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Timectomía en miastenia grave timomatosa y no timomatosa: análisis de una cohorte de 46 pacientes

J.M. Cabrera-Maqueda, M.T. Alba-Isasi, R. Hernández, A. Arroyo-Tristán, A. Morales-Ortiz [REV NEUROL 2020;70:213-219] PMID: 32149381 DOI: https://doi.org/10.33588/rn.7006.2019411

OPEN ACCESS

Volumen 70 | Número 06 | Nº de lecturas del artículo 43.249 | Nº de descargas del PDF 304 | Fecha de publicación del artículo 16/03/2020

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Introducción Timectomía y miastenia grave Pacientes y métodos Análisis estadístico Resultados Discusión

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RESUMEN

Introducción En la actualidad, los factores predictores de remisión de la enfermedad en la miastenia grave tras una timectomía no están claramente establecidos.

Objetivo Analizar la evolución clínica de los pacientes tras esta intervención y abordar los posibles determinantes pronósticos.

Pacientes y métodos Se analizaron retrospectivamente los registros de pacientes con miastenia grave timectomizados en nuestro centro entre 2006 y 2016. Se utilizó la escala Miasthenya Gravis Foundation of America-Post Intervention Status agrupando las categorías «remisión completa estable», «remisión farmacológica», «manifestaciones mínimas» y «mejoría» como «buen resultado clínico», y las categorías «sin cambios», «empeoramiento», «exacerbación» y «muerte», como «mal resultado clínico».

Resultados Se analizaron 46 timectomías de pacientes con miastenia grave, un 71,7% mujeres. La mediana de edad era de 37 años y el 10,9% asociaba enfermedades autoinmunes. El timoma (23,9%) fue más frecuentes en los varones (54,5% frente a 18,8%) y a mayor edad (53 ± 20 frente a 33 ± 24 años). Un año después de la timectomía, el 28,2% se encontraba en el grupo de mal resultado clínico, y un 54,3%, en el de buen resultado clínico. En el análisis univariante, el timoma se asoció a peor resultado clínico al año de la intervención. Tras diez años de seguimiento, 32 pacientes (78%) alcanzaron un buen resultado clínico, un 9,8% en remisión completa estable, y el timoma no se correlacionó como factor de mal pronóstico.

Conclusión La timectomía se considera un tratamiento efectivo, pero sin beneficio inmediato. La presencia de timoma podría determinar una respuesta clínica inicial peor tras la realización de una timectomía en pacientes con miastenia grave. Palabras claveIntervención Miastenia grave Remisión Resultado clínico Timectomía Timoma CategoriasNervios periféricos, unión neuromuscular y músculo

TEXTO COMPLETO (solo disponible en lengua castellana / Only available in Spanish)

Introducción

La miastenia grave es una enfermedad autoinmune con una prevalencia mundial de 7,77/100.000 [1]. Su incidencia es de 53/1.000 habitantes al año y sigue una distribución bimodal, con un pico en mujeres jóvenes y otro en pacientes mayores de 50 años sin diferencias en cuanto al sexo [2]. Se produce por una alteración de la transmisión neuromuscular a consecuencia de la presencia de anticuerpos contra proteínas de la membrana postsináptica [3].

Los anticuerpos antirreceptor de la acetilcolina (anti-AChR) se encuentran hasta en el 85% de las miastenias graves generalizadas y en el 50% de quienes presentan afectación ocular exclusiva [3]. Hasta el 50% de los pacientes seronegativos para anticuerpos anti-AChR presentan anticuerpos específicos contra el receptor tirosincinasa del músculo (anti-MuSK) [4]. No obstante, hasta el 10% de los pacientes resulta doblemente seronegativo, por lo que se ha estudiado la presencia de otros autoanticuerpos en ellos: hasta ahora se han identificado anticuerpos anti-LRP4 (2-50%) [5], antiagrina (10%) [6], anticortactín (20%) [7], así como antimúsculo estriado, antititina y antirreceptor de la rianodina [8].

El timo parece tener una mayor implicación etiopatógena en los casos de miastenia grave con anticuerpos anti-AChR, ya sea por hiperplasia o por el desarrollo de un timoma, y es normal o atrófico y se asocia muy rara vez a un timoma en los pacientes con anticuerpos anti-MuSK, anti-LRP4 y anticortactín [9]. Recientemente, se ha puesto de manifiesto que los anticuerpos antimúsculo estriado, antititina y antirrianodina se relacionan estrechamente con un timoma [10,11].

El esquema de tratamiento se compone de anticolinesterásicos, prednisona y otros fármacos inmunosupresores (azatioprina o micofenolato y rituximab en casos refractarios o formas anti-MuSK) [12]. En 2017, la Food and Drug Administration (FDA)estadounidense aprobó el eculizumab para las miastenias graves generalizadas positivas a anticuerpos anti-AChR y refractarias al tratamiento inmunosupresor [13]. El arsenal médico disponible ha llevado a cambiar el pronóstico de la enfermedad y ha conseguido que la mayoría de los pacientes disfrute de una buena calidad de vida [9].

Timectomía y miastenia grave

La probabilidad de presentar una patología tímica puede establecerse en función de la edad de inicio, la clínica y la serología. La miastenia grave timomatosa es generalmente más grave que la no timomatosa y supone un 10-20% del total. La edad de presentación más frecuente es en torno a los 40 años en ambos casos [14]. La mayoría de las miastenias graves timomatosas presentan anticuerpos anti-AChR, por lo que su ausencia o la seropositividad anti-MuSK reducen considerablemente la posibilidad de un timoma [15].

La hiperplasia tímica es la forma más frecuente de miastenia grave no timomatosa. Se relaciona hasta en el 50-80% de los pacientes con anticuerpos anti-AChR y con formas de presentación temprana (18-50 años), y es infrecuente en pacientes de mayor edad y en formas anti-MuSK [16,17].

En 2016, el estudio MGTX obtuvo un beneficio del tratamiento combinado con prednisona y timectomía respecto a una pauta estándar de prednisona, en el resultado clínico, la necesidad de tratamiento inmunosupresor y los ingresos hospitalarios por exacerbaciones [18]. Ese mismo año, se publicó un documento de consenso internacional para el tratamiento de la miastenia grave [19], del que pueden extraerse las siguientes conclusiones sobre la indicación de una timectomía:

Debe considerarse cuando el paciente se encuentre clínicamente estable.
Se considera indicada si hay: a) hallazgo de una imagen sugestiva de timoma en una prueba de imagen; o b) una miastenia grave no timomatosa generalizada en pacientes de 18-65 años con anticuerpos anti-AChR positivos o seronegativos.
No se considera en pacientes con miastenia grave anti-MuSK, anti-LRP4 o antiagrina.
El abordaje quirúrgico mínimamente invasivo presenta los mismos resultados para la enfermedad que los abordajes más extensos, con menos complicaciones perioperatorias.

El objetivo de esta intervención es la retirada del tejido tímico como el actor principal en la producción de anticuerpos, aunque existen datos de que su beneficio clínico podría retardarse hasta uno o dos años tras la cirugía [15]. En nuestro trabajo analizamos la evolución tras la timectomía en una cohorte de pacientes de la práctica clínica habitual y establecemos una discusión sobre sus posibles factores responsables.

Pacientes y métodos

Se realizó un análisis retrospectivo de los 46 registros clínicos de pacientes con miastenia grave timectomizados en el Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca en un período de 10 años (2006-2016). El diagnóstico de miastenia grave se realizó basándose en la clínica, la determinación de los anticuerpos anti-AChR o la demostración de un defecto postsináptico de la transmisión neuromuscular mediante un estudio neurofisiológico. Los pacientes se clasificaron según la clasificación clínica de la Myasthenia Gravis Foundation of America (MGFA). No se obtuvieron datos suficientes para catalogar en tres casos y, aunque nueve pacientes presentaron inicialmente sintomatología ocular, desarrollaron debilidad generalizada en el primer año del diagnóstico. A todos los pacientes se les realizó una resonancia magnética de tórax como prueba de imagen para valorar una lesión estructural mediastínica.

Se establecieron dos grupos comparativos en función del análisis patológico de las piezas quirúrgicas: miastenia grave timomatosa y miastenia grave no timomatosa. Por otro lado, usando la clasificación MGFA-Post Intervention Status (MGFA-PIS), agrupamos las categorías de ‘remisión completa estable’, ‘remisión farmacológica’, ‘manifestaciones mínimas’ y ‘mejoría’ dentro del grupo de ‘buen resultado clínico’; y las de ‘sin cambios’, ‘empeoramiento’ o ‘muerte por miastenia grave’ se englobaron como ‘mal resultado clínico’. Se estudió la existencia de variables pronósticas en relación con el resultado funcional, al año y a los diez años de la cirugía. Se consiguieron datos de seguimiento en 38 de los 46 pacientes.

Análisis estadístico

En el estudio descriptivo, las variables cuantitativas se presentaron con la mediana y el rango intercuartílico. Las variables cualitativas se expresaron como porcentajes. Se realizó un análisis comparativo de la distribución de las variables entre el grupo de miastenia grave timomatosa y el de miastenia grave no timomatosa utilizando el test t de Student o U de Mann-Whitney para las variables cuantitativas, y el de chi cuadrado para las variables cualitativas (corrección Z en caso de las no dicotómicas). La odds ratio (OR) cruda se calculó con un intervalo de confianza al 95% (IC 95%). El nivel de significación estadística se situó en p < 0,05. El estudio se realizó mediante el programa estadístico SPSS v. 22.0.

Resultados

Durante el período establecido, se realizaron 46 timectomías en pacientes con miastenia grave. En la tabla I se muestra el análisis descriptivo de las variables clínicas y demográficas de la muestra. El 71,7% (n = 33) de los pacientes fueron mujeres, y la mediana de edad fue de 37 ± 11 años. El 75,7% presentó positividad para los anticuerpos anti-AChR, y el 53,7% tuvo un jitter patológico. El 68,2% de las resonancias magnéticas torácicas reveló alteraciones sugestivas de patología tímica. La mediana de tiempo desde el inicio de la miastenia grave hasta la cirugía fue de 12 meses, y se optó por un abordaje por videotoracoscopia en la mayoría de los casos (84,8%). Los resultados del estudio patológico fueron los siguientes: 11 pacientes (23,9%) presentaron timoma (miastenia grave timomatosa), y el 76,1% restante (miastenia grave no timomatosa), hiperplasia tímica (45,7%), restos tímicos (19,5%) y otros hallazgos (10,9%).

Tabla I. Análisis descriptivo de la muestra.
Edad (años)		37 ± 11
Sexo (hombres)		13 (28,3%)
Comorbilidad con otras enfermedades autoinmunes		5 (10,9%)
Estado en el momento del diagnóstico (según la clasificación clínica de la MGFA)^a	I	9 (21%)
	IIA	10 (22%)
	IIB	8 (19%)
	III	9 (21%)
	IV	5 (12%)
	V	2 (5%)
Seropositividad para los anticuerpos antirreceptor de acetilcolina		28 (75,7%)
Jitter patológico		22 (53,7%)
Prueba de imagen torácica patológica		30 (68,2%)
Tratamiento inicial en el momento del diagnóstico	Sin tratamiento	0
	IA	20 (43,4%)
	Prednisona	1 (2,2%)
	Inmunomoduladores	0
	IA + prednisona	17 (37%)
	IA + prednisona + inmunomoduladores	6 (13%)
	IA + inmunomoduladores	1 (2,2%)
	Plasmaféresis, IgIV, otros fármacos	1 (2,2%)
Tiempo hasta la cirugía (meses)		12 ± 6,5
Abordaje quirúrgico	Toracotomía	7 (15,2%)
Abordaje quirúrgico	Toracoscopia	39 (84,8%)
Resultados anatomopatológicos	Hiperplasia tímica	21 (45,7%)
	Timoma	11 (23,9%)
	Restos tímicos no hiperplásicos	9 (19,5%)
	Otros hallazgos	5 (10,9%)
Tiempo de seguimiento (meses)		83 ± 6
IA: inhibidores de la acetilcolinesterasa (piridostigmina); IgIV: inmunoglobulinas intravenosas; MGFA: Myasthenia Gravis Foundation of America.^a Clasificación clínica de la MGFA: I) Debilidad exclusivamente ocular; II) Debilidad leve de otros músculos que no sean oculares, podrían tener afectación ocular de cualquier intensidad: A, predomina la debilidad en musculatura de extremidad o axial; B, predomina la debilidad de la musculatura orofaríngea o respiratoria; III) Debilidad moderada de otros músculos que no sean oculares, podrían tener afectación ocular de cualquier intensidad; IV) Debilidad grave de otros músculos que no sean oculares, podrían tener afectación ocular de cualquier intensidad; V) Necesidad de intubación con o sin ventilación mecánica.

En relación con la distribución de las variables clinicodemográficas en función de los resultados anatomopatológicos según las categorías de miastenia grave timomatosa y miastenia grave no timomatosa (Tabla II), se encontró que, dentro del primer subgrupo, la mediana de edad en el momento del diagnóstico y la proporción de varones era mayor (54,5% frente a 18,8%; p = 0,02) y a mayor edad (53 ± 20 frente a 33 ± 24 años; p = 0,02). La resonancia magnética mediastínica fue patológica en todos los casos (100% frente a 58,1%; p = 0,01), y la mediana de tiempo hasta la realización de la cirugía fue menor (4 ± 4 frente a 12 ± 14 meses; p = 0,01); el abordaje por toracotomía fue el más común (36,4% frente a 9,4%; p = 0,03).

Tabla II. Características de los pacientes según los hallazgos patológicos.
		Miastenia grave timomatosa^a (n = 11; 23,9%)	Miastenia grave no timomatosa ^b (n = 35; 76,1%)	p
Edad (años)		53 ± 20	33 ± 24	0,02
Sexo (hombres)		6 (54,5%)	6 (18,8%)	0,02
Estado en el momento del diagnóstico (según la clasificación clínica de la MGFA)^c	I	3 (27,3%)	6 (17,1%)	0,11
	IIA	1 (9%)	9 (25,7%)
	IIB	5 (45,5%)	4 (11,4%)
	III	2 (18,2%)	8 (22,9%)
	IV	0	5 (14,3%)
	V	0	1 (2,9%)
Seropositividad para los anticuerpos anti-AChR		7 (87,5%)	20 (71,4%)	0,35
Jitter patológico		3 (30%)	19 (63,3%)	0,06
Prueba de imagen torácica patológica		11 (100%)	18 (58,1%)	0,01
Tiempo hasta la cirugía (meses)		4 ± 4	12 ± 14	0,01
Toracotomía		4 (36,4%)	3 (9,4%)	0,03
Tratamiento al año de la cirugía	Sin tratamiento	0		0,33
	IA	2 (18,2%)	0
	Prednisona	0	7 (20%)
	IM	0	0
	IA + prednisona	2 (18,2%)	6 (17,1%)
	IA + prednisona + IM	5 (45,5%)	6 (17,1%)
	Prednisona + IM	1 (9,1%)	7 (20%)
	IA + IM	1 (9,1%)	0
	PF, IgIV, otros fármacos	0	7 (20%)
Tiempo de seguimiento (meses)		58,5 ± 89	84 ± 60	0,47
anti-AChR: antirreceptor de la acetilcolina; IA: inhibidores de la acetilcolinesterasa (piridostigmina); IgIV: inmunoglobulinas intravenosas; IM: inmunomoduladores; MGFA: Myasthenia Gravis Foundation of America; PF: plasmaféresis. ^a Timoma; ^b Hiperplasia tímica, restos tímicos, otros hallazgos; ^c Descripción de la clasificación de la MGFA en la tabla I.

La tabla III muestra el análisis del resultado funcional de la timectomía al año del procedimiento en relación con posibles variables pronósticas. Los datos recopilados y la diferenciación a través de la redistribución en dos grupos usando la MGFA-PIS permitieron distinguir un 54,3% como ‘buen resultado clínico’ y un 28,2% dentro de ‘mal resultado clínico’ al año de la intervención. El análisis univariante no mostró diferencias significativas en las variables estudiadas, salvo en la presencia de timoma, que se asoció a peor pronóstico (OR = 4,284; IC 95% = 1,028-19,796; p = 0,03).

Tabla III. Factores predictores de respuesta a la timectomía.
		Mal resultado clínico (n = 13; 28,2%)	Buen resultado clínico (n = 25; 54,3%)	p	Odds ratio (intervalo de confianza al 95%)	p univariante
Edad (años)		37 ± 25	37 ± 25	0,50	0,67 (–7,80-15,72)	0,50
Sexo (hombres)		5 (38,5%)	6 (24%)	0,35	1,97 (0,46-8,40)	0,35
Estado en el momento del diagnóstico (según la clasificación de la MGFA)^a	I	3 (25%)	6 (25%)	0,50	0,78 (0,52-8,45)	0,82
	IIA	3 (25%)	6 (25%)
	IIB	4 (33,3%)	3 (12,5%)
	III	2 (16,7%)	4 (16,7%)
	IV	0	4 (16,7%)
	V	0	1 (4,1%)
Seropositividad para los anticuerpos anti-AChR		7 (87,5%)	17 (73,9%)	0,43	2,47 (0,25-24,46)	0,43
Jitter patológico		6 (50%)	12 (52,2%)	0,90	0,91 (0,22-3,70)	0,90
Prueba de imagen torácica patológica		11 (84,6%)	14 (58,3%)	0,10	3,93 (0,71-21,75)	0,10
Toracotomía		2 (15,4%)	3 (12%)	0,77	1,33 (0-19-9,18)	0,77
Timoma		6 (46,2%)	4 (16,7%)	0,04	4,28 (1,92-19,79)	0,03
Tratamiento al año de la cirugía	Sin tratamiento	0	0	0,10
	IA	0	8 (32%)
	Prednisona	0	0
	IM	1 (7,7%)	3 (12%)
	IA + prednisona	2 (15,4%)	3 (12%)
	IA + prednisona + IM	5 (38,5%)	4 (16%)
	Prednisona + IM	2 (15,4%)	0
	IA + IM	2 (15,4%)	6 (24%)
	PF, IgIV, otros fármacos	1 (7,7%)	1 (4%)
anti-AChR: antirreceptor de acetilcolina; IA: inhibidores de la acetilcolinesterasa; IgIV: inmunoglobulinas intravenosas; IM: inmunomoduladores; MGFA: Myasthenia Gravis Foundation of America; PF: plasmaféresis. ^a Descripción de la clasificación de la MGFA en la tabla I.

Después de diez años de seguimiento, se reevaluó la situación clínica de los pacientes: el 9,8% alcanzó la remisión completa estable y, en total, el 78% (n = 32) había alcanzado la categoría de buen resultado clínico (Figura). La presencia de timoma perdió correlación como factor de riesgo (OR = 1,643; IC 95% = 0,324-8,333).

Figura. Distribución de la evolución clínica de los pacientes al año y a los diez años de la intervención (clasificación MGFA-PIS). Al año de la timectomía ningún paciente se clasificó como con remisión completa estable. A los diez años de la timectomía, el 9,8% de los pacientes se englobaban dentro de la remisión completa estable, y el 78%, dentro de un buen resultado clínico. CSR: remisión completa estable; E: exacerbación; I: mejoría; MM: manifestaciones mínimas; PR: remisión farmacológica; U: sin cambios; W: empeoramiento.

Discusión

A pesar de las controversias históricas, el beneficio de la timectomía en la miastenia grave ha sido avalado por el ensayo clínico de Wolfe et al [18] y recientes revisiones sistemáticas y metaanálisis [20]. No obstante, la tasa de remisión completa estable, entendida según la clasificación MGFA-PIS como la situación en la que el paciente no tiene síntomas (salvo ptosis palpebral) ni toma medicación, es variable. En nuestra serie, no hubo ninguna al año y llegó casi al 10% a los diez años (Figura). En revisiones bibliográficas oscila entre el 14-42% y es mayor en trabajos con más tiempo de seguimiento [18].

La timectomía en la miastenia grave se basa en el papel del timo en la patogénesis de la enfermedad [21]. En nuestra serie, la incidencia de timoma fue del 23,9%, y el 45,7% presentó hiperplasia tímica. Sin embargo, hasta la fecha, apenas se han realizado análisis de los datos publicados del estudio MGTX para evaluar la correlación entre los hallazgos histológicos y la respuesta a la timectomía [18].

El estado preoperatorio leve y la patología no timomatosa son factores pronósticos que pueden predecir la remisión después de la timectomía de acuerdo con el único estudio que evalúa los factores predictivos en pacientes con miastenia grave anti-AChR positiva [22]. Kim et al [22] encontraron un descenso estadísticamente significativo en el título de anticuerpos tras la timectomía en la miastenia grave no timomatosa respecto a los que presentaban timoma. Esta diferencia podría explicarse por el diferente papel etiopatógeno del timo. En la miastenia grave con hiperplasia tímica, la reducción de los anticuerpos es secundaria a la eliminación de los centros germinales neoformados donde tiene lugar la diferenciación de los linfocitos B como productores de anticuerpos anti-AChR. En el caso de la miastenia grave timomatosa, se ha demostrado que existe un descenso en la expresión del antígeno leucocitario humano-DR en las células epiteliales neoplásicas, que podría tener como consecuencia un defecto en la eliminación de los linfocitos T autorreactivos (defecto en la selección negativa del timo), que, tras interaccionar con los linfocitos B en la periferia, dan lugar a una producción mantenida de anticuerpos anti-AChR [21]. Por consiguiente, con la resección del timoma, además de detener el proceso de invasión local, se conseguiría eliminar la fuente de producción de linfocitos T autorreactivos [22].

A pesar de todo lo anterior, se ha demostrado que ni el título de anticuerpos anti-AChR se correlaciona con la evolución clínica [23] ni el timoma per se es un factor de peor pronóstico [11]. Sin embargo, existe evidencia que propone que la presencia de otros anticuerpos, coexistiendo con los anticuerpos anti-AChR o en pacientes doblemente seronegativos para anticuerpos anti-AChR y anti-MuSK, puede tener un impacto negativo en la clínica [24]. Ishikawa et al [25] revisaron los 17 casos publicados de miastenia grave positiva a AChR/LRP4, y mostraron que dos pacientes presentaron timoma invasivo y el 94% tuvo una clasificación clínica de la MGFA mayor o igual a III. Dado que la miastenia grave con anticuerpos anti-LRP4 exclusivamente se caracteriza por síntomas leves, sugieren que la coexistencia con anticuerpos anti-AChR podría actuar como factor agravante. Romi et al [11] pusieron de manifiesto que el título de anticuerpos antititina y antirrianodina se asocia con un fenotipo más grave de la enfermedad, con una peor respuesta al tratamiento y con la presencia de timoma, y estos factores son independientes entre sí [8,10,11,26]. Cordts et al [27] incluso diferenciaron un fenotipo de debilidad leve para pacientes con anticuerpos antititina positivos y anticuerpos anti-AChR negativos y de mayor gravedad en los síntomas, afectación bulbar y frecuencia de crisis en casos de anticuerpos antititina y anticuerpos anti-AChR positivos. Asimismo, Decroos et al [10] apoyaron que los pacientes con anticuerpos anti-AChR y antimúsculo estriado positivos tienen mayor asociación con un timoma. Esto ha llevado a que algunos autores recomienden la repetición del estudio serológico a los 6-18 meses del inicial si el paciente ha sido doble seronegativo y, particularmente, la determinación de anticuerpos antimúsculo estriado para el cribado de timoma o como orientación pronóstica [10].

Así pues, es probable que el timoma pueda actuar como inductor de otros anticuerpos no anti-AChR, tanto por la producción de proteínas aberrantes que contengan epítopos similares a la titina y la rianodina como por la alteración en el proceso de selección negativa de linfocitos autorreactivos [11]. Probablemente, la presencia de otros anticuerpos no anti-AChR en nuestra muestra en el grupo de miastenia grave timomatosa es la responsable de la asociación inicial al timoma como factor de mal pronóstico durante el primer año y, tras su eliminación y el aclaramiento de los linfocitos autorreactivos, de que se pierda estadísticamente su asociación pronóstica.

Sobre el abordaje quirúrgico, en el ensayo MGTX [18] se usó la esternotomía media para la resección, dado que algunos estudios demuestran que la resección incompleta de tejido tímico ectópico puede tener efectos negativos en el resultado clínico a largo plazo. En cambio, en nuestra serie, se usó la videotoracoscopia en el 84,5% de los casos, un abordaje que ha demostrado similar eficacia y mejor tiempo de recuperación postoperatoria [28].

En cuanto a las limitaciones del estudio, hay que destacar que se trata de un trabajo retrospectivo y realizado en un solo centro. Dado que la solicitud de anticuerpos antimúsculo estriado no formaba parte de la práctica clínica habitual, no disponemos de su determinación en esta cohorte.

En conclusión, la timectomía es un tratamiento eficaz usado dentro de la práctica clínica habitual en el manejo de pacientes con miastenia grave con anticuerpos anti-AChR y doblemente seronegativos. La variabilidad en la evolución y en la tasa de remisión de enfermedad tras este procedimiento puede deberse, entre otros factores, a la presencia de un timoma y a la inducción de anticuerpos patógenos no anti-AChR.

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Thymectomy in thymomatous and non-thymomatous myasthenia gravis: analysis of a cohort of 46 patients

Introduction. Factors predicting remission after thymectomy for myasthenia gravis are not well known.

Aim. To analyze the clinical evolution of the patients after this intervention and discuss about predictors of response.

Patients and methods. We retrospectively reviewed all clinical data of thymectomies in myasthenia gravis patients performed at our hospital between 2006 from 2016. Using the MGFA-PIS classification, ‘complete stable remission’, ‘pharmacologic remission’, ‘minimal manifestations’ and ‘improved’ were defined as ‘good clinical outcome’, and ‘unchanged’, ‘worse’, ‘exacerbation’ or ‘died’, as ‘poor clinical outcome’.

Results. In 46 consecutive thymectomies for myasthenia gravis, women comprised 71.7%. Median age was 37 years and 10.9% had concomitant autoimmune disorders associated. Thymoma (23.96%) was more frequent in older patients (53 ± 20 vs 33 ± 24 years) and men (54.5% vs 18.8%). A year after thymectomy, 28.2% of patients were in poor clinical outcome group and 54.3% had good clinical outcome. On univariate analysis, thymomatous myasthenia was associated with poor clinical outcome a year after surgical intervention. After ten years of follow-up, 9.8% reached complete stable remission, a total of 32 patients (78%) had a favourable outcome and thymoma was not correlated.

Conclusion. Thymectomy is considered an effective treatment for myasthenia gravis but the benefit is not immediate. The presence of thymoma may determine a worse initial clinical response following thymectomy in patients with myasthenia gravis.

Key words. Clinical outcome. Intervention. Myasthenia gravis. Remission. Thymectomy. Thymoma.

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