallazgos patológicos. No presentó nuevas crisis (sin precisar tratamiento antiepiléptico tras el cese del estado epiléptico) y la exploración neurológica repetida fue normal para su edad, por lo que se le dio el alta al tercer día de ingreso.
Caso 2. Lactante de 2 meses de edad, previamente sano, hospitalizado en la planta de pediatría por bronquiolitis por VRS con dificultad respiratoria progresiva. Presentó un episodio autolimitado de desaturación (hasta el 70%, medido por pulsioximetría) a pesar de optimizar el soporte respiratorio con sistema de alto flujo. En las siguientes 24 horas comenzó con somnolencia y decaimiento progresivo, sin cambios en la situación respiratoria y sin detectarse otras complicaciones en las pruebas complementarias (radiografía de tórax y analítica de orina y sangre, incluyendo reactantes de fase aguda, que no mostraron hallazgos patológicos). Precisó alimentación por sonda nasogástrica y se decidió su traslado a la UCIP. En este contexto, y coincidiendo con febrícula de 37,4 °C, presentó una crisis epiléptica generalizada clónica de unos 4 minutos de duración, que cedió tras administrar dos dosis de midazolam por vía intravenosa. Se comprobaron, mediante analítica de sangre, valores normales de iones y glucemia. Tras el episodio presentó normalización neurológica progresiva, aunque con estrabismo convergente que persistió durante 24 horas, con evolución posterior a resolución completa. Se realizó una ecografía transfontanelar, análisis citológico-bioquímico y microbiológico (cultivo y virus neurotropos) del líquido cefalorraquídeo y un electroencefalograma, con resultados normales. La evolución fue favorable, sin presentar nuevas crisis durante su ingreso y sin precisar nuevas dosis de fármacos antiepilépticos. Tras la desaparición del estrabismo mantuvo una exploración neurológica normal y fue dado de alta.
La incidencia de manifestaciones neurológicas asociadas al VRS es baja y varía según la población y el estudio. Sweetman et al estimaron una incidencia del 1,2% sin incluir crisis febriles típicas [3], mientras que Chung y Wong hallaron un valor del 5,3%, incluyendo crisis febriles, típicas y atípicas [2], que es inferior al de otros virus epidémicos. Un estudio notificó un 1% de pacientes positivos para el VRS admitidos en la UCIP por complicaciones neurológicas [4].
Dentro de su baja frecuencia, la mayoría de las crisis epilépticas asociadas al VRS se produce coincidiendo con fiebre y no se ha determinado en qué medida podrían presentar características específicas distintas a las crisis febriles típicas. Algunos estudios específicos sobre crisis epilépticas asociadas al VRS destacan incidencias de crisis febriles atípicas mayores de lo esperable, o que incluso superan las de las crisis febriles típicas [5]. La atipicidad o complejidad suele venir dada por su repetición en las primeras horas o por su duración prolongada (incluso estado epiléptico) [5]. El curso evolutivo suele ser benigno y no se asocia a la aparición evolutiva de crisis epilépticas afebriles ni de alteraciones en el desarrollo psicomotor [5].
Por otro lado, se describen casos puntuales no atribuibles a otras causas (detectables) que comienzan como un estado epiléptico febril y cursan incluso con alteraciones en la neuroimagen y potenciales secuelas neurológicas [5,6].
Asimismo, se han publicado casos de crisis sin fiebre que aparecen en el contexto de una verdadera encefalopatía, quizá lo que presentó el caso 2 descrito como somnolencia y decaimiento [7]. Pero las crisis también aparecen de forma aislada (sin fiebre y sin otros síntomas neurológicos) y con excelente pronóstico en general [8]. En ocasiones pueden presentarse en forma de episodios de crisis agrupadas (cluster) de breve duración coincidiendo con la clínica respiratoria y que ceden tras su resolución. Miyama y Goto [8] describen un curso benigno en estos casos, similar al observado en las crisis asociadas a otras infecciones banales, entre las que destacan los virus gastrointestinales [9] (especialmente rotavirus), y proponen la teoría de una situación similar asociada al VRS. Los autores aportan una serie de casos de lactantes previamente sanos que, en el contexto de una infección por VRS sin fiebre, inician crisis epilépticas agrupadas que no reaparecen evolutivamente una vez resuelta la infección, por lo que mantienen un desarrollo psicomotor completamente normal. Dado el curso clínico descrito, sugieren una relación con la infección por VRS, más que con una posible epilepsia. Esta situación muestra similitudes con la descrita para otras crisis afebriles relacionadas con procesos infecciosos menores (crisis parainfecciosas) que se observan en la primera infancia [10]. Éstas también se presentan con frecuencia en agrupaciones, y el pronóstico neurológico es típicamente favorable [9,10]. Aunque los mecanismos no están claros en el caso de las crisis sin fiebre que acontecen durante una infección por VRS, Miyama y Goto [8] proponen una fisiopatología similar a otras parainfecciosas, relacionada con un aumento de la excitabilidad neuronal secundaria a la inflamación periférica [11].
Asimismo, se han publicado casos raros de estrabismo [3] (objetivado transitoriamente en el caso 2) o polineuropatía aguda axonal [12].
En la patogenia, aunque no del todo aclarada, se reconoce la posible implicación de una respuesta inmune con liberación de determinadas citocinas [13,14] o la invasión directa del sistema nervioso central por partículas virales [14,15], que podría relacionarse con la tendencia a la prolongación o la repetición de las crisis en esta infección [6,13,14].
En conclusión, aunque infrecuente, la afectación del sistema nervioso central es una complicación de la infección por VRS que debe conocerse, dada la altísima incidencia de cuadros respiratorios en edades susceptibles. La patogenia, así como las características de sus manifestaciones clínicas, no están del todo definidas, pero deben tenerse en cuenta para evitar un incremento en el número de pruebas complementarias o tratamientos antiepilépticos prolongados.
Bibliografía
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↵2. Chung B, Wong V. Relationship between five 316 common viruses and febrile seizure in children. Arch Dis Child 2007; 92: 589-93.
↵4. Millichap JJ, Wainwright MS. Neurological complications of respiratory syncytial virus infection: case series and review of literature. J Child Neurol 2009; 24: 1499-503.
↵5. Cha T, Choi YJ, Oh JW, Kim CR, Park DW, Seol IJ, et al. respiratory syncytial virus-associated seizures in Korean children during 2011/01-2016/12. Korean J Pediatr 2018; Oct 23. [Epub ahead of print].
↵6. Uda K, Kitazawa K. Febrile status epilepticus due to respiratory syncytial virus infection. Pediatr Int 2017; 59: 878-84.
↵8. Miyama S, Goto T. Afebrile seizures associated with respiratory syncytial virus infection: a situation-related seizure disorder in early infancy. Pediatr Int 2011; 53: 113-5.
↵9. Uemura N, Okumura A, Negoro T, Watanabe K. Clinical features of benign convulsions with mild gastroenteritis. Brain Dev 2002; 24: 745-9.
↵10. Lara-Herguedas J, García-Peñas JJ, Ruiz-Falcó Rojas ML, Gutiérrez-Solana LG, Duat-Rodríguez A, Arrabal-Fernández ML, et al. Crisis parainfecciosas en el niño: estudio retrospectivo de 34 casos. Rev Neurol 2008; 46: 321-5.
↵11. Riazi K, Galic MA, Kuzmiski JB, Ho W, Sharkey KA, Pittman QJ. Microglial activation and TNFa production mediate altered CNS excitability following peripheral inflammation. Proc Natl Acad Sci U S A 2008; 105: 17151-6.
↵12. Kho N, Kerrigan JF, Tong T, Browne R, Knilans J. Respiratory syncytial virus infection and neurologic abnormalities: retrospective cohort study. J Child Neurol 2004; 19: 859-64.
↵13. Kawashima H, Kashiwagi Y, Ioi H, Morichi S, Oana S, Yamanaka G, et al. Production of chemokines in respiratory syncytial virus infection with central nervous system manifestations. J Infect Chemother 2012; 18: 827-31.
↵14. Kawashima H, Ioi H, Ushio M, Yamanaka G, Matsumoto S, Nakayama T. Cerebrospinal fluid analysis in children with seizures from respiratory syncytial virus infection. Scand J Infect Dis 2009; 41: 228-31.
↵15. Zlateva KT, Van Ranst M. Detection of subgroup B respiratory syncytial virus in the cerebrospinal fluid of a patient with respiratory syncytial virus pneumonia. Pediatr Infect Dis J 2004; 23: 1065-6.
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