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Desde que se comunicaron los primeros casos de pacientes afectados por COVID-19, el número de personas infectadas ha ido aumentando de forma rápida y son más de cinco millones actualmente en todo el mundo.
Los síntomas más comunes, presentes en la mayoría de pacientes, son tos, fiebre, astenia, mialgias, disnea o diarrea [1]. Sin embargo, las manifestaciones neurológicas son menos frecuentes. Éstas incluyen mareo, cefalea, anosmia y ageusia. Además, en algunos pacientes con afectación de COVID-19 más grave, se ha comunicado asociación con enfermedad cerebrovascular, alteraciones del nivel de conciencia y complicaciones neuromusculares [2].
A pesar de que los coronavirus afectan de forma característica al sistema respiratorio, se ha documentado su capacidad de producir daños en el sistema nervioso central, tanto de forma directa como indirecta o inmunomediada [3]. Las infecciones primarias del sistema nervioso central por coronavirus son infrecuentes; no obstante, recientemente se han descrito posibles casos de infección primaria del sistema nervioso central con resultado positivo en la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para el SARS-CoV-2 en el líquido cefalorraquídeo [4]. En otros casos, se ha planteado la respuesta inmunitaria parainfecciosa como causa de encefalitis y otras alteraciones neurológicas.
Presentamos el caso de un paciente diagnosticado de infección por COVID-19 cuya principal manifestación fue una encefalitis multifocal parainfecciosa.
Varón de 70 años, fumador, con antecedentes de hipertensión arterial, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, fibrilación auricular e insuficiencia cardíaca, que en marzo de 2020 acudió al servicio de urgencias. La familia refería que hacía dos días había comenzado con febrícula, un leve temblor de las extremidades y alteración del nivel de conciencia. Negaban clínica respiratoria los días previos.
La exploración sistémica completa era normal, incluida la auscultación respiratoria, y no presentaba fiebre a su llegada a urgencias. En la exploración neurológica destacaba inatención e inquietud psicomotriz. El lenguaje era pobre e ininteligible y únicamente obedecía órdenes sencillas. Presentaba un temblor de baja amplitud y elevada frecuencia de predominio en las extremidades superiores, sin mioclonías ni automatismos orofaciales. No evidenciaba pérdida de fuerza ni de sensibilidad, tampoco rigidez de nuca ni signos meníngeos.
Se solicitaron analítica de sangre y orina urgentes, radiografía de tórax y una tomografía computarizada craneal, que fueron normales. Se solicitaron también PCR urgentes de gripe y virus respiratorio sincitial, con resultado negativo. El diagnóstico de infección por COVID-19 se realizó mediante la determinación de la PCR para el SARS-CoV-2 en el aspirado nasofaríngeo. Se hizo una punción lumbar urgente, en la que destacaba un aumento de proteínas en el líquido cefalorraquídeo de 76 mg/dL, sin otras alteraciones. La tinción de Gram y el cultivo de bacterias en el líquido cefalorraquídeo fueron negativos, así como la multi-PCR solicitada de forma urgente, que incluía virus del herpes simple 1 y 2, virus de la varicela zóster, enterovirus, y la serología para la sífilis y el virus de la inmunodeficiencia humana. Se solicitó también una PCR para el SARS-CoV-2 en el líquido cefalorraquídeo, que fue negativa.
Durante el ingreso, en analíticas de control se observó un aumento de aspartato transaminasa (91 U/L), alanina transaminasa (42 U/L), lactato deshidrogenasa (283 U/L), creatincinasa (1.375 U/L), ferritina (543 µg/L), propéptido natriurético cerebral (1.147 pg/mL) y dímero D (0,44 µg/mL). Se realizó una resonancia magnética en las primeras 24 horas de ingreso, en la que se observaron lesiones multifocales, hiperintensas en las secuencias en T2 y FLAIR, que no presentaban restricción en las secuencias de difusión ni captación de contraste (Figura).
Figura. Imágenes de resonancia magnética en las que se observan lesiones hiperintensas en secuencias en T2 y FLAIR localizadas en el lóbulo parietal derecho, el cuerpo calloso y el pedúnculo cerebeloso derecho.
Inicialmente, el paciente fue tratado con hidroxicloroquina, lopinavir/ritonavir, aciclovir y levetiracetam. Veinticuatro horas después del ingreso, tras los resultados de las pruebas de laboratorio y los hallazgos en la resonancia, y ante la sospecha de que se tratara de una encefalitis parainfecciosa, se suspendió el tratamiento con aciclovir y lopinavir/ritonavir y se inició el tratamiento con metilprednisolona intravenosa.
El paciente presentó mejoría de los síntomas neurológicos en las primeras 36 horas desde el ingreso, y sólo persistía un leve temblor postural. Durante los días de ingreso se mantuvo afebril y sin desarrollar sintomatología respiratoria; fue dado de alta seis días después con tratamiento con hidroxicloroquina y medidas de autoaislamiento domiciliario.
Se realizó una resonancia magnética cerebral de control un mes después, en la que se observó una disminución en el tamaño de las lesiones previas y aparición de nuevas lesiones de pequeño tamaño en la sustancia blanca de predominio frontal bilateral, sin repercusión clínica en el paciente, que se encontraba asintomático.
Desde el inicio de la pandemia, se han descrito un gran número de complicaciones neurológicas con una afectación muy variable, desde cefalea, mareo o alteraciones del gusto y el olfato, hasta casos graves de encefalopatía aguda hemorrágica necrotizante [5] o síndrome de Guillain-Barré [6], entre otros.
La encefalopatía es un síntoma neurológico presente en muchos pacientes con infección por COVID-19 grave. Se manifiesta como una alteración aguda o subaguda del nivel de consciencia y puede deberse a causas toxicometabólicas, hipoxia o crisis epilépticas subclínicas [7]. La encefalitis es una complicación menos frecuentemente descrita en la infección por el nuevo SARS-CoV-2, así como en otros coronavirus y virus neurotropos, y se produce tanto por acción directa del virus sobre el sistema nervioso central como por un mecanismo inmunomediado, como es el caso de las encefalitis virales parainfecciosas. Por tanto, es posible que no se detecte el virus causante en el líquido cefalorraquídeo.
Los hallazgos radiológicos también difieren de los hallazgos típicos en una encefalitis vírica: en el caso de las encefalitis parainfecciosas, en la resonancia magnética se pueden observar lesiones perivasculares multifocales y lesiones desmielinizantes [8], mientras que las lesiones cerebrales producidas por las encefalitis víricas suelen afectar el lóbulo temporal, el tálamo, los ganglios basales, el cerebelo y el tronco del encéfalo, dependiendo del virus que las produce.
En el caso descrito, se descartaron de forma razonable otros posibles agentes causales de la clínica del paciente, y durante el ingreso éste presentó alteraciones analíticas típicas de la infección por COVID-19, que no estaban presentes en la analítica de urgencias. Además, la documentación temprana mediante imágenes de resonancia fue de gran importancia para el diagnóstico de encefalitis parainfecciosa. A diferencia de las lesiones que se pueden observar en pacientes con otras patologías inmunomediadas, como la encefalomielitis aguda diseminada, en este caso la afectación multifocal fue exclusivamente supratentorial e incluía la corteza del lóbulo parietal derecho.
Destaca el curso benigno de la enfermedad en este paciente, con rápida mejoría en menos de 48 y la respuesta al tratamiento con corticoides, que se asemeja a otros casos descritos con evolución favorable de los pacientes y remisión de los síntomas en pocos días [9]. A pesar de la progresión radiológica observada en la resonancia magnética de control, el paciente no ha vuelto a presentar síntomas neurológicos. Esto podría deberse a que la primera resonancia magnética cerebral se realizó de forma muy temprana en las primeras 24 horas de ingreso, ya que las lesiones observadas previamente han disminuido su tamaño en el control.
Éste podría tratarse de uno de los primeros casos publicados de encefalitis multifocal parainfecciosa relacionada con la infección por COVID-19. En contraposición con otros casos descritos, nuestro paciente no presentó clínica respiratoria y fueron las manifestaciones neurológicas las que predominaron. Por lo tanto, consideramos fundamental conocer las posibles complicaciones neurológicas asociadas a la infección por COVID-19 y las formas atípicas de presentación de esta enfermedad.
Bibliografía
↵1. Huang C, Wang Y, Li X, Ren L, Zhao J, Hu Y, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet 2020 15; 395: 497-506.
↵2. Mao L, Jin H, Wang M, Hu Y, Chen S, He Q, et al. Neurologic manifestations of hospitalized patients with coronavirus disease 2019 in Wuhan, China. JAMA Neurol 2020; 77: 1-9.
↵3. Desforges M, Le Coupanec A, Dubeau P, Bourgouin A, Lajoie L, Dubé M, et al. Human coronaviruses and other respiratory viruses: underestimated opportunistic pathogens of the central nervous system? Viruses 2019; 12: 14.
↵4. Moriguchi T, Harii N, Goto J, Harada D, Sugawara H, Takamino J, et al. A first case of meningitis/encephalitis associated with SARS-Coronavirus-2. Int J Infect Dis 2020; 94: 55-8.
↵5. Poyiadji N, Shahin G, Noujaim D, Stone M, Patel S, Griffith B. COVID-19-associated acute hemorrhagic necrotizing encephalopathy: CT and MRI features. Radiology 2020; Mar 31. [Online ahead of print].
↵6. Padroni M, Mastrangelo V, Asioli GM, Pavolucci L, Abu-Rumeileh S, Piscaglia MG, et al. Guillain-Barré syndrome following COVID-19: new infection, old complication? J Neurol 2020; 267: 1877-9.
↵7. Carod-Artal FJ. Complicaciones neurológicas por coronavirus y COVID-19. Rev Neurol 2020; 70: 311-22.
↵8. Sonneville R, Klein I, De Broucker T, Wolff M. Post-infectious encephalitis in adults: diagnosis and management. J Infect 2009; 58: 321-8.
↵9. McAbee GN, Brosgol Y, Pavlakis S, Agha R, Gaffoor M. Encephalitis associated with COVID-19 infection in an 11 year-old child. Pediatr Neurol 2020; Apr 24. [Online ahead of print].
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