Tradicionalmente se ha descrito una muy baja incidencia de los aneurismas traumáticos de la arteria meníngea media [1], que se ha elevado a casi un tercio de casos en artículos más recientes [2]. La fisiopatología del proceso resulta de una ruptura de todas las capas del vaso. La pared del aneurisma está formada por tejido cerebral subyacente y debe recibir entonces el nombre de pseudoaneurisma [3]. El hallazgo radiológico más frecuente encontrado en relación con estos aneurismas son los hematomas epidurales, pero se han comunicado otros sangrados intracraneales [4-7]. El manejo no está claro porque, aunque se han descrito casos de resolución espontánea [8], se han asociado con hematomas tardíos de una alta mortalidad (20%) [9,10]. Se presenta un caso y se establece una indicación de estudio vascular que puede ayudar a evitar una mortalidad tardía por resangrado.
Caso clínico. Varón de 20 años que sufre una agresión y presenta un Glasgow de recogida de 13 puntos y posterior deterioro a 6 puntos con anisocoria derecha. Tras la intubación se realiza una tomografía computarizada urgente donde se visualiza un hematoma epidural parietotemporal derecho de 2 cm de grosor máximo (Fig. 1a).
Figura 1. a) Cortes axiales de tomografía computarizada donde se aprecia un hematoma epidural parietotemporal derecho de 2 cm de grosor con importante efecto masa sobre las estructuras adyacentes; b) Control postoperatorio de tomografía computarizada donde se observa un correcto drenaje del hematoma en la región parietal, pero no en la región temporal, aunque con menor efecto masa.
Se realiza una craneotomía con evacuación del hematoma epidural y se observa una pequeña fractura no descrita y un abundante sangrado que proviene de la fosa temporal. Se coloca un sensor de presión intracraneal. Al finalizar la cirugía se observa la reversión de la midriasis.
Una tomografía computarizada de control objetiva una buena evacuación parietal, pero no temporal, del hematoma (Fig. 1b). Tras la normalización de la presión intracraneal se procede a la retirada de la sedación y a la extubación del paciente, a quien se puede dar el alta a planta de hospitalización el día 15 de ingreso.
Ya en sala, el paciente presenta una buena evolución clínica sin observarse focalidad neurológica. Se solicita tomografía computarizada cerebral de control con angiotomografía para descartar lesiones que justificaran el sangrado de la fosa temporal. Se observa un aneurisma de la arteria meníngea media que parece corresponder con la zona de fractura craneal no informada previamente (Fig. 2a). Se programa para arteriografía y embolización, que se realizan el día siguiente sin complicaciones (Fig. 2b). Tras ello, el paciente es dado de alta a consultas para control.
Figura 2. a) Tomografía computarizada en ventana de hueso donde se observa fractura temporal (imagen izquierda) y lesión en la angiotomografía compatible con aneurismas de la arteria meníngea media (imagen derecha). Ambas lesiones se encuentran rodeadas por un círculo y señaladas con una pequeña flecha negra; b) Arteriografía cerebral de la arteria carótida externa derecha donde se aprecia una lesión pseudoaneurismática (imagen izquierda) y su control tras la embolización (imagen derecha).
Discusión. La incidencia de los hematomas epidurales es aproximadamente del 1% de los ingresos por traumatismo craneal. La patogenia se relaciona con una fractura craneal de la región temporal que daña la arteria meníngea media. Los aneurismas que se suelen encontrar en estos casos traumáticos suelen ser pseudoaneurismas o falsos aneurismas.
Estos pseudoaneurismas se han asociado con mayor frecuencia a hematomas epidurales (70%), pero también con menor frecuencia a subdurales, hemorragias subaracnoideas e incluso hemorragias intraparenquimatosas y ventriculares [4-7].
La evolución natural de los pseudoaneurismas es incierta. Se han descrito casos de trombosis y curación espontánea tras su detección [8]. Sin embargo, otros describen una mortalidad del 20% [10] y recomiendan, en caso de detectarse, su tratamiento sin dilación [11]. Pese a que la mayoría de trabajos son series de casos muy cortas, algunos artículos han descrito factores de riesgo para la identificación de las lesiones, como una fractura craneal y la presencia de un pequeño sangrado cercano al borde de la fractura [9].
En nuestro caso, debido al excesivo sangrado en la fosa temporal, se solicitó un estudio vascular cuando la situación clínica del paciente lo permitió para descartar una dilatación aneurismática y proceder a su tratamiento.
Clásicamente se pensaba que los hallazgos de pseudoaneurismas eran poco frecuentes (4%) [1]. Sin embargo, cuando se revisa la bibliografía sobre estudios mediante arteriografía cerebral en el contexto de pacientes con hematomas epidurales tratados de forma conservadora, se identifica que la frecuencia puede llegar a ser del 29% [2]. Muchos de los artículos donde se describen este tipo de lesiones abogan por el tratamiento para evitar hemorragias potencialmente mortales. Sin embargo, está claro que en nuestra práctica diaria no realizamos arteriografías a todos los hematomas epidurales que vemos, pese a la elevada frecuencia que hemos comentado de pseudoaneurismas. De igual forma, es bastante raro observar hemorragias tardías en hematomas epidurales intervenidos o no. Los autores pensamos que esta discordancia podría deberse a dos razones principalmente: la primera de ellas y principal es que muchos de estos pseudoaneurismas se tratan a la misma vez que se evacua el hematoma epidural por la misma naturaleza y patogenia de formación del falso aneurisma. La otra razón es que múltiples artículos hablan de la curación espontánea de dichos pseudoaneurismas [8,12].
Dada la baja incidencia de casos y la ausencia de un radiólogo intervencionista en todos los lugares donde puede desarrollarse un hematoma epidural, se propone un estudio vascular en los casos en los que exista hematoma epidural, fractura subyacente y el comportamiento quirúrgico de la lesión así lo sugiera.
Bibliografía
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© 2019 Revista de Neurología
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