Tabla I. Datos de seguridad obtenidos durante y después del embarazo, publicados en 2018, según tratamiento. |
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Ref. |
Embarazos (n) |
Observaciones |
Conclusiones |
|
Interferón β |
[68] |
948 (RE), 875 (RN) |
Tasa de abortos espontáneos similar a una cohorte no tratada (10,7% RE y 7,9% RN frente a 11,1%) y tasas similares de anomalías congénitas (1,8% RE y 1,8% RN frente a 3,3%) y de embarazo ectópico (0,4% RE y 1,5% RN frente a 2,9%) |
No hubo evidencia de que la exposición a interferón β antes de la concepción o durante el embarazo afectara negativamente al embarazo o al neonato |
[69] |
1.351 embarazos con resultados documentados |
Las malformaciones congénitas (1,6%) y los abortos espontáneos (11,8%) fueron comparables a las tasas estimadas para la población general |
El riesgo de anomalías congénitas y abortos no aumentó con interferón β |
|
Teriflunomida |
[70] |
De 2.639 embarazos, 47 se expusieron a teriflunomida |
Tras una media de exposición a teriflunomida durante el embarazo de 45 días, hubo 23 nacidos vivos (47,9%), 22 abortos voluntarios o médicos (46,8% frente a 10,3% con interferón β/acetato de glatiramero y 15,3% sin tratamiento) y dos abortos espontáneos (4,2% frente a 4,6% con interferón β/acetato de glatiramero y 5,1% sin tratamiento) |
A pesar de las recomendaciones, se ha comunicado un número de embarazos alto en mujeres tratadas con teriflunomida. La elevada tasa de abortos es consistente con embarazos probablemente no deseados |
Dimetilfumarato |
[71] |
187 pacientes en tratamiento con dimetilfuramato, 132 embarazos |
126 (95%) nacidos vivos, de los cuales ocho fueron prematuros y seis (5%) fueron abortos espontáneos (< 22 semanas). Hubo cuatro (3%) niños con malformaciones congénitas |
La exposición a tratamiento modificador de la enfermedad durante el embarazo parece ser segura, aunque las evidencias son limitadas |
Fingolimod |
[72] |
7 pacientes, 3 embarazos |
Tras interrumpir el tratamiento por deseo de embarazo, la media de brotes fue de 5,3 en tres mujeres que quedaron embarazadas. La EDSS aumentó tres puntos y hubo un incremento medio de 27 lesiones nuevas captantes de gadolinio y 38 lesiones nuevas en T2 en las tres semanas después del parto. Se detectó una fuerte correlación entre el recuento de linfocitos al inicio del tratamiento y la tasa anual de brotes en el período sin tratamiento |
El efecto rebote con fingolimod afectó al 40% de las mujeres que suspendieron el tratamiento por deseo de embarazo |
Natalizumab |
[73] |
83 mujeres en tratamiento con natalizumab, 92 embarazos |
La tasa de brotes durante y tras el embarazo fue mayor en mujeres tratadas con natalizumab (36%) que en un grupo control histórico de mujeres no tratadas o tratadas con inmunomoduladores inyectables (10%). Un período de lavado más prolongado fue el único predictor de la presencia de brotes durante el embarazo. La discapacidad aumentó en un 16% de las mujeres tras la interrupción del natalizumab y se redujo con la reintroducción temprana del fármaco |
Evitar el período de lavado con natalizumab y reanudar pronto el tratamiento modificador de la enfermedad tras el parto podría ser la mejor opción para reducir riesgos asociados a la maternidad |
Alemtuzumab |
[74] |
58 mujeres, 59 embarazos |
18 embarazos se expusieron a alentuzumab (< 4 meses antes del último período menstrual) y los restantes 41 no se expusieron (embarazo > 4 meses desde la última infusión de alentuzumab). Hubo tres (7,7%) abortos espontáneos y un aborto voluntario. De los 36 partos hasta la fecha, cuatro (8,3%) niños nacieron con malformaciones (tres expuestos a alentuzumab y uno no expuesto). 12 mujeres (21%) desarrollaron enfermedades autoinmunes y ninguna con embarazo a término tuvo brotes durante el embarazo |
El alentuzumab es una opción interesante en mujeres con esclerosis múltiple, y una elevada actividad de la enfermedad, que planifican un embarazo, ya que se elimina rápidamente tras la exposición, aunque su efecto biológico continúa |
Ocrelizumab |
[75] |
108 embarazos en 106 mujeres con esclerosis múltiple (n = 68), artritis reumatoide y LES (n = 31); siete pacientes sin indicación de ocrelizumab comunicada |
De los 68 embarazos en pacientes con esclerosis múltiple, 38 se expusieron a ocrelizumab (< 3 meses antes de la concepción o durante el embarazo), 17 no se expusieron y 13 fueron no evaluables. Los resultados preliminares de los 68 embarazos mostraron que 20 estaban en curso y 14 fueron abortos espontáneos o voluntarios, o muerte fetal |
El número de embarazos es limitado para extraer conclusiones. Se recomienda el uso de anticonceptivos durante el tratamiento con ocrelizumab y tras 12 meses de la última infusión |
EDSS: Expanded Disability Status Scale; LES: lupus eritematoso sistémico; RE: registro europeo; RN: registro nórdico. |
Tabla II. Estudios de tratamientos modificadores de la enfermedad en población pediátrica. |
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Brazos de tratamiento |
Pacientes (n) |
Estado |
Principales resultados / Variable principal de eficacia |
|
PARADIGMS (fase 3, aleatorizado) [76] |
Fingolimod frente a interferón β-1a |
215 incluidos |
Finalizado |
El fingolimod se asoció a tasas de brotes más bajas y a una menor acumulación de lesiones en resonancia magnética tras dos años, pero también a una mayor tasa de efectos adversos graves |
FOCUS (fase 2) [77] |
Dimetilfumarato |
22 incluidos (EMRR) |
Finalizado |
Reducción significativa en la incidencia de lesiones hipertensas en T2 desde el inicio hasta las últimas ocho semanas de tratamiento. Los efectos adversos y los parámetros de farmacocinética fueron comparables a los observados en adultos. Ningún efecto adverso grave se relacionó con el tratamiento |
TERIKIDS (fase 3, aleatorizado) [78] |
Teriflunomida frente a placebo |
165 planeados (EMRR) |
En marcha |
Tiempo hasta la primera recaída clínica |
CONNECT (fase 3, aleatorizado) [79] |
Dimetilfumarato frente a interferón β-1a |
142 planeados (EMRR) |
En marcha |
Porcentaje de pacientes sin lesiones hipertensas nuevas o aumentadas en T2 |
LEMKIDS (fase 3, no aleatorizado) [80] |
Alemtuzumab |
50 planeados |
En marcha |
Número de lesiones nuevas o aumentadas en T2 |
EMRR: esclerosis múltiple remitente recurrente. |
Tabla III. Resultados de los ensayos clínicos aleatorizados con tratamientos neuroprotectores en formas progresivas de esclerosis múltiple. |
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Brazos de tratamiento |
Pacientes (n) |
Resultados |
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RENEW (fase 2) [81] |
Opicinumab frente a placebo |
82 (con un primer episodio unilateral de neuritis óptica) |
No hubo diferencias entre grupos en cuanto a la remielinización definida como recuperación de la latencia en la conducción del nervio óptico (evaluada con potenciales evocados visuales de campo completo) |
SYNERGY (fase 2b) [82] |
Opicinumab frente a placebo |
418 (EMRR o EMSP) |
Tolerabilidad de opicinumab satisfactoria, aunque el potencial beneficio terapéutico no está claro |
Estudio piloto aleatorizado y controlado con placebo [83] |
Ácido lipoico frente a placebo |
51 (EMSP) |
Reducción del 68% del porcentaje anualizado de cambio en el volumen cerebral |
Estudio doble ciego, aleatorizado y controlado con placebo [84] |
MD1003 (biotina en dosis elevadas) frente a placebo |
154 (EMPP o EMSP) |
Un 12,6% de los pacientes en el grupo MD1003 alcanzó una reversión de la discapacidad –definida como una disminución en la EDSS > 1 punto (> 0,5 para EDSS 6-7) o una disminución del 20% en el tiempo de la marcha de 25 pies– frente a un 0% en el grupo placebo |
MS-SMART (fase 2b) [85] |
Amilorida, fluoxetina, riluzol o placebo |
445 (EMSP) |
No se evidenciaron beneficios neuroprotectores con ninguno de los tres tratamientos con diferentes posibles dianas terapéuticas |
EDSS: Expanded Disability Status Scale; EMPP: esclerosis múltiple primaria progresiva; EMRR: esclerosis múltiple remitente recurrente; EMSP: esclerosis múltiple secundaria progresiva. |
Figura 1. Similitudes entre la guía ECTRIMS/EAN y la guía AAN. AAN: Academia Americana de Neurología; CIS: síndrome clínico aislado; EAN: Academia Europea de Neurología; EM: esclerosis múltiple; JC+: positivo a virus John Cunningham; TME: tratamiento modificador de la enfermedad.
Figura 2. Diferencias entre la guía ECTRIMS/EAN y la guía AAN. AAN: Academia Americana de Neurología; EAN: Academia Europea de Neurología; EDSS: Expanded Disability Status Scale; LMP: leucoencefalopatía multifocal progresiva; RM: resonancia magnética; TME: tratamiento modificador de la enfermedad.
Review of the novelties presented at the 2018 ECTRIMS Congress: 11th Post-ECTRIMS Meeting (II) Summary. The Post-ECTRIMS Meeting was held for the eleventh consecutive year in October 2018 in Madrid, with the aim of analysing the advances made in multiple sclerosis that were highlighted at the latest ECTRIMS annual congress. Based on the issues discussed at this meeting, attended by the nation’s foremost opinion leaders on multiple sclerosis, two review articles are presented. This second part includes the growing body of evidence confirming the safety of exposure to disease-modifying treatments in women planning a pregnancy, and the beneficial effect of breastfeeding, provided that the disease is not very active. It addresses data showing how the application of the 2017 McDonald criteria in the paediatric population has significantly improved diagnosis compared to the previous criteria. With regard to progressive multiple sclerosis, the results of neuroprotective drugs are inconclusive, but biomarkers are proposed to improve the evaluation of the therapeutic response. Studies on myelin repair treatments suggest that remyelination in multiple sclerosis is possible. Likewise, there are favourable indications for haematopoietic stem cell transplantation, provided that patients are selected appropriately. On the other hand, we also conduct a review of the similarities and differences of the recommendations in the new clinical practice guidelines. Finally, the positive results of cognitive and motor rehabilitation with the use of new technologies point to the systematic incorporation of these tools in the treatment of the disease in the near future. Key words. Disease-modifying therapies. ECTRIMS. Multiple sclerosis. Paediatric population. Post-ECTRIMS. Pregnancy. Rehabilitation. Treatment with stem cells. |