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El examen del fondo de ojo es parte fundamental de la exploración neurológica, y es imprescindible en la evaluación de pacientes con cefalea, disminución de agudeza visual y sospecha de enfermedades desmielinizantes. Diversos factores dificultan su exploración con un oftalmoscopio directo tradicional, como la fotofobia y la preferencia por no dilatar la pupila en pacientes con síntomas neurológicos potencialmente graves, ya que interferiría con las evaluaciones posteriores. El estudio Fundus photography vs Opthalmoscopy Trial Outcomes in the Emergency Department (FOTO-ED) ha cambiado la percepción sobre la importancia de obtener imágenes del fondo de ojo en los servicios de urgencias, ya que el 12,6% de los pacientes incluidos en la fase 1 presentaban alteraciones importantes, como papiledema y retinopatía hipertensiva de grado IV, que no se habían detectado [1].
Tradicionalmente, los médicos no oftalmólogos han realizado la exploración del fondo de ojo con oftalmoscopios directos, los cuales ofrecen un campo de visión de 5° sin dilatación pupilar, con una magnificación de 15×, que permite ver con detalle un área muy pequeña del fondo ocular. Cuando se desea fotografiar el polo posterior, se precisa una cámara de retina, la cual ofrece imágenes de 45° o más. Las cámaras de mesa son unidades operadas por técnicos entrenados que requieren que el paciente se mantenga sentado de forma adecuada, lo que resulta difícil para algunos e imposible para los encamados. Su alto coste impide que estén disponibles en los servicios de urgencias o en las unidades de hospitalización. Existen cámaras portátiles de coste más económico, pero con menor calidad de las imágenes obtenidas [2].
En los últimos años se han desarrollado varios dispositivos que utilizan un teléfono inteligente para obtener imágenes del fondo de ojo, lo que puede constituir en el futuro próximo la primera elección de los médicos no oftalmólogos, dada su portabilidad, facilidad de uso y calidad de las imágenes. En este artículo revisamos brevemente los diferentes dispositivos existentes y comentamos nuestra experiencia con dos de ellos.
Oftalmoscopia con lente y teléfono inteligente. Para realizar este procedimiento se precisa un teléfono inteligente, en el que la cámara y la luz LED sean coaxiales, y una lente de oftalmoscopia indirecta. Las lentes recomendadas son de 20 o 28 D, las cuales permiten un campo menor de visión, pero con gran magnificación. La cámara del teléfono inteligente debe estar en modo vídeo con la luz activada. La distancia a la que se debe colocar la lente de la pupila del paciente y la distancia del móvil a la lente es de aproximadamente 5 y 30 cm, respectivamente. Mantener un adecuado eje cámara-lente-pupila es fundamental para lograr visualizar el fondo de ojo. Se pueden obtener imágenes de entre 40-50° según el poder de la lente. Sus ventajas son su gran portabilidad, dado el tamaño de la lente, que puede utilizarse cualquier teléfono inteligente siempre que la luz y la cámara sean coaxiales, y que las imágenes son de buena calidad. Sus desventajas son que se precisa siempre dilatación pupilar, que la luz LED causa grandes molestias a los pacientes dificultando el estudio, que resulta complejo mantener un adecuado eje cámara-lente-pupila y que se producen con frecuencia reflejos sobre la lente [3]. Existen aplicaciones tanto para Android como para iOS que facilitan el procedimiento: para disminuir la intensidad de la luz LED (p. ej., filmic pro) y para seleccionar las mejores imágenes del vídeo realizado (p. ej., movie2image). En nuestra práctica, hemos utilizado un iPhone 5s (cámara de ocho megapíxeles) y una lente de oftalmoscopia indirecta de 20 D marca BEXCO (Fig. 1). Nuestro tiempo de aprendizaje hasta lograr visualizar el fondo de ojo fue prolongado, con frecuentes intentos infructuosos, lo cual se ha descrito previamente [4]. Debido a la dificultad que supone mantener un adecuado eje cámara-lente-pupila, se han creado diferentes soportes con el uso de impresoras 3D, que aportan estabilidad durante el procedimiento (p. ej., oDocs VisoScope): consisten en un brazo que posee en un extremo el soporte para la lente y en el otro el adaptador para el teléfono inteligente, y son compatibles con una gran variedad de móviles y tabletas. Posibilitan que la distancia y el eje cámara-lente sean estables, lo que no es así entre lente y pupila, lo cual sigue dependiendo de la habilidad del explorador [5]. Este dispositivo ha sido validado en el cribado de la retinopatía diabética [6]. Un aspecto a considerar es el potencial daño de la luz sobre la retina; se ha demostrado su inocuidad, al menos en los modelos estudiados (iPhone 4, 6 y 6 plus) [7,8].
Figura 1. Fundoscopia con iPhone 5s y lente de oftalmoscopia indirecta marca BEXCO de 20 D.
Welch Allyn PanOptic e iExaminer. El oftalmoscopio PanOptic permite visualizar hasta 25° del fondo ocular sin necesidad de dilatación pupilar. Sus mismos fabricantes han diseñado un adaptador de plástico, llamado iExaminer, con modelos para iPhone 4, 4s, 6, 6s y 6 plus, el cual se acopla al oftalmoscopio y permite realizar fotos y vídeos del fondo de ojo. Sus ventajas son que es un dispositivo portable, dispone de fuente propia de luz con posibilidad de regular su intensidad y cuenta con un accesorio para estabilizarlo sobre la órbita, y, sin midriasis farmacológica, pueden obtenerse imágenes de calidad del nervio óptico (Fig. 2). Sus desventajas son que el adaptador iExaminer sólo es compatible con algunos modelos de iPhone y pueden producirse artefactos corneales que restan calidad a las fotos [9]. Nos ha resultado fácil la adquisición de imágenes tras un breve entrenamiento y valoramos positivamente la opción de grabar vídeos con el filtro verde. Dada su gran sensibilidad para evaluar morfológicamente la papila, hemos podido obtener y almacenar imágenes de pacientes ingresados con patología del nervio óptico (p. ej., papiledema y neuritis óptica) para su posterior seguimiento evolutivo, así como registrar fenómenos dinámicos como el pulso venoso espontáneo (Vídeo). Debemos señalar que las capturas se aprecian con mayor nitidez en la pantalla del móvil que en la de un ordenador. Este oftalmoscopio ha demostrado ser superior al tradicional en la evaluación del nervio óptico en urgencias [10].
Figura 2. Fundoscopia con PanOptic-iExaminer-iPhone 6 plus: a) Sin dilatación pupilar (normal); (b) Con dilatación pupilar (neuropatía óptica isquémica anterior arterítica).
Volk iNview. Es una cámara de retina que consiste, básicamente, en un telescopio con una lente de oftalmoscopia indirecta a la cual se acopla un dispositivo Apple. Es compatible con iPhone 6, 6s, 5s y iPod Touch (sexta generación). Para visualizar el fondo de ojo se requiere una dilatación pupilar de al menos 5 mm, y se logran capturas de un megapíxel y 50° según los desarrolladores. Su ventaja es que, con base en los ejemplos disponibles en su sitio web, las imágenes obtenidas tienen alta calidad. Sus desventajas son que, pese a ser portable, es el de mayor tamaño de los dispositivos disponibles, sólo es compatible con algunos equipos Apple, no dispone de fuente propia de luz (usa la del móvil), precisa siempre dilatación pupilar y requiere la destreza del explorador para estabilizar el telescopio a la distancia adecuada de la órbita [11]. Durante la búsqueda bibliográfica para la redacción de este artículo, no se halló estudio alguno que evaluase este dispositivo.
Peek Retina Medical. Este pequeño dispositivo es capaz de acoplarse a una gran variedad de móviles gracias a su clip universal. Se carga a través de USB y una sola carga brinda autonomía para aproximadamente 100 exploraciones. Sus ventajas son su gran portabilidad, dado su pequeño tamaño, que es compatible con múltiples modelos de teléfonos inteligentes y que dispone de fuente propia de luz con opción de ajuste de intensidad. Sus desventajas son que se requiere dilatación pupilar, si bien no es necesaria en todos los casos, y precisa la habilidad del explorador para estabilizar y alinear el dispositivo con la pupila [12]. En un estudio realizado para validar su uso junto a un teléfono inteligente Samsung en la adquisición de imágenes del nervio óptico, se demostró que éstas eran concordantes con la prueba de referencia (cámara de retina de mesa) [13].
D-EYE. Está aprobado por la Food and Drug Administration estadounidense como cámara oftálmica. Es de tamaño similar al Peek Retina, se acopla de forma magnética al móvil y es compatible con diversos modelos de iPhone y Samsung. Sus ventajas son su gran portabilidad, dado su pequeño tamaño, la compatibilidad con varios modelos de teléfono inteligente y que no requiere dilatación pupilar (con midriasis se amplifica el campo de visión hasta 20°). Sus desventajas son que no dispone de fuente propia de luz y que requiere la destreza del explorador para estabilizar y alinear el dispositivo con la pupila [14]. Ha demostrado tener buena concordancia con la biomicroscopia con lámpara de hendidura en la medición de la ratio vertical excavación-disco [15].
iPhone X. Recientemente se ha reportado el uso del iPhone X para la visualización directa y captura de imágenes del fondo de ojo. Esto es posible gracias a la cercanía de la fuente de luz a la cámara, que es suficientemente coaxial como para permitir la formación del reflejo rojo naranja. Se precisa dilatación pupilar,y se pueden tomar imágenes con una magnificación de 15×. Ejemplos de sus capturas pueden consultarse en el artículo y en YouTube [16].
Todos los dispositivos aquí comentados comparten una serie de ventajas, entre las cuales se encuentran: utilización en pacientes encamados, potencial disponibilidad en lugares remotos, almacenamiento de las imágenes para su revisión más detallada y seguimiento de los pacientes, así como compartirlas de forma telemática con especialistas no disponibles en el centro. En la situación epidemiológica actual, permiten explorar a los pacientes a una distancia relativamente segura, sin renunciar al registro de las imágenes. Dentro de las limitaciones podemos incluir que algunos sólo disponen de adaptadores compatibles con iPhone, y con varios de ellos es necesaria la midriasis farmacológica. Se debe tener precaución con la luz LED y su potencial daño sobre la retina, ya que solo algunos modelos tienen estudios que avalan su seguridad.
En conclusión, los dispositivos presentados son portátiles, relativamente fáciles de utilizar, recogen imágenes de calidad suficiente para emitir un diagnóstico y tienen un coste razonable. En la evaluación de pacientes con síntomas neurológicos transitorios, la detección en el fondo de ojo de signos de retinopatía hipertensiva o un émbolo retiniano apoyaría el diagnóstico de etiología vascular (Fig. 3). Poder registrar las alteraciones agudas y la evolución fundoscópica de las neuropatías ópticas permitiría avanzar en el conocimiento de sus diferentes etiologías y características. En la atención a pacientes con cefalea, contribuiría a detectar hallazgos patológicos (retinopatía hipertensiva, edema de papila y palidez papilar) que orienten a etiologías secundarias. Por lo anteriormente expuesto, la utilización por parte de los neurólogos de estos dispositivos podría facilitar el estudio y el seguimiento de diversas patologías en el ámbito de urgencias, hospitalización y consultas externas.
Figura 3. Fundoscopia con PanOptic-iExaminer-iPhone 6 plus: émbolo retiniano en un paciente con ateromatosis carotídea grave.
Bibliografía
↵1. Bruce BB, Lamirel C, Biousse V, Ward A, Heilpern KL, Newman NJ, et al. Feasibility of nonmydriatic ocular fundus photography in the emergency department: phase I of the FOTO-ED study. Acad Emerg Med 2011; 18: 928-33.
↵2. Rodenbeck SJ, Mackay DD. Examining the ocular fundus in neurology. Curr Opin Neurol 2019; 32: 105-10.
↵3. Nazari Khanamiri H, Nakatsuka A, El-Annan J. Smart-phone fundus photography. J Vis Exp 2017; 125: 55958.
↵4. Zafar S, Cardenas YM, Leishangthem L, Yaddanapudi S. Opinion and special articles. Amateur fundus photography with various new devices: our experience as neurology residents. Neurology 2018; 90: 897-901.
↵5. Hong SC, O’Keeffe B, Wilson G. A low cost integrated retinal-imaging system for smartphone. J Med Diagn Methods 2015; 4: 1-2.
↵6. Bilong Y, Katte JC, Koki G, Kagmeni G, Obama OPN, Fofe HRN, et al. Validation of smartphone-based retinal photography for diabetic retinopathy screening. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina 2019; 50: S18-22.
↵7. Hong SC, Wynn-Williams G, Wilson G. Safety of iPhone retinal photography. J Med Eng Technol 2017; 41: 165-9.
↵8. Kim DY, Delori F, Mukai S. Smartphone photography safety. Ophthalmology 2012; 119: 2200-1.
↵10. Petrushkin H, Barsam A, Mavrakakis M, Parfitt A, Jaye P. Optic disc assessment in the emergency department: a comparative study between the PanOptic and direct ophthalmoscopes. Emerg Med J 2012; 29: 1007-8.
↵12. Peek-IFU-A4. Instrucciones de uso. URL: https://www. peekvision.org/assets/Documents/32c1951232/ Peek-IFU-A4_ES.pdf. [26.12.2019].
↵13. Bastawrous A, Giardini ME, Bolster NM, Peto T, Shah N, Livingstone IAT, et al. Clinical validation of a smartphone-based adapter for optic disc imaging in Kenya. JAMA Ophthalmol 2016; 134: 151-8.
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