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Validez y fiabilidad de las escalas ASRS y WURS-25 para el diagnóstico del trastorno por déficit de atención/hiperactividad en población argentina

M.G. Scandar Revista 72(03) ● Fecha de publicación 01/02/2021 ● Original ● Lecturas 9475 ● Descargas 221 Castellano English

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Adaptation ADHD ASRS Scale Wender-Utah WURS-25

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[REV NEUROL 2021;72:77-84] PMID: 33506485 DOI: https://doi.org/10.33588/rn.7203.2019381

Introducción. El trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH) es un cuadro de alta prevalencia. Se estima que entre el 2 y el 4% de los adultos lo padecen. Para su diagnóstico, resulta importante conocer tanto la presencia de los síntomas en el presente como durante la infancia, para lo cual las herramientas autoadministradas constituyen un valioso recurso.

Objetivos. Validar las escalas Adult ADHD Self Report Scale (ASRS) y Wender-Utah (WURS)-25 (versión abreviada de la WURS) en población argentina, así como proporcionar normas para su aplicación.

Sujetos y métodos. Se utilizó una muestra de población general de 1.173 voluntarios reclutados a través de internet, así como una muestra clínica de 80 pacientes con TDAH; todos completaron ambas escalas y un cuestionario sociodemográfico. Se realizaron estudios estadísticos para verificar la validez interna y la consistencia factorial de las subescalas de la ASRS (correspondientes a inatención, hiperactividad y total combinado), y se comparó la muestra de población general con la muestra clínica para conocer la validez externa de la prueba.

Resultados. Los datos obtenidos mostraron un comportamiento estadístico similar a las versiones originales, adecuados niveles de consistencia interna y de discriminación clínica. No hubo diferencias significativas, según el género de los participantes ni por edad, en sujetos de 18 a 50 años. Sin embargo, los sujetos mayores de 50 años obtuvieron puntuaciones más altas en la ASRS.

Conclusiones. La ASRS y la WURS-25 cumplen en población argentina con los criterios de consistencia interna y validez externa esperables.

Palabras clave Adaptación ASRS Escalas TDAH Wender-Utah WURS-25 Clasificado en Calidad, Gestión y Organización Asistencial - Neuropediatría - Neuropsiquiatría

Introducción

El trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH) es un trastorno del neurodesarrollo cuyos síntomas frecuentemente se prolongan en la vida adulta. Si bien suele hablarse de una continuidad del diagnóstico de aproximadamente el 40%, cuando se incluyen cuadros en remisión parcial, estos números pueden ascender hasta el 75% [1-3]. Por otra parte, los estudios realizados en diferentes países permiten afirmar que la prevalencia del cuadro en la adultez promedia el 3% [4-6]. La mayoría de las personas que padecen TDAH lo hacen en comorbilidad con otros cuadros clínicos, los más frecuentes de los cuales son el abuso de drogas y alcohol, los trastornos de ansiedad, los trastornos depresivos [6,7] y los trastornos de la personalidad [8,9].

Numerosas investigaciones evaluaron las alteraciones en la calidad de vida de las personas con TDAH, lo que permite afirmar que, de no ser detectado y abordado eficazmente, este cuadro ocasiona consecuencias graves sobre el funcionamiento en áreas tales como las relaciones sociales, el nivel de ingresos o el desempeño académico [10,11], e incluso puede considerarse un factor de riesgo de vida debido a mayores problemas de salud y accidentes de tráfico [10,11]. La magnitud de esto último fue estimada recientemente por Barkley et al [12], quienes encontraron que los adultos con TDAH tenían una expectativa de vida 12,7 años menor que los sujetos sin el trastorno de la misma comunidad.

El diagnóstico del TDAH en adultos es un proceso complejo, ya que no sólo debe constatarse la presencia de los síntomas en la actualidad y descartar posibles diagnósticos diferenciales, sino que, adicionalmente, debe constatarse la presencia del cuadro durante la infancia. Para esto, se recomienda el uso de entrevistas diagnósticas, y escalas auto- y heteroadministradas [13].

Si bien existen numerosas herramientas en habla inglesa, la disponibilidad de éstas en español es bastante más reducida [13], y en cuanto a la población argentina, no existen normas locales ni adaptaciones confiables. Esta ausencia redunda en un impedimento en la práctica clínica en dicho país, al dificultar el proceso diagnóstico basado en la comparación con la población general.

Dos de las escalas más utilizadas para la evaluación a nivel internacional son las escalas Wender-Utah (WURS) [14], destinada a indagar sobre la presencia del trastorno de forma retrospectiva en la infancia, y la de autoinforme de TDAH en adultos Adult ADHD Self Report Scale (ASRS), de la Organización Mundial de la Salud (OMS) [15,16], que indaga sobre la presencia actual de los síntomas en población adulta mediante una adaptación de los 18 síntomas del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, quinta edición (DSM-5) [17] para el TDAH. El objetivo de este trabajo es verificar la validez y la fiabilidad, así como proveer a los clínicos de normas argentinas para ambas escalas.

Sujetos y métodos

Diseño

Se trató de un diseño trasversal, no experimental, de tipo descriptivo (de la población general) y de diferencia entre grupos (población general frente a muestra clínica), de emplazamiento mixto (comunitario y clínico).

Muestra

Se utilizaron dos muestras. La primera fue de población general, reclutada de forma oportunista durante un período de un mes (mayo de 2019) a través de un aviso en internet dirigido a mayores de 18 años residentes en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires y su área de influencia. Estaba constituida por 1.173 voluntarios (602 mujeres y 571 hombres). Los participantes no estaban exentos de patología psiquiátrica, sino que representaban de forma natural la población (Tabla I).

Tabla I. Características de ambas muestras en aspectos demográficos y psicopatología referida.
		Población general (%)	Población clínica (%)	χ²	p
Género	F	602 (51,32)	25 (31,25)	6,61	0,001
Género	M	571 (48,68)	55 (68,75)	6,61	0,001
Edad	18 a 21	266 (22,7)	16 (20)	0,25	0,65
	22 a 26	343 (29,2)	32 (40)	3,19	0,05
	27 a 32	221 (18,8)	12 (15)	0,61	0,45
	33 a 40	154 (13,1)	12 (15)	0,22	0,2
	40 a 50	85 (7,2)	8 (10)	0,66	0,65
	>50	104 (8,9)	0 (0)	–	–
Estudios	Prim.	80 (6,8)	3 (3,75)	1,09	0,3
	Sec.	226 (19,3)	24 (30)	4,74	0,05
	T/U inc.	563 (48)	42 (52,5)	0,33	0,55
	T/U comp.	296 (25,23)	11 (13,75)	4,17	0,05
Ocupación	Empleado	561 (47,8)	32 (40)	1,01	0,3
	S-empleo	281 (23,9)	35 (28)	13,18	0,001
	FML	324 (27,6)	20 (25)	0,19	0,65
dx referidos	T. sueño	99 (8,4)	25 (31,25)	50,76	0,01
	T. alim.	48 (4,1)	10 (12,5)	15,84	0,01
	TDAH	15 (1,2)	–	–	–
	T. sust.	20 (1,7)	7 (8)	23,38	0,001
	Ansiedad	201 (17,13)	32 (40)	24,42	0,001
	Depresión	170 (14,5)	25 (31,25)	15,47	0,001
	T. bipolar	16 (1)	7 (8)	48,05	0,001
	TOC	30 (2,6)	8 (10)	30,15	0,001
	TLP	19 (1,6)	10 (12,5)	59,4	0,001
	Sin dx	823 (70,16)	–	–	–
	Con 1 o más dx	350 (29.83)	–	–	–
dx: diagnóstico; FML: fuera del mercado laboral (estudiantes a tiempo completo, amas de casa, etc.); Prim.: estudios primarios completos; Sec.: estudios secundarios completos; S-empleo: en búsqueda activa de empleo; T. alim.: trastornos alimentarios; TLP: trastorno límite de la personalidad; TOC: trastorno obsesivo compulsivo; T. sueño: trastornos del sueño; T. sus.: trastorno de abuso de sustancias; T/U comp.: estudios terciarios o universitarios completos; T/U inc.: estudios terciarios o universitarios incompletos.

La segunda fue una muestra clínica obtenida por conveniencia, de 80 adultos (25 mujeres y 55 hombres) diagnosticados con TDAH, que fueron referidos por psiquiatras y psicólogos de la Fundación de Neuropsicología Clínica, la Fundación ETCI y la Fundación Área, quienes constataron el diagnóstico según el DSM-5 [17].

Todos los participantes brindaron su consentimiento informado de forma digital, y se les facilitó una dirección de contacto con el investigador para que pudieran consultar cualquier inquietud.

Procedimientos y mediciones

Los participantes completaron las escalas a través de internet, tanto en la muestra de validación como en la muestra clínica. El orden de los ítems estuvo contraequilibrado, de forma que, tras el consentimiento informado y el cuestionario sociodemográfico, los sujetos comenzaban al azar con la ASRS o con la WURS-25.

A continuación, se detallan las pruebas administradas.

Encuesta de datos sociodemográficos. Los participantes completaron un breve cuestionario con datos sociodemográficos elaborado ad hoc, incluyendo género, edad, ocupación (‘ocupado’, ‘no trabaja ni lo desea’ y ‘en búsqueda activa de empleo’), estudios (primarios, secundarios, universitarios y posgrado) y diagnósticos psiquiátricos diagnosticados por profesionales (incluyendo cualquier posible diagnóstico del DSM-5).
ASRS. Se trata de una herramienta elaborada bajo la órbita de la iniciativa de la OMS para realizar estudios epidemiológicos sobre trastornos psiquiátricos en población general. Su creación fue motivada por la necesidad de contar con una prueba que cubriera todos los síntomas del DSM para el trastorno y cuyas preguntas fueran evolutivamente válidas para población adulta [15]. Consta de 18 ítems que deben puntuarse de 0 a 4 (nunca, raramente, a veces, a menudo y muy a menudo). Pueden obtenerse tres puntuaciones: la puntuación completa (ASRS-T), el total de inatención (ASRS-I) y el total de hiperactividad (ASRS-H). Existe una versión en español para Argentina que puede descargarse de la web de la OMS [18]. Dicha traducción es la utilizada en la presente investigación. Cabe destacar que, en ella, el orden de los ítems alterna parcialmente los constructos de hiperactividad e inatención, tal como puede verse en la tabla IV. La ASRS ha sido validada en múltiples países e idiomas [19-24] y utilizada en numerosos trabajos en España [25-28], por lo que su pertinencia en población de habla hispana puede considerarse bien establecida.
WURS-25. La escala WURS [14] tiene como objetivo indagar la presencia durante la infancia de sintomatología compatible con el TDAH. La versión abreviada toma los 25 ítems que tienen mejor valor discriminante respecto al diagnóstico del TDAH. Los ítems utilizados en la presente investigación se corresponden con los seleccionados previamente por el equipo de Rodríguez-Jiménez en población española [29], dado que dicha traducción se realizó siguiendo los cánones recomendables y que no presenta diferencias idiomáticas que desaconsejen su uso en población argentina. La WURS-25 se puntúa de 0 a 4 puntos (nada en absoluto o casi nada, un poco, moderadamente, bastante o mucho). Se trata de una prueba utilizada tanto en España como en Latinoamérica [30-33], que muestra adecuadas propiedades psicométricas.

Procedimiento

A partir de la recolección de datos que se obtuvieron, se pudo ponderar las características de las muestras (información sociodemográfica) y las siguientes variables principales: puntuaciones de la ASRS diferenciadas por las subescalas de inatención, hiperactividad y puntuación total, y puntuación de la WURS-25. Estos datos estuvieron disponibles en población general y en el grupo clínico.

Análisis estadístico

Los análisis estadísticos se realizaron mediante el programa IBM-SPSS-23. Tras verificar la distribución normal de los datos con la prueba Kolmogorov-Smirnov, se realizaron los siguientes cálculos paramétricos: para dar cuenta de la validez interna de la prueba, entendida como el grado de homogeneidad de los reactivos, que permite a su vez confiar en la ausencia de variables espurias, se analizaron los resultados mediante análisis factoriales con rotación Varimax para ambas escalas (estructura interna) y mediante la prueba α de Cronbach (consistencia).

La validez externa de la prueba, entendida en este caso como validez de constructo, se obtuvo comparando las puntuaciones con una muestra clínica (con las limitaciones que se explican en el apartado correspondiente), y adicionalmente se correlacionaron ambas escalas entre sí (r de Pearson).

Resultados

Las características sociodemográficas de la muestra (Tabla I) resultan representativas en su composición de edad, género y nivel educativo y ocupacional, comparados con los datos censales existentes [34]. Pueden verse en la tabla, adicionalmente, las diferencias entre población general y clínica en los diferentes factores evaluados.

Respecto a los análisis factoriales, las soluciones que mejor se adaptaron a los resultados fueron, al igual que en las versiones originales de las pruebas [14,15], de un factor para la WURS-25 (Tabla II) y de dos factores para la ASRS (Tabla III). Las pruebas KMO evidenciaron resultados de ajuste adecuados: 0,895 para la ASRS y 0,912 para la WURS-25.

Tabla II. Análisis factorial exploratorio con solución de un factor para la escala Wender-Utah-25.
		Ref. del contenido del ítem
0,405		Activo, no para
0,536		Problemas de concentración
0,469		Ansioso, preocupado
0,629		Nervioso, inquieto
0,517		Poco atento, en las nubes
0,592		Se enoja con facilidad
0,632		Berrinches, rabietas
0,558		No termina lo que empieza
0,566		Testarudo
0,51		Imprudente
0,584		Desobediente
0,681		Irritable
0,544		Problemas de organización
0,606		Cambios de humor
0,647		Enojado
0,682		Impulsivo
0,561		Inmaduro
0,443		Remordimientos
0,687		Pierde el control
0,68		Actúa irracionalmente
0,513		Se mete en peleas
0,401		Molesta a otros niños
0,312		Se deja llevar
0,402		Dificultad para ponerse en el lugar de otro
0,51		Problemas con la autoridad

Tabla III. Análisis factorial exploratorio con solución de dos factores para la Adult ADHD Self Report Scale.
Componentes
1	2	Ref. del contenido del ítem
0,65	0,105	Completa detalles
0,718	0,027	Ordena cosas en tareas
0,608	0,15	Citas u obligaciones
0,647	0,089	Evita tareas
0,315	0,382	Inquieto, juega con las manos o los pies
0,066	0,517	Impulsado por un motor
0,604	0,223	Errores por descuido
0,619	0,274	Sostiene la atención
0,663	0,171	Se concentra en conversaciones
0,561	0,177	Pierde objetos
0,606	0,276	Distraído por estímulos externos
0,34	0,487	Se levanta del asiento
0,395	0,517	Intranquilo, inquieto
0,235	0,48	Actividades tranquilas
0,017	0,633	Habla demasiado
0,07	0,681	Termina oraciones en conversaciones
0,203	0,641	Espera su turno
0,16	0,663	Interrumpe

Las puntuaciones obtenidas por género y edad pueden verse en la tabla IV. Para evaluar si existían diferencias significativas por estas variables, se realizaron pruebas ANOVA. Los resultados, en este sentido, fueron negativos en todas las escalas respecto al género: ASRS-T: F_(1,1173) = 0,14, p = 0,709; ASRS-I: F_(1,1173) = 0,239, p = 0,625; ASRS-H: F_(1,1173) = 1,165, p = 0,281; WURS-25: F_(1,1173) = 1,542, p = 0,215. Respecto a la edad de los participantes, no se encontraron diferencias significativas entre ninguno de los rangos etarios en la WURS-25, F_(5,1173) = 0,556, p = 0,734, pero sí en la escala de la OMS: ASRS-T, F_(5,1173) = 2,529, p = 0,028; ASRS-I, F_(5,1173) = 2,135, p = 0,059; ASRS-H, F_(5,1173) = 2,342, p = 0,04. Las pruebas post hoc permitieron establecer que el único grupo etario que presentó diferencias frente al resto fue el de mayores de 50 años. Debe aclararse que se trata igualmente de un tamaño de efecto pequeño, d = 0,18.

Tabla IV. Media y desviación estándar según la edad y el género. El factor 1 se corresponde con los síntomas de inatención y el factor 2 se corresponde con los síntomas de hiperactividad.
	WURS-25 M (DE)	ASRS-I M (DE)	ASRS-H M (DE)	ASRS-T M (DE)
Femenino	23,96 (13,04)	15,14 (5,57)	15,16 (6,3)	30,3 (10,66)
Masculino	23,01 (12,9)	15,3 (5,65)	14,76 (6,19)	30,07 (10,76)
18 a 21 años	22,94 (12,41)	14,44 (5,73)	14,46 (6,16)	28,9 (10,76)
22 a 26 años	23,22 (13,2)	14,99 (5,7)	14,51 (6,28)	29,5 (10,84)
27 a 32 años	23,31 (12,12)	15,69 (5,44)	15,27 (6,26)	30,95 (10,54)
33 a 40 años	24,02 (13,52)	15,68 (5,44)	15,1 (5,87)	30,77 (10,08)
40 a 50 años	23,8 (15,38)	15,59 (5,65)	15,36 (6,14)	30,95 (10,65)
>50 años	25,24 (14,63)	16 (5,39)	16,61 (6,78)	32,61 (11,05)
ASRS: Adult ADHD Self Report Scale; ASRS-I: escala de inatención de la ASRS; ASRS-H: escala de hiperactividad de la ASRS; ASRS-T: puntuación total de la ASRS; DE: desviación estándar; WURS-25: escala Wender-Utah-25.

Al evaluar la consistencia interna de ambas técnicas, los resultados son buenos, y se registran puntuaciones del α de Cronbach para la WURS-25 y la ASRS de 0,898 y 0,862, respectivamente.

La correlación obtenida entre los valores totales de ambas pruebas fue de r = 0,548, p < 0,001; y, respecto a la comparación con la muestra clínica, los resultados fueron los siguientes: ASRS-T, M = 46 –desviación estándar (DE) = 9,8–; ASRS-I, M = 21,2 (DE = 4,8); ASRS- H, M = 27 (DE = 5,2); WURS-25 M = 34,5 (DE = 11,1). Dichas puntuaciones fueron significativas, tal como se desprende de los siguientes ANOVA: ASRS-T, F_(1,1253) = 47,46, p > 0,001; ASRS-I, F_(1,1253) = 47,03, p > 0,001; ASRS-H, F_(1,1253) = 34,57, p > 0,001; WURS-25, F_(1,1253) = 39,32, p > 0,001.

Con el fin de facilitar el uso de los resultados obtenidos en las escalas en la práctica clínica, se presenta en la tabla V los resultados de la población general tanto en centiles como especificando su media y su DE.

Tabla V. Distribución por centiles de la muestra en población argentina (n = 1.173).
	WURS-25	ASRS-I		ASRS-H		ASRS-T
P	>18	18-50	>50	18-50	>50	18-50	>50
1	3	3	3,05	3	2,15	8	7,25
5	6	6	7	5	6	13,5	14
10	8	8	9,5	7	8	17	18,5
15	11	9	11	8	9	19	22
20	12	10	12	9	11	20	24
25	14	11	12,25	10	12	22	26
30	15	12	13,5	11	13	24	26,5
35	17	13	14	12	14	25	27,75
50	21	15	15,5	14	16	29	31
55	22	16	16	15	16,75	31	32
60	24	17	17	16	18	33	36
65	26	17	17	17	19	34	37,25
70	29	18	18,5	18	19,5	35	39
75	31	19	19	19	21	37	39
80	34	20	20	20	22	39	40
85	37	21	21	21	24	41	44
90	41	23	24	23	27,5	44	47,5
95	49	25	26,75	26	29	48	53,75
99	62,6	29	29	31	32,95	56	61,85
M	23,5	15,14	16	14,81	16,6	30,22	32,19
DE	13,16	5,63	5,35	6,18	6,78	10,5	11,05
ASRS: Adult ADHD Self Report Scale; ASRS-I: escala de inatención de la ASRS; ASRS-H: escala de hiperactividad de la ASRS; ASRS-T: puntuación total de la ASRS; DE: desviación estándar; P: percentiles; WURS-25: escala Wender-Utah-25.

Discusión

Los resultados encontrados a través de las puntuaciones α y los análisis factoriales permiten afirmar que la consistencia interna de la prueba, al ser aplicada en población argentina, continúa siendo elevada. Respecto a la validez externa, por un lado, puede considerarse que la correlación entre ambas escalas es altamente consistente, sobre todo si se tiene en cuenta que, por un lado, está bien establecido en la bibliografía que existe una tasa de remisión en la vida adulta considerable [1-2], y que otras patologías pueden mimetizar síntomas del TDAH en la vida adulta [35]. Por otro lado, con las limitaciones que se detallarán más adelante, la diferencia significativa entre la muestra general y la muestra clínica también permite confiar en el poder de discriminación de ambas pruebas, que cumplen con los adecuados requisitos de validez y fiabilidad [36].

Respecto al comportamiento de las escalas según la edad y el género, puede considerarse que, mientras que los resultados de las pruebas no varían en función del género de los sujetos, en el caso de la ASRS, al indagar síntomas actuales del TDAH, sí se observa un ligero incremento de las puntuaciones en la franja etaria de mayores de 50 años, lo que obliga a utilizar normas separadas en este sector de la población. La razón de dicha diferencia no puede aseverarse con seguridad, pero puede inferirse que el rendimiento ejecutivo se ve afectado negativamente por el envejecimiento normal de la muestra.

En conclusión, puede afirmarse que ambas herramientas responden estadísticamente de modo similar al de las versiones originales y las adaptaciones previas [14-16,18-24] en las que se encontraron los mismos factores. Aunque se requerirán estudios complementarios, estos resultados sugieren la utilidad de estas técnicas como parte de un proceso diagnóstico, y la WURS-25 es una herramienta diseñada para acceder a la presencia retrospectiva de sintomatología y la ASRS está pensada para indagar sobre el estado actual. Esta última, además, resulta especialmente pertinente para la indagación de la gravedad sintomática, así como para rastrillajes en grandes poblaciones.

El trabajo tiene una serie de limitaciones que deben tenerse en consideración. En primer lugar, la muestra no es probabilística, sino elegida por conveniencia. La heterogeneidad de la muestra general en tanto nivel educativo, ocupacional, edad y diagnóstico apunta a que ésta puede considerarse representativa, pero claramente no se siguió un procedimiento formal que permita garantizarlo.

La segunda limitación de importancia se refiere a la muestra clínica, de la cual no puede asegurarse a ciencia cierta cuánto de su sintomatología se ha modificado por la presencia de tratamientos, ya que los pacientes no fueron referidos al momento de la admisión, sino en momentos diversos del proceso de intervención. Es cierto también, en este sentido, que, por lógica, esta limitación puede haber impactado en un solo sentido: disminuyendo parcialmente las puntuaciones de la muestra clínica en la ASRS, la cual, a pesar de ello, tuvo puntuaciones más elevadas que las de la población general.

Finalmente, las comparaciones entre muestra general y muestra clínica se hicieron con pruebas de diferencia entre grupos, sin dar lugar a estudios más sofisticados que podrían haber permitido información adicional, como el valor predictivo de las pruebas, para lo cual debería haberse indagado la cantidad de falsos positivos y negativos de las técnicas, o abordado la cuestión desde modelos de detección de señal/ruido. Este último punto, posiblemente, constituya la limitación más importante de esta investigación.

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Validity and reliability of the ASRS and WURS-25 scales for the diagnosis of attention deficit hyperactivity disorder in an Argentinian population

Introduction. Attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) is a high-prevalence condition: an estimated 2-4% of adults have it. For its diagnosis it is important to know both the presence of symptoms in the present and during the childhood, for which self-administered tools are a valuable resource.

Objectives. Validate the ASRS and WURS25 scales (abbreviated version of the WenderUtah scale) in Argentine population, as well as provide norms for their application.

Subjects and methods. A general population sample of 1173 volunteers recruited from the internet was used, as well as a clinical sample of 80 patients with ADHD, both completed the scales and a sociodemographic questionnaire. Statistical studies were conducted to verify the internal validity and factorial consistency of the ASRS subscales (corresponding to inattention, hyperactivity and combined) and the two samples were compared to assess the external validity of the test.

Results. The data obtained showed statistical behavior like the original versions of the tests, adequate levels of internal consistency and clinical discrimination. There were no significant differences depending on the gender of the participants or by age in subjects aged 18 to 50 years. However, subjects over the age of 50 scored higher in the ASRS.

Conclusions. The ASRS and the WURS-25 meet the expected internal consistency and external validity criteria in the Argentine population.

Key words. Adaptation. ADHD. ASRS. Scale. Wender-Utah. WURS-25.

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