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Efectividad de la Wii Fit Balance frente a otras intervenciones para la recuperación del equilibrio en pacientes postictus. Revisión sistemática y metaanálisis

C. García-Muñoz, M.J. Casuso-Holgado [REV NEUROL 2019;69:271-279] PMID: 31559625 DOI: https://doi.org/10.33588/rn.6907.2019091

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Volumen 69 | Número 07 | Nº de lecturas del artículo 18.288 | Nº de descargas del PDF 322 | Fecha de publicación del artículo 01/10/2019

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Introducción Sujetos y métodos Estrategia de búsqueda Selección de los artículos y evaluación de la calidad metodológica Análisis de los datos Resultados Discusión

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RESUMEN

Introducción La realidad virtual es una herramienta terapéutica en auge dentro del campo de la neurorrehabilitación. Entre los sistemas de realidad virtual no inmersiva más empleados destaca la videoconsola Wii Fit Balance.

Objetivo Revisar la literatura científica publicada en los últimos años acerca de la efectividad de la herramienta Wii Fit Balance para el entrenamiento del equilibrio en pacientes que han sufrido un ictus en comparación con las terapias convencionales y analizar dicha información desde un punto de vista cuantitativo y cualitativo.

Sujetos y métodos Se ha llevado a cabo una búsqueda en las bases de datos PubMed, Lilacs, PEDro, Scopus, Web of Science y Cochrane Library. Los descriptores de búsqueda utilizados fueron «Wii Fit Balance», «Wii», «stroke», «ictus» y «balance». Se analiza la calidad metodológica de los estudios incluidos a través de la escala PEDro. Para las variables que fue posible, se llevó a cabo un metaanálisis.

Resultados Se seleccionaron 16 ensayos clínicos aleatorizados para la revisión sistemática, y seis de ellos se incluyeron en el metaanálisis. Dentro del análisis descriptivo se observó heterogeneidad de resultados. Esta misma situación se confirmó a través de los resultados del metaanálisis, ya que tanto para las variables de equilibrio estático como dinámico analizadas se observaron mejoras intragrupo, pero sin que existieran diferencias significativas entre grupos postintervención.

Conclusiones La plataforma de realidad virtual Wii Fit Balance es una herramienta terapéutica válida que ha demostrado ser al menos igual de efectiva que el entrenamiento convencional del equilibrio en pacientes postictus. Palabras clavecontrol postural Equilibrio Ictus Realidad virtual Rehabilitación neurológica Wii Fit Balance CategoriasPatología vascular

TEXTO COMPLETO (solo disponible en lengua castellana / Only available in Spanish)

Introducción

En la actualidad, el ictus es la segunda causa de mortalidad en el mundo, tras la cardiopatía isquémica. A su vez, es la primera causa de discapacidad y, por tanto, de dependencia en la vida adulta [1-3]. Entre las principales secuelas asociadas a esta patología se encuentran la hemiparesia, las alteraciones del control postural y del equilibrio, así como déficits en la coordinación [4-6].

Se ha observado que alrededor del 70% de los pacientes que han sufrido un ictus y han recibido una intervención tardía precisan ayuda en las actividades básicas de la vida diaria, mientras que, si el abordaje por parte del equipo multidisciplinar es precoz, este porcentaje se reduce [7]. Dentro del abordaje del equipo multidisciplinar existe una fuerte evidencia de la efectividad de la actuación de fisioterapia en estadios precoces. El eje central de la actuación temprana de esta disciplina es la detección de disfunciones físicas, la mejora de la actividad motora y la prevención de daños graves [7,8].

El abordaje precoz desde la fisioterapia facilita la generación de nuevas conexiones sinápticas, lo que permite la reorganización cerebral poslesión. Para que estas nuevas conexiones sean correctas es necesaria la repetición de movimientos, y más concretamente de tareas [9]. Las tareas orientadas a un objetivo permiten adaptar los movimientos al entorno y organizarlos en función de una meta [10]. Existe una fuerte evidencia que apoya que las tareas orientadas a un objetivo son la principal herramienta de generación de cambios plásticos en el cerebro, ya que recrean un patrón natural de recuperación funcional [11]. Son la clave para alcanzar la máxima actuación del sujeto durante la actividad que se esté realizando [12].

Un claro ejemplo de tarea orientada a un objetivo es la denominada realidad virtual. Las nuevas tecnologías generan un entorno multidimensional y multisensorial en el que el individuo da respuesta a un objetivo interaccionando con el dispositivo. La realidad virtual permite aumentar el feedback sensorimotor, favorecer el aprendizaje de movimientos funcionales o dotar al profesional de medidas objetivas de progresión del tratamiento [13,14].

En este sentido, se han publicado en los últimos años revisiones que avalan la efectividad de la realidad virtual aplicada mediante distintos dispositivos en pacientes que han sufrido un ictus. Entre ellas destacan las revisiones de Corbetta et al [10] y Darekar et al [15], quienes concluyen que la realidad virtual puede incluso superar a la terapia convencional en la mejora de variables como la marcha, el equilibrio y la movilidad. En el caso de la recuperación del miembro superior, la revisión de Ortiz-Huerta [9] señala a la realidad virtual como una herramienta complementaria al tratamiento convencional.

Entre los sistemas de realidad virtual no inmersiva más empleados en neurorrehabilitación destaca la videoconsola Wii Fit Balance, lo que se debe a que sea un sistema de fácil acceso y bajo coste, seguro y que su jugabilidad sencilla permita incluso sesiones en casa de manera diaria [9,16]. A todas estas características se suma que puede ser una terapia motivadora y divertida para los pacientes [17].

Dentro de la neurorrehabilitación, el objetivo de la mejora del equilibrio es central, ya que limita en gran medida la funcionalidad de las personas que han sufrido un ictus [18]. Así, son varias las revisiones sistemáticas existentes que analizan la efectividad de la plataforma Wii Fit Balance para el entrenamiento del control postural y el equilibrio postictus. Entre ellas destacamos la de Dos Santos et al [19] y Cheok et al [20]. Sin embargo, ambas revisiones presentan una serie de limitaciones que imposibilitan el planteamiento de conclusiones sólidas: se revisan un número muy limitado de estudios, entre cinco [19] y seis [20] artículos; se expone una descripción narrativa sin llevar a cabo un análisis de los distintos efectos terapéuticos [19]; las comparaciones son heterogéneas (no intervención y terapia convencional) [20]; no se analizan las variaciones del centro de gravedad, y éste es el criterio de referencia del control postural [20], ni fue posible en ningún caso extraer indicaciones terapéuticas sólidas.

Como se ha expuesto, a pesar de que el número de estudios en relación con la efectividad de la Wii Fit Balance como plataforma de entrenamiento del control postural y equilibrio haya crecido de manera exponencial en los últimos años, es necesario analizar en mayor profundidad esta herramienta terapéutica [18]. Por ello, el objetivo de este trabajo es revisar la literatura científica publicada en los últimos años acerca de la efectividad de la herramienta Wii Fit Balance para el entrenamiento del equilibrio en pacientes que han sufrido un ictus en comparación con las terapias convencionales y analizar dicha información desde un punto de vista cuantitativo y cualitativo.

Sujetos y métodos

Esta revisión sistemática ha sido registrada en PROSPERO con el código CRD42018115276 y para su desarrollo se han seguido las recomendaciones de la declaración PRISMA [21].

Estrategia de búsqueda

Se llevó a cabo una búsqueda electrónica entre los meses de marzo y octubre de 2018 en las siguientes bases de datos: PubMed, Lilacs, PEDro, Scopus, Web of Science y Cochrane Library. Los descriptores empleados para la estrategia de búsqueda fueron: ‘Wii Fit Balance’, ‘Wii’, ‘stroke’, ‘ictus’ y ‘balance’. Las estrategias de búsqueda utilizadas fueron: (‘wii fit balance’ OR wii) AND stroke AND balance, en PubMed, Scopus, Lilacs, Web of Science y Cochrane Library, y Wii AND stroke en PEDro.

Criterios de inclusión y exclusión

Los criterios de inclusión para la selección de los estudios se establecieron siguiendo el modelo PICO (population, intervention, comparison and outcome measures). Así, se incluyeron ensayos clínicos controlados y aleatorizados publicados en los últimos diez años en inglés, castellano o portugués cuyos participantes fuesen sujetos que hubieran padecido un ictus de al menos tres meses de evolución, fuesen capaces de permanecer en bipedestación sin ayuda al menos 10 segundos y de deambular sin ayuda distancias cortas, con capacidad para participar en la retroalimentación, ausencia de problemas visuales o auditivos graves y sin presencia de deterioro cognitivo según una puntuación del Minimental State Examination ≥ 23 (P). La intervención experimental debía consistir en el entrenamiento del equilibrio a través de la plataforma de realidad virtual Wii Fit Balance (I) en comparación con fisioterapia convencional u otras intervenciones (C) para la mejora del control postural y el equilibrio medido a través de estabilometría y tests clínicos (O). Se excluyeron revisiones sistemáticas.

Selección de los artículos y evaluación de la calidad metodológica

Los estudios identificados mediante la estrategia de búsqueda fueron seleccionados de forma independiente por dos revisoras. En primer lugar, se eliminaron los duplicados y se excluyeron los estudios mediante la lectura de títulos y resúmenes, que se complementó posteriormente con la lectura completa de los ensayos clínicos aleatorizados restantes para su selección o exclusión basándose en los criterios enunciados anteriormente.

Una vez seleccionados los estudios, se llevó a cabo una evaluación de su calidad metodológica por las mismas revisoras independientes a través de la escala Physiotherapy Evidence Database (PEDro) [22]. Esta escala está basada en la lista Delphi, desarrollada por Verhagen et al [23], y su propósito fundamental es ayudar a identificar los ensayos clínicos que pueden tener suficiente validez interna y suficiente información estadística para hacer que sus resultados sean interpretables. De esta forma, se considera que un estudio con seis o más respuestas afirmativas posee un nivel de evidencia I (6-8: bueno; 8-10: excelente), mientras que un ensayo clínico con una puntuación ≤ 5 se considera con un nivel de evidencia II (4-5: justo; < 4: pobre) [24]. En caso de desacuerdo en las puntuaciones, se llegó a un consenso entre las revisoras.

Análisis de los datos

Tras la lectura pormenorizada de los estudios incluidos, se procedió a organizar y sintetizar la información desde una doble perspectiva. Por un lado, para el análisis cualitativo de los datos, se recogió la información relativa a las muestras de estudio, las características de la intervención y control, las variables de estudio, así como los resultados principales notificados en cada ensayo clínico. Toda esta información se organizó en una tabla resumen. Por otro lado, para el análisis cuantitativo se recogieron las medias y desviaciones estándares de todas las variables de estudio en los grupos. En las variables en que fue posible se calculó la diferencia de medias con un intervalo de confianza al 95% (IC 95%) y se llevó a cabo un metaanálisis de ellas. Para ese fin se utilizó el programa estadístico Review Manager (RevMan) v. 5.0.

Resultados

Tras aplicar las estrategias de búsqueda descritas en las bases de datos mencionadas, se obtuvieron un total de 315 artículos, y finalmente se incluyeron 16 ensayos clínicos aleatorizados. El procedimiento de selección de los estudios puede observase en el flujograma de la metodología (Fig. 1).

Figura 1. Flujograma de la metodología de búsqueda según las recomendaciones PRISMA.

La calidad metodológica de los 16 estudios analizados se evaluó mediante la escala PEDro. Once estudios [6,25-34] mostraron una calidad metodológica ‘buena’ (nivel de evidencia I), y cinco [35-39], una calidad metodológica ‘justa’ (nivel de evidencia II). Todos los estudios se describieron como aleatorizados, y en la mayoría de los casos la asignación fue oculta. Sin embargo, ni los sujetos ni los terapeutas fueron cegados en ningún caso. Las puntuaciones globales de la escala pueden consultarse en la tabla I.

Tabla I. Validez interna de los estudios según la escala PEDro.

Ítems

Total

Da Silva-Ribeiro et al [6]

Sí

8/10

Hung et al [25]

Sí

7/10

Karasu et al [26]

Sí

8/10

Şimşek et al [27]

Sí

7/10

Morone et al [28]

Sí

7/10

Choi et al [29]

Sí

8/10

Cho et al [30]

Sí

7/10

Bang et al [31]

Sí

6/10

Bower et al [32]

Sí

8/10

Barcala et al [33]

Sí

7/10

Miranda et al [34]

Sí

6/10

Yatar et al [35]

Sí

4/10

Bower et al [36]

Sí

4/10

Barcala et al [37]

Sí

5/10

Kim et al [38]

Sí

4/10

Lee et al [39]

Sí

5/10

La muestra total analizada fue de 451 sujetos (243 hombres y 208 mujeres), con una edad media de 58,7 años. En relación con la intervención del grupo experimental, centrada en el uso de la realidad virtual mediante la plataforma Wii Fit Balance, se observa que el número de sesiones fue heterogéneo, desde un mínimo de ocho sesiones a un máximo de 30, con una duración de 20 a 60 minutos.

Dentro del grupo control podemos diferenciar varios tipos de entrenamientos: entrenamiento convencional del equilibrio [6,25,26,28-30,33,35,37-39] y los que se centran en las actividades básicas de la vida diaria [36]. En el estudio de Miranda et al [34], la intervención recibida por el grupo control consistió en indicaciones y consejos para evitar el riesgo de caída. Por último, en el estudio de Şimşek et al [27], la intervención del grupo control se fundamenta en el tratamiento del neurodesarrollo de Bobath.

Para la evaluación y medición de las distintas variables de estudio se han hecho uso de diversas escalas y mediciones clínicas. El equilibrio dinámico fue evaluado principalmente a través de la escala de Berg y el Time Up and Go Test, mientras que para la evaluación del equilibrio proactivo y estático se utilizaron principalmente pruebas de estabilometría (desviaciones anteroposteriores del centro de gravedad con ojos abiertos y ojos cerrados, desviaciones mediolaterales del centro de gravedad con ojos abiertos y ojos cerrados, y transferencias de peso en las desviaciones del centro de gravedad) y el test de alcance funcional. Todas las características de los estudios se encuentran detalladas en la tabla II.

Tabla II. Descripción de las principales características de los estudios incluidos en esta revisión.
	Hipótesis/objetivos	Muestra	Intervención	Variables de resultados/herramientas de medición	Principales resultados
Da Silva- Ribeiro et al [6]	Comparar el uso de la Wii Fit con la terapia convencional para la mejora de la función sensorimotora tras un ictus hemiparético	n = 30 GC: 15 GE: 15	Ambos grupos: 2 sesiones/semana, 60 min GC: ejercicios de equilibrio GE: sesiones de 50 min de juegos con 1 min de descanso entre juegos	Equilibrio dinámico: escala de Fugl-Meyer Calidad de vida: SF-36	Intragrupalmente ambos grupos mejoran con la terapia, pero sin diferencias significativas entre grupos
Hung et al [25]	Comparar los efectos del juego virtual con el entrenamiento convencional de trasferencia de carga para el equilibrio en pacientes con ictus crónico	n = 30 GC: 15 GE: 15	GC: 12 semanas, 2 veces/semana, 30 min terapia convencional GE: 12 semanas, 2 veces/semana, 30 min Wii (7 juegos)	Equilibrio estático: COP Equilibrio dinámico: Foward Reach Test, TUG Riesgo de caída: FES-I Motivación y diversión: PACES	GE obtuvo mejores resultados en el PACES que en el GC (p < 0,03). El GE obtuvo mejores resultados en el equilibrio dinámico; sin embargo, estos resultados no se mantenían en el seguimiento durante los tres meses
Karasu et al [26]	Investigar la efectividad de la Wii en la rehabilitación del equilibrio como terapia adjunta al tratamiento convencional de los pacientes que han padecido un ictus	n = 23 GE: 12 GC: 11	GC: terapia convencional GE: 20 min, 5 veces/semana × 4 semanas + terapia convencional	Equilibrio dinámico: escala de Berg, FRT, TUG, Postural Assessment Scale for Stroke Patient, Static Balance Index, Kinesthetic Ability Trainer, FIM Equilibrio estático: COP plataforma Emed-X-400	No hubo diferencia entre grupos en ninguna de las mediciones. Hubo mejoras significativas en ambos grupos para las variables escala de Berg, FRT, TUG, Postural Assessment Scale for Stroke Patient, Static Balance Index y FIM
Şimşek et al [27]	Estudiar el efecto de una terapia basada en la Wii para el entrenamiento del miembro superior y el equilibrio en pacientes que han sufrido un ictus agudo	n = 42 GC: 22 GE: 20	3 sesiones/semana, 45-60 min, 10 semanas	Dolor: EVA Equilibrio dinámico: Nottingham Health Profile y FIM	Intragrupalmente ambos grupos mejoran con la terapia, pero sin diferencias significativas entre grupos
Morone et al [28]	Investigar la eficacia del uso de videojuegos en el entrenamiento del equilibrio funcional y la discapacidad en sujetos con hemiparesia debido a ictus en fases subagudas	n = 50 GC: 25 GE: 25	GC: 20 min terapia convencional, 3 veces/semana × 4 semanas GE: 20 min Wii, 3 veces/semana × 4 semanas	Equilibrio dinámico: escala de Berg, 10MWT, FAC Discapacidad: índice de Barthel	En ambos grupos, los resultados obtenidos en el equilibrio dinámico fueron significativos en todas las variables (p < 0,01). Los resultados obtenidos por el GE fueron mejores (p < 0,01). Ambos grupos tuvieron mejoras significativas en índice de Barthel (p < 0,01)
Choi et al [29]	Conocer los beneficios de una terapia inducida de movimiento restringido basado en realidad virtual	n = 36 G1: 12 G2: 12 G3: 12	G1: terapia basada en la inducción de terapia de movimiento restringido a través del uso de realidad virtual G2: entrenamiento con realidad virtual G3: terapia convencional Todos los grupos recibían 3 sesiones/semana, 30 min, × 4 semanas	Equilibrio estático: COP y plataforma Wii Balance Board Equilibrio dinámico: FRT, Modified FRT y TUG	Los tres grupos muestran mejoras significativas postintervención, aunque existe una clara ventaja del entrenamiento de las intervenciones basadas en realidad virtual frente al GC
Cho et al [30]	Investigar los efectos de 6 semanas de rehabilitación usando una terapia basada en la realidad virtual	n = 22 GC: 11 GE: 11	Ambos grupos reciben terapia ocupacional, fisioterapia y logopedia: 60 min, 5 veces/semana × 6 semanas GC: 30 min de terapia convencional, 3 veces/semana × 6 semanas GE: 30 min de Wii, 3 veces/semana × 6 semanas	Equilibrio estático: posturógrafo Equilibrio dinámico: escala de Berg y TUG	Hubo diferencias significativas en el equilibrio dinámico a favor del GE (p < 0,05)
Bang et al [31]	Investigar los efectos del entrenamiento de realidad virtual con Wii en el equilibrio y marcha de los pacientes que han sufrido un ictus	n = 40 GE: 20 GC: 20	GE: realidad virtual 40 min × 3 veces/semana × 8 semanas GC: cinta de deambulación 40 min × 3 veces/semana × 8 semanas	Equilibrio estático: plataforma Pedoscan	Tanto el GE como el GC muestran mejorías de manera significativa tras la intervención en las desviaciones laterales y las anteroposteriores del centro de gravedad
Bower et al [32]	Investigar la factibilidad de uso y la potencial eficacia de la Wii para la rehabilitación del equilibrio tras un ictus	n = 30 GE: 15 GC: 15	GE: 3 sesiones/semana, 45 min, 2-4 semanas. Uso de Wii Sports para el miembro superior GC: 3 sesiones/semana, 45 mins, 2-4 semanas. Uso de Wii Fit Balance	Equilibrio dinámico: ST, FRT y TUG Equilibrio estático: COP de la Wii Fit Balance Caídas: Short Falls Efficacy Scale Miembro superior: Motor Assessment Scale y STREAM Motivación y entretenimiento: escala Likert de 5 puntos	Existen diferencias significativas en el GE con respecto al GC en los desplazamientos del COP (p < 0,05).
Barcala et al [33]	Investigar el efecto del entrenamiento del equilibrio con una retroalimentación visual tras un ictus	n = 20 GC: 10 GE: 10	GC: 10 sesiones/60 min terapia convencional, 2 veces/semana × 5 semanas GE: 10 sesiones/30 min terapia convencional + 30 min Wii, 2 veces/semana × 5 semanas	Equilibrio estático: plataforma de estabilometría Equilibrio dinámico: escala de Berg, TUG ABVD: FIM	Hubo una mejora significativa en todas las variables tras la intervención en ambos grupos (p < 0,05). Sin embargo, no hubo diferencias significativas entre los dos grupos (p > 0,05)
Miranda et al [34]	Investigar las mejoras de las trasferencias tras entrenamiento con realidad virtual con respecto a intervenciones convencionales de equilibrio en pacientes con secuelas crónicas postictus	n = 29 GC: 13 GE: 16	GE: 3 sesiones de realidad virtual mediante Wii GC: orientaciones verbales y enseñanzas para la prevención de caídas	Equilibrio estático: Neurocom Balance Master Forceplate	El GE mostró mejoras en las puntuaciones de todos los juegos
Yatar et al [35]	Comparar los efectos del entrenamiento de Wii Fit Balance y el entrenamiento progresivo del ictus crónico	n = 30 GC: 15 GE: 15	GC: 12 sesiones, 3 veces/semana × 4 semanas. 30 min de entrenamiento de neurodesarrollo + 30 min de equilibrio progresivo GE: 12 sesiones, 3 veces/semana × 4 semanas. 30 min de entrenamiento de neurodesarrollo + 30 min de Wii	Equilibrio estático: COP Equilibrio dinámico: escala de Berg, TUG, DGI y FRT Confianza: ABC ABVD: FAI	En el equilibrio estático hubo mejoras significativas a las 4 primeras semanas en el GE (p < 0,05), pero sin diferencias entre grupos. En las variables del equilibrio dinámico no hubo diferencias significativas entre ambos grupos
Bower et al [36]	Estudiar la utilidad de juegos de control motor en la rehabilitación de personas que sufrieron un ictus	2.ª fase del estudio: n = 16 GC: 8 GE: 8	GC: cuidado estándar GE: 8 sesiones de videojuegos de 40 min + cuidado estándar	Equilibrio dinámico: FRT, Motor Assessment Scale, Step Test, 6 Minutes Walk Test ABVD: FIM	Ambos grupos mejoran; sin embargo, los resultados en la segunda fase del estudio son totalmente favorables hacia el grupo experimental, y destaca la escala FIM y el 6 Minutes Walk Test
Barcala et al [37]	Comparar los efectos del entrenamiento del equilibrio a través de fisioterapia convencional frente al entrenamiento asociado a Wii Fit Balance	n = 12 GC: 6 GE: 6	GC: 10 sesiones/60 min, 2 veces/semana, de fisioterapia convencional GE: 10 sesiones/30 min de fisioterapia convencional + 30 min de Wii	Equilibrio estático y dinámico: escala de Berg Equilibrio estático: COP anteroposterior y mediolateral	Ambos grupos obtuvieron, según la escala de Berg, mejora en el equilibrio dinámico y estático (p < 0,01). Sin embargo, en los desplazamientos anteroposteriores sólo disminuyeron en el GE (p < 0,05)
Kim et al [38]	Examinar la efectividad de programas de entrenamiento basados en la realidad virtual en pacientes que han sufrido un ictus	n = 17 GC: 7 GE: 10	Ambos grupos: 5 h/semana de fisioterapia convencional × 4 semanas. Aparte, cada grupo recibe: GC: 30 min × 3 días/semana × 4 semanas GE: 30 min × 3 días/semana × 4 semanas de realidad virtual	Equilibrio estático: COP conectado a la Wii	El uso de la Wii incrementa la velocidad y disminuye el desplazamiento del centro de gravedad en sentido anteroposterior
Lee et al [39]	Examinar los efectos del entrenamiento basado en la realidad virtual y la tarea orientada a un objetivo sobre el equilibrio en pacientes postictus	n = 24 GT: 12 GRV: 12	Ambos grupos: 60 min de ejercicio físico general, 5 veces/semana × 6 semanas GT: 30 min (6 tareas), 3 veces/semana × 6 semanas GE: 30 min (7 juegos), 3 veces/semana × 6 semanas	Equilibrio estático: desplazamientos COP Equilibrio dinámico: FRT	No hubo diferencias significativas entre grupos para el equilibrio estático FRT: ambos grupos mejoraron de forma significativa (p < 0,05). Sin embargo, fue más significativo en el GE (p < 0,0001)
10MWT: 10 Meter Walking Test; ABC: Activities-specific Balance Confidence; ABVD: actividades básicas de la vida diaria; COP: centro de presiones; DGI: Dynamic Gait Index; EVA: escala visual analógica; FAC: Functional Ambulatory Category; FAI: Frenchay Activity Index; FES-I: Falls Efficacy Scale International; FIM: Functional Independence Measure; FRT: Functional Reach Test; GC: grupo control; GE: grupo experimental; GT: grupo task-oriented; GRV: grupo de realidad virtual; PACES: Physical Activity Enjoyment Scale; ST: Stepping Test; STREAM: Stroke Rehabilitation Assessment Movement; TUG: Time Up and Go Test.

Finalmente, fue posible efectuar un metaanálisis para los resultados de las variables: escala de Berg, test de alcance funcional, Time Up and Go Test y estabilometría. En la escala de Berg, no se encontraron diferencias significativas entre los grupos (media: –0,43; IC 95%: –5,06 a 4,2; p = 0,86) y se observó una elevada heterogeneidad entre los resultados de los estudios incluidos (I ² = 77%) (Fig. 2). En el test de alcance funcional, se observó homogeneidad entre los resultados (I ² = 0%), pero igualmente no hubo diferencias significativas entre los grupos (media: 1,12; IC 95%: –0,89 a 3,14; p = 0,28) (Fig. 3). Resultados similares se obtuvieron en el metaanálisis de la variable Time Up and Go Test (media: –0,65; IC 95%: –2,91 a 1,6; p = 0,57; I ² = 21%) (Fig. 4).

Figura 2. Resultados del metaanálisis para la variable escala de Berg. 95% CI: intervalo de confianza al 95%.

Figura 3. Resultados del metaanálisis para la variable test de alcance funcional. 95% CI: intervalo de confianza al 95%.

Figura 4. Resultados del metaanálisis para la variable Time Up and Go. 95% CI: intervalo de confianza al 95%.

Los resultados de las distintas pruebas para la medición del equilibrio estático a través de estabilometría mostraron homogeneidad entre los estudios incluidos, pero, al igual que en el caso de las variables anteriores, no se observaron diferencias significativas a favor de ningún grupo (Figs. 5 y 6).

Figura 5. Resultados del metaanálisis para la variable desviaciones anteroposteriores del centro de gravedad (ojos abiertos y cerrados). 95% CI: intervalo de confianza al 95%.

Figura 6. Resultados del metaanálisis para la variable desviaciones mediolaterales del centro de gravedad (ojos abiertos y cerrados). 95% CI: intervalo de confianza al 95%.

Como puede observarse, los resultados arrojados por el metaanálisis de las variables analizadas no alcanzan la significación estadística en ningún caso para la comparación entre grupos. Por tanto, el entrenamiento con realidad virtual podría considerarse al menos igual de efectivo que otras intervenciones para la mejora del equilibrio en pacientes que han sufrido un ictus. Sin embargo, la plataforma de juego Wii Fit Balance tiene unas características añadidas respecto a la terapia convencional. Estas ventajas son recogidas por Hung et al [25] y Bower et al [32], quienes señalan que la realidad virtual supone una actividad motivadora para los participantes y fomenta la adhesión al tratamiento.

Discusión

El objetivo planteado en esta revisión sistemática ha sido analizar la literatura científica publicada en los últimos años acerca de la efectividad de la herramienta Wii Fit Balance para el entrenamiento del equilibrio en pacientes que han sufrido un ictus en comparación con las terapias convencionales desde un punto de vista cualitativo y cuantitativo; se puede afirmar que los 16 artículos seleccionados dan respuesta al objetivo de esta revisión sistemática.

Respecto a la calidad metodológica de los ensayos clínicos aleatorizados, existió un predominio de estudios con una calidad ‘buena’, es decir, una puntuación en la escala PEDro entre 6-8 puntos, mientras que tan sólo cinco de ellos mostraron una calidad metodológica ‘pobre’. Por tanto, los resultados de los estudios con menor calidad metodológica deben tomarse con cautela.

En cuanto a las intervenciones descritas, podemos distinguir a grandes rasgos dos tipos: las que recibían los grupos control y las de los grupos experimentales. La intervención de los grupos control podría definirse como un entrenamiento convencional del equilibrio (desestabilizaciones, propiocepción, etc.), mientras que la intervención de los grupos experimentales consistía en el uso de la realidad virtual, más concretamente la plataforma de juego Wii Fit Balance. Por lo general, todos los ensayos llevaron a cabo un estudio tanto del equilibrio estático como del dinámico, exceptuando cuatro, que sólo se centraron en la valoración del equilibrio dinámico [6,27,28,36]. Únicamente Kim et al [38], Miranda et al [34] y Bang et al [31] llevaron a cabo sólo el estudio del equilibrio estático.

Si se estudia de forma más específica los beneficios observados en función del tipo de equilibrio analizado, se encuentra que algunos estudios mantienen que el uso de la Wii Fit Balance es más beneficioso para el entrenamiento del equilibrio estático frente a una terapia convencional [25,29,31,32,37,38]; otros no han encontrado diferencias entre la intervención con realidad virtual y el entrenamiento convencional [26,33,35,39]; y, finalmente, en el estudio de Cho et al [30] ninguna de las intervenciones mostró mejora del equilibrio estático.

Una situación similar a la anterior es la que se encuentra en el análisis del equilibrio dinámico. Es decir, existen ensayos clínicos que muestran resultados realmente favorables en la mejora del equilibrio dinámico mediante el uso de la plataforma de realidad virtual Wii Fit Balance frente al entrenamiento convencional del equilibrio dinámico [25,28,29,32,39]. Sin embargo, el resto de los estudios obtuvieron en sus resultados que no había diferencias significativas entre una intervención en la que se entrenaba el equilibrio dinámico mediante la realidad virtual y un entrenamiento convencional del equilibrio dinámico [6,26,27,33,35,37].

Tras la revisión de los resultados se encuentran también tres estudios en los que mejoran ambas tipologías de equilibrio, es decir, tanto el equilibrio estático como el dinámico. Estos ensayos clínicos aleatorizados se decantan claramente por el beneficio del uso de la realidad virtual frente a un entrenamiento convencional del equilibrio [25,29,32]. Sin embargo, los resultados extraídos del metaanálisis a partir de variables analizadas no muestran diferencias significativas entre intervenciones, y concluyen que la realidad virtual es una intervención al menos de la misma utilidad que el entrenamiento convencional del equilibrio en los pacientes que han sufrido un ictus.

Se ha observado también que la realidad virtual, además de ser una herramienta útil en la mejora del equilibrio, también mejora el riesgo de caída [25] y supone una mayor motivación y adhesión al tratamiento. Esta última ventaja sólo se analizó en dos estudios [25,32]. Los participantes de ambos estudios expresaban haberse divertido más en sesiones con realidad virtual que en otras sesiones de tratamientos convencionales a las que habían asistido.

En conclusión, el análisis de los resultados de los distintos ensayos clínicos aleatorizados confirma que la realidad virtual, y más concretamente la plataforma de juego Wii Fit Balance, podría ser una herramienta terapéutica que complemente el tratamiento convencional del equilibrio en pacientes que hayan sufrido un ictus.

Es importante ir incorporando en las terapias materiales novedosos, actuales y de fácil acceso para los pacientes, como es la Wii Fit Balance. Son características que cumplen las nuevas tecnologías y que, por tanto, se podrían integrar en futuros protocolos de actuación con el objetivo de dar al paciente la mejor intervención posible adaptada a sus necesidades.

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Effectiveness of Wii Fit Balance board in comparison with other interventions for post-stroke balance rehabilitation. Systematic review and meta-analysis

Introduction. Virtual reality is a booming therapeutic tool within the neurorehabilitation field. Among the different non-inmersive virtual reality systems, the most outstanding is the platform, Wii Fit Balance.

Aim. To review the scientific literature published in recent years about the effectiveness of Wii Fit Balance tool. The use of this platform for balance training in patients who have suffered a stroke compared to conventional therapies is going to be analyzed from a quantitative and qualitative point of view.

Subjects and methods. A search of the databases has been carried out: PubMed, Lilacs, PEDro, Scopus, Web of Science and Cochrane Library. Descriptors employed were ‘Wii Fit Balance’, ‘Wii’, ‘stroke’, ‘ictus’ and ‘balance’. Studies were analyzed methodologically by PEDro Scale. For those possible variables a meta-analysis was elaborated.

Results. Sixteen randomized clinical trials were selected for the systematic review and six of them were included in the meta-analysis. Results for the descriptive analysis were heterogeneous. This situation is confirmed through the meta-analysis results, because the analyzed variables for static and dynamic balance show intra-group improvement and no significant differences between groups post-intervention.

Conclusion. Wii Fit Balance, virtual reality platform, is an available therapeutic tool which has been shown at least as effective as conventional balance training in post-stroke patients.

Key words. Balance. Neurological rehabilitation. Postural control. Stroke. Virtual reality. Wii Fit Balance.

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Efectividad de la Wii Fit Balance frente a otras intervenciones para la recuperación del equilibrio en pacientes postictus. Revisión sistemática y metaanálisis

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Bibliografía