Original

Rehabilitation of anosognosia in patients with unilateral visuospatial neglect

C. Aparicio-López, P. Rodríguez-Rajo, R. Sánchez-Carrión, A. Enseñat-Cantallops, A. García-Molina [REV NEUROL 2019;69:190-198] PMID: 31364148 DOI: https://doi.org/10.33588/rn.6905.2019090

OPEN ACCESS

Volumen 69 | Number 05 | Nº of views of the article 30.072 | Nº of PDF downloads 675 | Article publication date 01/09/2019

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Introducción Pacientes y métodos Muestra Recogida de datos Análisis estadístico Resultados Discusión

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ABSTRACT

INTRODUCTION Patients with unilateral visuospatial neglect secondary to a stroke are usually unaware of the fact that their perception and exploration of contralesional space are deficient. This clinical phenomenon, know as anosognosia, directly conditions the rehabilitation process and prolongs its duration to a significant extent, while also making it more difficult for the patient to adhere to it.

AIM To assess the efficacy of a specific rehabilitation programme for the treatment of anosognosia in patients presenting with unilateral visuospatial neglect.

PATIENTS AND METHODS Twelve patients with a stroke in the right hemisphere were divided into two groups. The experimental group received 15 sessions of computerised cognitive therapy along with 15 sessions of specific rehabilitation for anosognosia. The control group underwent 15 sessions of computerised cognitive treatment. All of them were administered, before and after treatment, a battery of tests to evaluate visuospatial attention. The level of functionality was evaluated by means of the Catherine Bergego Scale.

RESULTS After the intervention, the control group showed statistically significant psychometric differences. The same did not occur with the experimental group. No differences were obtained in the pre- and post-treatment intergroup comparisons, or in the psychometric measures or on the functional scale.

CONCLUSIONS Further research is needed to help us improve the treatment of anosognosia in patients with unilateral visuospatial neglect. Some methodological recommendations emerge from the limitations identified in this study. KeywordsAnosognosia Cognitive rehabilitation Hemispatial neglect Neuropsychological rehabilitation Stroke Treatment CategoriesPatología vascular

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Introducción

Cuando una persona presenta heminegligencia visuoespacial no es capaz de atender, explorar o responder a estímulos nuevos o significativos presentados en el hemicampo contralesional. En el diagnóstico diferencial debe descartarse que los déficits se deban a la presencia de hemianopsia homónima (a veces coexistente con la heminegligencia visuoespacial), a una alteración motora o sensorial [1]. La heminegligencia visuoespacial puede acontecer por lesiones en cualquiera de los dos hemisferios, pero es más grave y perdura más en el tiempo después de lesiones hemisféricas derechas (con una incidencia del 13-85%) [2]. Sin embargo, no siempre tiene un origen vascular: en la bibliografía se han descrito casos de heminegligencia visuoespacial tras traumatismo craneoencefálico [3], esclerosis múltiple [4] o enfermedades neurodegenerativas [5].

En un gran número de casos, el paciente que presenta heminegligencia visuoespacial no es consciente de que su percepción y exploración del espacio contralesional es defectuosa. En 1914, Joseph Babinski introduce el término ‘anosognosia’ (del griego, α, sin; νόσος, enfermedad; γνώσις, conocimiento) para describir la falta de conciencia del hemicuerpo parético que presentan algunos pacientes con lesiones hemisféricas derechas de origen vascular [6]. Años más tarde, Prigatano [7] y Heilman et al [8] emplean el concepto anosognosia para hacer alusión a los déficits de tipo cognitivo. Describen la anosognosia como un fenómeno clínico donde el paciente neurológico no tiene conciencia de las dificultades cognitivas, éstas son evidentes tanto para el equipo médico como para las personas de su entorno, y no puede explicarse por un deterioro cognitivo generalizado. La anosognosia tiene mayor prevalencia en las personas que han sufrido un ictus en el hemisferio derecho (10-60%), mientras que se sitúa en el 6-24% cuando las lesiones se localizan en el hemisferio izquierdo [9]. Puede coexistir con afectaciones neurológicas motoras (por ejemplo, hemiplejía), ceguera cortical, hemianopsia, déficits de memoria, procesos neurodegenerativos y determinadas afasias [8]. Clínicamente, estos pacientes presentan falta de conocimiento acerca de sí mismos, perplejidad e indiferencia cuando se les proporciona retroalimentación sobre su conducta o sus limitaciones funcionales.

A largo plazo, la anosognosia repercute en la calidad de vida del paciente, desempeñando un papel crucial en su capacidad para desenvolverse en el mundo laboral o formativo [10], en las actividades de vida diaria y en las relaciones sociales [11]. Es importante distinguir entre anosognosia (cuyo origen es neurológico) y mecanismos psicológicos de negación. Esta diferenciación es relevante para establecer, en cada caso, la intervención más adecuada [12].

En la bibliografía apenas encontramos trabajos que hayan estudiado la presencia de anosognosia en pacientes con heminegligencia visuoespacial [13]. Según Vossel et al [11], el autoconocimiento respecto las dificultades visuoespaciales debe ser el eje central del proceso rehabilitador en los pacientes con heminegligencia visuoespacial, ya que su mejora revertirá en una mayor capacidad funcional y por extensión en una mayor autonomía. Hasta la fecha existen pocos estudios que hayan investigado el efecto de aplicar un tratamiento específico para la anosognosia en pacientes que presentan heminegligencia visuoespacial [11,13-21].

El objetivo del presente estudio fue valorar la eficacia de un programa de rehabilitación específico para el tratamiento de la anosognosia en pacientes con heminegligencia visuoespacial como consecuencia de lesiones vasculares hemisféricas derechas. Para ello se realizó un estudio experimental en el que los pacientes fueron asignados a dos grupos: el grupo experimental recibió un programa específico de rehabilitación de la anosognosia junto con un programa de rehabilitación cognitiva, mientras que el grupo control únicamente realizó el programa de rehabilitación cognitiva. Nuestra hipótesis era que los pacientes a los que se les aplicó el tratamiento específico para la rehabilitación de la anosognosia mostrarían una mayor conciencia de los propios déficits.

Pacientes y métodos

Muestra

Los participantes fueron reclutados entre los pacientes atendidos en el Hospital Universitari de Neurorehabilitació Institut Guttmann. Los criterios de inclusión fueron:

Sufrir un ictus hemisférico derecho diagnosticado por tomografía axial computarizada o resonancia magnética.
Tener en el momento de la lesión una edad igual o superior a 18 años.
Dominancia manual derecha.
Lengua materna catalán o castellano.
Participantes de ambos sexos.
Obtener puntuaciones sugestivas de heminegligencia visuoespacial al menos en tres de las cinco pruebas que formaban el protocolo de exploración neuropsicológico utilizado para evaluar la atención visuoespacial.

Los criterios de exclusión fueron:

Presentar una alteración grave del lenguaje que limitase la capacidad comunicativa del paciente.
Mostrar un deterioro significativo de la agudeza visual causado por cataratas, diabetes, retinopatía o glaucoma.
Padecer una historia premórbida de otras enfermedades neurológicas, trastornos psiquiátricos o consumo de drogas.

Doce pacientes (cinco varones y siete mujeres), con una media de edad de 46,58 ± 9,22 años (rango: 31-60 años), participaron en el estudio. Ocho pacientes presentaron un ictus de tipo isquémico, y los cuatro restantes, de tipo hemorrágico. El tiempo medio transcurrido entre la lesión y el inicio del tratamiento fue de 84,91 ± 64,13 días (rango: 16-236 días). Cinco pacientes habían cursado estudios primarios (< 8 años de escolaridad); seis, estudios secundarios (8-12 años de escolaridad), y uno, estudios superiores (> 12 años de escolaridad).

A todos los candidatos a formar parte de la investigación se les entregó una hoja informativa del estudio (tanto al paciente como al cuidador principal). Uno de los investigadores les explicó el procedimiento experimental con el fin de obtener su colaboración y confirmar la comprensión de éste.

Los pacientes se distribuyeron en dos grupos. El grupo experimental recibió 15 sesiones de tratamiento cognitivo mediante la plataforma de telerrehabilitación Guttmann NeuroPersonalTrainer ^® (GNPT) [22-24], junto con 15 sesiones específicas de rehabilitación para la anosognosia. Los seis pacientes del grupo experimental fueron incorporados en el estudio siguiendo un muestreo no probabilístico por conveniencia. Los integrantes del grupo control fueron extraídos de una base de pacientes con heminegligencia visuoespacial, asociada a una lesión vascular hemisférica derecha, utilizada en anteriores estudios [25-27]. En la tabla I se recogen los datos sociodemográficos y clínicos de ambos grupos. En el momento basal no mostraban diferencias estadísticamente significativas.

Tabla I. Características de los pacientes incluidos en el estudio.
		Grupo control (n = 6)	Grupo experimental (n = 6)	p
Edad ^a		47,20 ± 9,85	46,0 ± 10,3	0,845
Sexo (masculino/femenino)		3 / 3	2 / 4	1,000
Tipo de ictus	Isquémico	3 (50%)	5 (83,3%)	0,545
Tipo de ictus	Hemorrágico	3 (50%)	1 (16,7%)	0,545
Escolaridad	Estudios primarios	4 (66,7%)	1 (16,7%)	0,080
	Estudios secundarios	1 (16,7%)	5 (83,3%)
	Estudios superiores	1 (16,7%)	0
Tiempo transcurrido entre el ictus y el inicio del tratamiento (días) ^a		110,0 ± 87,3	59,5 ± 26,6	0,222
^a Media ± desviación estándar.

El estudio fue aprobado por el comité de investigación e innovación y el comité de ética del Hospital Universitari de Neurorehabilitació Institut Guttmann.

Recogida de datos

A todos se les administró un protocolo de exploración neuropsicológico específico para la evaluación de la atención visuoespacial. Dicho protocolo estaba compuesto por las siguientes pruebas: test de cancelación de campanas [28], copia de la figura de Ogden [29], bisección de líneas [30], Baking Tray Task [31] y una prueba de lectura de frases diseñada ad hoc. Mediante la Catherine Bergego Scale [32] se valoró la funcionalidad y el grado de anosognosia.

El test de cancelación de campanas [28] es una prueba de cancelación en la que se solicita al paciente que localice, entre 280 distractores, 35 campanas distribuidas en una hoja DIN-A4 horizontal. Para este estudio se consideró como punto de corte indicativo de heminegligencia visuoespacial la omisión de seis o más campanas situadas en el hemicampo izquierdo (en las tres columnas pertenecientes al lado izquierdo).

En la copia de la figura de Ogden [29], el paciente tiene que copiar un dibujo formado por dos árboles, una casa y una valla. Una puntuación ≥ 1 indica la presencia de heminegligencia visuoespacial.

En la prueba de bisección de líneas [30], el paciente debe marcar el punto medio de 18 líneas de diferente longitud. El punto de corte se estimó en ≥ 10% de desviación positiva (hacia la derecha).

La Baking Tray Task [31] es una prueba donde el evaluador solicita al paciente que distribuya 16 cubos simétricos de 3,5 cm que simulan unas magdalenas sobre un tablero de 75 × 100 × 3,5 cm, el cual figura que es una bandeja de horno. En la instrucción se le indica al paciente que debe distribuir las ‘magdalenas’ sobre la ‘bandeja de horno’ de la forma más adecuada para poder ‘cocinarlas’. La puntuación se realiza mediante una división de la línea media del tablero, y se registra el número de cubos distribuidos en cada hemicampo, considerando como punto de corte un porcentaje de cubos en el hemicampo derecho del tablero superior al 50%.

La prueba de lectura de frases, diseñada ad hoc para el estudio, consistió en la lectura de tres frases presentadas en una hoja DIN-A4 horizontal. Se contabilizó el número total de palabras leídas por el paciente, y la puntuación máxima fue 43. Se consideró una puntuación ≤ 41 indicativa de heminegligencia visuoespacial cuando la omisión de palabras procedía del inicio de las frases.

La repercusión de la heminegligencia visuoespacial en las actividades de vida diaria se valoró mediante la Catherine Bergego Scale [32]. Dicha escala consta de 10 preguntas relacionadas con las dificultades que se encuentra el paciente en el día a día. Tiene en cuenta acciones como el aseo, el vestido, la comida, la orientación espontánea hacia el lado negligente, la propiocepción del hemicuerpo izquierdo, la atención auditiva y las posibles colisiones del lado izquierdo. Se administró al paciente (versión autoadministrada) y al cuidador principal (versión heteroadministrada). La puntuación total (0-30) se obtiene a partir de la puntuación media de las preguntas válidas (suma de las puntuaciones individuales, dividido por el número de preguntas válidas, multiplicado por 10). La escala también proporciona la posibilidad de extraer una puntuación indicativa del grado de anosognosia realizando la diferencia entre la puntuación extraída por el cuidador principal y la puntuación del paciente.

La rehabilitación de la anosognosia se realizó mediante una intervención específica diseñada ad hoc para este estudio a partir de información extraída de la bibliografía [33-48]. La intervención se estructuró en 15 sesiones homogéneas, para garantizar así que todos los pacientes realizaban los mismos ejercicios y recibían la misma información. A continuación se enumeran, grosso modo, los aspectos que se tuvieron en cuenta para la elaboración de dicha intervención:

Neuroeducación respecto las lesiones vasculares derechas y las posibles secuelas tras la lesión (físicas, cognitivas y emocionales).
Antes de comenzar los ejercicios de papel y lápiz donde el paciente podría presentar problemas en la integración del hemicampo izquierdo, se le entrenaba para que pudiese autopredecir la percepción del grado de dificultad (alto/medio/bajo) previo a la realización de los ejercicios que se le planteaban, dónde iba a tener las complicaciones y la forma cómo podría resolver dichas dificultades, y el tiempo que iba a invertir durante la realización del ejercicio.
Entrenamiento en automonitorización durante la realización de los ejercicios.
Verificación del resultado una vez finalizado el ejercicio (ejecución correcta/errónea).
Entrenamiento en estrategias compensatorias al finalizar el ejercicio (rastreo visual de izquierda a derecha, inclusión de ayudas visuales que le indicasen por dónde iniciar el rastreo, autoverbalizaciones…).
En las dos últimas sesiones se realizó un ejercicio de cambio de roles: el terapeuta pasaba a hacer de paciente que presentaba heminegligencia visuoespacial y el/la paciente ejercía el rol de terapeuta. De esta manera, el paciente debía indicarle al terapeuta todas las estrategias que se habían trabajado durante las sesiones previas.

Cada sesión tenía una duración aproximada de 60 minutos, con una frecuencia semanal de entre dos y tres sesiones. Estos pacientes también realizaron 15 sesiones (de aproximadamente una hora de duración) de rehabilitación cognitiva informatizada mediante la plataforma de telerrehabilitación GNPT, distribuidas, también, entre dos y tres horas a la semana.

El grupo control únicamente realizó 15 sesiones de rehabilitación cognitiva informatizada mediante la misma plataforma GNPT, con la misma frecuencia semanal que el grupo experimental.

Antes de iniciar el tratamiento, así como a su finalización, se administró el protocolo de exploración neuropsicológica descrito anteriormente.

Análisis estadístico

Los datos estadísticos del estudio han sido descritos mediante frecuencias, absolutas y relativas, medias y desviaciones estándares, según la tipología de las variables. Se evaluaron los posibles cambios cognitivos y funcionales pre y postratamiento a partir de un análisis intragrupal mediante la prueba no paramétrica de los rangos con signo Wilcoxon, con un nivel de significación de p < 0,05. Para las comparaciones intergrupales se utilizó la prueba de Kruskal-Wallis, con un nivel de significación de p < 0,05.

Para explorar el efecto de la intervención se calculó el tamaño del efecto utilizando la d de Cohen. Siguiendo los criterios orientativos propuestos por Cohen [48], se consideró un tamaño del efecto entre 0,2 y 0,3 como pequeño; en torno a 0,5, como medio, y por encima de 0,8, como grande.

Los análisis se realizaron mediante el programa estadístico R v. 3.5 y se hizo uso del paquete ‘CompareGroups’ y ‘Psych’.

Resultados

Al inicio del tratamiento no se obtuvieron diferencias intergrupales estadísticamente significativas en los resultados derivados de la administración del protocolo de exploración neuropsicológico: test de cancelación de campanas (p = 0,623), copia de la figura de Ogden (p = 0,504), bisección de líneas (porcentaje de desviación hacia la derecha; p = 0,932), bisección de líneas (porcentaje de desviación hacia la izquierda; p = 0,488), bisección de líneas (líneas omitidas; p = 0,638), Baking Tray Task (hemicampo izquierdo; p = 0,259), Baking Tray Task (hemicampo derecho; p = 0,259), lectura de frases (p = 0,241), Catherine Bergego Scale (autoadministrado; p = 0,750), Catherine Bergego Scale (heteroadministrado; p = 0,817) y Catherine Bergego Scale (diferencias entre la puntuación del familiar y la del paciente; p = 0,817).

La tabla II recoge las comparaciones intragrupales pre y postratamiento para ambos grupos. Se puede observar cómo, tras la intervención, el grupo control muestra diferencias en alguno de los tests neuropsicológicos que componen el protocolo de exploración, logrando mejores puntuaciones tras la intervención en el test de cancelación de campanas, la copia de la figura de Ogden y la Baking Tray Task (hemicampo izquierdo y hemicampo derecho). Sin embargo, ninguno de los dos grupos mostró un cambio funcional estadísticamente significativo en la Catherine Bergego Scale: las puntuaciones pre y postratamiento, tanto en la versión auto como heteroadministrada, así como en la puntuación indicativa de anosognosia, fueron similares.

Tabla II. Comparativas intragrupales pre y postratamiento (media ± desviación estándar).
		Grupo control				Grupo experimental
		Pretratamiento	Postratamiento	p	d de Cohen	Pretratamiento	Postratamiento	p	d de Cohen
Cancelación de campanas		11,83 ± 9,20	27,00 ± 4,24	0,013^a	2,32	15,50 ± 11,06	27,00 ± 6,81	0,065	1,37
Copia de la figura de Ogden		3,00 ± 1,10	0,67 ± 1,03	0,013^a	–2,40	2,17 ± 2,04	0,67 ± 1,21	0,167	–0,98
Bisección de líneas	Porcentaje de desviación a la derecha	33,05 ± 21,97	19,70 ± 18,78	0,310	–0,72	26,69 ± 20,90	19,15 ± 16,1	0,394	–0,44
	Porcentaje de desviación a la izquierda	–16,44 ± 16,44	–10,36 ± 5,11	0,818	0,55	–14,27 ± 8,46	–14,45 ± 10,54	0,818	–0,02
	Líneas omitidas	7,00 ± 4,29	2,00 ± 2,19	0,056	–1,61	4,83 ± 3,87	2,00 ± 2,76	0,145	–0,92
Baking Tray Task	Hemicampo izquierdo	1,00 ± 2,45	5,25 ± 3,74	0,049^a	1,47	3,08 ± 3,40	8,00 ± 7,01	0,170	0,98
Baking Tray Task	Hemicampo derecho	15,00 ± 2,45	10,75 ± 3,74	0,049^a	–1,47	12,92 ± 3,40	8,00 ± 7,01	0,170	–0,98
Lectura de frases		25,00 ± 15,81	38,50 ± 6,06	0,183	1,24	36,17 ± 7,94	41,83 ± 2,40	0,326	1,06
Catherine Bergego Scale	Autoadministrada	10,47 ± 3,52	7,50 ± 8,41	0,376	–0,51	9,15 ± 3,36	11,00 ± 6,60	0,809	0,39
	Heteroadministrada	11,34 ± 7,85	12,07 ± 7,99	1,000	0,10	13,68 ± 6,81	11,24 ± 6,70	0,747	–0,40
	Diferencias entre la puntuación del familiar y la del paciente	0,87 ± 9,23	4,57 ± 5,86	0,468	0,52	4,53 ± 7,18	0,24 ± 5,52	0,378	–0,73
^aDiferencias significativas p < 0,05.

Las comparaciones posteriores intergrupales mostraron que éstas no diferían de forma significativa ni en las medidas que integraban el protocolo de exploración de la atención visuoespacial ni en la Catherine Bergego Scale.

Discusión

El objetivo del presente estudio era valorar la eficacia de un programa de rehabilitación específico para la anosognosia en pacientes con heminegligencia visuoespacial. Tras analizar los datos extraídos de las pruebas de evaluación se constata que, después de dedicar 15 horas al tratamiento de la anosognosia, los pacientes no presentan mejoras significativas ni en las pruebas de evaluación ni en la Catherine Bergego Scale. A continuación, se intentarán explicar los motivos por los que consideramos que esto ha sucedido.

Respecto al uso de la Catherine Bergego Scale, cabe destacar que la bibliografía indica que es una escala útil en la práctica clínica, y ayuda a los profesionales a adaptar el tratamiento a las necesidades del paciente, a monitorizar los cambios postratamiento y a evaluar la generalización de la intervención a las actividades de vida diaria del paciente [49]. Creemos que la elección de dicha escala fue la acertada. Al igual que Schrijnemaekers et al [50], consideramos que todo tratamiento rehabilitador debería incluir la evaluación del grado de anosognosia, sea de la etiología que sea. El paciente con anosognosia es proclive a abandonar los tratamientos, a no implicarse como debería, ya que para él carece de sentido asistir a las sesiones de tratamiento neuropsicológico debido a que no percibe la necesidad.

Después de aplicar el programa para el tratamiento de la anosognosia, nos hubiese encantado poder decir que los pacientes han generalizado los aspectos entrenados durante las sesiones de rehabilitación a otros contextos. Pero no ha sido así. A partir de nuestros resultados podemos concluir que no se ha producido un aprendizaje de los aspectos tratados durante la rehabilitación ni de las estrategias entrenadas. Schrijnemaekers et al [50] sugieren que sólo cuando la mejora puede generalizarse a tareas nuevas no entrenadas o al funcionamiento diario, uno puede hablar de una mejora de la anosognosia. En contraposición, Crosson et al [51] y Sohlberg y Mateer [52] refieren que, para que se produzca dicha generalización, ésta necesita ser entrenada en el mismo contexto donde se detectan los déficits provocados por la heminegligencia visuoespacial y donde el paciente no es consciente de que presenta las dificultades. Sin este entrenamiento in situ, proporcionando retroalimentación constante, es difícil que se dé dicha generalización. Kerkhoff [53] hace hincapié en que la intensidad del tratamiento es clave en la consolidación de la transferencia a entornos nuevos. Kerhoff y Schenk [54] indican que son necesarias un mínimo de 40 sesiones de rehabilitación para obtener mejoras significativas y duraderas en el tiempo respecto a las actividades de la vida diaria. En nuestro estudio ni se pudo realizar un tratamiento tan intensivo (solo fueron 15 horas) ni se pudieron realizar las sesiones de rehabilitación en un entorno natural. En futuras investigaciones sería necesario tener en cuenta que, a más intensidad del tratamiento, mayor capacidad de generalización de los aspectos tratados durante las sesiones de rehabilitación. Respecto al lugar donde se realiza el tratamiento, consideramos que una alternativa para solventar esta limitación sería hacer uso de entornos de realidad virtual. Con esta tecnología es posible recrear entornos realistas en diferentes contextos, ayudando así a la generalización y a la consolidación de los aprendizajes.

Respecto al protocolo de intervención que se elaboró ad hoc para el estudio, se incluyeron diversas técnicas descritas en la bibliografía, se adaptaron a la idiosincrasia del centro, a los recursos disponibles y a las características de los pacientes incluidos en nuestro trabajo. En relación con este último aspecto, muchos de los programas de rehabilitación que se revisaron habían sido elaborados para pacientes que presentaban otras etiologías.

En la bibliografía hallamos una amplia variedad de programas de rehabilitación cuyo objetivo es la rehabilitación de la anosognosia. Algunos de orientación holística [55-57] y otros que hacen uso de la psicoterapia [33,58,59]. Los hay que aplican entrenamiento en estrategias compensatorias [33], otros utilizan experiencias estructuradas [40,44], y también con retroalimentación dirigida o con videograbación [33,58], técnicas de confrontamiento [47], terapia cognitiva [40], terapia de grupo [36,43], formatos de juego [35] o intervención conductual [33,34,37]. También hay los que involucran activamente a la familia en todo el proceso de rehabilitación [43,44]. Prigatano [60] afirma que no todos los pacientes a los que se les somete a un tratamiento específico de la anosognosia responden de la misma manera. Los programas con una orientación holística, los cuales hacen uso de muchas de las técnicas aquí nombradas, ayudan particularmente a personas que se encuentran en una etapa postaguda, que presentan pocas alteraciones del lenguaje y tienen un ajuste psicológico estable después de la lesión [55]. En cambio, Toglia y Kirk [47] consideran que existen otros factores que influyen directamente en el resultado del tratamiento, como podrían ser las alteraciones perceptuales, el estado emocional, la motivación, las características de las tareas, el valor de los estímulos, la cultura y el contexto.

Otra variable que puede explicar la ausencia de cambios en nuestro estudio es el tiempo transcurrido entre la lesión y el inicio del tratamiento. La intervención se realizó con pacientes hospitalizados; este entorno no es el más propicio para percibir los déficits secundarios al ictus. Creemos que tendría mayor repercusión si se aplicase en una fase crónica posthospitalaria, donde el paciente y la familia hayan podido convivir en su entorno cotidiano con los déficits derivados de la lesión. Fleming et al [61] refieren que la anosognosia no es constante a lo largo del proceso de rehabilitación. Estos autores consideran que el primer año tras la lesión es un período prematuro en la recuperación de la anosognosia. En la misma línea, González et al [12] apuntan que el período de recuperación de la anosognosia precisa un tiempo superior a un año y que, sin una intervención específica, la mejora de la anosognosia no se producirá. En futuras investigaciones sería interesante poder contrastar el efecto del tratamiento aplicado en una fase aguda frente a una fase crónica, a fin de poder determinar el peso de la variable tiempo en los resultados derivados de las intervenciones terapéuticas. Por otra parte, en las primeras fases postictus, tanto la familia como el paciente acostumbran a minimizar la envergadura de las secuelas y creer, con frecuencia, que la recuperación será completa. Probablemente las respuestas proporcionadas en la Catherine Bergego Scale reflejan estos pensamientos (y anhelos). En este sentido consideramos de gran importancia disponer de una tercera fuente de información (por ejemplo, un miembro del equipo rehabilitador ajeno al estudio).

A los pacientes se les administró el protocolo de evaluación de la heminegligencia visuoespacial junto con otros tests neuropsicológicos con el fin de determinar su perfil cognitivo. Para el presente estudio se tuvo en cuenta que las capacidades lingüísticas estuvieran preservadas y que los pacientes no presentasen un deterioro significativo de la agudeza visual, pero no los datos derivados de la evaluación cognitiva. Craso error. Después de aplicar el tratamiento y observar el comportamiento de los pacientes durante las sesiones de rehabilitación, podemos afirmar que éstos probablemente presentaban alteraciones de memoria y control ejecutivo; quizás estos déficits explicarían, al menos parcialmente, por qué no se ha producido la generalización a otros entornos. Si bien tras el tratamiento el grupo control obtuvo diferencias significativas en algunas de las pruebas utilizadas para evaluar la heminegligencia visuoespacial (test de cancelación de campanas, copia de la figura de Ogden, Baking Tray Task hemicampo izquierdo y hemicampo derecho), dado el diseño experimental implementado, no podemos discernir si esta variación es consecuencia de cambios cognitivos globales o por una mejoría de la heminegligencia visuoespacial propiamente dicha. Crosson et al [51] destacan la necesidad de tener en cuenta el perfil de afectación cognitivo como variable clave del propio conocimiento de los déficits. Otros autores, como Sarajuuri y Koskinen [55], apuntan que no todos los pacientes con heminegligencia visuoespacial son candidatos a recibir este tipo de tratamiento, y es pertinente conocer su estado cognitivo general. Teniendo en cuenta tales afirmaciones, en futuras investigaciones sería pertinente plantear unos criterios de inclusión más estrictos respecto al perfil cognitivo de los pacientes. En esta línea, otro aspecto que se debe tener en cuenta es poder disponer de los resultados de las evaluaciones cognitivas generales pre y postratamiento, a fin de valorar su posible influencia en los programas de intervención de la anosognosia.

Diversos estudios han demostrado una relación directa entre la mejora de la anosognosia y un aumento de la angustia emocional [56,61]. No deberíamos obviar este hecho, ya que la población que conforma la muestra está en riesgo de desarrollar trastornos psicológicos postictus. Otro aspecto relacionado con el estado emocional, y que no debería pasarse por alto, son las estrategias de afrontamiento desplegadas por los pacientes en las sesiones de rehabilitación. En términos generales, éstas pueden ser defensivas o no defensivas [62]. Prigatano [62] expone que los pacientes con reacciones no defensivas acostumbran a darse cuenta de que sus déficits les impiden realizar las actividades con éxito. Estos pacientes responden mejor a los programas de rehabilitación. En cambio, los pacientes con estilos de afrontamiento defensivos emplean, durante el tratamiento, negación, muestran resistencia y pueden llegar a acusar al terapeuta de ser el culpable de que no puedan alcanzar sus metas. El tratamiento para estos pacientes debería basarse en técnicas de psicoterapia [43,44]. En nuestro estudio no hemos evaluado ni el estado emocional del paciente ni su estilo de afrontamiento, y ésta también es una limitación. En futuras investigaciones sería conveniente registrar dichos datos para así poder disponer de más herramientas en el tratamiento de la anosognosia.

Partiendo de estos resultados, consideramos que es necesario seguir realizando investigaciones que ayuden a mejorar el tratamiento de la anosognosia en pacientes que presentan heminegligencia visuoespacial. Pese a los estudios publicados, aún no disponemos de información concluyente respecto a qué tipo de tratamiento es más beneficioso para el paciente, cuál es el momento idóneo para aplicar dicho tratamiento y qué variables interfieren durante todo el proceso de rehabilitación.

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Rehabilitation of anosognosia in patients with unilateral visuospatial neglect

Introduction. Patients with unilateral visuospatial neglect secondary to a stroke are usually unaware of the fact that their perception and exploration of contralesional space are deficient. This clinical phenomenon, know as anosognosia, directly conditions the rehabilitation process and prolongs its duration to a significant extent, while also making it more difficult for the patient to adhere to it.

Aim. To assess the efficacy of a specific rehabilitation programme for the treatment of anosognosia in patients presenting with unilateral visuospatial neglect.

Patients and methods. Twelve patients with a stroke in the right hemisphere were divided into two groups. The experimental group received 15 sessions of computerised cognitive therapy along with 15 sessions of specific rehabilitation for anosognosia. The control group underwent 15 sessions of computerised cognitive treatment. All of them were administered, before and after treatment, a battery of tests to evaluate visuospatial attention. The level of functionality was evaluated by means of the Catherine Bergego Scale.

Results. After the intervention, the control group showed statistically significant psychometric differences. The same did not occur with the experimental group. No differences were obtained in the pre- and post-treatment intergroup comparisons, or in the psychometric measures or on the functional scale.

Conclusions. Further research is needed to help us improve the treatment of anosognosia in patients with unilateral visuospatial neglect. Some methodological recommendations emerge from the limitations identified in this study.

Key words. Anosognosia. Cognitive rehabilitation. Hemispatial neglect. Neuropsychological rehabilitation. Stroke. Treatment.

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