Introducción
La agresividad es una de las manifestaciones que mayor impacto negativo social tiene en pacientes con patologías como trastorno del espectro autista y retraso mental [1]. El trastorno del espectro autista es una enfermedad caracterizada por una alteración en el neurodesarrollo que conlleva dificultades en el ámbito interpersonal. Hasta el 28% de estos pacientes presenta agresividad moderada a grave; de ellos, un 30-40% son refractarios al tratamiento médico convencional [1-3].
Por otra parte, aproximadamente un 4,6% de los menores de 18 años en países en desarrollo son diagnosticados con retraso mental, de los cuales cerca del 10% presentan conductas agresivas [4]. Un estudio realizado en Estados Unidos para evaluar la incidencia de conducta violenta en la psicosis mostró que el comportamiento agresivo en pacientes con trastornos psiquiátricos era cinco veces mayor en comparación con la población no psiquiátrica [5]. Cerca del 10% de los pacientes con enfermedad mental de larga duración son hospitalizados por comportamiento agresivo [6].
El concepto de agresividad se ha empleado en múltiples ámbitos. Bajo un enfoque multicausal, se consideran dentro de las principales causas de agresividad los factores neurobiológicos, psicológicos y socioambientales. Yudofsky define la agresividad como la persistencia o recurrencia de ataques físicos o verbales de manera desproporcionada que no son desencadenados por situaciones estresantes [7]. Estos ataques pueden estar dirigidos a objetos, a terceros o a sí mismos, con la intención deliberada de destrucción. En algunas situaciones, este tipo de conducta agresiva no sólo representa una amenaza para la seguridad del paciente, sino también para su familia, el personal de salud y la sociedad en general. Aproximadamente, el 40-48% del personal que trabaja en instituciones de salud mental ha sido agredido físicamente al menos una vez durante su ejercicio profesional [8].
El tratamiento de la agresividad incluye farmacoterapia [7,9,10], terapia electroconvulsiva y restricción física [7,11]. Sin embargo, el 8-30% de pacientes no responde a estos tratamientos, por lo cual los procedimientos neuroquirúrgicos surgen como una opción terapéutica [7]. A este tipo de procedimientos se les denomina cirugía de los trastornos del comportamiento. Ésta se basa fundamentalmente en realizar intervenciones sobre distintas estructuras del sistema límbico, con el objetivo de interrumpir el circuito anormal que sería responsable de la producción de los síntomas, incluyendo los componentes emocionales y conductuales [12].
Actualmente, se consideran como pacientes con agresividad refractaria susceptibles de recibir tratamiento quirúrgico los que cumplen con los siguientes criterios [5]:
- Paciente con diagnóstico dimensional confirmado de agresividad por más de dos psiquiatras.
- Paciente con resistencia al tratamiento farmacológico, definida como tratamiento durante seis semanas o más con tres tipos de fármacos utilizados en las mayores dosis terapéuticas toleradas sin aliviar el síntoma.
- Paciente con más de cinco años de enfermedad.
- Paciente con agresividad que afecte a su funcionalidad y con riesgo tanto en su propia integridad física y mental como en la de los miembros de la familia.
- Familia y paciente que aceptan el riesgo quirúrgico y además tienen la disponibilidad de continuar un tratamiento y seguimiento a largo plazo.
En los procedimientos neuroquirúrgicos para el tratamiento de la agresividad refractaria permanecen dos propuestas de dianas quirúrgicas: el hipotálamo posterior y el complejo corticomedial de la amígdala cerebral, que incluye la supraamigdalectomía en la estría terminal y su combinación con la cingulotomía bilateral. La hipotalamotomía ha demostrado ser eficaz en la reducción o el control del comportamiento agresivo, e incluso algunos estudios muestran que facilita la disminución de las dosis de antipsicóticos y benzodiacepinas [13-17].
Mediante la radiocirugía con gamma knife, la hipotalamotomía por cirugía estereotáctica se puede realizar de forma no invasiva, sin craneotomía. Durante este procedimiento se genera una lesión a través de la aplicación de rayos de radiación ionizante delgados y potentes, que provienen de diferentes ángulos alrededor de la cabeza del paciente y que convergen en un punto definido en tres dimensiones (estereotaxia) [18]. Este tipo de procedimiento es de uso compasivo.
Los pocos estudios existentes con esta diana describen un buen control de la agresividad inmediatamente posterior al procedimiento y observan una reducción significativa o incluso una eliminación de la agresividad hacia otras personas o contra ellos mismos [15].
El objetivo del presente estudio es describir los resultados clínicos de la hipotalamotomía posterior con gamma knife en el control de la agresividad en pacientes refractarios al tratamiento médico convencional intervenidos en el Centro Médico Imbanaco entre 2013 y 2018.
Pacientes y métodos
Tipo de estudio
Estudio descriptivo de cohorte histórica, basado en la revisión de historias clínicas de pacientes con agresividad refractaria que recibieron tratamiento con hipotalamotomía posterior bilateral con gamma knife en el Centro Médico Imbanaco de Cali, Colombia, entre 2013 y 2018. El estudio lo aprobó el comité de ética médica de la institución (CEI-435).
Muestra
Se incluyó a todos los pacientes con agresividad refractaria que recibieron tratamiento con hipotalamotomía posterior bilateral con gamma knife en el período mencionado y que cumplieron el tiempo para la evaluación posquirúrgica. No se realizó un cálculo del tamaño de la muestra. Antes del procedimiento, todos los pacientes fueron evaluados inicialmente en una junta interdisciplinaria y después por un equipo compuesto por un neurocirujano, un psiquiatra, un trabajador social y un psicólogo, y posteriormente el comité de ética médica de la institución aprobó la realización del procedimiento. Éste es de uso compasivo para pacientes en los cuales se han agotado todas las opciones terapéuticas farmacológicas y no farmacológicas.
Descripción del procedimiento quirúrgico
El procedimiento se realizó bajo sedación, y con anestesia local se fijó al cráneo un marco de estereotaxia G de Leksell (Elekta, Estocolmo, Suecia). Se obtuvieron imágenes de resonancia magnética cerebral de 1,5 Tesla con reconstrucción en 3D, con las cuales se realizó la planificación de las dianas utilizando Leksell GammaPlan ®. Para la localización del hipotálamo posterior se utilizaron referencias anatómicas y la ubicación respecto a la línea intercomisural AC-PC: 3 mm lateral, 1 mm posterior y 3 mm inferior [19]. Se prescribieron dosis de 120-125 Gy al 100% y se usaron colimadores de 4 mm para administrar el tratamiento. La bibliografía describe tratamientos bilaterales en este tipo de intervención, por lo que el equipo definió de antemano que el tratamiento sería bilateral [19].
Seguimiento de los pacientes
Después del procedimiento, los pacientes continuaron con controles periódicos por neurocirugía y grupos de apoyo a la familia por psicología. El control psiquiátrico se realizó de manera rutinaria por los médicos tratantes. El psiquiatra del programa de psicocirugía realizó controles, aproximadamente, a los 12 meses después del inicio del protocolo de tratamiento.
Variables
Las variables sociodemográficas recogidas fueron sexo, edad y escolarización. Las variables clínicas fueron presencia de comorbilidades, como epilepsia y trastornos de la conducta, y complicaciones, como hemorragia y muerte. Como el hipotálamo posteromedial es un centro simpático por excelencia (hipotálamo ergótropo de Hess), puede también ocurrir una hipertonía simpática con aumento de la presión arterial media, taquicardia e incremento de la temperatura.
La evaluación de la agresividad, la gravedad del cuadro y la funcionalidad del paciente se realizaron mediante la escala de agresividad manifiesta (OAS), la escala de impresión clínica global (CGI-SI) y la escala de evaluación de la actividad global (EEAG), respectivamente.
La OAS puntúa los comportamientos agresivos considerando cuatro dominios: agresión verbal, agresión física contra uno mismo, agresión física contra objetos y agresión física contra otras personas. Cada dominio se puntúa de 1 a 5 según la gravedad. Cuanto mayor es la puntuación, mayor es el grado de agresividad (20 es el máximo) [20].
La CGI-SI califica de 1 a 7 la enfermedad por su gravedad en el momento de la evaluación, según la experiencia y la percepción del clínico [21].
La EEAG califica entre 0 a 100 la funcionalidad del paciente dentro del entorno social y tiene en cuenta la presencia de comportamientos agresivos que podrían afectarla. Cuanto mayor es la puntuación, mejor es la funcionalidad del paciente [22].
Recogida de la información
Todas las variables, incluyendo las puntuaciones de las escalas, se tomaron de la historia clínica. La OAS, la EEAG y la CGI-SI fueron diligenciadas por el psiquiatra del programa de radiocirugía durante la evaluación prequirúrgica y aproximadamente 12 meses después del inicio del protocolo del procedimiento.
Análisis estadístico
Se realizó un análisis descriptivo de las variables a través de medidas de tendencia central (media, mediana), y las variables cualitativas se resumieron a partir de tablas de frecuencias absolutas y relativas. Se evaluó el cambio en las escalas antes y después del tratamiento con hipotalamotomía posterior con gamma knife por medio del test de Friedman. El análisis estadístico se realizó con el programa R v. 3.6.1.
Resultados
Se analizó a un total de 20 pacientes en el período de estudio. En la tabla se describen las variables clínicas y demográficas. La edad de los pacientes osciló entre los 6 y 31 años, con una mediana de 19 años. El principal diagnóstico de la mayoría de los pacientes fue retraso mental (45%). Ninguno de los pacientes presentó complicaciones posquirúrgicas inmediatas. En tres de los pacientes se describió insomnio (15%), y en dos de estos tres pacientes, también hiperfagia (10%). El tamaño de las lesiones osciló entre 0,0405 y 0,196 cm3. La figura 1 muestra las imágenes de la resonancia con las áreas diana antes del tratamiento.
Tabla. Características clínicas y demográficas de los pacientes.
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Edad (media ± desviación estándar)
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19,6 ± 6,76 años
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Sexo
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Femenino
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10% (n = 2)
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Masculino
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90% (n = 18)
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Escolaridad
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Escolarizado
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5% (n = 1)
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No escolarizado
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95% (n = 19)
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Diagnósticos
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Retraso mental
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45% (n = 9)
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Autismo
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35% (n = 7)
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Otros
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20% (n = 4)
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Comorbilidades
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Epilepsia
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25% (n = 5)
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Trastornos de conducta
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5% (n = 1)
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Otros
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35% (n = 7)
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Ninguna
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35% (n = 7)
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Figura 1. Corte axial (a) y coronal (b) de resonancia magnética cerebral con la identificación del área diana. La imagen de la diana de color verde indica el área que se va a tratar.
Las figuras 2 a 4 muestran el cambio en la mediana de las tres escalas medidas en el inicio y en el seguimiento. La EEAG aumentó de 10 a 50, mientras que la CGI-SI y la OAS disminuyeron de 6 a 3,5 y de 16,5 a 7, respectivamente. Todas las escalas evidenciaron una mejoría clínica y el cambio fue estadísticamente significativo (p < 0,001).
Figura 2. Puntuación en la escala de evaluación de la actividad global al inicio y a los 12 meses (test de Friedman; p < 0,001).
Figura 3. Puntuación en la escala de impresión clínica global al inicio y a los 12 meses (test de Friedman; p < 0,001).
Figura 4. Puntuación en la escala de agresividad manifiesta al inicio y a los 12 meses (test de Friedman; p < 0,001).
Discusión
Nuestro estudio mostró una disminución en la agresividad de los pacientes con un impacto positivo en su nivel funcional y una mejoría clínica global. Esto se evidenció por la mejoría estadísticamente significativa en la puntuación total de la OAS, la EEAG y la CGI-SI. Los resultados respaldan la hipótesis y los informes previos de Sano et al que datan del año 1966, donde se describieron resultados favorables cercanos al 75-78% para el control de la agresividad con el uso de la hipotalamotomía en 22 pacientes y se informó de complicaciones leves en un seguimiento de dos meses a tres años [23,24]. De manera similar, otros estudios más recientes también han mostrado mejoría en la agresividad después de realizar la hipotalamotomía posterior por diferentes métodos. Franzini et al, basándose en trabajos anteriores, implementaron el objetivo anatómico por medio de la técnica de la estimulación cerebral profunda para el tratamiento de pacientes con agresividad grave resultante de daño cerebral (toxoplasmosis perinatal, lesión cerebral postraumática, hipoxia perinatal y causas idiopáticas). Durante la selección de los pacientes se aplicaron la OAS y el cociente intelectual. Siete pacientes, de 20 a 68 años, recibieron el procedimiento,y todos tenían un cociente intelectual inferior a 40. En tres de ellos, los autores observaron una marcada reducción, o desaparición en dos pacientes, de episodios de violencia heteroagresiva, que permitieron la reanudación en la socialización [25].
Aunque no todas las publicaciones al respecto han utilizado las mismas escalas para evaluar la sintomatología agresiva, los resultados obtenidos en nuestro estudio son coherentes con lo descrito por quienes han definido la agresividad como grave, debido a la presencia de auto y heteroagresión y comportamiento destructivo. La mayoría de los estudios muestran que, una vez realizada la cirugía de los trastornos del comportamiento en el hipotálamo posterior, la mayoría de los casos presenta una marcada mejoría evidenciada en la disminución de la agresividad y en la readaptación social [17,23-25].
Los estudios que han utilizado la OAS son consistentes en demostrar una mejoría de la agresividad a partir de la disminución en su puntuación, de manera similar a los resultados que obtuvimos en nuestro estudio [14,15,25]. García et al publicaron la experiencia quirúrgica en una serie de nueve pacientes con diagnóstico de síndrome neuroagresivo resistente al tratamiento farmacológico, con amigdalectomía e hipotalamotomía posteromedial por radiofrecuencia. Para el control pre y posquirúrgico, aplicaron la OAS y observaron una reducción significativa del comportamiento agresivo en un rango del 68-76% dentro de los primeros seis meses hasta los 24 meses de seguimiento [15].
Este estudio mostró una mejoría significativa en la CGI-SI, lo cual sugiere que la agresividad se evaluó como de menor gravedad después del procedimiento. Esto concuerda con los hallazgos obtenidos por otros autores que describen una marcada disminución de la violencia y con la hipótesis de Del Valle sobre los posibles beneficios de realizar el procedimiento con esta diana anatómica donde se evidenció una mejoría funcional, lo que se tradujo en una mejoría en las relaciones interpersonales y ocupacionales, las cuales se encontraban gravemente afectadas antes del procedimiento [23].
Existen otras alternativas para el tratamiento de la agresividad refractaria, por ejemplo, a través de la estimulación cerebral profunda de la región posterior del hipotálamo, que han conseguido también resultados positivos, observándose una disminución o un cese completo de la conducta agresiva en casi la totalidad de los pacientes, en especial con diagnóstico de retraso mental [13,25,26].
Una de las limitaciones de nuestro estudio es el tamaño de muestra, pero hay que anotar que los estudios existentes sobre el tema han contado con un número similar o incluso menor de pacientes [10,12,14,16,22]. Otra limitación es la no existencia de un grupo de control; sin embargo, las escalas se aplicaron antes y después del procedimiento, y de esta manera pudimos dar cuenta de su efectividad. Tampoco se realizaron mediciones de niveles hormonales y no se evaluaron cambios en la terapia farmacológica como uno de los resultados.
La hipotalamotomía posterior, así como otras dianas quirúrgicas utilizadas para el tratamiento compasivo de la agresividad refractaria al tratamiento, abre un amplio campo de investigación para el futuro. Nuestros resultados muestran bajas complicaciones, seguridad en el procedimiento y buenos resultados, lo cual sugiere que la psicocirugía con gamma knife podría ser una buena alternativa de tratamiento en los casos donde las medidas farmacológicas y terapéuticas parecen agotarse. Además, es un procedimiento menos costoso que la estimulación cerebral profunda, lo cual lo hace más accesible y conveniente para los sistemas de salud y la población general.
Es fundamental estandarizar escalas que permitan realizar una evaluación más objetiva del grado de gravedad en la agresividad como síntoma, así como herramientas nuevas de medición que permitan determinar el impacto en la funcionalidad en estos pacientes. En la actualidad, el conocimiento sobre la naturaleza de la agresividad está en desarrollo, y se pueden hacer esfuerzos mayores para determinar, en función de las comorbilidades, cuál sería la diana quirúrgica ideal para cada caso y los resultados a largo plazo.
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Hypothalamotomy in patients with treatment-resistant aggressiveness: functional outcomes
Introduction. Aggressiveness is part of the behavioural manifestations associated with some mental disorders; it is a symptom that is difficult to manage and is often resistant to pharmacological measures. Surgery for behavioural disorders emerges as a therapeutic alternative. This procedure consists in performing interventions on different structures of the limbic system in order to correct the alteration of the circuit involved in producing the symptoms.
Aim. To describe the clinical outcomes of a posterior hypothalamotomy with gamma knife to control aggressiveness in 20 patients resistant to treatment, who underwent surgery at the Imbanaco Medical Centre between 2013 and 2018.
Patients and methods. The severity of the aggressiveness was quantified using the Overt Aggression Scale (OAS) and the Clinical Global Impression Scale (CGI-SI), and its functional impact is evaluated using the Global Assessment of Functioning scale (GAF).
Results. Control over aggressiveness was observed in all patients treated by posterior hypothalamotomy with gamma knife, evidenced by a decrease in the scores on the OAS and CGI-SI and an improvement in the GAF.
Conclusions. Posterior hypothalamotomy gives rise to few complications, is a safe procedure and offers good results, suggesting that it could be a good alternative treatment in cases of treatment-resistant aggressiveness where it seems that all the possible pharmacological and therapeutic measures have failed.
Key words. Aggressiveness. Gamma knife radiosurgery. Hypothalamotomy. Psychosurgery. Stereotactic neurosurgery.
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