Revisión

El <i>Attention Network Test</i> en el estudio de los déficits cognitivos de pacientes con trastorno por déficit de atención

M. Vázquez-Marrufo, M. García-Valdecasas Colell, A. Galvao-Carmona, E. Sarrias-Arrabal, J. Tirapu-Ustárroz [REV NEUROL 2019;69:423-432] PMID: 31713229 DOI: https://doi.org/10.33588/rn.6910.2019202

OPEN ACCESS

Volumen 69 | Número 10 | Nº de lecturas del artículo 24.391 | Nº de descargas del PDF 629 | Fecha de publicación del artículo 16/11/2019

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Introducción TDA en población infantil TDA en población adulta Conclusiones

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RESUMEN

Introducción El Attention Network Test (ANT) se ha aplicado en el estudio de las posibles alteraciones atencionales en diversas neuropatologías en los últimos años. Este test permite el análisis de diversas redes implicadas en el proceso atencional (alerta, orientación y sistema ejecutivo).

Desarrollo La aplicación particular del ANT en pacientes con trastorno por déficit de atención muestra que es posible encontrar diversas alteraciones de las tres redes atencionales según los estudios e incluso, en algunos casos, la ausencia de alteraciones en ellas. Las posibles causas de esta heterogeneidad pueden deberse a variaciones metodológicas en la aplicación del test, otras condiciones patológicas no consideradas de los pacientes y el análisis de redes sugerido por los creadores del modelo y que se ha demostrado en diversos estudios que puede llevar a interpretaciones erróneas.

Conclusiones A pesar de los resultados todavía poco concluyentes con la aplicación del ANT en el trastorno por déficit de atención, este test muestra múltiples aplicaciones que permitirán desentrañar los diversos déficits cognitivos que están presentes en los pacientes con trastorno por déficit de atención. Entre ellos, el test puede analizar diversos mecanismos que pueden estar afectados en estos pacientes (la alerta tónica y fásica, la expectativa temporal o espacial, el grado de interferencia de los estímulos distractores, el parpadeo atencional o la inhibición de retorno). El ANT puede ayudar a una mejor caracterización de los pacientes con trastorno por déficit de atención más allá de las formas clásicas consideradas hasta ahora (inatento o combinado). Palabras claveAttention Network Test Alerta Cognición Orientación Sistema ejecutivo Trastorno por déficit de atención CategoriasNeuropsicología

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Introducción

Uno de los retos en el siglo XXI para la neurociencia es avanzar en nuestro conocimiento de los procesos o dominios cognitivos afectados en diversos trastornos psicopatológicos. Sin duda, una mayor comprensión de las bases neurales de los diferentes déficits cognitivos y su relación con la conducta permitirá la implementación de nuevos programas de intervención más eficaces y eficientes.

En los últimos años ha existido un aumento de la demanda de exploraciones neuropsicológicas tanto en personas que han sufrido un daño orgánico conocido como en pacientes con diferentes patologías psiquiátricas en las que existe sospecha de una disfunción cerebral, y es un hecho cada vez más común en la mayoría de los países occidentales la progresiva incorporación de neuropsicólogos clínicos en los servicios hospitalarios [1]. El objetivo fundamental de estas evaluaciones ya no se centra exclusivamente en identificar una posible alteración de las funciones reguladas por la corteza cerebral, sino que se dirige cada vez más hacia las necesidades de tratamiento que tienen las personas afectadas por alteraciones en las funciones cerebrales superiores, lo que permite entender la importancia creciente de los programas de rehabilitación neuropsicológica como un recurso terapéutico cada vez más necesario. Así, las pruebas empleadas han de proporcionar información que permita explicar la disminución del rendimiento de un determinado paciente en términos de alteración en una o más operaciones o componentes de un modelo de funcionamiento cognitivo normal. Los resultados numéricos por sí mismos son de poca utilidad para el establecimiento de las estrategias de rehabilitación más apropiadas para cada caso individual. Se hace necesario un análisis más minucioso tanto de los errores cometidos por los pacientes como de la existencia de posibles formas alternativas de resolver las tareas que se proponen, pues el conocimiento de estos factores resulta de gran interés para el diseño posterior del programa de rehabilitación.

Por otro lado, hemos de resaltar un fuerte debate sobre el mejor modo de aproximarnos al estudio de los déficits mostrados por los pacientes –enfoques flexibles y cualitativos frente a psicométricos y normativos–, aunque es perfectamente posible integrar ambos planteamientos, como ya se ha puesto de manifiesto en otras áreas de la evaluación psicológica. De hecho, aun cuando en la literatura especializada se ha equiparado con frecuencia estandarizado con cuantitativo y flexible con cualitativo, no resulta justo afirmar que los neuropsicólogos que utilizan pruebas estandarizadas ignoren los datos cualitativos ni que los que defienden los planteamientos flexibles nieguen los criterios cuantitativos. Hay que afirmar que esta distinción se encuentra más estrechamente relacionada con el modo de interpretación de los datos obtenidos a través de los instrumentos de evaluación que con el método por el que se obtienen dichos datos [2] (Tabla I). Así, en relación con la rehabilitación neuropsicológica, la aproximación cuantitativa puede resultar de utilidad para valorar la eficacia de distintos programas de rehabilitación en grupos de pacientes, mientras que la aproximación más cualitativa permite un análisis más detallado de los errores cometidos por cada paciente y de las estrategias utilizadas y no utilizadas, lo que constituye la base para el establecimiento de un programa de rehabilitación individualizado.

Tabla I. Aproximación cuantitativa frente a cualitativa en la exploración neuropsicológica (modificado de [1]).
	Aproximación cuantitativa	Aproximación cualitativa
Características	Se centra fundamentalmente en los resultados que los individuos obtienen en las pruebas que se les administran Evaluación orientada al producto Se trabaja con referencia a normas	Se preocupa más de analizar cómo la persona lleva a cabo la tarea que en determinar si la resuelve o no Evaluación orientada al proceso Se trabaja con referencia a un criterio individual
Utilidad	Estudios con grupos de pacientes con el objeto de encontrar asociaciones de síntomas comunes Evaluación de la eficacia de diferentes tratamientos o programas de rehabilitación Valoración del daño corporal	Estudios de casos para conocer la estructura de los procesos cognitivos Rehabilitación neuropsicológica
Aportaciones	Exigencia de la necesidad de considerar las características de fiabilidad y validez de las pruebas Mejor categorización diagnóstica de los pacientes	El análisis de los errores y de las estrategias utilizadas constituye la base para el establecimiento de los programas de rehabilitación Desarrollo de modelos de procesamiento cognitivo de la información
Limitaciones	Facilita el acceso a la neuropsicología de personas con mínimos conocimientos de la disciplina Los datos cuantitativos per se no aportan nada a la rehabilitación de las personas con daño cerebral	Hasta ahora nos ha dicho muy poco sobre cómo estos procesos pueden ser modificados a través del aprendizaje Ha centrado su atención exclusivamente en los déficits, olvidando la discapacidad y minusvalía que resulta de las lesiones cerebrales

En los últimos años se han desarrollado tests cognitivos computarizados que permiten una evaluación cuantitativa del funcionamiento cognitivo del paciente [3] o incluso empleando la realidad virtual [4]. Algunos de estos estudios han permitido el estudio simultáneo de la actividad cerebral durante la realización de los tests cognitivos [5,6]. Además, permiten una resolución temporal alta (con precisión de milisegundos) en la evaluación de las respuestas conductuales de los pacientes.

Sin embargo, deben considerarse también sus limitaciones, como pueden ser la necesidad de desarrollar una respuesta motora o la rigidez en sus mediciones (baja capacidad cualitativa en el estudio de los déficits). No obstante, múltiples estudios con este enfoque han permitido describir nuevos mecanismos cognitivos todavía no estudiados específicamente por las baterías neuropsicológicas estándares.

Estos tests cognitivos computarizados suelen estar soportados por modelos anatomofuncionales del procesamiento cognitivo. En este sentido, el Attention Network Test (ANT) se basa en el modelo atencional de Posner y Petersen [7,8]. En el primer estudio que se publicó empleando el ANT [9], se muestra que el test combina, por un lado, el paradigma de flancos de Eriksen [10], y, por otro, un paradigma de claves de aviso [11] (Figura). En resumen, la tarea del sujeto consiste en indicar la orientación de una flecha central entre un conjunto de flechas (estímulo objetivo). La capacidad de calcular la actividad de diversas redes se debe al hecho de que se emplean claves de aviso antes de la llegada del estímulo objetivo que permiten una posible preparación por parte del sujeto. Las claves de aviso pueden ser indicadoras del tiempo que tardará en llegar el estímulo objetivo (clave central o doble clave), y en otras ocasiones tanto el tiempo en el que se presentará como la posición en el espacio que ocupará el estímulo objetivo (clave espacial), aunque existen múltiples variaciones en el uso de claves. En otros casos, no se presenta la clave y aparece el estímulo objetivo directamente en pantalla (condición sin clave). La comparación entre los estímulos con clave central y sin clave permite analizar la red de alerta, mientras que la comparación entre los estímulos precedidos de una clave espacial y una central permiten el análisis de la red de orientación.

Figura. Diagrama del Attention Network Test.

Por otro lado, y gracias a los estímulos distractores que flanquean a la flecha central, podemos encontrarnos con ensayos denominados congruentes (todas las flechas se orientan en la misma dirección), y, por otro, ensayos incongruentes, donde la flecha central muestra una orientación contraria a las flechas que la flanquean. La comparación de estas dos posibles condiciones experimentales permite el análisis del funcionamiento de la red ejecutiva [3,6,9].

Las diversas redes según el modelo de Posner y Petersen se relacionan con diferentes regiones neuroanatómicas y con sistemas de neurotransmisores diferenciados [9]. La red de alerta, por ejemplo, cuando está activa implica un incremento de la actividad del lóbulo frontal y del parietal derecho. Estas regiones reciben proyecciones noradrenérgicas desde el locus coeruleus. En el caso de la red de orientación, ésta se localiza principalmente en la corteza parietal posterior, el núcleo pulvinar, los colículos superiores y los campos oculares frontales. El principal neurotransmisor de esta red parece ser la acetilcolina. Por último, la red ejecutiva se distribuye por la corteza cingulada anterior y la corteza prefrontal lateral. En este caso, parece ser que el neurotransmisor implicado en la red es la dopamina.

A pesar de que se han especificado las diferentes regiones relacionadas con cada una de las redes, y en las primeras aproximaciones del modelo se consideraban elementos independientes [12,13], los estudios posteriores han ido mostrando que las redes interactúan entre ellas, provocando que, en algunos casos, una de las redes pueda interferir sobre la otra [14,15]. Desde entonces, diversos grupos han desarrollado diversas versiones del test para analizar la interacción entre las diferentes redes atencionales. Uno de estos estudios empleó versiones lateralizadas que permitieron observar la lateralización de diversos mecanismos atencionales, como la orientación. Al mismo tiempo, también se observó la interacción entre redes manipulando las condiciones de conflicto al emplear diversos tipos de flancos [16]. En otro estudio se ha podido incluso determinar las áreas que muestran una activación en respuesta a la interacción entre redes [17]. Estos autores han descrito que la interacción entre la red de alerta y la ejecutiva se localizaba en la red frontoparietal, mientras que la interacción entre la red de orientación y la ejecutiva estuvo principalmente asociada al núcleo pulvinar. Otros estudios han incluido mejoras al ANT, como diversas medidas de la vigilancia y su variación a lo largo de la ejecución del test, al margen del posible estudio de las interacciones (ANTI-V) [18] o ANTI-Vea [19].

Otro aspecto fundamental tratado en estudios más recientes es la idoneidad del cálculo de los efectos de redes a través de las sustracciones de algunas condiciones, como se comentó anteriormente. En diversos estudios se ha podido comprobar con diversas aproximaciones que la sustracción de diversas condiciones para el cálculo del funcionamiento de las redes puede resultar compleja, y en algunos casos llevar a conclusiones erróneas [3,20].

Sin duda, una de las patologías cuyo elemento central de su deterioro cognitivo es la atención, es el trastorno por déficit de atención (TDA). Aun hoy en día existe cierta controversia en cuanto a esta patología, sus determinantes biológicos y la influencia del contexto en ella [21]. Habitualmente, se consideran dos categorías principales en el TDA. Por un lado estaría el fenotipo inatento, que corresponde con una dificultad para las tareas atencionales, si bien no existe el aspecto de la hiperactividad; y, por otro lado, el combinado que muestra ambos elementos, la inatención y la hiperactividad [21].

El objetivo de esta revisión es repasar las evidencias que se hayan encontrado sobre las alteraciones de las tres redes atencionales (alerta, orientación y ejecutivo) mediante el ANT en pacientes diagnosticados de TDA y si los resultados obtenidos han ayudado a entender mejor los déficits atencionales que experimenta esta población. En el desarrollo de esta revisión vamos a exponer los estudios con niños en primer lugar, y posteriormente revisaremos los estudios realizados en población adulta (Tabla II).

Tabla II. Redes atencionales afectadas según el Attention Network Test en sujetos con trastorno por déficit de atención (TDA).
TDA en población infantil	Konrad et al [22]	Red ejecutiva. Menor actividad frontoestriatal (resonancia magnética funcional)
	Johnson et al [23]	Red de alerta y ejecutiva
	Adólfsdóttir et al [24]	Sin efecto en las redes
	Mullane et al [25]	Red de alerta y ejecutiva. Ausencia de diferencias entre el grupo inatento y el combinado
	Wangler et al [26]	Sin efecto en las redes tras la aplicación de neurofeedback
	Kratz et al [30]	Sin efecto en las redes ni correlatos electrofisiológicos asociados
	Kooistra et al [31]	Déficit de control ejecutivo para el TDA combinado. Sin efectos en las redes para el TDA inatento
	Kratz et al [32]	La medicación o la repetición de la tarea reducen el tiempo de reacción y el conflicto para el sistema ejecutivo
	Casagrande et al [33]	Déficit de la red de orientación y sistema ejecutivo. Efecto indirecto de la red de alerta
	Heinrich et al [34]	Sin efecto en las redes. Incremento del tiempo de reacción global
	Heinrich et al [35]	Sin efecto en las redes. Tiempo de reacción más lento para los TDA inatentos y mayor heterogeneidad en las respuestas para ambos grupos de TDA (inatento y combinado)
	Froehlich et al [36]	Sin efectos en las redes. El metilfenidato mejora el tiempo de reacción y precisión
	Samyn et al [37]	Red de alerta
	Suades-González et al [38]	Red ejecutiva. Tiempos de reacción lentos y mayor variabilidad en las respuestas
	Gu et al [39]	Red de alerta y de orientación con aplicación de un programa de mindfulness que mejoró las puntuaciones de ansiedad y depresión
	Waldon et al [41]	Alteraciones en la red de alerta y ejecutiva causadas posiblemente por la mala calidad del sueño
TDA en población adulta	Oberlin et al [42]	Red de alerta y ejecutiva. Mejora con medicación (dextroanfetamina y metilfenidato)
	Lampe et al [43]	Red ejecutiva. Tiempo de reacción más lento. Mayor heterogeneidad en las respuestas
	Lundervold et al [44]	Peor precisión en las respuestas y más heterogéneas. Efecto en la red de alerta y de conflicto por las fluctuaciones afectivas
	Freire-Bueno et al [45]	Ocho semanas de entrenamiento en mindfulness. Sin efectos de red de alerta y orientación. Efectos positivos en atención sostenida y control ejecutivo
	Hasler et al [46]	No hay efectos de red ni cambios. Algunos parámetros del electroencefalograma

TDA en población infantil

En uno de los primeros estudios sobre esta población [22], se investigaron las posibles alteraciones de las tres redes atencionales, con una muestra de 16 niños con TDA libres de medicación y 8-12 años de edad. Se empleó otra muestra de 16 sujetos control para comparar tanto los resultados conductuales como las alteraciones de la actividad cerebral evaluadas mediante la resonancia magnética funcional. Los resultados mostraron que los niños diagnosticados con TDA presentaron déficits para la red ejecutiva, y que podrían estar causados por una reducción de la actividad frontoestriatal.

Posteriormente, en un estudio similar [23] se emplearon dos grupos, uno con niños diagnosticados de TDA frente a un grupo control sano. En este caso, la aplicación del ANT mostró que los sujetos del grupo con TDA mostraban déficit en la red de alerta (basado en una mayor tasa de errores de omisión) y una red ejecutiva menos funcional (debida a un tiempo de reacción más lento y mayor número de errores cometidos). Sin embargo, la red de orientación no mostró efectos entre ambos grupos.

Otro estudio [24] analizó las puntuaciones del ANT en tres grupos de niños (con diagnóstico de TDA, con otros diagnósticos de enfermedades y un tercer grupo control sano). Sin duda, el resultado más llamativo fue el que mostraba que las potenciales diferencias entre los distintos grupos para las tres redes atencionales desaparecían cuando se empleaba como covariable el cociente intelectual. Los autores incidían en la necesaria medida y consideración de este tipo de covariables para aumentar la precisión de este test en la evaluación de las alteraciones atencionales.

En un estudio posterior [25] se analizaron la actividad de las tres redes en una muestra de niños de aproximadamente 9 años de edad y con una versión adaptada para la población infantil. Los resultados mostraron que los niños con TDA exhibieron un déficit en la red de alerta y en la ejecutiva, así como la ausencia de déficit en la red de orientación. En este mismo estudio se distinguió entre dos subtipos para el grupo con TDA (inatento y combinado), pero no se encontraron diferencias entre ellos para las puntuaciones analizadas de este test.

En algunos casos, el ANT no sólo ha permitido estudiar los déficits atencionales en el TDA, sino también analizar la eficacia de protocolos de intervención. En este sentido, un estudio [26] exploró la posibilidad de que la aplicación de técnicas de neurofeedback pudiera mejorar la capacidad atencional de niños con una edad media de 9-10 años. En este punto, conviene aclarar que el neurofeedback es una técnica que permite que el sujeto al que se le aplica sea consciente mediante algún dispositivo del nivel de su actividad neural [27]. Una de las aproximaciones posibles es mediante sistemas de electroencefalografía, que permiten observar la actividad eléctrica cerebral que se está produciendo durante el desarrollo de una tarea. Entre las posibles medidas de la señal electroencefalográfica se encuentra el cálculo del voltaje de las diversas frecuencias predominantes que la componen, como son la delta, la theta, la alfa, la beta o la gamma (a esto se le conoce también como contenido espectral del electroencefalograma) [28]. Estas bandas han sido asociadas a diversos procesos cognitivos y también se alteran en diversas patologías [29]. Otra posibilidad es el análisis de los potenciales evocados, que son respuestas del cerebro a un estímulo o en preparación a éste [3]. Existen diversos ejemplos de diferentes tipos de potenciales, como el componente P3 (de amplitud positiva y latencia alrededor de 300 ms), que se produce cuando un estímulo es relevante para la tarea [5]. Otra posibilidad es la variación negativa contingente, una onda de polaridad negativa que se desarrolla lentamente (puede mostrar una duración variable) que comienza cuando el sujeto ha sido avisado y, por tanto, está esperando la aparición de un estímulo sobre el que tendrá que realizar algún tipo de acción [3].

Volviendo al estudio, los autores realizaron un entrenamiento con una técnica de neurofeedback denominada Self-Regulation & Attentional Management, que consistía en el control por parte del sujeto de dos tipos de variables, la relación entre las bandas theta y beta, por un lado, y por otro, la variación negativa contingente. En el primer caso, se presentaba en pantalla una barra a la izquierda y otra a la derecha que representaban la cantidad de bandas theta y beta presentes en el electroencefalograma, respectivamente. La tarea del sujeto era reducir el tamaño de la barra de la izquierda y al mismo tiempo incrementar el tamaño de la barra de la derecha. En el caso de la variación negativa contingente, la tarea consistía en desplazar una bola presentada en la pantalla hacia arriba o hacia abajo, lo que representaba un estado de atención focalizada o de relajación, respectivamente. Los resultados tras 18 sesiones de entrenamiento no mostraron efectos directos sobre los valores de red calculados con el ANT ni tampoco sobre el tiempo de reacción en general. Sin embargo, una mayor amplitud de la variación negativa contingente antes del entrenamiento estaba en relación con una menor sintomatología del TDA.

En el mismo año, otro estudio [30] exploró la posibilidad de que un grupo con TDA mixto (inatento y combinado) de niños con edades comprendidas entre 9 y 10 años mostrara alteraciones en las tres redes atencionales del ANT respecto a un grupo control, y además éstas correlacionaran con posibles alteraciones en los potenciales evocados visuales producto de la clave o del estímulo imperativo. Los resultados del estudio mostraron que no se producían diferencias de los efectos de red entre los distintos grupos ni tampoco en los potenciales evocados. Los autores concluyeron que las alteraciones atencionales de esta muestra no tenían por qué relacionarse con el ANT o sus redes atencionales.

Añadiendo un grupo más con una enfermedad diferente, un estudio [31] midió las puntuaciones del ANT para sus tres redes atencionales en cuatro grupos: TDA combinado, TDA inatento, niños con síndrome alcohólico fetal y grupo control sano. El primer resultado destacable fue que se producían respuestas más lentas para las condiciones incongruentes en los niños del grupo con TDA combinado y en los del grupo con síndrome alcohólico fetal. Por otro lado, estos autores no encontraron modulaciones en ninguna de las puntuaciones para el grupo con TDA inatento respecto del grupo control, lo que les lleva a sugerir que tal vez el grupo inatento realmente pueda considerarse una entidad patológica diferente.

El ANT también ha servido para analizar los potenciales efectos positivos de la medicación (metilfenidato y atomoxetina) en niños diagnosticados con TDA [32]. En este estudio se observaron diferentes resultados: por ejemplo, la medicación redujo la sintomatología de los pacientes (se mostró como una reducción de la variabilidad en los tiempos de reacción). Esta reducción además fue acompañada de un incremento de la amplitud de la variación negativa contingente. Curiosamente, no se observaron efectos específicos en la red de alerta y los autores cuestionaron si la reducción de la variabilidad de los tiempos de reacción, así como del valor del efecto de la red de conflicto, se debía más a la repetición de la prueba que a la aplicación de la medicación.

En el mismo año, en otro estudio [33] con dos grupos de niños (con TDA y control sano, ambos con 18 sujetos y libres de medicación) se aplicó el ANT, aunque como variante respecto a otros estudios se presentaba un feedback sobre la ejecución durante la tarea en algunos sujetos experimentales y no en otros casos. Los autores encontraron un retraso en el tiempo de reacción de los pacientes con TDA al mismo tiempo que mostraban déficits en el desenganche de la atención (mecanismo fundamental en la red de orientación) y en el sistema ejecutivo. Sin embargo, la presencia o no de feedback sobre las respuestas ejecutadas durante el experimento mostró que éste modulaba los resultados obtenidos, lo cual podría estar causado por los niveles de alerta. Este efecto podría demostrar una vez más el efecto de interacción entre la red de alerta y las otras redes, en particular la red ejecutiva.

Posteriormente, un mismo grupo de investigación realizó dos estudios empleando el ANT en población con TDA. En un primer estudio [34] exploraron las posibles variaciones en el contenido espectral del electroencefalograma en relación con las posibles alteraciones de las redes atencionales evaluadas mediante el ANT. El hallazgo principal fue que los niños diagnosticados con TDA (y que contemplaba niños con la forma inatenta o combinada) mostraron que se producía un incremento para las bandas theta y alfa, particularmente en los sujetos con la forma combinada, y que se correlacionaba además con peores tiempos de reacción. En el segundo estudio [35], los autores no observaron diferencias en las redes atencionales entre los diferentes grupos de niños (control sano, con TDA inatento y con TDA combinado). No obstante, el grupo con TDA inatento mostró tiempos de reacción más largos que los otros dos grupos. Además, la variabilidad en los tiempos de reacción fue mayor para los dos grupos con TDA respecto del grupo control. El estudio analizó a su vez el componente P3 de los potenciales evocados para la clave y los autores sugirieron que los déficits en los participantes con TDA podrían relacionarse con la dificultad en la asignación de recursos inducidos por la clave.

Un nuevo estudio [36] sobre los efectos de la medicación en población con TDA exploró la posibilidad del posible efecto beneficioso del metilfenidato en las redes neurales evaluadas mediante el ANT al margen de otras medidas. Para ello se empleó una muestra de niños con edades comprendidas entre 7 y 11 años que realizaron una primera evaluación con el ANT, cuatro semanas de tratamiento con metilfenidato y una posterior evaluación de nuevo con el ANT. Los autores no observaron efectos en las redes neurales específicas, pero sí una reducción del tiempo de reacción y mejora en la precisión de las respuestas.

En un estudio más reciente [37] se analizaron las tres redes atencionales en una muestra de niños con TDA frente a un grupo de niños que presentaban autismo y un grupo de sujetos control. Los resultados del estudio mostraron que, en ausencia de claves, los niños con TDA mostraron peores respuestas que los niños de los otros grupos, lo que sugiere un déficit de la red de alerta. No se encontraron déficits específicos para las otras dos redes.

En el mismo año, un estudio diferente [38] prestó especial atención al desarrollo de las redes atencionales a lo largo del desarrollo infantil tanto en niños sanos como con TDA. Entre otras comparaciones (por ejemplo, por sexo), los resultados mostraron que la red ejecutiva era la que presentaba cambios en el grupo con TDA frente al grupo de sujetos control. También mostraron problemas en los tiempos de reacción y en su variabilidad. No se observaron efectos en las redes de alerta y orientación.

En el pasado año, un grupo [39] aplicó sobre una muestra de niños diagnosticados de TDA un programa de mindfulness para ver si éste podía mejorar diversos parámetros cognitivos, incluyendo las puntuaciones en el ANT. Las intervenciones basadas en el mindfulness consisten en ejercicios para focalizar la atención y han mostrado evidencias empíricas de mejora de procesos cognitivos, como la propia atención, así como aspectos más generales, como la ansiedad, la depresión o la percepción de la calidad de vida [40]. En el estudio en cuestión, los resultados mostraron que, tras seis semanas de aplicación del programa, el grupo con TDA mostró mejoras en las puntuaciones para la red de alerta y la red de orientación. Sin embargo, en la red ejecutiva no se observaron diferencias. Estos resultados fueron acompañados por mejoras en las puntuaciones de ansiedad y depresión de los estudiantes.

Por último, también el año pasado, otro estudio [41] analizó la posible relación entre la calidad del sueño y los valores de red en el ANT en una muestra de niños con TDA y controles sanos con edades comprendidas entre 6 y 12 años. Los resultados mostraron, en primer lugar, que los niños con TDA exhibían déficits en las redes de alerta y ejecutiva. Además, estos autores observaron que una mala calidad en el sueño predecía los déficits en estas redes. La conclusión principal del estudio fue que se debe incidir en la calidad del sueño de los niños para poder mejorar los síntomas de sus alteraciones atencionales.

TDA en población adulta

A pesar de que la mayoría de los estudios realizados mediante el ANT se han desarrollado en población infantil, uno de los primeros estudios que empleó este test fue realizado en población adulta [42]. Estos autores centraron sus análisis en las posibles diferencias entre un grupo con TDA combinado y otro con la forma inatenta al margen de un grupo de sujetos control sano. Las edades de los participantes estaban comprendidas entre 18 y 30 años. El primer resultado destacable fue que ambos grupos con TDA no mostraron diferencias respecto del grupo control sano para la red de orientación. Sin embargo, el grupo combinado (pero no el inatento) mostró déficits en las respuestas a los estímulos ‘objetivo’ no precedidos por clave (efecto de alerta) y cuando los estímulos ‘objetivo’ mostraban un conflicto (efecto en el sistema ejecutivo). Una muestra parcial de los sujetos con TDA combinado recibió medicación estimulante (dextroanfetamina y metilfenidato) y pudo observarse una mejora de sus puntuaciones hasta valores normales para este test.

En un estudio posterior [43] se investigaron las posibles alteraciones en las redes atencionales en un grupo de adultos con TDA comparándolo en esta ocasión con un grupo con trastorno límite de la personalidad y un grupo control sano. Los resultados mostraron que el grupo con TDA mostró déficits en la red ejecutiva, así como tiempos de reacción más lentos y una mayor variabilidad en las respuestas. Los pacientes con trastorno límite mostraron también dificultades en algunos de los tests atencionales aplicados (incluido el ANT); sin embargo, los déficits fueron menos graves.

En otro estudio que empleó a dos grupos (control sano y con TDA adulto) se observó que no se producían diferencias en los efectos de red entre los dos grupos; sin embargo, el grupo con TDA mostró una peor precisión y una mayor heterogeneidad en las respuestas [44]. Como particularidad, en este estudio se subdividió al grupo con TDA en dos grupos en función de sus puntuaciones en un test sobre fluctuaciones afectivas. Los sujetos que puntuaron más alto en esta característica mostraron un menor efecto para la red de alerta (probablemente por un mayor nivel basal de alerta) y una peor respuesta (más lentos y distraídos) cuando aparecieron los estímulos distractores (posible déficit ejecutivo).

Varios años después, otro grupo [45] analizó el impacto que podría tener una intervención basada en mindfulness durante ocho semanas y que consistía principalmente en sesiones de meditación realizadas en casa. El estudio mostró que los adultos con TDA no presentaban efectos en las redes de alerta y orientación tras las ocho semanas de intervención; sin embargo, sí mejoraban en la capacidad de atención sostenida y de control ejecutivo.

En uno de los últimos trabajos realizados sobre población adulta [46], se empleó una muestra de 21 sujetos para el grupo con TDA y 20 para el grupo control sano. Los resultados mostraron que no se producían diferencias entre los dos grupos ni en el tiempo de reacción ni en la precisión en las respuestas o los efectos de red. A pesar de ello, encontraron diferencias en algunos parámetros del electroencefalograma, como la variación negativa contingente o el contenido espectral de las bandas beta o alfa, que apoyan la hipótesis de un nivel bajo de alerta en estos pacientes.

Conclusiones

El uso del ANT ha permitido observar que existen alteraciones en las tres redes atencionales, si bien existe cierta prevalencia por déficits en las redes de alerta y ejecutiva. No obstante, es posible encontrar resultados negativos, es decir, estudios donde no se produjeron cambios en ninguna de las redes entre el grupo con TDA y el grupo de control sano. Sin embargo, en algunos de estos casos sí se observaba, por ejemplo, un mayor tiempo de reacción o una mayor heterogeneidad en las respuestas, variables que se han considerado en algunos estudios junto con los efectos de red.

En este sentido consideramos relevante establecer una relación entre las tres redes atencionales propuestas por Posner y Petersen y el TDA, ya que resulta muy plausible y parsimonioso que la red de vigilancia se asocie con el TDA subtipo tempo cognitivo lento [47], la red de orientación con el TDA subtipo inatento (afectación básicamente de la atención sostenida) y la red ejecutiva con el TDA subtipo combinado (afectación de procesos de inhibición relacionados con la atención selectiva). Estos datos nos conducen al planteamiento de un aspecto a dilucidar en el futuro es establecer modelos explicativos que ayuden a comprender el hecho de que se observan más déficits en los procesos de alerta (o sea, en el TDA subtipo tempo cognitivo lento) y ejecutivos (TDA subtipo combinado), y no tanto en la red de orientación (TDA subtipo inatento).

La falta de consistencia entre los diversos estudios puede deberse a varias causas. Por un lado, existe una cierta variabilidad en la aplicación del test cognitivo, principalmente en los tiempos elegidos entre ensayos, el tipo de clave central empleada (central o doble) o las modalidades sensoriales empleadas para las claves de aviso (auditiva o visual) entre otras. Esto muestra la necesidad de estandarizar los tests cognitivos para garantizar la replicabilidad de sus medidas [48,49]. Por otro lado, existe una cierta controversia en el uso de los efectos de red, dado que diversos estudios han demostrado que la sustracción de las condiciones experimentales para su cálculo puede enmascarar otros efectos [3,20]. Además, resulta conveniente el uso de la corrección aplicada por Fernández-Duque y Posner [12] para eliminar el potencial enlentecimiento general y poder detectar modulaciones específicas de las redes atencionales. En varios de los estudios analizados en esta revisión, la corrección no se aplica.

En cuanto a la comparación de infantil y adulto, se muestran efectos de red similares. No obstante, en el caso de la población infantil se han realizado estudios en los que se analiza sobre todo el desarrollo de manera longitudinal del funcionamiento de las redes para poder comprender la evolución de la patología durante el desarrollo. Además, algunos estudios plantean posibles correcciones metodológicas, como el que describe la necesidad de tener en cuenta el cociente intelectual del niño, dado que un nivel bajo de esta variable es un factor que puede alterar las puntuaciones del ANT [24].

En el caso de los estudios en adultos, se observa, por un lado, que existe un menor número de investigaciones, y las que se han realizado han estado muy orientadas a los resultados de posibles intervenciones (aplicación de medicación o técnicas de mindfulness) y a la interacción con otros aspectos, como las fluctuaciones afectivas. Sin embargo, considerando la creciente proporción de esta patología en la población adulta, deben realizarse en el futuro nuevos estudios que contemplen los requisitos metodológicos descritos anteriormente.

Otro aspecto de interés sería la aplicación del propio test como programa de intervención para la mejora de la funcionalidad de las diversas redes atencionales. En este sentido, no se ha explorado en muchos estudios esta posibilidad; sin embargo, algunos trabajos han mostrado la posibilidad de adaptar el ANT en un juego de tablet que permite mejorar las capacidades atencionales del niño [50]. Otra iniciativa en este sentido se ha orientado hacia el desarrollo de dispositivos portátiles para la evaluación de las posibles mejoras en entornos más ecológicos de aprendizaje [51]. En cualquier caso, todos estos avances deben estar complementados por estudios de validación y fiabilidad (test-retest) para su potencial uso en estudios longitudinales [18,52].

Aunque pueda parecer que la aplicación del ANT no es de gran utilidad, dada la heterogeneidad observada, este test cognitivo puede ayudar a una comprensión más detallada de los pacientes con TDA. Por ejemplo, el ANT permite analizar la alerta tónica que el sujeto mantiene a lo largo de la prueba. Además, la presentación de una clave central activa mecanismos de alerta fásica al mismo tiempo que otros mecanismos, como la expectativa temporal. Un elemento que proporciona riqueza a este test es la posibilidad de que las claves más informativas (habitualmente espaciales) puedan emplear diversos atributos perceptivos como, por ejemplo, formas, colores o frecuencia espacial, o impliquen otros aspectos como la interrelación del sistema auditivo con el visual, o sean novedosas en algunos casos, o incluso que sean válidas o inválidas, es decir, que la clave ayude o no en la preparación ante el estímulo objetivo. En este último caso, se puede jugar con el porcentaje de validez (número de veces que la clave indica el lugar correcto por el que aparecerá el estímulo objetivo), lo que permite estudiar los sesgos estratégicos que el participante puede tener a la hora de realizar la prueba [53]. Por último, la variable congruencia puede manipularse de múltiples maneras, desde la posibilidad de provocar un mayor efecto de flanco empleando estímulos más parecidos o que se aproximen más al estímulo objetivo, hasta provocar efectos de distracción con otro tipo de estímulos (por ejemplo, con valor emocional [54]), o incluso con otra modalidad sensorial.

Además, existe la posibilidad de estudiar otros mecanismos que surgen indirectamente de la comparación entre las diferentes condiciones aplicadas en este test, como el parpadeo atencional [55] o la inhibición de retorno [56]. En el primer caso, podemos observar que la capacidad atencional se reduce en un pequeño período, disminuyendo la capacidad perceptiva tras la focalización de la atención en una secuencia de estímulos. Por otro lado, la inhibición de retorno permitiría estudiar cómo la atención se retira de una región espacial para centrarse en otras regiones, cuantificar a qué velocidad se produce esa reorientación y cuánto dura el proceso inhibitorio sobre la región previamente atendida.

Además de todas estas posibilidades, el ANT permite un estudio de las interacciones entre las redes. Es decir, el funcionamiento relativo de cada red puede afectar o mejorar el funcionamiento de las otras redes. Por ejemplo, si la red de alerta está especialmente activa puede causar que la red ejecutiva no sea tan eficaz y, por tanto, los tiempos de reacción empeoren, aunque sobre todo se observe un descenso de los aciertos en las respuestas (menor precisión) [14]. Sin embargo, una alerta acentuada puede producir una mayor eficacia de la red de orientación [15]. Es decir, el nivel óptimo para la ejecución en este test es sensible a una armonía en la dinámica de las redes, un nivel de alerta adecuado para una eficaz orientación, pero que no interfiera con el sistema ejecutivo.

Todos estos mecanismos son susceptibles de estar afectados en los pacientes con diagnóstico de TDA y pueden permitir describir con mayor precisión si esta patología afecta principalmente a unos mecanismos frente a otros o en el fondo representa un conjunto de diversos tipos de alteraciones atencionales (combinadas o individuales), lo que puede incrementar la actual categorización de pacientes con TDA en inatentos o combinados. Una mejor caracterización de los déficits atencionales permitirá un incremento de las posibilidades de intervención en estos pacientes y optimizar sus resultados. Sin duda, el ANT permitirá desvelar en futuros estudios el complejo panorama de alteraciones atencionales que cada individuo puede estar experimentando y, por tanto, desarrollar estrategias terapéuticas personalizadas.

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The Attention Network Test in the study of cognitive impairment of ADHD patients

Introduction. The Attention Network Test (ANT) has been applied to the study of potential attentional impairments in diverse neuropathologies in the last years. This test allows analyzing of different networks involved in attentional processing (alerting, orientation and executive system).

Development. A specific application of ANT in ADHD patients shows that it is possible to find diverse impairments in the three attentional networks and even some studies revealed no alterations. Potential causes of this heterogeneity in the results could be based in methodological variations between studies, other pathological conditions in the participants and the network effects calculation that has been probed that could be wrongly interpreted.

Conclusions. Despite the lack of conclusive results, this test shows multiple applications that would allow disentangling diverse cognitive impairments in ADHD patients. ANT could analyze diverse cognitive mechanisms that could be compromised in these patients (tonic and phasic alerting, temporal and spatial expectancy, degree of interference of the distractor stimuli, attentional blinking o inhibition of return). This test could help to perform a better characterization of ADHD patients further than the classical forms considered nowadays (unattended and combined).

Key words. ADHD. Alerting. Attention Network Test. Cognition. Executive system. Orientation.

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