Original

Evolución del neurodesarrollo con el uso del cuestionario de edades y etapas ASQ-3 en el control de salud de niños

D. Carlos-Oliva, M.P. Vitale, N. Grañana, M.E. Rouvier, C. Zeltman [REV NEUROL 2020;70:12-18] PMID: 31845751 DOI: https://doi.org/10.33588/rn.7001.2019169

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Volumen 70 | Número 01 | Nº de lecturas del artículo 30.072 | Nº de descargas del PDF 664 | Fecha de publicación del artículo 01/01/2020

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Introducción Sujetos y métodos Resultados Discusión

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RESUMEN

Introducción El desarrollo madurativo del niño es un aspecto esencial en el control periódico de la salud. El pediatra realiza una valoración integral del desarrollo, reconociendo factores de riesgo, e investiga sus alteraciones de forma sistemática, para intervenir en forma temprana y oportuna.

Objetivo Valorar la evolución con la detección e intervención temprana y sistemática mediante el control de la salud.

Sujetos y métodos Se realizó un estudio prospectivo que incluyó a 415 niños de 0 a 60 meses. Se completó el seguimiento longitudinal de 188 niños en los que se habían encontrado una o más áreas del neurodesarrollo afectadas. Se analizaron las derivaciones realizadas, la adhesión a las indicaciones médicas y la evolución clínica, y se repitió trimestralmente durante un año la misma prueba de detección con el Ages and Stages Questionnaire, tercera edición (ASQ-3).

Resultados Del total de la muestra inicial se encontró a 188 niños en riesgo (45%), de los cuales sólo 24 (7%) persistieron con el trastorno del neurodesarrollo en la muestra final. La comunicación resultó ser el área más afectada, tanto en la primera como en la segunda prueba. Se encontró a su vez una mayor prevalencia de adversidad socioambiental en los pacientes que presentaban retraso en la adquisición de una o más pautas madurativas y menor recuperación con las indicaciones de estimulación temprana.

Conclusión La detección y la intervención temprana en el neurodesarrollo permiten la mejoría en el 83% de los niños en el ámbito del control de salud desde la prevención. Palabras claveASQ-3 Desarrollo madurativo Detección temprana Neurodesarrollo CategoriasNeuropediatría

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Introducción

El termino ‘neurodesarrollo’ se define como el proceso de adquisición de habilidades madurativas en el niño. Es un proceso de cambio determinado por aspectos biológicos y ambientales en constante interacción. Corresponde tanto a la maduración de estructuras nerviosas, como al aprendizaje producido por el niño al descubrirse a sí mismo y a su entorno [1]. Es un avance continuo que abarca desde la concepción hasta la madurez, con una secuencia similar en todos los niños, pero con un ritmo variable [2].

El Manual diagnóstico y estadístico de las enfermedades mentales, quinta edición (DSM-5), reserva el término ‘retraso global del desarrollo’ para niños menores de 5 años que no cumplen con los hitos madurativos esperados en varios campos del funcionamiento intelectual, y se aplica a individuos en los que no se puede llevar a cabo una valoración sistemática, incluidos niños demasiado pequeños para participar en las pruebas estandarizadas. Esta categoría se debe revalorar después de un tiempo [3].

Según Accardo, lo más importante es que el retraso global del desarrollo es un diagnóstico temporal, hasta que pueda establecerse un diagnóstico definitivo [4]. Narbona y Schlumberger [5] sostienen que el estudio y el seguimiento del niño permitirán diferenciar entre las distintas variantes del retraso:

Desarrollo normal lento que se adecua antes de la edad preescolar.
Verdadero retraso debido a una estimulación pobre o inadecuada, que se normaliza si se adapta su entorno.
Verdadero retraso, debido a una enfermedad crónica extraneurológica, que se compensa en la medida en que mejore la enfermedad de base.
Efecto de un déficit sensorial aislado.
Inicio de una futura discapacidad intelectual.
Primera manifestación de un trastorno crónico no progresivo, como la parálisis cerebral.
Inicio de una torpeza selectiva en la motricidad fina o gruesa.
Manifestación inicial de un trastorno de lenguaje, comunicación o del espectro autista.

Otalvaro et al detectaron que en el proceso de validación argentina del Ages and Stages Questionnaire, tercera edición (ASQ-3), el 19,5% de los niños fallaba en el control de salud [6]. En la Prueba Nacional de Pesquisa, el 20% [7] se detectaba en riesgo, aunque existen pocos datos estadísticos adicionales que muestren la incidencia real en Latinoamérica [8].

El sistema nervioso central se desarrolla a partir de las primeras semanas de la gestación, proceso en el que influyen múltiples factores orgánicos, sociales y medioambientales. Las experiencias sociales posnatales surgen de las relaciones que el niño establece desde temprana edad con la comunidad y cultura donde vive, tienen un fuerte impacto en el proceso de desarrollo y deben considerarse como trascendentes en la práctica pediátrica. El bajo nivel socioeconómico, la vivienda en condiciones precarias, las madres adolescentes sin contención familiar, el bajo nivel de educación materna, las familias disfuncionales y la violencia doméstica, entre otras causas, resultan desfavorables para la adquisición de habilidades.

La niñez es el período de mayor plasticidad neuronal y capacidad de estimulación del sistema nervioso, por lo que la intervención en esta etapa es fundamental para aumentar las posibilidades de tratamiento de algunas condiciones, que podrían evitar la aparición posterior de discapacidad intelectual u otros trastornos. La detección e intervención tempranas tienen como objetivo principal reducir las consecuencias a largo plazo, trabajando con el niño y la familia en los diferentes aspectos de su problemática [9].

La valoración del neurodesarrollo es compleja, tanto por el poco tiempo que se cuenta en cada consulta, como por el escaso conocimiento técnico de habilidades específicas para cada edad y la menor jerarquización de los problemas del desarrollo respecto de la intervención de la enfermedad que llevó a la consulta. Los trabajos muestran que pediatras experimentados sólo por orientación clínica reconocen menos de la mitad de los niños en riesgo, por lo que muy pocos de ellos se derivarían a intervenciones tempranas. Por ello adquieren importancia los cuestionarios que incluyen la preocupación de los padres como herramienta complementaria a la valoración clínica y, sobre todo, cuando son estandarizados [10,11].

Como objetivo general se valoró la frecuencia de riesgo de trastornos del desarrollo utilizando una prueba de investigación del neurodesarrollo sistematizada.

Como objetivos específicos se valoraron: la evolución con la detección temprana, la adhesión y la respuesta a las indicaciones médicas prescritas. Se especificaron las áreas afectadas y los diagnósticos finales a los que se llegó.

Sujetos y métodos

Se realizó un estudio longitudinal, prospectivo y descriptivo en el contexto del control de la salud de niños sanos. Se evaluó a 488 niños aplicando como herramienta de investigación el cuestionario para padres ASQ-3 [12] de edades y etapas, y se continuó el seguimiento trimestral durante un año. Se incluyó a niños entre 0 y 60 meses cuyos padres aceptaron la evaluación.

Los criterios de exclusión fueron:

Edad mayor de 60 meses en el momento de realización de la prueba.
Niños que no continuaron el seguimiento
Antecedentes de trastorno neurológico o alto riesgo perinatal: bajo peso al nacer, retraso del crecimiento intrauterino, prematuros, hipoxia-isquemia perinatal, exposición a agentes teratógenos e infecciones congénitas.
Síndromes genéticos o cromosómicos.
Errores congénitos del metabolismo.
Encefalopatías crónicas.

Para determinar los niveles sociodemográficos se utilizó la escala Graffar Méndez Castellano, y para el nivel de desarrollo, el ASQ-3 y la historia clínica pediátrica.

La escala de estratificación social Graffar Méndez Castellano [13] permite analizar las características socioeconómicas de las familias por medio de la investigación de la profesión del jefe de familia, el nivel de educación de la madre, la principal fuente de ingreso y las características de la vivienda. Las puntuaciones van del 1 al 5, y las más altas de la escala (4 y 5) representan los niveles más críticos de pobreza.

Los factores de riesgo medioambientales que se recabaron en la historia clínica pediátrica fueron: violencia familiar, familias disfuncionales, alcoholismo, drogadicción, bajos recursos económicos (empleo precario con ingresos no regulares), madre adolescente, analfabetismo del cuidador o vivienda precaria y otras situaciones sociales desfavorables [14].

El ASQ consta de preguntas a los padres divididas en cinco áreas principales: comunicación, motricidad gruesa, motricidad fina, resolución de problemas y área socioindividual. El resultado de la puntuación queda expresado en tres colores: negro (no pasa la prueba), gris (en riesgo) y blanco (pasa adecuadamente la prueba). Cuenta con una sensibilidad del 88% y una especificidad del 94% para la versión local, y una sensibilidad del 70-90% y una especificidad del 76-91% para la versión original [6,12].

Se constataron las siguientes variables de la historia clínica:

Resultado del primer ASQ-3: se identificaron las áreas afectadas (con fines metodológicos se consideraron las áreas con resultado gris o negro).
Intervención: conducta médica frente a un resultado de riesgo. Se consideraron intervenciones a la indicación con pautas de estimulación provistas por el manual del ASQ-3 para cada edad, derivación a estimulación temprana, interconsulta con equipo de aprendizaje y desarrollo, fonoaudiología, neurología y valoración auditiva. Todos los pacientes contaban, según la Ley Nacional 25.415, con la obligatoriedad de la realización de otoemisiones acústicas al nacer.
Adhesión al tratamiento: cumplimiento de las pautas indicadas por el pediatra.
Resultado del segundo ASQ-3: se identificaron cambios y áreas afectadas en el siguiente control a los tres meses del primero.
Diagnósticos obtenidos durante el seguimiento.

El análisis de los datos se procesó con el programa EpiInfo v. 3.5.4.

Resultados

De los 488 pacientes, se excluyó a 73 por las siguientes causas: 49 eran prematuros, 15 presentaban retraso de crecimiento intrauterino, siete tenían antecedentes de hipoxia perinatal y dos, infecciones congénitas, por lo que se obtuvo una muestra de 415 niños.

De la muestra inicial de 415 niños, se encontró que 188 (45%) no pasaban o estaban en el área de riesgo en la prueba de investigación.

Concurrieron al control trimestral 141 niños, que representaban el 75% de la muestra. De los 47 restantes, 32 interrumpieron los controles de salud en el hospital y 15 no pudieron realizar la segunda prueba por encontrarse, en el momento del siguiente control, fuera del rango de edad.

En la tabla I se pueden observar las características sociodemográficas de los 141 niños que presentaban la prueba de cribado en riesgo. Se estratificaron en cuatro rangos etarios. La edad media fue de 18 meses (rango: 1-66 meses). Eran 76 niños y 65 niñas, una relación de 1,17 a 1.

Tabla I. Características sociodemográficas (n = 141).
Sexo		Edad				Nivel sociodemográfico según Graffar^a					Escolaridad del cuidador principal^b
Masculino	Femenino	1-6 meses	6 meses-1 año	1-3 años	> 3 años	1	2	3	4	5	1	2	T/U
65	76	22	57	24	38						35	99	7
46%	54%	16%	40%	17%	27%	7%	13%	20%	27%	33%	25%	70%	5%
^a 1: alto; 2: medio alto; 3: medio; 4: bajo; 5: muy bajo. ^b 1: nivel primario; 2: nivel secundario; T/U: formación técnica o universitaria.

Respecto de los niveles sociodemográficos, predominaron los estratos sociales bajos (niveles 4 y 5), aunque la distribución de estratos de alto nivel socioeconómico 1 (7%) y 2 (13%) fue acorde con la población local. El nivel de educación del cuidador principal fue bajo en el 25% de las familias, con escolaridad primaria completa, incompleta o analfabetismo en muy pocos casos.

De los 141 niños, 117 pasaron la segunda prueba (83%); el 17% no la pasó (n = 24), como se detalla en la tabla II. El 53,7% de los niños que fallaron en la segunda prueba presentaba cuidadores con un nivel de instrucción incompleto, y se observó que casi la mitad de éstos no había logrado terminar la escolaridad primaria (p = 0,02).

Tabla II. Resultados de la segunda prueba del ASQ-3.
	n	Riesgo	Total
n (inicial)	415
Pasan el ASQ-3	227	55%
Fallan el ASQ-3	188		45%
n (evolución)	141
Mejoran en la 2.ª prueba	117	83%
Pasan la 1.ª y la 2.ª prueba	83
Fallan la 2.ª prueba	24	17%	7%

Por otro lado, fue más frecuente el antecedente de situaciones sociales desfavorables en los niños que fallaron la segunda prueba (24%). También más de la mitad de los padres de niños que fallaron en la segunda prueba tenían un nivel de instrucción primario incompleto y diversos factores de adversidad (p = 0.004).

En la tabla III se describen las intervenciones indicadas por el pediatra en los casos de riesgo. Se constató que el 86,5% de las familias tuvo buena adhesión. Se evidenciaron diferencias a cada tipo de indicación en particular, con mayor respuesta a las pautas de estimulación y a la derivación a estimulación temprana, pero menor cumplimiento a completar estudios diagnósticos.

Tabla III. Intervenciones en población de riesgo.
	Pacientes a los que se indicó		Adhesión a la intervención
	n	%	n	%
Pautas de estimulación	141	100	132	94
Derivación a estimulación temprana	39	28	28	72
Evaluación del especialista del desarrollo	50	35	33	66
Evaluación neurológica	20	14	14	70
Evaluación fonoaudiológica	26	18	18	70
Evaluación auditiva	38	27	24	63

El 83% de los niños en riesgo (n = 117) pasó la prueba de investigación en la segunda oportunidad con resultados de interconsultas y exámenes complementarios normales.

Al observar los resultados de la segunda prueba con respecto a la primera, se observan mejorías significativas en todas las áreas del desarrollo (Figura). La comunicación resultó ser el área más afectada tanto en la primera como en la segunda prueba y con la menor recuperación.

Figura. Comparación entre áreas afectadas (ASQ-3). Mgruesa: motricidad gruesa; Mfina: motricidad fina; Rproblemas: resolución de problemas.

De los 24 niños que no pasaron la segunda prueba (el 7% del total), se llegó a un diagnóstico en el 80% de los casos (n = 19), de los cuales se encontraron trastornos del lenguaje (n = 8), hipoacusia (n = 4), retraso global del desarrollo (n = 4), trastorno del espectro autista (n = 2) y retraso motor (n = 1).

Discusión

La Organización Mundial de la Salud estima que más del 10% de la población presenta algún tipo de discapacidad, con una prevalencia más alta en los países subdesarrollados [15]. Según Glascoe, el 15-18% de los niños presentan alteraciones del desarrollo o de la conducta [10]. Por otro lado, un estudio realizado en Navarra, España, con 472 niños, mostró prevalencias similares a las que encontramos, con el 8,68% de retraso/trastorno del desarrollo [4].

En América Latina, con una población estimada de 930.690.000 habitantes en 2009, existirían aproximadamente 93 millones de personas con algún problema de desarrollo, incluyendo a niños [16]. Un trabajo realizado en Brasil en 1993 arrojó datos de prevalencia de retraso psicomotor en el 34% [17]; en Ecuador, sobre una muestra de 462 niños, fue del 11% [18].

En Argentina, Lejarraga et al [19] encontraron en una muestra de cribado en 839 pacientes menores de 6 años una prevalencia del 20% de riesgo de trastornos del desarrollo. Por su parte, Rebollo [20] halló que, de un grupo de 922 niños de 1-5 años, el 45,5% requirió una evaluación del neurodesarrollo por presentar alteraciones evidentes o sospecha en la detección. Nuestro estudio evidenció que, sobre una población inicial de 415 niños, el 45,3% presentó criterios de riesgo en una o más áreas del desarrollo, pero después de las pautas de intervención, sólo el 7% de la muestra mantuvo el déficit.

Está ampliamente documentado el potencial impacto de los factores medioambientales en el desarrollo infantil. Es sabido que, así como hay ambientes que son estimulantes para el niño, otros amenazan su maduración. Desde hace ya muchos años se estudia la influencia del contexto familiar y cultural en el que se crece, tanto con factores protectores como de riesgo. En la década de los setenta, el conocido estudio longitudinal de Rochester, a través del seguimiento de niños desde el nacimiento hasta los 4 años, documentó un impacto negativo directo del medioambiente y demostró que la combinación de varios de estos factores resultó determinante en el desarrollo madurativo posterior [21]. Desde esta perspectiva, un trabajo realizado en Ecuador en 2008 demostró la relación entre el retraso en pautas del desarrollo y la construcción familiar no nuclear [18]. De manera similar, en Cuba se encontraron mayores dificultades en niños pertenecientes a familias disfuncionales y con un número inadecuado de hijos [22]. En nuestra experiencia, se evidenció que los pacientes con alteraciones en el desarrollo presentaron más frecuentemente factores sociales desfavorables (evidenciables por la escala Graffar) que los que tenían un desarrollo normal, sobre todo al combinarse más de un factor. Los niveles sociodemográficos adversos de nuestro grupo provocaron un incremento de la situación de riesgo de problemas del neurodesarrollo y también la falta de recuperación en la segunda prueba, donde hubo una mayor frecuencia de cuidadores con un nivel de instrucción primario incompleto y situaciones sociales desfavorables (p = 0,004). Está claro que la pobreza y las experiencias infantiles adversas tienen efectos fisiológicos y epigenéticos a largo plazo en el desarrollo del cerebro, como se analiza en series de desarrollo infantil [23] e inteligencia [24].

La detección precoz de trastornos del desarrollo ofrece la posibilidad de una intervención temprana y un tratamiento oportuno, que permiten corregir muchas de las alteraciones y atenuar otras, en beneficio del niño, la familia y la sociedad [25]. Numerosos autores coinciden y estudios demuestran que el juicio clínico y la impresión subjetiva detectan menos del 30% de los niños con patologías del desarrollo y el comportamiento [26,27].

Por falta de identificación, muchos problemas del neurodesarrollo no se tratan tempranamente. Según una revisión del Centro de Control de Enfermedades, sólo el 2-3% de los niños recibe estimulación temprana antes de los 3 años, comparado con la prevalencia del 15% estimada en los países del primer mundo. El proceso de detección en el control de salud sólo por la clínica se estima en el 30%. Únicamente el 20% de los padres refieren que los niños fueron controlados con escalas específicas, aunque alrededor del 50% de los pediatras informan del uso de escalas sistemáticas, que permitirían detectar más del 80% de los casos [26].

Al respecto, el Comité de Niños con Discapacidades de la Asociación Americana de Pediatría y la Sociedad Argentina de Pediatría recomiendan la utilización de pruebas estandarizadas como herramientas para investigar problemas del desarrollo a los 9, 18, 24 o 30 meses de edad [28,29].

En Cuba se realizó el seguimiento del desarrollo de 51 recién nacidos sanos, trimestralmente, durante el primer año de vida. El seguimiento fue clínico durante los tres primeros trimestres, y en el cuarto se aplicó la prueba de Brunet-Lezine. Se observó que, hasta los 6 meses de vida, en todos se observaba un desarrollo acorde con la edad. A partir del tercer trimestre se detectó retraso en el predominio del lenguaje en un 15,7%. Se jerarquiza de esta manera la investigación del desarrollo de manera precoz, teniendo en cuenta que niños que aparentaban tener un desarrollo acorde con su edad, al aplicar una prueba de investigación mostraron retraso en algún área [25].

En cuanto a la importancia de la adhesión a las indicaciones, fueron seguidas por la mayoría de las familias, a pesar de las condiciones de adversidad y la dificultad para completar los diagnósticos. El estudio longitudinal Concordia de Canadá, en el que se observó la evolución intergeneracional de las situaciones de adversidad socioambiental, pone de relieve el papel vital que ejercen la maternidad y el soporte ambiental en la estimulación cognitiva y en poder quebrar patrones intergeneracionales de círculos negativos de pobreza y violencia [30]. La adhesión puede tener también relación con la clara mejoría en más del 80% del grupo que salió de la situación de riesgo en la siguiente evaluación.

En nuestra experiencia, la intervención temprana logró la recuperación del 83% de la población y del riesgo de secuelas cognitivas tanto en trastornos de lenguaje como de aprendizaje. Además, los trabajos de intervención temprana demuestran una reducción de los problemas de conducta, adicciones, violencia y trastornos mentales. Una de las investigaciones de mayor casuística de intervención tardía, el estudio de experiencias adversas en la infancia de California, con 17.000 niños sin detección temprana, demostró que los adultos tenían niveles más altos de violencia, conducta antisocial, problemas mentales y académicos, menor rendimiento intelectual, menor desarrollo laboral y económico, y más problemas de salud. Estas familias generan nuevos individuos disfuncionales, lo que multiplica el problema. La estimulación temprana reduce dos veces y media las complicaciones y los costes de salud a lo largo de la vida [31,32].

La comunicación es una habilidad compleja que requiere tanto de determinantes biológicos como de nutrientes ambientales. Resultó ser el área más afectada en los niños que fallaban tanto en la primera como en la segunda prueba. Es importante destacar la oportunidad de detección de retrasos en la adquisición del lenguaje, que es de las áreas mas frecuentemente afectadas y de las menos investigadas [33,34]. Además, la atención temprana permite la mejoría en trastornos de comunicación y del espectro autista [35].

Al observar comparativamente los resultados de la segunda prueba con respecto a la primera, se observan mejorías en todas las áreas del desarrollo, aunque la comunicación es la que menos se recuperó tanto en forma directa como en proporción al resto de las áreas (Figura). Los trabajos muestran tendencia a la recuperación en las trayectorias tanto en recién nacidos a término como pretérmino [36].

Los diagnósticos finales más frecuentes se relacionaron con dificultades en la comunicación, por trastornos del lenguaje, hipoacusia y autismo, en más de la mitad de los niños, con la frecuencia esperada para la población [33]. La intervención temprana permitió reducir la derivación, pero también, a los que no respondieron, realizar un diagnóstico y tratamiento precoz de su trastorno. Para la mejoría en el desarrollo es fundamental el diagnóstico temprano [35].

Como limitaciones del trabajo encontramos que la falta de adhesión al control y también a las indicaciones es un problema frecuente en las poblaciones con condiciones socioambientales adversas [23]. Sería muy valioso lograr el seguimiento de este grupo hasta el inicio escolar y poder valorar la evolución de los que podrían mejorar las condiciones de estrés y adversidad.

En conclusión, la frecuencia de riesgo de trastornos del neurodesarrollo en la consulta pediátrica longitudinal fue del 45%, con el ASQ-3 como prueba de cribado sistemática, en una población con condiciones socioambientales adversas. Después de la detección temprana, las pautas de estimulación y la derivación de los casos que requerían un diagnóstico, se encontró que la afectación en el neurodesarrollo se redujo al 7% de los casos.

Las familias con mayores dificultades socioambientales tuvieron mayor frecuencia de riesgo y menor recuperación de los trastornos del neurodesarrollo. Hubo una alta adhesión y respuesta a las indicaciones médicas prescritas. La afectación más frecuente se produjo en el área de comunicación, que fue la que tuvo menor recuperación.

La detección temprana y las indicaciones en el control de salud permitieron la intervención precoz, la mejoría de las habilidades cognitivas y la recuperación de la mayoría de los niños.

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Neurodevelopmental development with the use of the Ages and Stages Questionnaire (ASQ-3) in monitoring children’s health

Introduction. A child’s maturational development is an essential aspect in periodic health check-ups. The paediatrician carries out a comprehensive assessment of the child’s development, identifying risk factors and systematically investigates any alterations so as to be able to intervene in an early and timely manner.

Aim. To assess development with early and systematic detection and intervention by means of health check-ups.

Subjects and methods. A prospective study involving 415 children aged 0-60 months was conducted. A longitudinal follow-up was completed for 188 children in whom one or more areas of neurodevelopment had been found to be affected. Referrals, adherence to medical indications and clinical progress were analysed, and the same screening test was repeated one year later with the Ages and Stages Questionnaire, third edition (ASQ-3).

Results. Of the total initial sample, 188 children were found to be at risk (45%), of whom only 24 (7%) continued with the neurodevelopmental disorder in the final sample. Communication proved to be the most affected area in both the first and the second tests. A higher prevalence of socio-environmental adversity was also found in patients who presented delayed acquisition of one or more maturational patterns and less recovery with early stimulation indications.

Conclusion. Early detection and intervention in neurodevelopment allows 83% of children to undergo improvements in the field of prevention-based health monitoring.

Key words. ASQ-3. Early detection. Maturational development. Neurodevelopment.

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