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Catastrofización ante el dolor y abuso de analgésicos en pacientes con migraña crónica

E. Barral, F. Buonanotte [REV NEUROL 2020;70:282-286] PMID: 32242334 DOI: https://doi.org/10.33588/rn.7008.2020034

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Volumen 70 | Número 08 | Nº de lecturas del artículo 16.277 | Nº de descargas del PDF 264 | Fecha de publicación del artículo 16/04/2020

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Introducción Pacientes y métodos Instrumentos Análisis de los datos Resultados Discusión

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RESUMEN

Introducción La migraña es una cefalea primaria frecuente y debilitante. La catastrofización ante el dolor (CAD) es un constructo mental negativo exagerado que se manifiesta durante la experiencia dolorosa real o en forma anticipada a ella. El miedo anticipatorio ante el dolor, una de sus características, se ha asociado con una mayor prescripción y utilización de analgésicos.

Objetivo Explorar la CAD en relación con el abuso de analgésicos y el impacto de la migraña en la calidad de vida en pacientes con migraña crónica.

Pacientes y métodos Se realizó un estudio analítico transversal observacional. Se incluyó a pacientes mayores de 18 años con migraña crónica, a los cuales se les administró de forma anónima la Pain Catastrophizing Scale y el Head Impact Test-6.

Resultados Al comparar la incidencia de abuso de analgésicos entre pacientes con niveles clínicos de CAD y pacientes sin CAD, la probabilidad de presentar abuso de analgésicos fue 16 veces mayor en el primer grupo (odds ratio = 16,06; IC 95% = 5,91-43,61; p < 0,0001). Al comparar la presencia de un gran impacto de la migraña en pacientes con CAD y sin CAD, la probabilidad de un gran impacto de la migraña es aproximadamente ocho veces mayor en el primer grupo (odds ratio = 8,27; IC 95% = 3,19-21,42; p < 0,0001).

Conclusión Niveles clínicos de CAD en pacientes con migraña crónica se asociarían a una mayor incidencia de abuso de analgésicos y un mayor impacto de la cefalea en la calidad de vida. Palabras claveAbuso de medicamentos Catastrofización Cefalea Dolor Migraña Trastornos migrañosos CategoriasCefalea y Migraña Dependencias Dolor

TEXTO COMPLETO (solo disponible en lengua castellana / Only available in Spanish)

Introducción

La migraña es una cefalea primaria frecuente y debilitante, considerada como una enfermedad crónica con manifestaciones episódicas, que afecta aproximadamente al 12% de la población mundial [1,2]. Conforme al estudio Global Burden of Disease Survey 2016, es el sexto trastorno más prevalente y la segunda causa de discapacidad en el mundo [3-5]. De acuerdo con este estudio, la migraña, junto con el dolor lumbar, la pérdida de audición relacionada con la edad y otras causas, la anemia por deficiencia de hierro y el trastorno depresivo mayor, es una de las cinco principales causas de años de vida vividos con discapacidad [4,5]. Debido a su mayor prevalencia en la edad productiva (desde finales de la adolescencia hasta los 50 años), las estimaciones de su coste para la sociedad, principalmente por la pérdida de horas de trabajo y la reducción de la productividad, son considerables [6].

Numerosos pacientes con migraña sufren comorbilidades psiquiátricas, incluidas depresión, trastorno de ansiedad, trastorno de estrés postraumático, abuso de sustancias, entre otros [7,8]. A su vez, estas patologías pueden verse agravadas cuando los episodios de migraña son más frecuentes o intensos, o cuando interfieren con las actividades laborales o con las relaciones interpersonales [7].

Además de los trastornos psiquiátricos, otros constructos psicológicos se presentan en los pacientes con migraña. La catastrofización ante el dolor (CAD), un constructo mental negativo exagerado que se manifiesta durante la experiencia dolorosa real o en forma anticipada a ella, se ha propuesto como uno de los factores implicados en la relación entre dolor y angustia emocional [9]. En cuadros de dolor crónico, la CAD se ha asociado con episodios de dolor más frecuentes, mayor impacto en las actividades diarias y discapacidad laboral, mayor sensibilidad al dolor, mayor depresión en el contexto del dolor crónico, interferencias en el uso de estrategias de afrontamiento, menor adhesión a los tratamientos farmacológicos, mayor actividad en las áreas cerebrales relacionadas con el procesamiento del dolor, ideación suicida, períodos de rehabilitación más largos tras intervenciones quirúrgicas, entre otros [9,10].

En 1995, Sullivan et al desarrollaron la Pain Catastrophizing Scale [11]. Es uno de los instrumentos más utilizados para medir la CAD, y ha demostrado su validez y fiabilidad desde su origen. Se ha traducido a varios idiomas y se ha incorporado al protocolo de evaluación de clínicas de dolor y centros de rehabilitación en diferentes países [9].

En relación con la migraña, la CAD se ha asociado a crisis más frecuentes, progresión de migraña episódica a crónica, peor respuesta al tratamiento farmacológico, mayor número de consultas médicas y deterioro del funcionamiento y de la calidad de vida [12-14]. En otras palabras, la CAD no sólo contribuye a niveles elevados de dolor y menor respuesta al tratamiento, sino que también aumenta la probabilidad de que la afección persista durante un período más prolongado [12]. Aun así, es una variable cuyo impacto en la migraña ha recibido poca atención en nuestro medio.

El consumo recurrente de fármacos por parte del paciente con migraña puede conducirlo a un cuadro clínico de abuso de analgésicos. Esta condición clínica, objeto de múltiples estudios en los últimos años, se ha asociado a un riesgo potencial para la cronificación de la migraña [15,16]. El miedo anticipatorio ante el dolor, una de las características de la CAD y descrito frecuentemente en pacientes con migraña crónica, se ha asociado con una mayor prescripción y utilización de analgésicos independientemente de la intensidad del dolor [10,17,18]. Por lo antes expuesto, la presencia de CAD podría ser un factor de riesgo para el desarrollo de abuso a analgésicos en pacientes con migraña crónica.

El objetivo principal del presente estudio fue explorar la CAD en relación con el abuso de analgésicos y el impacto de la migraña en la calidad de vida en pacientes con migraña crónica. A su vez, se describen los niveles de CAD en pacientes con migraña crónica, y se exploró la relación entre la CAD y el abuso de analgésicos en pacientes con migraña crónica, como la relación entre la CAD y el impacto de la migraña en la calidad de vida en pacientes con migraña crónica.

Pacientes y métodos

Se realizó un estudio analítico transversal observacional. Se incluyó a pacientes mayores de 18 años con migraña crónica que acudieron a consulta externa del Servicio de Neurología del Hospital Nacional de Clínicas (Córdoba, Argentina) en el período comprendido entre julio de 2017 y mayo de 2019.

El diagnóstico de migraña crónica y de abuso de analgésicos se llevó a cabo de acuerdo con los criterios diagnósticos de la Clasificación Internacional de Cefaleas, tercera edición [19]. A los pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión se le administraron de forma anónima la Pain Catastrophizing Scale y el Head Impact Test-6. Se excluyó a los pacientes que se encontraban bajo tratamiento preventivo para migraña crónica.

Instrumentos

Se utilizó la versión validada en español de la Pain Catastrophizing Scale para evaluar el pensamiento catastrófico relacionado con el dolor. Es una escala autoadministrada de 13 ítems y una de las más utilizadas para valorar el catastrofismo ante el dolor. En ella, los sujetos toman como referencia sus experiencias dolorosas pasadas e indican el grado en el cual experimentan cada uno de los 13 pensamientos o sentimientos en una escala de 5 puntos, que va de 0 (nada en absoluto) a 4 (todo el tiempo). De la escala se obtiene una puntuación total que refleja el nivel de catastrofismo ante el dolor del sujeto. Comprende tres dimensiones: rumiación (la preocupación constante y la incapacidad de inhibir pensamientos relacionados con el dolor), magnificación (la exageración de lo desagradable de las situaciones de dolor y las expectativas de consecuencias negativas) y desesperación (la incapacidad frente a situaciones dolorosas). El intervalo teórico del instrumento se sitúa entre 0 y 52. Una puntuación de 30 o más se ha considerado como punto de corte para niveles clínicamente significativos de catastrofismo.

El impacto de la migraña en la calidad de vida del paciente se evaluó a través del Head Impact Test-6, en su versión en español. Es una autoevaluación validada que mide el impacto de la cefalea en las actividades de la vida diaria (incluido el trabajo, la escuela o las actividades sociales), la gravedad del dolor, la fatiga y el deseo de acostarse, la frustración y la dificultad con la concentración. Las puntuaciones más altas indican un mayor impacto en la calidad de vida. El intervalo teórico del instrumento se sitúa entre 36 y 78. De acuerdo con la puntuación obtenida, el impacto se clasifica en cuatro categorías: poco o ninguno (≤ 49), leve (50-55), moderado (56-59) y grave (≥ 60).

Análisis de los datos

Todas las variables se analizaron mediante estadísticos descriptivos: las variables continuas y su asociación, mediante la prueba t, y las variables categóricas y su asociación, mediante chi cuadrado. Se estableció un nivel de significación de p < 0,05 para todos los casos.

Para el análisis estadístico de los datos obtenidos se utilizó el programa InfoStat/E.

Resultados

Se evaluó a un total de 104 pacientes que acudieron voluntariamente por consultas externas del Servicio de Neurología del hospital. El 86% (n = 89) de los pacientes evaluados era de sexo femenino, con una edad media de 37,16 ± 14,41 años (rango: 18-73 años). La tabla muestra las características demográficas, la presencia de abuso de analgésicos y el impacto de la migraña del total de los participantes, divididos entre los que presentaban CAD (n = 56) y los que no (n = 48). No se observaron diferencias estadísticamente significativas en relación con la incidencia según el sexo y con la edad media de los pacientes entre ambos grupos.

Tabla. Características de la muestra.
		Total (n = 104)	Pacientes con CAD (n = 56)	Pacientes sin CAD (n = 48)	p ^b
Edad media (años) ^a		37,17 ± 14,41	37,48 ± 14,25	36,79 ± 14,74	0,8089
Sexo	Femenino	89 (86%)	47 (84%)	42 (88%)	0,6053
Sexo	Masculino	15 (14%)	9 (16%)	6 (13%)	0,6053
Pain Catastrophizing Scale ^a		28,96 ± 12,64	38,50 ± 6,04	17,83 ± 8,53	< 0,0001
Abuso de analgésicos	Sí	45 (43%)	39 (70%)	6 (13%)	< 0,0001
Abuso de analgésicos	No	59 (57%)	17 (30%)	42 (87%)	< 0,0001
Head Impact Test-6	Total ^a	63,39 ± 7,64	67,20 ± 5,48	58,96 ± 7,46	< 0,0001
	Poco/ninguno	6 (6%)	–	6 (13%)	–
	Leve	6 (6%)	–	6 (13%)	–
	Moderado	21 (20%)	7 (13%)	14 (29%)	–
	Grave	71 (68%)	49 (88%)	22 (46%)	< 0,0001
^aMedia ± desviación estándar; ^b Para comparación entre pacientes con y sin niveles clínicos de catastrofización ante el dolor (CAD).

El 43% del total de la muestra cumplía con los criterios diagnósticos clínicos de la Clasificación Internacional de Cefaleas, tercera edición, para abuso de analgésicos. En el presente estudio no se discriminó en el tipo de analgésico utilizado por parte del paciente.

Un total de 56 pacientes (54%) presentaban niveles clínicos de CAD de acuerdo con la Pain Catastrophizing Scale. Dentro de este grupo, la incidencia de abuso de analgésicos fue del 70%. Adicionalmente, al comparar la incidencia de abuso de analgésicos entre el grupo de pacientes con niveles clínicos de CAD y los que no presentaban CAD (70% frente a 13%), se observó que la probabilidad de presentar abuso de analgésicos fue aproximadamente 16 veces mayor en el primer grupo en comparación con los pacientes sin CAD (odds ratio = 16,06; intervalo de confianza al 95% = 5,91-43,61; p < 0,0001).

Con respecto al impacto de la migraña en la calidad de vida del paciente medido con el Head Impact Test-6 en el total de la muestra, un 68% presentaba un gran impacto; un 20%, un impacto moderado; un 6%, un impacto leve; y un 6%, poco/ningún impacto del total de la muestra. Al comparar la presencia de un gran impacto de la migraña según el Head Impact Test-6 en pacientes con CAD y pacientes sin CAD (88 frente a 46%), se evidencia que la probabilidad de presentar un gran impacto de la migraña con respecto a dicha escala es aproximadamente ocho veces mayor en el primer grupo (odds ratio = 8,27; intervalo de confianza al 95% = 3,19-21,42; p < 0,0001).

Discusión

Aunque la asociación de la migraña crónica con otras comorbilidades psiquiátricas/psicológicas ha sido objeto de estudio en los últimos años, la evidencia en la bibliografía es escasa en cuanto a la presencia de CAD como un factor de influencia en la evolución clínica de esta patología. El presente estudio es el primero en nuestro medio en evaluar si la presencia de niveles clínicos de CAD se asocia a una predisposición al abuso de analgésicos y a un mayor impacto en la calidad de vida en pacientes con migraña crónica.

Como se puede apreciar en la tabla, la mayoría de los pacientes encuestados eran mujeres (86%). Estos datos son similares a estudios epidemiológicos recientes, que establecen que el número de mujeres con migraña supera al de varones en una relación de 3 a 1 [20]. La prevalencia de la migraña varía con la edad. Puede tener un inicio temprano en la infancia, pero su prevalencia aumenta considerablemente en la pubertad (10-14 años) y continúa incrementándose hasta los 35-40 años, después de lo cual disminuye gradualmente, especialmente entre las mujeres después de la menopausia [21]. Esto concuerda con lo observado en este estudio, donde la media de edad de los pacientes evaluados fue de 37,16 años.

De acuerdo con lo observado en la presente investigación, la CAD se asocia con el abuso de analgésicos en pacientes con migraña crónica. Conforme a los datos obtenidos, los pacientes con niveles clínicos de CAD tienen una probabilidad 16 veces mayor de experimentar abuso de analgésicos respecto a los que no la presentan. Por tanto, la CAD en pacientes con migraña crónica se presentaría como un predictor negativo de consideración en el curso clínico de esta patología. Lo antes expuesto se sustenta en que este constructo psicológico sería un factor predisponente para el abuso de analgésicos, y esta condición clínica ha sido demostrada por estudios en la última década como un factor independiente para la progresión de la migraña, aumento en la intensidad y frecuencia de las crisis, y menor respuesta a tratamientos, entre otros [22].

Los resultados evidenciaron que los pacientes con niveles clínicos de CAD no sólo presentaban una mayor incidencia de abuso de analgésicos, sino también un mayor impacto de la cefalea en su calidad de vida (medido a través del Head Impact Test-6) comparado con los que no presentaban CAD. Estos hallazgos concuerdan con estudios previos que asocian a la CAD con ataques de migrañas más graves e incapacitantes [12,23,24].

Estudios recientes sugieren que la CAD no es una condición estática, sino un constructo dinámico y modificable, y que una disminución en los niveles clínicos de CAD conduciría a un mejor estado de salud física y mental en pacientes con dolor crónico [25,26]. Es tema de debate cómo y cuándo abordar la CAD en la práctica clínica [27]. Dentro de las intervenciones empleadas en pacientes con dolor crónico y CAD, se mencionan como probablemente efectivas la educación del paciente, la fisioterapia, la terapia cognitivo-conductual, programas de rehabilitación interdisciplinarios e incluso la farmacoterapia [13,28], aunque no existen en la bibliografía actual estudios que evalúen estas intervenciones en pacientes con migraña crónica y CAD.

Las guías de tratamiento actuales para la migraña recomiendan la identificación y el inicio de un tratamiento multidisciplinario oportuno para otras comorbilidades psiquiátricas (por ejemplo, depresión, trastornos de ansiedad, trastorno de estrés postraumático, entre otros) que se asocian con una menor respuesta a su tratamiento y a una peor evolución clínica [22].

Los pacientes con migraña crónica y niveles clínicos de CAD podrían responder mejor a las intervenciones que reconocen los sentimientos de impotencia y angustia afectiva del paciente, al tiempo que refuerzan el desempeño de un papel activo en el manejo de sus dolores de cabeza por parte de él [13]. En individuos con migraña crónica, la terapia cognitivo-conductual se presentaría como más eficaz para reducir la catastrofización que el tratamiento farmacológico (agudo o preventivo) [13,24]. Si bien estas terapias deben considerarse para todos los pacientes afectados de manera significativa por la migraña, se debe prestar especial atención cuando las conductas y el estrés son desencadenantes de los ataques de migraña o aumentan significativamente la discapacidad relacionada con ésta [22].

La evaluación de la presencia de CAD y su abordaje en pacientes con migraña crónica podrían ser de utilidad en la práctica clínica para identificar la presencia de riesgo de abuso de analgésicos, optimizando el tratamiento terapéutico de esta patología. Es objeto de futuras investigaciones determinar qué intervenciones son las más efectivas en la reducción de los niveles de catastrofización, y si dichas modificaciones darán como resultado una mejoría en la salud integral del paciente con migraña crónica.

Entre las limitaciones de la investigación es preciso mencionar que, si bien la metodología permite alcanzar el objetivo principal, en este estudio se empleó un diseño transversal que no permitió abordar la dirección de la causalidad entre las variables estudiadas. Otra limitación es que no se han evaluado otras variables psicológicas, como la ansiedad y la depresión, que podrían ser una potencial fuente de sesgo.

En conclusión, con frecuencia no se examina la presencia de comorbilidades psiquiátricas o psicológicas asociadas con la migraña en la consulta médica, las cuales tienen una alta prevalencia y un impacto negativo en su evolución clínica. El presente estudio mostró que niveles clínicos de CAD en pacientes con migraña crónica se asociarían a una mayor incidencia de abuso de analgésicos y un mayor impacto de la cefalea en la calidad de vida. El papel y el reconocimiento precoz de este constructo psicológico deberían considerarse especialmente en el abordaje de pacientes con migraña crónica, con el fin de optimizar la respuesta de las medidas terapéuticas indicadas y su calidad de vida.

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Pain catastrophizing and medication overuse in patients with chronic migraine

Introduction. Migraine is a frequent and debilitating primary headache. Pain catastrophizing is a negative set activated in response to anticipated or actual pain. The anticipatory fear of pain, one of its characteristics, has been associated with a greater prescription and use of analgesics.

Aim. To explore the pain catastrophizing in relation to analgesic overuse and the headache impact on quality of life in patients with chronic migraine.

Patients and methods. An observational cross-sectional analytical study was performed. Patients older than 18 years with chronic migraine were included, who were given anonymously the Pain Catastrophizing Scale and the Head Impact Test-6.

Results. When comparing the incidence of analgesic overuse among patients with clinical pain catastrophizing levels and those without pain catastrophizing, the probability of analgesic overuse was 16 times higher in the first group (odds ratio = 16.06; 95% CI = 5.91-43.61; p < 0.0001). When comparing the presence of a severe migraine impact in patients with and without pain catastrophizing, the probability of a severe migraine impact is approximately eight times greater in the first group (OR = 8.27; 95% CI = 3.19-21.42; p < 0.0001).

Conclusion. Clinical levels of pain catastrophizing in patients with chronic migraine might be associated with a higher incidence of analgesic overuse and a greater headache impact on quality of life.

Key words. Catastrophizing. Headache. Medication overuse. Migraine. Migraine disorders. Pain.

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