Original

Complicaciones neurológicas asociadas al tratamiento con oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) en pacientes adultos. Estudio de una serie de casos

F.A. Silva-Sieger, L. Salazar-Rojas, A. Castillo-Meza, R. Trillos-Leal, J.A. Mendoza-Sánchez, V. Rodríguez-Parra, A. Figueredo-Moreno, C. Pizarro-Gómez, A. Pabón-Moreno, A. Rincón-Chivata, L.A. López-Romero [REV NEUROL 2021;73:241-248] PMID: 34569034 DOI: https://doi.org/10.33588/rn.7307.2020140

OPEN ACCESS

Volumen 73 | Número 07 | Nº de lecturas del artículo 13.141 | Nº de descargas del PDF 144 | Fecha de publicación del artículo 01/10/2021

Descarga PDF Castellano Citación Buscar en PubMed

Compartir en:

Introducción Materiales y métodos Diseño y población de estudio Evaluación neurológica y neuroimagen Recolección de la información Análisis estadísticos Aspectos éticos Resultados Discusión Conclusión

Ir a otro artículo del número

RESUMEN

Introducción La ECMO es una técnica avanzada de soporte ventilatorio y circulatorio. Sin embargo, puede asociarse a complicaciones neurológicas. Se propone describir las características clínicas y el perfil de las complicaciones neurológicas en pacientes sometidos a ECMO.

Pacientes y métodos Estudio descriptivo retrospectivo de una serie de casos. Se realizó un análisis descriptivo y un análisis bivariado con la finalidad de comparar las principales variables clínicas de interés.

Resultados Se evaluó a 136 adultos sometidos a ECMO con edad promedio de 51 años (17-78). Las complicaciones neurológicas se presentaron en 51 pacientes (37,5%), de los cuales correspondieron a ictus 22 (16,17%); a encefalopatía hipóxica, 13 (9,5%); a hemorragia intracerebral (HIC), 12 (8,8%), y a hemorragia subaracnoidea (HSA), cuatro (2,9%). Siete (13,7%) de los pacientes con complicaciones neurológicas presentaron crisis epilépticas. Las complicaciones neurológicas se presentaron en 12 pacientes (23,53%) con la ECMO venovenosa y en 39 (76,47%) con la ECMO venoarterial (p = 0,86). La mortalidad global fue del 51,47% (70/136 pacientes) y del 64,7% (33/51) para la población con complicaciones neurológicas. La mortalidad en el ictus fue del 54,5% (12/22), del 91,6% (11/12) en la HIC y del 100% (4/4) en la HSA (p = 0,03). La mortalidad en la ECMO venoarterial fue del 77,14%, frente al 22,86% de la de la ECMO venovenosa (p = 0,015).

Conclusiones La ECMO es una herramienta terapéutica útil en casos de elevada gravedad clínica. En nuestro estudio, identificamos una elevada tasa de complicaciones neurológicas que contribuyen a la morbimortalidad asociada. La realización temprana de estudios de neuroimagen en estos casos podría permitir una detección temprana de estas complicaciones. Palabras claveComplicación neurológica daño neurológico Dispositivo de asistencia cardíaca Hemorragia intracraneal Ictus Oxigenación por membrana extracorpórea CategoriasPatología vascular

TEXTO COMPLETO (solo disponible en lengua castellana / Only available in Spanish)

Introducción

La oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) es una técnica de soporte vital avanzado en la que se utiliza un dispositivo de circulación extracorpórea modificado, en pacientes que presenten insuficiencia cardíaca y/o fallo respiratorio refractario y potencialmente reversible. Esta técnica permite realizar un intercambio gaseoso y brindar soporte cardiovascular durante días o semanas [1]. Los sistemas de ECMO pueden dividirse en venoarterial y venovenoso. En el primero se realiza una derivación cardiopulmonar tomando la sangre desde el territorio venoso sistémico y devolviéndola de forma oxigenada al territorio arterial. El sistema venovenoso retorna la sangre una vez oxigenada de nuevo a la circulación venosa y no suministra soporte hemodinámico [2,3]. La terapia con ECMO se constituye en una alternativa para salvar la vida y su uso viene en aumento en los últimos años [4].

La eficacia de este tipo de técnica de soporte vital quedó demostrada en el estudio clínico multicéntrico denominado CESAR, realizado en el Reino Unido en pacientes con fallo respiratorio agudo, en el que se encontró un número que es necesario tratar de 6,25 pacientes para una sobrevida a seis meses sin discapacidad [5]. Sin embargo, por tratarse de una técnica invasiva que requiere anticoagulación, y debido a que quienes ingresan en ECMO son pacientes que presentan afectación multisistémica, existe una alta probabilidad de complicaciones por el soporte vital extracorpóreo o por las patologías de base [6]. De acuerdo con la Extracorporeal Life Support Organization, las complicaciones neurológicas en pacientes bajo soporte con ECMO se definen como muerte cerebral, convulsiones, eventos vasculares cerebrales isquémicos (ictus), hemorragia intracerebral (HIC) o isquemia cerebral difusa [1].

Según Zangrillo et al, en su metaanálisis que incluyó a 1.763 pacientes, las complicaciones neurológicas se presentaron en el 8% [7]. Cheng et al, en un metaanálisis que incluyó a 1.886 pacientes, encontraron que el 13,3% de los pacientes presentaron complicaciones neurológicas, dentro de las cuales un 5,9% correspondió a eventos vasculares isquémicos y hemorrágicos [8]. Las complicaciones neurológicas, por su gravedad, cambian el pronóstico de los pacientes en ECMO [4] y en algunos casos la identificación temprana puede llevar a la limitación del esfuerzo terapéutico si se cumplen criterios de futilidad terapéutica, dado que se pueden asociar con un mal desenlace [9]. La información relacionada con complicaciones neurológicas es limitada y, en nuestro conocimiento, la primera en nuestro medio, lo cual nos motiva a presentar el análisis del perfil de las complicaciones neurológicas en un programa de ECMO en una institución cardiovascular de alta complejidad.

Materiales y métodos

Diseño y población de estudio

Se realizó un estudio observacional retrospectivo de serie de casos en el que se incluyó a la totalidad de los pacientes que fueron tratados con ECMO desde enero de 2014 hasta junio de 2016 en el Instituto Cardiovascular de la Fundación Cardiovascular de Colombia en Floridablanca, Santander, Colombia.

Se utilizó un circuito de ECMO construido con una bomba centrífuga BP 80 o Affinity CP de MEDTRONIC y una membrana EOS ECMO de SORIN. Los pacientes se anticoagularon con un bolo de heparina de 50 a 70 U/kg para la canulación y una infusión para obtener un tiempo parcial de tromboplastina de 45 a 60 segundos. Se monitorizó la hemoglobina libre plasmática diariamente y se realizaron cambios de bomba centrifuga cuando su valor superaba 200 mg/dL.

Evaluación neurológica y neuroimagen

Las imágenes por tomografía computarizada (TC) cerebral se realizaron en el momento en el que el equipo clínico tratante sospechó la presencia de complicación neurológica y se registró en cada año si se hacía antes o inmediatamente después a la canulación en ECMO, aclarando que la realización de este estudio no hace parte del protocolo de atención de pacientes en ECMO en la institución. Se utilizó la escala de Fisher para clasificar la hemorragia subaracnoidea (HSA) y se asignó un valor de 1 a 4 basado en el patrón de sangre visualizado en la TC inicial [10]. Se utilizó la escala de evaluación de la hemorragia intracerebral [11].

Recolección de la información

Los datos se obtuvieron de las historias clínicas, las pruebas diagnósticas, los informes de unidades de cuidados intensivos y los informes de los servicios de urgencias y del servicio de cirugía cardiovascular.

Análisis estadísticos

Se realizó un análisis descriptivo en el que las variables de naturaleza cualitativa se describieron a través de frecuencias absolutas y relativas, mientras que las variables cuantitativas se describieron como medianas acompañadas del primer y tercer cuartil, o promedio acompañado de la desviación estándar según la distribución de las variables, la cual fue verificada a través de la prueba de Shapiro-Wilk y la prueba de Curtosis. Adicionalmente, se llevaron a cabo un análisis bivariado empleando una prueba de Kruskal-Wallis o ANOVA y el test de comparaciones múltiples de Bonferroni o Dunn’s test para evaluar la diferencias en los niveles de algunas variables de laboratorio de interés clínico (hemoglobina, hematocrito, plaquetas, tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina, glucemia, nitrógeno ureico, creatinina) entre los pacientes que tuvieron complicaciones neurológicas, así como el tipo de complicación neurológica presentada. Asimismo, se compararon las frecuencias relativas de alteraciones por tipo de ECMO empleada a través de una prueba de χ². Se consideró significativo un valor de p inferior a 0,05. Todas las pruebas estadísticas se realizaron a dos colas. Los datos se analizaron utilizando el programa estadístico STATA^©, versión 14.0.

Aspectos éticos

Este estudio contó con la aprobación del Comité Técnico Científico y de Ética en Investigación Institucional. Además, cumplió con toda la normatividad nacional e internacional para la realización de investigación en seres humanos, Resolución 008430 de 1993 del Ministerio de Salud de Colombia para la investigación en seres humanos (según la cual se considera una investigación sin riesgo, dado que se emplean técnicas y métodos de investigación documental y en los que no se realiza ninguna intervención o modificación intencionada de las variables, como la revisión de historias clínicas, entrevistas, cuestionarios y otros) y la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial y los tres principios fundamentales del Informe Belmont (Informe de la Comisión Nacional para la Protección de Sujetos Humanos en la Investigación Biomédica y del Comportamiento) [12,13].

Resultados

Se describen los resultados de 136 pacientes adultos que fueron sometidos a tratamiento con ECMO durante 2014, 2015 y 2016; en 2014, se le realizó terapia con ECMO a 36 personas (26,47%), a 31 (22,79%) en 2015 y a 69 (50,4%) en 2016 (Fig. 1). La media de edad fue de 51 años, con un rango entre 17 y 78 años, mientras que la edad promedio de los pacientes que presentaron complicaciones neurológicas fue de 49 años. La mayoría de los pacientes eran hombres (82; 60,29%). Las indicaciones para tratamiento con ECMO correspondieron a afectación cardíaca (44,12%) y pulmonar (42,65%) (Tabla I). En promedio, los pacientes permanecieron bajo soporte con ECMO 13,3 ± 22,87 días, con un rango entre 1 y 232 días.

Figura 1. Complicaciones neurológicas y mortalidad para los tres años del programa de oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO). Se observa una disminución del porcentaje de complicaciones neurológicas y la mortalidad global de pacientes en ECMO, sin cambios en la mortalidad de los pacientes con complicaciones neurológicas.

Tabla I. Indicaciones y tipo de oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) realizada.
		n (%)
Indicación de ECMO	Pulmonar	58 (42,65)
	Cardíaca	60 (44,12)
	Posreanimación	13 (9,56)
	Cardiopulmonar	5 (3,68)
Tipo de conexión a la ECMO	Venovenosa	44 (32,35)
Tipo de conexión a la ECMO	Venoarterial	92 (67,65)

La comorbilidad y los antecedentes más frecuentes fueron por hipertensión arterial (64; 47,06%), diabetes mellitus (25; 18,38%), enfermedad coronaria (24; 17,65%), tabaquismo (19; 13,97%), enfermedad renal (18; 13,2%), enfermedad pulmonar obstructiva crónica e ictus (9; 6,6%) y enfermedad del tejido conectivo (7; 5,1%). Seis pacientes (4,4%) tenían antecedente de enfermedad neoplásica y un paciente era VIH positivo.

En 51 pacientes (37,5%), se presentaron complicaciones neurológicas clínicamente evidentes y corroboradas por neuroimagen (Tabla II). Los dos tipos de complicación más frecuentemente correspondieron a ictus en 22 (16,17%) pacientes, a encefalopatía hipóxica por afectación difusa en 13 (9,5%) y a HIC en 12 (8,8%). También se presentó HSA en cuatro (2,9%). En siete pacientes de los 51 con complicaciones neurológicas (13,7%), las crisis epilépticas convulsivas clínicamente evidentes formaron parte de las manifestaciones clínicas del daño encefálico. En tres de estos casos se documentó afectación por encefalopatía hipóxica; en tres, ictus; y en uno, HSA. Al analizar las alteraciones neurológicas por tipo de ECMO, se encontró que el 23,53% (12) de los pacientes en ECMO venovenosa presentaron complicaciones, frente al 76,47% (39) en ECMO venoarterial, sin diferencias estadísticamente significativas (p = 0,862, χ²) (Fig. 2).

Tabla II. Tipo de complicación neurológica en pacientes en oxigenación por membrana extracorpórea.
		n (%)
Alteración neurológica		51 (37,5)
Tipo de alteración	Ictus	22 (16,17)
	Encefalopatía	13 (9,5)
	Hemorragia intracerebral	12 (8,8)
	Hemorragia subaracnoidea	4 (2,9)

Figura 2. Complicación neurológica de acuerdo con el tipo de oxigenación por membrana extracorpórea. Las complicaciones neurológicas son más frecuentes en los pacientes que requieren canulación venoarterial.

De los 12 pacientes con sangrado a nivel del encéfalo, cinco (6.33%) presentaron HSA concomitante, y uno, hematoma subdural. De los 12 pacientes con hemorragia intraparenquimatosa, en cuatro de ellos el sangrado fue mayor a 30 cm³. Un dato interesante es que en el primer año del análisis se le realizó una TC cerebral simple antes del inicio o inmediatamente después de la canulación al 13,8% de los pacientes (5/36), al 29,03% (9/31) en el segundo año y al 30,43% en el tercer año (21/69).

La mortalidad global para todos los pacientes tratados con ECMO fue del 51,47% (70/136), mientras que la mortalidad en la población con complicaciones neurológicas fue del 64,7% (33/51) y del 43,5% (37/85) en los que nos las tuvieron (p = 0,017). La mortalidad en los pacientes con ictus fue del 54,5% (12/22), en los que tenían HIC fue del 91,6% (11/12) y todos los pacientes con HSA fallecieron (p = 0,003, prueba de χ²). En los pacientes con encefalopatía hipóxica-isquémica, la mortalidad fue de 46,1% (7/13) (Fig. 3). En los siete pacientes con convulsiones, la mortalidad fue del 57,1% (4/7), dos de los cuales presentaron ictus, y uno, HIC. Ahora bien, de acuerdo con la técnica de soporte, hay una menor mortalidad en la ECMO venovenosa (22,86% del total) que en la ECMO venoarterial (77,14% del total) (p = 0,015, prueba de c²).

Figura 3. Mortalidad, estancia hospitalaria y días en oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) de acuerdo con el tipo de complicación neurológica. Se observan diferencias estadísticamente significativas por tipo de complicación para mortalidad (p = 0,03), estancia hospitalaria (p = 0,003) y días en ECMO (p < 0,0001), prueba de χ².

Al evaluar algunas variables de laboratorio en el ingreso de estos pacientes a soporte con ECMO, los pacientes con alteración neurológica tuvieron una menor hemoglobina (10,73 ± 1,77) que los que no tuvieron alteración neurológica (11,4 ± 1,93; p = 0,043), sin diferencia entre los diferentes tipos de afectación neurológica. No se observaron diferencias entre estos dos grupos en el hematocrito, el recuento de plaquetas, el tiempo de protrombina, el tiempo parcial de tromboplastina, la glucemia, la creatinina ni el nitrógeno ureico. Se observó un mayor nivel en el nitrógeno ureico sanguíneo en los pacientes que presentaron ictus e HIC que en los que tenían HSA y encefalopatía (p = 0,018) (Tabla III).

Tabla III. Comparación de las variables de laboratorio y estancias por alteración y tipo de alteración neurológica.
	Sin alteración neurológica Promedio ± DE o media (Q1-Q3)	Con alteración neurológica Promedio ± DE o media (Q1-Q3)	Valor de p^a	Encefalopatía Promedio ± DE o media (Q1-Q3)	Ictus Promedio ± DE o media (Q1-Q3)	Hemorragia intracerebral Promedio ± DE o media (Q1-Q3)	Hemorragia subaracnoidea Promedio ± DE o media (Q1-Q3)	Valor de p^b
Hemoglobina	11,4 ± 1,93	10,73 ± 1,77	0,043	10,46 ± 1,86	10,81 ± 1,83	10,74 ± 1,46	11,05 ± 2,54	0,93
Hematocrito	34,4 ± 5,89	32,98 ± 4,83	0,148	32,92 ± 4,15	32,82 ± 5,3	32,98 ± 4,60	34 ± 6,68	0,993
Plaquetas	160.000 (104.000-232.000)	152.000 (90.000-229.000)	0,989	150.000 (114.000-347.000)	176.500 (102.000-219.000)	150.000 (44.500-242.500)	111.500 (61.500-162.000)	0,336
Tiempo de protombina	12 (11-14)	12,3 (10,8-14)	0,937	12,4 (11,3-15)	11,9 (11-13)	12,8 (10,8-13,9)	15 (12,2-18,5)	0,657
Tiempo de tromboplastina	38 (30-54)	44 (34-67)	0,097	41 (32-47)	45 (36-75)	48,5 (35,5-88,5)	42,5 (35-98,5	0,768
Glucemia	126 (100-159)	126 (100-165)	0,6741	125 (103-150)	144 (110-199)	116 (90,5-128)	140,5 (125,5-240,5)	0,127
BUN	27 (19-50)	35 (21-47)	0,455	21 (16-43)	39,5 (32-66)	36 (24-44)	17,5 (17-23,5)	0,018
Creatinina	1,4 (0,85-2,5)	1,4 (1,0-2,1)	0,965	1,2 (0,9-1,3)	1,7 (1,3-2,8)	1,55 (0,9-2,3)	0,85 (0,45-1,4)	0,053
BUN: nitrógeno ureico en sangre; DE: desviación estándar. ^a t test o prueba U de Mann-Whitney; ^b Prueba de Bonferroni o Kruskal-Wallis.

El promedio de la estancia hospitalaria global para toda la población en ECMO fue de 41,46 días (mínimo: 1-máximo: 468), con un promedio de tiempo en ECMO de 13,36 (mínimo: 0-máximo: 232). En pacientes con complicación neurológica, el promedio de estancia hospitalaria fue de 38,94 (mínimo: 1-máximo: 179) días, con un tiempo en ECMO de 9,23 (mínimo: 0-máximo: 68). La media de la estancia para los pacientes con ictus fue de 46,5 (mínimo: 1-máximo: 179) días, con un tiempo en ECMO de 10,6 (mínimo: 1-máximo: 45) días. Para los pacientes con HIC, el promedio de estancia fue de 31,4 (mínimo: 1-máximo: 94) días, con un tiempo en ECMO de 4,58 (mínimo: 0-máximo: 8). En los casos de HSA, el promedio de la estancia fue de 19,2 (mínimo: 1-máximo: 41) días, con un tiempo en ECMO de 10,7 (mínimo: 3-máximo: 23) En pacientes con encefalopatía, el promedio de estancia hospitalaria fue de 39,1 (mínimo: 1-máximo: 95) días, con un tiempo en ECMO de 10,6 (mínimo: 1-máximo: 68) días.

Discusión

Los resultados de nuestro estudio muestran que el 37,5% de los pacientes tratados con ECMO presentó algún tipo de complicación neurológica, como ictus (16,17%), encefalopatía (9,5%), HIC (8,8%) y HSA (2,9%). El soporte vital avanzado con ECMO se convierte en la última alternativa para ofrecer una expectativa de vida en pacientes con enfermedades cardíacas y respiratorias muy complejas potencialmente reversibles [3]. Sin embargo, este beneficio puede llevar consigo una probabilidad de complicaciones en ocasiones graves e irreversibles, como podrían ser las derivadas del daño neurológico [1]. Nuestro porcentaje de complicaciones es mayor al encontrado en algunos estudios basados en registros, en los cuales podría haber una infranotificación, dado que estas complicaciones podrían pasar inadvertidas o estar sujetas a sesgo de información [4,14-16]. Se estima por diferentes estudios que la afectación neurológica puede variar desde el 20% hasta más del 50% [17,18]. En nuestros resultados se observa cómo de manera progresiva, durante los tres años del estudio, hay un aumento del número de pacientes por año en ECMO y una disminución porcentual en las complicaciones neurológicas, sin cambios mayores en la mortalidad (Fig. 1). Esto puede explicarse por el proceso de madurez del programa o la curva de aprendizaje, y posiblemente por una mejoría en la selección de los pacientes [1]. Información obtenida a partir de un estudio basado en registros sugiere que podría haber una disminución general en la presentación de complicaciones neurológicas en los últimos años [19]. Se ha comunicado que la edad, el paro cardíaco previo a la ECMO, la hipoglucemia post-ECMO, el uso de soporte inotrópico durante la ECMO y el shock cardiógeno refractario forman parte de los factores de riesgo para la presentación de complicaciones neurológicas [16,19,20].

En los pacientes con ictus, la mortalidad fue del 54,45% (Fig. 3), que es superior a la mortalidad en la misma institución para pacientes con ictus que no requieren ECMO (un 7% para el mismo período). Para el caso de los pacientes con HIC, en el 33% (4/12) el volumen del sangrado fue superior a 30 cm³, con una mortalidad del 91,6%, que también es superior a la mortalidad institucional en este período (25%) y es congruente con lo observado en estudios previos [4,16]. Otros aspectos que pueden tener alguna influencia sobre la probabilidad de complicaciones están relacionados con la condición del paciente en el momento de la canulación, como la hipoxia, la acidosis, la inestabilidad hemodinámica y el gasto cardíaco. La canulación venovenosa se ha asociado a un menor riesgo de lesiones neurológicas frente a la venoarterial, dado que la primera utiliza el lecho pulmonar como un filtro natural de partículas potencialmente embolígenas. Se ha postulado que la mayor proporción de complicaciones con la ECMO venoarterial puede ser un marcador subrogado de la enfermedad [16]. Definitivamente, las complicaciones neurológicas en los pacientes con ECMO tienen un origen multifactorial, en el que se incluyen las condiciones previas del paciente, las relacionadas de manera directa con la ECMO (como la alteración hemodinámica y su impacto sobre la autorregulación vascular cerebral, el vasoespasmo, el uso de anticoagulación, los eventos embólicos y la hipoxia) y las mismas complicaciones del tejido nervioso, como sucede en el edema cerebral [19,21,22].

Un punto importante que se debe discutir es la temporalidad en la presentación de este tipo de complicaciones. Por la misma condición crítica de estos pacientes, la mayoría de ellos requiere sedación y/o relajación incluso desde antes del inicio del soporte con ECMO, lo que abre la posibilidad de que en algunos casos las complicaciones neurológicas pudieran ser previas al inicio de la terapia con ECMO y estar relacionadas con la patología de base [18,19,23]. En algunos casos, la inestabilidad hemodinámica puede incluso limitar la realización de una TC, lo que puede contribuir a un subdiagnóstico del daño neurológico [1,16,24], pero, en lo posible, debería contemplarse desde el inicio de la terapia [3,8,16,25]. El subdiagnóstico de lesiones neurológicas ha sido evidente aun en estudios de autopsia en pacientes tratados con ECMO, los cuales muestran afectación neurológica hasta en el 50% de los casos no detectados [1,19,26]. En nuestros pacientes, la realización de una TC cerebral simple previa o inmediatamente posterior a la canulación pasó del 13,8% en el primer año del estudio al 30,43% en el tercer año, uso que incluso puede considerarse relativamente bajo en relación con la información que proporciona y los costos [17,27]. Este aumento en la realización de la TC en fase temprana se dio sin modificación del protocolo institucional de atención de pacientes en ECMO, lo cual refleja una mayor sensibilización del equipo clínico frente a la posibilidad de la afectación neurológica. En un estudio realizado en niños tratados con ECMO, la TC cerebral fue anormal en el 60%, lo que da una idea del valor diagnóstico [28]. Se ha estimado que el ictus se presenta con una mediana de 11-21 días después de la instauración del ECMO, mientras que la HIC tiene una ocurrencia más temprana, con una mediana de 3-5 días [29,30]. En nuestra serie no se indagó el tiempo de aparición de las complicaciones neurológicas y el tiempo de realización de la TC, lo cual es una limitación en nuestra descripción.

El soporte con ECMO es usualmente temporal, pero puede extenderse por semanas [3,17] y su duración se ha asociado a una mayor mortalidad [24]. Nuestros resultados muestran que en pacientes con HSA hay menores estancias hospitalarias, lo cual puede explicarse por la alta mortalidad y la mayor rapidez de ésta. Este tipo de razonamiento podría explicar también las menores estancias hospitalarias en los pacientes con complicaciones neurológicas [19]. La HIC, por sí misma, tiene un mal pronóstico, con mortalidades cercanas al 90% [18], y ha sido la principal causa de muerte en pacientes con ECMO [31]. En general, la mortalidad en pacientes con ECMO y complicaciones neurológicas puede estar cercana al 55% (mayor en la ECMO venoarterial), y en algunos estudios corresponde a la segunda causa de muerte, sólo precedida por la falla multisistémica aguda [9,32,33]. Se han identificado como predictores independientes de mortalidad la resucitación cardiopulmonar extracorpórea –odds ratio (OR): 7,93–, la falla renal aguda previa a la ECMO (OR: 7,5), la isquemia de la extremidad canulada (OR: 3,18), el shock cardiógeno (OR: 2,5), el número de inótropos y vasopresores (OR; 2,14 por inótropo), el tiempo en ECMO en días (OR: 1,08), la edad (OR 1,03) y los niveles de lactato (OR: 1,15 por mmol) [32,33].

Hay otro tipo de complicaciones neurológicas que han recibido una menor atención y se diagnostican con menor frecuencia, como las alteraciones cognitivas sutiles, la afectación espinal, la lesión de los nervios oculomotores y la neuropatía periférica [18], y pueden tener repercusiones sobre la funcionalidad, las actividades de la vida diaria y la calidad de vida [34].

En nuestro caso, por tratarse de un estudio descriptivo retrospectivo, hay limitaciones derivadas de la disponibilidad de la información. El estudio incluyó a 136 pacientes, lo cual, si bien es un número importante, pude considerarse pequeño en relación con las publicaciones derivadas de registros, pero aporta información no disponible en este tipo de estudios. Un aspecto no abordado en nuestro estudio corresponde a la evaluación funcional y al pronóstico a medio y largo plazo de los pacientes con complicaciones neurológicas. En nuestro conocimiento, éste es el primer estudio de este tipo llevado a cabo en Colombia y Latinoamérica en donde se describen las características clínicas y las complicaciones neurológicas de pacientes que fueron sometidos a terapia de soporte vital con ECMO.

Conclusión

El soporte con ECMO es una alternativa terapéutica útil en casos de elevada gravedad clínica. En nuestro estudio, identificamos una elevada tasa de complicaciones neurológicas que contribuyen a la morbimortalidad asociada. La sospecha y la realización tempranas de estudios de neuroimagen en estos casos podrían permitir una detección oportuna de estas complicaciones.

Bibliografía

↵ 1. Camboni D, Schmid Ch. Extracorporeal life support: the ELSO red book. Ann Arbor, Michigan, USA: Extracorporeal Life Support Organization; 2017.

↵ 2. Sánchez Luna M, Vásquez Estévez J, Blanco Bravo D, Arias Novas B, Caballero Martin S, Serrano Madrid M, et al. Oxigenación por membrana extracorpórea ECMO Experiencia de los primeros 22 casos ECMO. An Esp Pediatr 1999; 51: 677-83.

↵ 3. Nichani S. An Overview of extracorporeal membrane oxigenation (ECMO). Pediatrics and Child Health 2010; 21: 170-6.

↵ 4. Nasr D, Rabinstein A. Neurologic complications of extracorporeal membrane oxygenation. J Clin Neurol 2015; 11: 383-9.

↵ 5. Peek G, Mugford M, Tiruvoipati R, Wilson A, Allen E, Thalanany M, et al, Efficacy an economic assessment of conventional ventilatory support versus extracorporeal membrane oxygenation for severe adult respiratory failure (CESAR): a multicentric randomized controlled trial. Lancet 2009; 374: 1351-63.

↵ 6. Jonas R. The effect of extracorporeal life support on the brain: cardiopulmonary bypass. Semin Perinatol 2005; 29: 51-7.

↵ 7. Zangrillo A, Landoni G, Biondi-Zoccai G, Greco M, Greco T, Frati G, et al. A meta-analysis of complications and mortality of extracorporeal membrane oxygenation. Crit Care Resusc 2013; 15: 1728.

↵ 8. Cheng R, Hachamovitch R, Kittleson M, Patel J, Arabia F, Moriguchi M, et al. Complications of extracorporeal membrane oxygenation for treatment of cardiogenic shock and cardiac arrest: a metaanalysis of 1886 adult pacients. Ann Thorac Surg 2014; 97: 610-6.

↵ 9. Pozzi M, Koffel C, Armoiry X, Pavlakovic I, Neidecker J, Prieur C, et al. Extracorporeal life support for refractory out-of-hospital cardiac arrest: should we still foght for? A single-centre 5-year experience. Int J Cardiol 2016; 204: 70-6.

10. Kramer A, Hehir M, Nathan B, Gress D, Dumont A, Kassell N, et al. A comparison of 3 radiographic scales for the predic- tion of delayed ischemia and prognosis following subarachnoid hemorrhage. J Neurosurg.2008; 109: 199-207.

↵ 11. Hemphill J, Bonovich D, Besmertis L, Geoffrey T, Manley G, Johnston S, et al. The ICH score. A simple, reliable grading scale for intracerebral hemorraghe. Stroke 2001; 32: 891-7.

↵ 12. www.minsalud.gov.co. República de Colombia. Ministerio de Salud. Resolución 008430 de 1993 por la que se establecen las normas científicas, técnicas y administrativas para la investigación en salud, 1993. Fecha última consulta: 10.02.2020.

↵ 13. www.wma.net/es/30publications/10policies/b3/17_es.pdf. Asociación Médica Mundial. Declaración de Helsinki sobre principios éticos para las investigaciones médicas en seres humanos. adoptada por la 59.ª Asamblea General, Seúl, 2008. Fecha última consulta: 10.02.2020.

↵ 14. Ventetoulo C, Muratore C. Extracorporeal life support in critically ill adults. Am J Respir Crit Care Med 2014; 190: 497-504.

↵ 15. Lan C, Tsai P, Chen Y, Ko W. Prognosis factors for adult patients receiving extracorporeal membrane oxygenation as mechanical circulatory support at 14-year experience at a medical center. Artif Organs 2010; 34: e59-64.

↵ 16. Sutter R, Tisljar K, Marsch Sephan D. Acute neurologic complications during extracorporeal membrane oxygenation: a systematic review. Crit Care Med 2018; 46: 1506-13.

↵ 17. Matten F, Muralidharan R, Shinohara R, Parisi J, Schears G, Wijdicks E, et al. Neurological injury in adults treated with extracorporeal membrane oxygenation. Arch Neurol 2011; 68: 1543-9.

↵ 18. Xie A, Lo P, Yan T, Forrest P. Neurological complications of extracorporeal membrane oxigenation: a review. J Cardiothorac Vasc Anesth 2017; 31: 1836-46.

↵ 19. Lorusso R, Barali F, Mauro M, Gelsomio S, Parise O, Rycus P, et al. In-hospital neurologic complications in adult patients undergoing venoarterial extracorporeal membrane oxigenation: results from the Extracorporeal Life Support Organization Registry. Crit Care Med 2016; 44: e964-72.

↵ 20. Nakasato GR, Murata B, Batistao MA, Lopes JL, Takao C. Predictors of complications related to venoarterial extracorporeal membrane oxigenation in adults: a multicenter retrospective cohort study. Heart Lung 2020; 1: 60-5.

↵ 21. Metha A, Ibsen L. Neurologic complications and neurodevelopmental outcome with extracorporeal life support. World J Crit Care Med 2013; 2: 40-7.

↵ 22. Lidegran M, Mosskin M, Ringertz H, Frenckner B, Linden V. Cranial CT for diagnosis of intracranial complications in adult and pediatric patients during ECMO: clinical benefits in diagnosis and treatment. Acad Radiol 2007; 14: 62-71.

↵ 23. Swol J, Belohlávek J, Brodie D, Bellezo J, Scott D, Weingart Z, et al. Extracorporeal life support in the emergency department: a narrative review for the emergency physician. Resuscitation 2018; 130: 108-17.

↵ 24. Cardarelli M, Young A, Griffith B. Use of extracorporeal membrane oxigenation for adults in cardiac arrest (E-CPR): a meta-analysis of observational studies. ASAIO Journal 2009; 55: 581-6.

↵ 25. Guenther S, Buchholz S, Frank B, Brunner S, Schramm R, Hoechter D, et al. Remote ECLS-implantation and transport for retrieval of cardiogenic shock patients. Air medical Journal 2017; 36: 320-6.

↵ 26. Reastan A, Lachman N, Walther T, Doll N, Gradistanac T, Gommert J, et al. Autopsy findings impatient on postcardiotomy extracorporeal membrane oxigenation (ECMO). Int J Artif Organs 2006; 29: 1121-31.

↵ 27. Massetti M, Tasle M, Le Page O, Deredec R, Babatasi G, Buklas D, et al. Back from irreversility: extracorporeal life support for prolonged cardiac arrest. Ann Thorac Surg 2005; 79: 178-84.

↵ 28. LaRovere K, Vonberg F, Prabhu S, Kapur K, Harini C, Garcia-Jacques R, et al. Patterns of head computed tomography abnormalities during pediatric extracorporeal membrane oxigenation and association with outcomes. Pediatric Neurology 2017; 73: 64-70.

↵ 29. Guennec L, Cholet C, Huang F, Schmidet M, Brechot N, Hekimian G, et al. Ischemic and hemorragic brain injury during venoarterial-extracorporeal membrane oxigenation. Ann Intensive Care 2018; 8: 129.

↵ 30. Luyt CE, Brechot N, Demondion P, Jovanovic T, Hekimian G, Lebreton G, et al. Brain injury during venovenous extracorporeal membrane oxygenation. Intensive Care Med 2016; 42: 897-907.

↵ 31. Davies A, Jones D, Baily M, Beca J, Blackwell N, Gattas D, et al Extracorporeal membrane oxygenation for 2009 influenza A (H1N1) acute respiratory distress syndrome. JAMA 2009; 302: 1888-95.

↵ 32. Kaushal M, Schwartz J, Gupta M, Im J, Leff J, Jakobleff W, et al. Patient demographics and extracorporeal membranous oxygenation (ECMO)-related complications associated with survival to discharge or 30-day survival in adult patients receiving venoarterial (VA) and venoveous (VV) ECMO in a quaternary care urban center. J Cardiothorac Vasc Anesth 2019; 33: 910-7.

↵ 33. Fux T, Holm M, Corbascio M, Lund L, Van der Linden J. VA-ECMO support in nonsurgical patients with refractory cardiogenic shock: pre-implant outcome predictors. Artificial Organs 2018; 43: 132-41.

↵ 34. Harnisch L, Riech S, Mueller M, Gramueller V, Quintel M, Moerer O, et al. Longtime neurologic outcome of extracorporeal membrane oxygenation and non extracorporeal membrane oxygenation acute respiratory distress syndrome survivors. J Clin Med 2019; 8: 1020-9.

Neurological complications associated with extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) therapy in adult patients. A study of a case series

Introduction. ECMO is an advanced technique of ventilatory and circulatory support. However, it can be associated with neurological complications. The proposal is to describe the clinical characteristics and neurological complications profile in patients under ECMO support.

Patients and methods. To descriptive a case series study. A descriptive and retrospective analysis and a bivariate analysis were performed in order to compare the main clinical variables of interest.

Results. 136 adults undergoing ECMO with an average age of 51 years (17-78) were evaluated. Neurological complications were observed in 51 patients (37.5%), corresponding to stroke 22 (16.17%), hypoxic encephalopathy 13 (9.5 %), cerebral hemorrhage (HIC) in 12 (8.8%) and subarachnoid hemorrhage (HSA) in 4 patients (2.9%). Seven (13.7%) of patients with neurological complications had seizures. Neurological complications occurred in 23.53% in venovenous ECMO and in 76.47% with veno-arterial ECMO (p = 0.86). The overall mortality was 51.47% (70/136) for all patients in ECMO and 64.7% (33/51) for the population with neurological complications. The mortality in stroke was 54.5% (12/22), 91.6% (11/12) in HIC and 100% (4) in HSA (p = 0.03). Mortality was higher in veno-arterial ECMO (77.14%) versus venous-venous ECMO (22.86% of total), (p = 0.015).

Conclusions. ECMO is a useful therapeutic tool in cases of high clinical severity. In our study, we identified a high rate of neurological complications that contribute to associated morbidity and mortality. Early neuroimaging studies in these cases could allow early detection of these complications.

Key words. Cardiac-assist device. Extracorporeal membrane oxygenation. Intracranial hemorrhage. Ischemic stroke. Neurologic complication. Neurological injury.

Acceso directo al último número

Último Podcast