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Terapia grupal cognitivo-conductual para el insomnio: evaluación de resultados tras su introducción en un departamento de salud

M. de Entrambasaguas, M. Aiko-Gesler, E. Luciano, E.M. Domínguez-Cabañero, B. Terrés, S. Diego-Castaño, C. González-Vivas, B. García-Parreño, E. Lorente-Rovira, B. Herraiz, R. Victorio, P. Cases-Bergón Revista 70(07) ● Fecha de publicación 01/04/2020 ● Original ● Lecturas 3459 ● Descargas 172 Castellano English

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Behavioural Cognitive Hyperarousal Insomnia Insomnia Severity Index Mindfulness Sleep Stress Therapy

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Introducción Pacientes y métodos Resultados Medida principal: índice de gravedad del insomnio Medidas secundarias Características clínicas y respuesta a la terapia cognitivo-conductual Discusión

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[REV NEUROL 2020;70:246-250] PMID: 32182371 DOI: https://doi.org/10.33588/rn.7007.2019385

Introducción. La terapia cognitivo-conductual (TCC) es el tratamiento de elección en el trastorno de insomnio crónico en adultos.

Pacientes y métodos. Estudio pragmático abierto de 32 pacientes tras ocho sesiones de TCC grupal para el insomnio.

Resultados. La remisión (índice de gravedad del insomnio: 0-7 puntos) y la respuesta (caída del índice de gravedad del insomnio > 8) fue del 31,3% y 46,9% al mes (n = 32) y del 42,8% y 52,4% al año (n = 21), respectivamente, con un tamaño del efecto de 1,9 al mes y 2,3 al año. Al mes, el 40,6% cumplía criterios de caso de insomnio (según el cuestionario de síntomas de insomnio), y al año, el 19%, con una mejoría significativa de síntomas nocturnos y consecuencias diurnas. También mejoraron las preguntas del índice de calidad de sueño de Pittsburgh sobre el insomnio y la eficiencia del sueño. La escala de activación previa al sueño (n = 7) mostró un trasvase desde activación significativa somática y cognitiva a ausencia de activación al mes. En los diarios de sueño, el tiempo total de sueño aumentó 53 minutos de media al mes (n = 14) y 76 al año (n = 10), con un aumento superior al 10% en el 71,4% de los pacientes al mes y al año, y una eficiencia del sueño media superior al 85%. El tamaño del efecto para el tiempo total de sueño y la eficiencia del sueño estuvo entre 0,7 y 1.

Conclusiones. La TCC grupal para el insomnio parece una opción terapéutica eficaz en un entorno clínico.

Palabras clave Insomnia Severity Index Mindfulness Cognitivo Conductual Estrés Hiperactivación Insomnio Sueño Terapia Clasificado en Neuropsicología - Neuropsiquiatría - Sueño

Introducción

El tratamiento de elección del trastorno de insomnio crónico en adultos es la terapia cognitivo-conductual (TCC) para el insomnio, por su alta eficacia con sólo 6-8 sesiones y una mejoría significativa persistente y superior al tratamiento con hipnóticos-sedantes a corto y largo plazo [1,2]. Sus componentes habituales son: educación (fisiopatología del sueño y el insomnio, higiene del sueño), terapia cognitiva (reestructuración de creencias erróneas sobre el sueño), terapia conductual (control de estímulos, restricción de sueño) y prácticas de relajación (respiración diafragmática, relajación muscular progresiva). Aunque los pacientes la prefieren frente a fármacos y no tiene sus efectos indeseados [3,4], su disponibilidad es escasa en España, donde un 10,7% de la población consume hipnóticos-sedantes [5]. Dado que no encontramos un programa detallado y avalado para introducir la TCC en nuestro departamento de salud, desarrollamos uno propio con los componentes descritos, al que incorporamos elementos de mindfulness y compasión (meditaciones guiadas, pausa de los tres pasos) para mejorar el control de la atención y la regulación de los componentes cognitivo, emocional y fisiológico del estrés [6], ya que el insomnio se ha descrito como un estado de hiperactivación persistente con mala regulación del estrés [7-9]. El objetivo de este estudio es evaluar la eficacia de la TCC grupal y estudiar si existen características clínicas relacionadas con la respuesta a la misma.

Pacientes y métodos

Estudio pragmático abierto, no aleatorizado, sin placebo ni doble ciego, de pacientes remitidos desde atención primaria o especializada a la consulta de sueño, donde fueron diagnosticados de trastorno de insomnio crónico según los criterios de la Clasificación internacional de los trastornos del sueño, tercera edición [10] (ICSD-3), y que aceptaron entrar en la TCC grupal. Los criterios de inclusión fueron ausencia de enfermedad médica o psiquiátrica grave y nivel cognitivo suficiente para comprender los contenidos. El único motivo para declinar participar tras la evaluación basal fue la incompatibilidad horaria. El estudio reflejó la práctica clínica habitual y los datos fueron anonimizados para su tratamiento estadístico. El programa consistió en ocho sesiones semanales impartidas por el primer autor con la colaboración de diferentes psicólogos, con material para casa. Se formaron cuatro grupos entre 2016 y 2019, con seis, nueve, diez y siete participantes. El seguimiento fue individualizado, al mes de acabar la terapia en los cuatro grupos y al año en los tres primeros, sin nuevas intervenciones en este tiempo. Se recogieron medidas globales (cuestionarios) y de sueño (diarios) antes del tratamiento, un mes y un año después del mismo. Los diarios también se rellenaron semanalmente durante la TCC.

La medida de resultado principal fue el índice de gravedad del insomnio –Insomnia Severity Index (ISI)–, que contempla cuatro categorías diagnósticas y evalúa la eficacia del tratamiento como remisión (0-7 puntos) o respuesta (caída > 8 puntos) [11]. Las medidas secundarias incluyeron el cuestionario de síntomas de insomnio (ISQ), que identifica casos de insomnio crónico según criterios diagnósticos de frecuencia y tiempo de evolución de los síntomas nocturnos y gravedad de las consecuencias diurnas [12]. Del índice de calidad del sueño de Pittsburgh (PSQI) [13] se extrajo la suma de puntos de las tres preguntas específicas sobre insomnio (2, 5ab) y la eficiencia del sueño (relación entre el tiempo de sueño y el tiempo en cama intentando dormir). En el cuarto grupo se pasó además la escala de activación previa al sueño (PSAS) [14], que tiene un componente somático (PSAS-S) y otro cognitivo (PSAS-C). PSAS-S ≥ 14 y PSAS-C ≥ 20 puntos reflejan un papel clínicamente significativo de la activación en la alteración del sueño nocturno, mientras que PSAS-S < 12 y PSAS-C < 16 puntos indican ausencia de activación y podrían reflejar una respuesta terapéutica [15]. Del diario previo a la TCC, y del control al mes y al año, se obtuvieron las medidas de latencia del sueño, tiempo total de sueño, eficiencia del sueño, vigilia intrasueño y porcentaje de duermevela sobre el tiempo total del sueño, una medida propia para diferenciar el sueño superficial y fragmentado característico del insomnio del percibido como profundo o estable. Los puntos de corte considerados como respuesta al tratamiento fueron reducción del 50% en latencia del sueño y vigilia intrasueño, y aumento de 60 minutos en el tiempo total del sueño y del 10% en la eficiencia del sueño. Por último, se revisó si un año despues de la TCC los pacientes tenían prescritos fármacos hipnóticos-sedantes por parte de atención primaria o especializada.

La relación entre las características clínicas y la eficacia de la TCC se estudió como remisión, respuesta o ambas según el ISI al mes. Se incluyeron el sexo, una edad ≥ 65 años, antecedentes de atención por salud mental o prescripción de ansiolíticos o antidepresivos por atención primaria, y los inventarios de ansiedad y depresión de Beck [16,17], dado el mayor diagnóstico del trastorno de insomnio en las mujeres, los adultos mayores y las personas con problemas de salud mental [10]. Se incluyeron el tratamiento activo con hipnóticos-sedantes al acudir a la consulta, el trabajo remunerado, que podría ser un factor protector (frente al desempleo) o de estrés (sobrecarga laboral), tener aficiones, por la posible atenuación de la hiperactivación al dedicar de forma habitual un tiempo consciente a una actividad gratificante y el momento de inicio del insomnio (‘desde siempre’ o no), ya que cabría esperar peor respuesta en un insomnio precoz e independiente de acontecimientos vitales [18]. El diario de sueño basal se estudió con los puntos de corte tiempo total del sueño < 6 horas, latencia del sueño > 60 minutos y eficiencia del sueño < 75%. También se recogieron los datos del ISQ (caso de insomnio o no) y PSAS (según los puntos de corte descritos).

El análisis estadístico de las medidas de resultado se hizo con la prueba de Kolmogorov-Smirnov para comprobar si la distribución era normal, más la t de Student para muestras pareadas si lo era o la prueba de Wilcoxon si no. El tamaño del efecto se midió con la d de Cohen. La relación entre características clínicas y eficacia de la TCC se estudió con la prueba de chi cuadrado y el tamaño del efecto se midió con la V de Cramer. Para las variables continuas (inventarios de ansiedad y depresión de Beck), se hizo una regresión logística.

Resultados

Hubo un total de 32 participantes (20 mujeres, 62,5%), con una edad media de 52,19 ± 9,71 años (rango: 31-71 años). Sólo cuatro tenían ≥ 65 años. Eran trabajadores asalariados, pensionistas o amas de casa, y ninguno estaba desempleado en ese momento. Hubo seis pacientes con insomnio ‘desde siempre’. El resto citó como precipitantes la enfermedad propia o de un familiar necesitado de atención, la maternidad o paternidad, cambios laborales, como jubilación o desempleo, y la menopausia. En el momento de iniciar la TCC, 15 estaban tomando medicación hipnótica (10 de los tres primeros grupos y cinco del cuarto). No hubo ningún abandono de la TCC ni se identificaron efectos adversos con ella. Todos acudieron al control del mes tras finalizar la terapia. En el control del año se evaluó a 21 participantes de los tres primeros grupos al no presentarse cuatro pacientes (16%), dos del primer grupo y dos del segundo. Todos los pacientes que acudieron a los controles contestaron de nuevo las medidas de resultado, aunque sólo se obtuvieron los diarios de sueño de la mitad.

Medida principal: índice de gravedad del insomnio

La mayoría de los pacientes sufría un insomnio moderado antes de la terapia, seguido a distancia del grado grave (Tabla I). Al mes de finalizar la TCC, ningún paciente puntuó como insomnio grave, situación que se mantuvo al año, y se observó un desplazamiento de la gravedad hacia formas más leves. Se registró una caída media del ISI de 8,5 puntos al mes y 10,1 puntos al año, con significación estadística respecto a los valores basales, y un tamaño del efecto grande de la terapia (Tabla II).

Tabla I. Respuesta a la TCC para el insomnio según las medidas de resultado.
		Pre-TCC	Un mes	Un año
ISI	0-7: ausencia de insomnio clínico	0	10 (31,2%)	9 (42,8%)
	8-14: insomnio subclínico	3 (9,4%)	12 (37,5%)	9 (42,8%)
	15-21: insomnio clínico (moderado)	22 (68,7%)	10 (31,2%)	3 (14,3%)
	22-28: insomnio clínico grave	7 (21,9%)	0	0
	Remisión (0-7)		10 (31,3%)	9 (42,9%)
	Respuesta (caída > 8)		15 (46,9%)	11 (52,4%)
ISQ	Caso clínico	30 (93,7%)	13 (40,6%)	4 (19,0%)
PSAS	PSAS-S ≥ 14	4 (57,1%)	1 (14,3%)
	PSAS-C ≥ 20	6 (85,7%)	0
	PSAS-S < 12	2 (28,6%)	6 (85,7%)
	PSAS-C < 16	0	5 (71,4%)
Diarios de sueño	↓ 50% de la latencia del sueño		4 (28,6%)	4 (50%)^a
	↓ 50% de la vigilia intrasueño		5 (41,7%)	5 (55,5%)^a
	↓ 60 minutos del tiempo total de sueño		5 (35,7%)	6 (60,0%)
	↓ 10% de la eficiencia del sueño		10 (71,4%)	5 (71,4%)^a
ISI: índice de gravedad del insomnio; ISQ: cuestionario de síntomas de insomnio; PSAS: escala de activación previa al sueño (C: cognitiva, S: somática); TCC: terapia cognitivo-conductual. ^a No se han contado pacientes con valores pre-TCC de latencia del sueño = 0, vigilia intrasueño = 0 y eficiencia del sueño > 95% sin cambios en el seguimiento.

Tabla II. Análisis de las medidas de resultado.
		Pre-TCC	Un mes frente a pre-TCC		Un año frente a pre-TCC
		Media ± DE	Media ± DE	Tamaño del efecto (d)	Media ± DE	Tamaño del efecto (d)
Medida (rango)	ISI (0-28)	18,70 ± 3,45	10,20 ± 5,49 (p < 0,0001)	1,9	8,6 ± 5,1 (p < 0,0001)	2,3
	ISQ A (0-25)	19,4 ± 4,1	12,7 ± 5,2 (p < 0,0001)	1,4	11,2 ± 5,5 (p < 0,0001)	1,7
	ISQ B (0-28)	17,5 ± 6,7	8,5 ± 6,2 (p < 0,0001)	1,4	6,5 ± 6,2 (p < 0,0001)	1,7
	PSQI 2, 5ab (0-9)	5,4 ± 2,3	3,4 ± 2,2 ^a (p < 0,0001)	0,9	3,4 ± 2,5 (p = 0,002)	0,8
	PSQI ES (%)	61,3 ± 15,3	77,1 ± 15,6 (p < 0,0001)	–1,0	78,01 ± 13,90 (p < 0,0001)	–1,1
	PSAS-S (8-40)	17,3 ± 8,7	10,4 ± 3,04 (p = 0,034)	1,0
	PSAS-C (8-40)	29,3 ± 10,3	13,7 ± 3,8 (p = 0,003)	2,0
Diario de sueño	Latencia del sueño (min)	30,3 ± 29,0	23,7 ± 24,3 (NS)	0,2	19,60 ± 26,03 (p = 0,016)	0,4
	Tiempo total de sueño (h)	5,6 ± 1,3	6,5 ± 0,9 (p = 0,017)	–0,8	6,9 ± 1,1 (p = 0,007)	–1,0
	Eficiencia del sueño (%)	75,7 ± 16,5	86,5 ± 11,9 (p = 0,003)	–0,7	89,5 ± 8,8 (p = 0,009)	–1,0
	Vigilia intrasueño (min)	30,7 ± 27,5	17,7 ± 24,1 (NS)	0,5	4,6 ± 9,8 a (p = 0,047)	1,3
	Duermevela (%)	22,5 ± 15,5	20,5 ± 15,8 (NS)	0,1	14,5 ± 19,3 (NS)	0,5
DE: desviación estándar; ISI: índice de gravedad del insomnio; ISQ A: síntomas; ISQ B: consecuencias; NS: no significativo (p > 0,05); PSAS: escala de activación previa al sueño (C: cognitiva, S: somática); PSQI: índice de calidad del sueño de Pittsburgh; TCC: terapia cognitivo-conductual. ^a Prueba de Wilcoxon.

Medidas secundarias

Dos pacientes no habrían sido caso clínico de insomnio según el ISQ (Tabla I) por no cumplir los criterios de frecuencia semanal de los síntomas nocturnos. Tanto éstos (ISQ A; Tabla II) como las consecuencias diurnas (ISQ B) mejoraron de forma significativa en el seguimiento al mes y al año, con un tamaño del efecto grande. Las preguntas del PSQI sobre insomnio también mejoraron al mes y al año, así como la eficiencia del sueño. Se comparó esta medida entre PSQI y diarios de sueño, y se encontraron cifras mayores en los diarios, en particular la basal (p < 0,0001; d de Cohen = 0,9), pero también al mes y al año (p = 0,012 ambas, t de Student; d de Cohen = 0,7 y 1). Hubo una mejoría de la activación somática y cognitiva del PSAS, más llamativa en la última, cuya puntuación basal era mayor. En los diarios de sueño destacó la mejoría de la eficiencia del sueño, cuya media al mes y al año superó el umbral de normalidad del 85% [13], con un tamaño del efecto entre medio y grande. El tiempo total del sueño se incrementó 53 minutos de media al mes y 76 minutos al año, sin variar el porcentaje de duermevela. Latencia del sueño y vigilia intrasueño también presentaron leves mejorías al año. La única medida de resultado que mejoró entre un mes y un año fueron las consecuencias diurnas del insomnio (ISQ B), con un tamaño del efecto pequeño (p = 0,02, t de Student; d de Cohen = 0,3). Por último, los 10 pacientes que consumían hipnóticos-sedantes en los tres primeros grupos ya no los tenían prescritos un año después. Su retirada se hizo a partir del control del mes, aunque algún paciente comenzó a espaciar su toma durante la terapia.

Características clínicas y respuesta a la terapia cognitivo-conductual

La remisión se relacionó con la eficiencia del sueño pre-TTC > 75% (n = 31; prueba exacta de Fisher, p = 0,009; V de Cramer = 0,49). La respuesta mostró una relación significativa al 90% con el sexo femenino (n = 32; prueba exacta de Fisher, p = 0,076; V de Cramer = 0,34). La remisión o respuesta también mostró una relación significativa al 90% con el tiempo total del sueño > 6 horas (n = 31; prueba exacta de Fisher, p = 0,073; V de Cramer = 0,36). El resto de las características no mostró relación con la eficacia de la terapia.

Discusión

Este estudio se realizó en el contexto de la puesta en marcha de una consulta de sueño en nuestro centro y de la necesidad de ofrecer otra opción terapéutica al uso de fármacos en el insomnio crónico. El estudio presenta varias limitaciones. La primera es su propio diseño, ya que no se trató de un ensayo controlado y aleatorizado. Colaboraron distintos profesionales y se desarrolló a lo largo de cuatro años, lo que pudo introducir cierta variabilidad. Además, se cerró tras el control de un mes del cuarto grupo, sin incluir su control de un año, por la ausencia prevista del responsable del trabajo para entonces. En el seguimiento al mes y al año no se obtuvieron la mitad de los diarios del sueño, y el PSAS sólo se pasó al cuarto grupo por una incorporación tardía de este cuestionario en la consulta, por lo que el tamaño muestral se redujo para dichas medidas. También, aunque no se preguntó específicamente por las motivaciones para entrar en el grupo, varios pacientes mencionaron su deseo de no depender de fármacos para dormir. Con todo, consideramos importante realizar una evaluación de resultados tras introducir la TCC grupal.

El ISI mostró una caída media superior a la descrita en la guía de práctica clínica estadounidense, que fue de 4,8 puntos para los adultos y 3,6 puntos para los ancianos [1]. Los resultados de remisión y respuesta no se alejaron mucho de los publicados en un ensayo clínico a los seis meses: 40% y 57%, respectivamente [19]. El ISQ mostró una mejoría de los síntomas y las consecuencias tras la TCC, pero al carecer de puntos de corte que indiquen respuesta al tratamiento, su aplicación fue limitada con este propósito. Hemos sabido que existe otro cuestionario diferente con el mismo nombre que sí los tiene [20]. El PSAS, aunque sólo se evaluó en los siete pacientes del cuarto grupo, también mejoró al mes, con un trasvase de la mayoría de los pacientes desde activación significativa a ausencia de activación. Los pacientes infravaloraron su eficiencia del sueño con el PSQI respecto a los diarios de sueño, y el porcentaje de duermevela fue la única medida de sueño que no mejoró, lo que sugiere que el aumento subjetivo de sueño se debió, sobre todo, al sueño percibido como reparador. La respuesta a la TCC tendió a relacionarse con medidas basales favorables de eficiencia del sueño y tiempo total del sueño [18].

El mindfulness, que incluimos, parece eficaz en el tratamiento del insomnio [4,21,22], si bien no se ha estudiado su eficacia frente a la TCC.

En suma, la TCC grupal para el insomnio parece una opción terapéutica eficaz en un entorno clínico.

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Cognitive-behavioural group therapy for insomnia: evaluation of the results after its implementation in a health department

Introduction. Cognitive-behavioural therapy (CBT) is the preferred treatment in cases of chronic insomnia disorder in adults.

Patients and methods. Open pragmatic study of 32 patients after eight sessions of group CBT for insomnia.

Results. Remission (insomnia severity index: 0-7 points) and response (insomnia severity index drops to > 8) were 31.3% and 46.9% at one month (n = 32) and 42.8% and 52.4% at one year (n = 21), respectively, with an effect size of 1.9 at one month and 2.3 at one year. At one month, 40.6% met the criteria for a case of insomnia (according to the insomnia symptoms questionnaire), and at one year, 19%, with a significant improvement in the symptoms at night and the consequences during the day. The questions of the Pittsburgh Sleep Quality Index on insomnia and sleep efficiency also improved. The pre-sleep arousal scale (n = 7) showed a shift from significant somatic and cognitive arousal to no arousal at one month. In the sleep diaries, total sleep time increased by an average of 53 minutes at one month (n = 14) and 76 minutes at one year (n = 10), with an increase of more than 10% in 71.4% of patients at one month and at one year, and an average sleep efficiency of more than 85%. The effect size for total sleep time and sleep efficiency was between 0.7 and 1.

Conclusions. Group CBT for insomnia appears to be an effective treatment option in a clinical setting.

Key words. Behavioural. Cognitive. Hyperarousal. Insomnia Severity Index. Insomnia. Mindfulness. Sleep. Stress. Therapy.

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