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Los tumores hipofisarios representan el 16,2% de los tumores del sistema nervioso central, y en su gran mayoría son benignos [1]. Un pequeño grupo de ellos presenta comportamiento agresivo, con invasión y recurrencia local, y en otros casos metástasis, y estos últimos corresponden al 0,1% [2].
El objetivo del presente trabajo es reportar dos casos de carcinoma hipofisario y discutir su controvertida clasificación y tratamiento, en base a la bibliografía publicada.
Caso 1.Paciente de 57 años que consultó por grave deterioro campimétrico, cuya analítica reveló hiperprolactinemia (3.140 ng/dL) e hipogonadismo. La resonancia magnética mostró un tumor hipofisario Hardy III, Knosp II (Fig. 1). Inicialmente se trató con cabergolina con buena respuesta, pero posterior resistencia secundaria.
Figura 1. Caso 1: resonancia magnética previa a la cirugía.
Después de tres años, el déficit visual recurrió y los estudios de resonancia magnética mostraron un aumento del tamaño de la lesión. Se realizó una exéresis por vía transnasal, con mejoría del déficit campimétrico. El estudio de anatomía patológica informó que se trataba de un prolactinoma con Ki67 del 14% y p53 en alto porcentaje. Consecuentemente se le indicó radioterapia de intensidad modulada y temozolomida, además de continuar con cabergolina en altas dosis.
A los seis años se diagnosticó nueva progresión tumoral. Por dicho motivo requirió tres cirugías de forma consecutiva (una por vía baja y dos por vía alta). El análisis anatomopatológico mostró un progresivo aumento de mitosis y de Ki67.
Finalmente, a los 7,8 años del diagnóstico se hallaron lesiones metastásicas en la cauda equina en el contexto de estudios por lumbalgia. Tras una reunión multidisciplinaria se decidió indicar radioterapia y bevacizumab. En la actualidad tiene ocho meses de seguimiento (8,5 años desde el diagnóstico).
Caso 2.Paciente de 62 años que consultó por paresia oculomotora y cefalea. Tanto el perfil hormonal como la campimetría eran normales. En resonancia magnética se observó un tumor pituitario Hardy II, Knosp III (Fig. 2).
Figura 2. Caso 2: resonancia magnética previa a la cirugía.
Dos años después se le sumó hipogonadismo, con progresión imagenológica. Se decidió la resección por vía transnasal. La anatomía patológica informó de un prolactinoma con Ki67 del 7,5%.
Posteriormente, a los tres años se confirmó la recidiva tumoral y se realizó una nueva resección subtotal por vía transnasal. El análisis anatomopatológico reveló un adenoma no funcionante con Ki67 del 15,45%. Para tratamiento del remanente pericarotídeo, se sometió a tres sesiones de cirugía gamma knife. Debido a otra recurrencia, se le realizó una nueva resección por vía transcraneal.
Finalmente, a los seis años del diagnóstico se apreciaron lesiones compatibles con diseminación leptomeníngea. Se realizó un tratamiento con temozolomida y dos sesiones de cirugía gamma knife. A los 9,5 años del diagnóstico, falleció en el contexto de intercurrencias clínicas.
Históricamente, la clasificación de los adenomas hipofisarios ha evolucionado con las sucesivas contribuciones tecnológicas desde la clasificación tintorial en tres tipos (acidófilos, basófilos y cromofóbos), que luego fue reemplazada por la clasificación inmunohistoquímica en cinco tipos (PRL, GH, FSH/LH, ACTH y TSH), además de numerosos subtipos ultraestructurales de acuerdo con el análisis con microscopio electrónico [3].
En 2004, la Organización Mundial de la Salud acuñó la clasificación de los adenomas pituitarios en típicos, atípicos y carcinomas. Atípicos eran los que tenían un índice Ki67 mayor del 3%, ‘extensa’ tinción para p53 y elevado índice mitótico, y carcinomas eran los que presentaban metástasis [4,5].
En 2017, el subtipo ‘atípico’ fue eliminado al no proveer una eficiente evaluación del comportamiento tumoral y ser altamente variable su distribución según las diferentes series [4-6]. Además, se introdujeron múltiples cambios al usar el linaje celular como principal elemento, jerarquizando los factores de transcripción PIT-1, SF-1 y T-PIT. De todas formas, no se proveyó de herramientas para determinar el pronóstico y el tratamiento temprano de los tumores agresivos.
En nuestro conocimiento, la clasificación de Trouillas et al es práctica y útil [7]. Usando la resonancia magnética de la hipófisis para evaluar la invasión, la inmunohistoquímica, los marcadores de ciclo celular y P53, los tumores se clasificaron de acuerdo con el tamaño (micro, macro y gigantes), el tipo (PRL, GH, FSH/LH, ACTH y TSH) y el grado (grado 1a: no invasivo; grado 1b: no invasivo y proliferativo; grado 2a: invasivo; grado 2b: invasivo y proliferativo; y grado 3: metastásico). Esta clasificación clinicopatológica ha demostrado su valor pronóstico al predecir la probabilidad de remisión completa o progresión tumoral después de la cirugía y podría, por tanto, ayudar a elegir la mejor terapia postoperatoria.
Se han descrito aproximadamente 165 casos de carcinoma pituitario en la bibliografía en inglés [2]. De acuerdo con una reciente revisión [8] (n = 74), hay un sutil predominio en los hombres (55,4%), con una edad media de 46 años. Los corticotrofinomas fueron los más frecuentes (35,1%), seguidos de los prolactinomas (20,3%) y los de células nulas (14,8%). Las localizaciones de metástasis más frecuentes fueron la intracraneal (41,9%) y la espinal (36,5%). Cada paciente requirió 2,76 cirugías de promedio. Recibieron radioterapia el 85,1% y quimioterapia el 35,1%. Ocurrieron 34 muertes en promedio diez meses después del diagnóstico.
Para el manejo de esta entidad es necesario el tratamiento multimodal, incluyendo cirugía, radioterapia y quimioterapia, y de todas formas es de muy difícil control [2,8-15]. La Sociedad Europea de Endocrinología publicó una guía para el tratamiento de los tumores agresivos de la glándula pituitaria basada en múltiples informes y series de casos, pero sin ensayos clínicos a gran escala [15]. La temozolomida se recomienda como primera línea de quimioterapia, ya que la supervivencia podría incrementarse de forma significativa en los pacientes con buena respuesta [15,16].
Una nueva clasificación que permita un abordaje terapéutico temprano de esta patología sería de gran utilidad para mejorar el pronóstico de estos pacientes. Hay consenso en que el manejo multidisciplinario de estos pacientes resulta fundamental y que el tratamiento debe ser multimodal.
Bibliografía
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↵3. Raverot G, Vasiljevic A, Jouanneau E, Trouillas J. A prognostic clinicopathologic classification of pituitary endocrine tumors. Endocrinol Metab Clin 2015; 44: 11-8.
↵4. Zada G, Woodmansee WW, Ramkissoon S, Amadio J, Nose V, Laws ER Jr, et al. Atypical pituitary adenomas: incidence, clinical characteristics, and implications. J Neurosurg 2011. 114: 336-44.
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↵15. Sheehan JP, Pouratian N, Steiner L, Laws ER, Vance ML. Gamma Knife surgery for pituitary adenomas: factors related to radiological and endocrine outcomes. J Neurosurg 2011; 114: 303-9.
↵16. Lasolle H, Cortet C, Castinetti F, Cloix L, Caron P, Delemer B, et al. Temozolomide treatment can improve overall survival in aggressive pituitary tumors and pituitary carcinomas. Eur J Endocrinol 2017; 176: 769-77.
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