Original

Puesta al día en electroestimulación vesical y vejiga neurógena en pediatría: una revisión sistemática

I. Casal-Beloy, M.A. García-Novoa, M. García-González, B. Acea-Nebril, I. Somoza-Argibay [REV NEUROL 2021;72:313-322] PMID: 33908618 DOI: https://doi.org/10.33588/rn.7209.2020237 OPEN ACCESS
Volumen 72 | Número 09 | Nº de lecturas del artículo 14.730 | Nº de descargas del PDF 148 | Fecha de publicación del artículo 01/05/2021
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IntroducciónMaterial y métodosEstrategia de búsquedaCriterios de elecciónBúsqueda de estudios y extracción de datosResultadosIdentificación de estudiosDiseño de estudios y homogeneidad de la poblaciónMétodo de electroestimulación vesicalDefinición de mejoría y resultadosResultadosCistomanometría de llenadoEfectos adversosSeguimientoDiscusiónConclusiones
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RESUMEN Artículo en español English version
Introducción y objetivo. La electroestimulación vesical ha surgido como nueva alternativa en el manejo de pacientes adultos con disfunciones vesicales de origen neuropático. A pesar de que numerosos trabajos han probado la eficacia y la seguridad de esta terapia en este grupo de edad, todavía son escasos los estudios que demuestran su éxito en la vejiga neuropática pediátrica. Material y métodos. Realizamos una revisión sistemática de los estudios que evalúan el impacto de la electroestimulación vesical en pacientes pediátricos (0-18 años) con vejiga de origen neurógeno. La búsqueda identificó 9.716 artículos potencialmente elegibles. Finalmente, 11 trabajos publicados entre 1992 y 2019 cumplieron los criterios necesarios para formar parte del estudio y fueron seleccionados para la presente revisión sistemática.

Resultados No encontramos una tendencia común entre los resultados obtenidos de los estudios incluidos en la presente revisión. A pesar de que la mayoría de ellos demostró individualmente una tasa de eficacia óptima y una alta seguridad, la superioridad de esta terapia frente a los fármacos anticolinérgicos no pudo establecerse. Por tanto, hasta la fecha, sus resultados continúan siendo controvertidos. Además, la metodología entre los diferentes estudios fue muy diversa, lo que dificultó la comparación entre los resultados obtenidos de cada uno de ellos.

Conclusiones Dado el potencial riesgo de insuficiencia renal que presentan los pacientes pediátricos con vejiga neurógena, las alternativas terapéuticas utilizadas en su manejo deben tener una eficacia demostrada. Así, ante la ausencia de evidencia con respecto a la electroestimulación vesical en este grupo de pacientes, por el momento su utilización debería ser limitada y excepcional. Palabras claveEspina bífidaIncontinenciaMielomeningoceleNeuroestimulación eléctrica transcutáneaPediatríaVejiga neurógena CategoriasNeuropediatría
TEXTO COMPLETO (solo disponible en lengua castellana / Only available in Spanish)

Introducción


La disfunción del tracto urinario inferior (DTUI) secundaria a un trastorno en el sistema nervioso es lo que se conoce como vejiga neurógena o DTUI neuropática (DTUI-N) [1]. Múltiples causas pueden provocar una vejiga neurógena en niños, tanto con­génitas como adquiridas (lesión cerebral perinatal, yatrogenia espinal, traumatismo o tumores, entre otros) [1]. En pediatría, el motivo más frecuente de DTUI-N es la disrafia (principalmente, el mielomeningocele), que en nuestro país afecta a 4-5 niños por cada 10.000 recién nacidos vivos [2].

La lesión neurológica en los pacientes pediátricos con vejiga neurógena es muy variable, pero, en la gran mayoría, se produce una DTUI-N que genera los dos problemas principales sobre los que se fundamentará el tratamiento de este conjunto de patologías: el daño en el tracto urinario superior derivado de la disfunción vesicoesfinteriana y la incontinencia urinaria [1].

La electroestimulación vesical ha surgido como una nueva alternativa para el manejo de la DTUI-N que presentan estos pacientes [3]. Consiste en la aplicación de una corriente eléctrica, de baja intensidad y de baja frecuencia, a nivel vesical o del plexo sacro, a fin de neuromodular la respuesta nerviosa vesical de estos enfermos y conseguir la estabilidad del tracto urinario inferior [4].

Hasta la fecha, la electroterapia se ha estudiado y utilizado ampliamente en el tratamiento del dolor. Durante los últimos años, cada vez más estudios demuestran su efectividad en el manejo de las DTUI no neuropáticas, tanto en adultos como, más recientemente, en la población pediátrica [5-9]. A pesar de sus potenciales beneficios demostrados en el manejo de la DTUI-N en el adulto, los trabajos publicados en pacientes pediátricos son escasos.

El objetivo del presente estudio es realizar una revisión sistemática de los resultados de la electroestimulación vesical en pacientes pediátricos con DTUI-N, con la finalidad de establecer recomendaciones clínicas para su utilización, protocolizar su manejo y evaluar su seguridad.
 

Material y métodos


Estrategia de búsqueda


Realizamos una búsqueda bibliográfica en Cochrane Library y PubMed de los estudios sobre electroestimulación vesical en vejiga neuropática en pediatría. Las palabras clave utilizadas en la búsqueda fueron: ‘vesical neuromodulation’ AND ‘neuropatic bladder’, y ‘vesical neuromodulation’ AND ‘children’. El idioma de búsqueda se limitó al inglés.

Criterios de elección


Los criterios de inclusión fueron: artículos escritos en inglés, de población pediátrica (0 a 18 años), con diagnóstico de vejiga neuropática, tratados con electroestimulación vesical. Se excluyeron los trabajos que incluían pacientes con diagnóstico de vejiga disfuncional no neuropática, así como todos aquéllos sin control urodinámico antes y después de la aplicación de la electroterapia. La fecha de publicación de los estudios no fue un motivo de exclusión. No se incluyeron cartas científicas, cartas al editor o casos clínicos. Todos los trabajos duplicados y los trabajos experimentales en animales se excluyeron del estudio.

Búsqueda de estudios y extracción de datos


La metodología PRISMA [10] se utilizó para la búsqueda y la selección de artículos. Tras la primera búsqueda, dos revisores (I.C.B. y A.G.N.), de forma independiente, tras la lectura del título y el resumen de todos los artículos, seleccionaron los adecuados según los criterios de inclusión. A continuación, los mismos revisores, nuevamente de forma independiente, seleccionaron, de entre los trabajos previamente abstraídos y tras su lectura completa, todos los que cumplían los criterios de inclusión para formar parte del presente estudio. La extracción de datos de los artículos seleccionados se realizó mediante una evaluación independiente de cada trabajo. Los conflictos entre ambos revisores se resolvieron siempre mediante consenso y mutuo acuerdo. Finalmente, se realizó un análisis crítico de los resultados globales de los estudios incluidos para establecer recomendaciones enfocadas a la práctica clínica.
 

Resultados


Identificación de estudios


La búsqueda en Cochrane Library y PubMed identificó 9.716 citas potencialmente elegibles, de las cuales 4.168 estaban duplicadas. Tras la lectura del título y el resumen, se excluyeron 5.491 artículos no relacionados con el tema a estudio. Tras la lectura completa del texto, se excluyeron 46 trabajos de 57 porque la metodología no cumplía los criterios de inclusión en el estudio. Finalmente, se seleccionaron 11 estudios para la revisión sistemática (Figura).

 

Figura. Estrategia de búsqueda y diagrama de flujo.





 

Diseño de estudios y homogeneidad de la población


El nivel científico de los artículos incluidos en este estudio puede observarse en la tabla I. Seis estudios fueron prospectivos, tres fueron retrospectivos y, en los dos restantes, la información no estaba clara. Cinco fueron aleatorizados. En cuatro de estos trabajos se comparó la efectividad de la terapia con electroestimulación frente a placebo: en todos ellos se utilizó el mismo sistema de electroestimulación vesical situado en la misma localización que en el grupo experimental (a nivel sacro o perineal), pero sin parámetros de activación. Por su parte, Guys et al [13], en 2004, compararon la electroterapia a nivel sacro frente a la medicación con fármacos anticolinérgicos.

 

Tabla I. Características demográficas de la población, tipo de terapia y parámetros de administración.

Año
Referencia
Tipo de estudio
n
M/H
Edad en años
Lesión neurológica
An-Ach
Agudo-crónico
Modo
Parte del cuerpo
Veces por semana
Número de sesiones totales
Duración en minutos
Meses
Intensidad (mA)
Pulso

(μs)
Frecuencia

Hz
Nombre comercial

1992
Boone et al [11]
P
13
–
6-12
–
–
Agudo
E
Intravesical

(transuretral)
5/semana
15
90
0,75
1-7
4-6
40-80
–

1996
Cheng et al [12]
–
335
157/178
2-14
–
Sí
Agudo
E
Intravesical

(transuretral)
–
20
90
–
–
–
–
–

2004
Guys et al [13]
P, A
21
8/13
21
Espina bífida, 15

Trauma, 2

Tumor, 2

Síndrome de Ochoa, 1

Daño cerebral, 1
No
Crónico
I
Sacro (S3)
Crónico
–
Crónico
–
–
210
10-20
Inters-m

System

Medtronic©

2007
Hagerty et al [14]
R
372
177/195
–
MMC, 329

Lesión espinal, 9

Mielitis transversa, 9

Agenesia sacra, 4

Médula anclada, 6

Otros, 16
Sí
Agudo
E
Intravesical

(transuretral)
7/semana inicial

1/semana hasta mejoría
15, inicial

Resto, hasta mejoría
90
0,75
–
–
–
–

2008
Kajbafzadeh et al [15]
P, A
20
7/12
3-16
MMC sacro, 10

MMC lumbosacro, 8

MMC lumbar, 1
89%
Agudo
T
Sínfisis del pubis
3/semana
18
20
1,5
Máxima tolerada, 50
250
20
510 A, double channel NOVIN©

2010
Kajbafzadeh et al [16]
–
12
6/6
3-11
MMC sacro, 3

MMC lumbosacro, 6

MMC lumbar, 3
100%
Agudo
T
Sínfisis del pubis
3/semana
15
15
1,25
20-65
250
10-40,

máxima tolerada
755 X, one channel NOVIN©

2010
Haddad et al [17]
P, A
33
–
8-16
MMC, 10

MAR, 5

Otros, 9
–
Crónico
I
Sacro (S3)
Crónico
–
Crónica
–
1-9
–
10-20
Inter-Stim©

2014
Kajbafzadeh et al [18]
P, A
15
5/10
3-13
MMC sacro, 7

MMC lumbosacro, 3

MMC lumbar, 4
100%
Agudo
T
Sínfisis del pubis
3/semana
15
15
1,25
20-65
250
10-40,

máxima tolerada
ISOTERAP 486 DS+©

2019
Dombek et al [19]
P
26
13/13
–
MMC sacro, 1

MMC lumbosacro, 15

MMC lumbar, 1

MMC desconocido, 9
No
Agudo
T
Sacro
–
1
15–30
–
20
500
10
Dualpex 961 electroes-m ulator©

2019
Sharifiaghdas et al [20]
R
8
3/5
10-18
MMC, 4
Agenesia sacra, 2
Lesión espinal, 2
No
Crónico
I
Sacro (S3-S4)
Crónico
–
Crónico
–
–
–
–
IPG-3058 Medtronic©

2020
Somoza et al [21]
R
1
1/0
8
Mielitis transversa
Sí
Agudo
T
Sacro (S2-S3)
7/semana
90
20
3
Máxima tolerada
200
10
UROStim©

A: aleatorizado; An-Ach: anticolinérgico concomitante; E: electrodo intracavitario; H: hombre; I: insertado; M: mujer; MAR: malformación anorrectal; MMC: mielomeningocele; n: número de pacientes sometidos a estimulación; P: prospectivo; R: retrospectivo; T: transcutáneo.

 

Diagnóstico basal

La mayoría de los pacientes incluidos en el estudio presentaban disrafia (Tabla I). De los 886 enfermos incluidos en esta revisión, en 521 se aclara el diagnóstico principal, y 444 de ellos presentaron disrafia espinal (mielomeningocele, mayoritariamente), seguido de traumatismo con lesión espinal en 13.

Patrón vesical

En todos los pacientes incluidos se realizó un estudio urodinámico invasivo y medición del residuo posmiccional antes de comenzar la pauta de electroterapia. Todos los pacientes presentaron vejigas de baja acomodación, con presiones detrusoras elevadas y un patrón de hiperactividad vesical durante el llenado. La presión de fuga y la fase miccional fueron más variadas entre los participantes (Tabla II).

 

Tabla II. Comparación de resultados clínicos y urodinámicos antes y tras la electroestimulación.

Año

Referencia

URD

Grupo

n

Disinergia

Continencia

Número medio
de pérdidas

Orina residual media (mL)

Máxima capacidad
cistométrica media (mL)

Presión de fuga media

(cmH2O)

Distensibilidad media
(mL/cmH2O)

Presión máxima del detrusor en el llenado (cmH2O)

EA

A

D

p

A

D

p

A

D

p

A

D

p

A

D

p

A

D

p

A

D

p

A

D

p

1992
Boone et al [11]
–
Control (placebo)
Experimental


18

13


–

–


–

–


–

–


–

–


–

–


–

–


–

–


–

–


>0,05

<0,05


–

–


–

–


–

–


205 >0,05

189 >0,05


–

–


–

–


–

–


–

–


–

–


>0,05

>0,05


–

–


–

–


–

–


–

1996
Cheng et al [12]
Tras 15 sesiones
Experimental

335

–

–

–

–

–

–

–

–

–

–

–

–

162

267

<0,01

–

–

–

–

–

–

–

–

>0,05

0

2004
Guys et al [13]
12 meses tras la terapia
Control (an-cholinergics)
Experimental


21

21


–

–


–

–


–

–


–

–


–

–


–

–


–

–


–

–


–

–


–

–


–

–


–

>0,05


148

154


245

205


<0,05

>0,05


58

68


56

73


–

<0,05


12,5

11,5


16,2

15,1


<0,05

>0,05


–

–


–

–


>0,05


3

2007
Hagerty et al [14]
–
Experimental

372

  

–

  

 

–

    

–

  

–

–

–

372 –

–

–

–

–

–

–

–

–

<0,05

0

2008
Kajbafzadeh et al [15]
Seis meses tras la terapia
Control (placebo)
Experimental


10

20


9/10

18/19


9/10

8/19


>0,05

<0,05


0/10

0/19


0/10

9/19


>0,05

<0,01


7,3

8,4


7,4

7,8


>0,05

>0,05


97

113


96

50


>0,05

<0,05


276

209


191

210


>0,05

>0,05


–

–


–

–


–

–


9,3

9,7


9,5

12,7


>0,05

<0,05


97

97


94

60


>0,05

<0,05


0

2010
Kajbafzadeh et al [16]
Fin de la terapia (1,25 meses)
Experimental
  

–

–

–

–

–

>0,05

6

2

<0,05

–

–

–

155

200

<0,05

38,5

59,5

<0,05

–

–

–

–

–

–

0

2010
Haddad et al [17]
Seis meses tras la terapia
Control (placebo)
Experimental


14

19


–

–


–

–


–

–


–

–


–

–


–

<0,05


–

–


–

–


–

–


–

–


–

–


–

–


–

–


–

–


>0,05

<0,05


–

–


–

–


–

–


–

–


–

–


–

–


–

–


–

–


–

<0,05


6

2014
Kajbafzadeh et al [18]
Seis meses tras la terapia
Control (placebo)
Experimental


15

14


–

–


–

–


–

–


–

–


–

–


–

–


4,3

5,2


3,5

2,4


<0,05

<0,05


33

32


37

55


>0,05

<0,05


193

183


204

260


>0,05

<0,05


33

32


37

55


>0,05

<0,05


8,3

6,7


10,2

12,4


>0,05

<0,05


44

59


50

38


>0,05

<0,05

0

2019
Dombek et al [19]
Durante la primera sesión
Experimental

11

–

–

–

–

–

–

  

–

  

222

215

>0,05

238

236

>0,05

55

53

>0,05

5,3

4,8

>0,05

61

54

<0,05

0

2019
Sharifiaghdas et al [20]
Tres meses tras el inicio
Experimental

8

–

      

–

    

–

  

190

45

<0,05

250

330

<0,05

–

–

–

12

20

<0,05

–

–

–

2

2020
Somoza et al [21]
Tres meses
–

1

–

    

1/1

1/1

–

  

–

    

–

  

90

240

–

–

–

    

–

    

–

  

0

A: antes de la electroterapia; D: después de la electroterapia; EA: efectos adversos; n: número de pacientes; p: significación estadística; URD: urodinámica de control tras terapia con electroestimulación.

 

Anticolinérgicos concomitantes

Seis estudios incluyeron a pacientes con anticolinérgicos concomitantes junto con la electroestimulación vesical. En la mayor parte de estos artículos, sus autores defienden el tratamiento concomitante con ambas terapias, sin retirar los fármacos antimuscarínicos, debido a la gravedad de la hipercontractilidad vesical y la falta de acomodación (Tabla I).

Método de electroestimulación vesical


La población no fue homogénea en la duración de la terapia recibida, los parámetros de activación del sistema ni en el método de aplicación (Tabla I).

Los primeros estudios publicados que evaluaron la eficacia de la electroterapia en población pediátrica con DTUI-N lo hicieron con estimulación intravesical, mediante sonda transuretral. Posteriormente, la mayoría de los estudios proponen la terapia mediante electrodos de superficie o implantación quirúrgica de un dispositivo glúteo, con actividad a nivel sacro. Ningún estudio evaluó la electroestimulación en DTUI-N mediante terapia percutánea.

El rango de duración de la terapia varió de un mes a terapia crónica, según la serie revisada. El número de aplicaciones semanales fue muy diverso entre los diferentes estudios (terapia diaria continua frente a terapia 2-3 días a la semana). Todos los pacientes recibieron terapia hospitalaria, excepto los de los tres estudios en los que se realizó la inserción del dispositivo a nivel glúteo, que recibieron la terapia crónicamente en su domicilio.

Ningún estudio utilizó un protocolo estandarizado en cuanto a los parámetros de aplicación de la electroterapia. La frecuencia (Hz), el pulso (µs) y la intensidad (mA) fueron muy variados entre los estudios incluidos en esta revisión (Tabla I).

Definición de mejoría y resultados


Los resultados obtenidos con la electroterapia sacra, así como el método de medida en cada estudio, pueden observarse en la tabla II.

Método de medida

Todos los estudios utilizaron variables objetivas como herramienta de medida de mejora y resultados.

En todos los estudios incluidos se realizó urodinamia invasiva (cistomanometría de llenado y fase miccional) antes de iniciar la electroterapia y tras ésta. En todos los trabajos, el parámetro fundamental de medida durante la fase de llenado fue la máxima capacidad cistométrica media, medida en mililitros. El segundo parámetro más frecuentemente registrado fue la distensibilidad media vesical, seguido de la presión de fuga. Durante la fase miccional, cinco estudios evaluaron el residuo vesical medio. La presencia y/o la mejoría de la disinergia se evaluaron únicamente en el estudio de Kaj­bafzadeh et al [15].

Este último estudio [15] revisó datos obtenidos en el registro miccional de los pacientes: continencia y número de pérdidas diarias. El resto de los estudios incluidos no recogieron variables del registro miccional o lo realizaron de forma incompleta.

No se utilizaron escalas de satisfacción para evaluar la mejoría o no en la calidad de vida percibida por los pacientes.

El momento en el cual se realizó la exploración urodinámica tras la pauta de electroterapia fue muy variable entre los diferentes estudios. Algunos realizaron esta evaluación al finalizar la terapia y otros retrasaron dicha evaluación hasta seis meses después de la finalización del tratamiento. El estudio de Dombek et al [19] analiza los efectos cistométricos inmediatos de la electroterapia vesical, para lo cual los autores realizaron la evaluación urodinámica durante el desarrollo de la primera sesión de tratamiento.
 

Resultados


Cistomanometría de llenado


El aumento y la mejoría en la máxima capacidad cistométrica media (volumen máximo en mililitros que alcanza la vejiga durante la fase de llenado vesical en el estudio cistomanométrico, con una buena acomodación y sin fugas) de los pacientes fueron los valores más frecuentemente encontrados entre los estudios incluidos en la presente revisión y es significativa esta diferencia en la mayoría de ellos (cinco). La presión máxima media del detrusor (cmH2O) disminuyó paralelamente al aumento en la capacidad vesical en la mayoría de estos trabajos. La distensibilidad media (acomodación vesical, es decir, capacidad que tiene el músculo detrusor de adaptarse a los aumentos de volumen sin sufrir un aumento de presión, medida en mL/cmH2O) mejoró, es decir, aumentó también en la mayoría de los estudios incluidos.

La mayoría de los estudios incluidos muestra un aumento en la presión de fuga media (presión del músculo detrusor, medida en cmH2O, a la que se produce la pérdida involuntaria de orina) de sus pacientes. En los trabajos de Kajbafzadeh et al [16,18], el aumento en la presión de fuga se vio acompañado de una disminución estadísticamente significativa en el número de pérdidas diarias.

Fase de vaciado

La orina residual media (mL) disminuyó en la mayoría de los estudios. En 2008, Kajbafzadeh evaluó la disinergia durante la fase miccional (cierre involuntario y patológico del cuello vesical, secundario al cierre del esfínter uretral interno, durante la fase de vaciado vesical, es decir, durante el aumento de las contracciones vesicales, lo cual impide la salida de orina a través de la uretra y aumenta la presión intravesical), y obtuvo una mejoría estadísticamente significativa entre sus pacientes. Ningún otro autor reveló datos sobre la dinámica vesicoesfinteriana durante el vaciado vesical.

Estudios comparativos

Los estudios que compararon la electroestimulación frente a otras terapias farmacológicas o placebo demostraron mejores resultados con la electroterapia. Boone et al [11] desarrollaron un estudio similar, comparando la terapia eléctrica intravesical frente a placebo, sin obtener claros beneficios con la terapia experimental. El estudio de Guys et al [13] compara la terapia eléctrica con los fármacos clásicos anticolinérgicos. En este trabajo, la mejoría cistomanométrica en el grupo control (farmacológico) fue superior a la mejoría alcanzada en el grupo experimental (neuromodulación).

Resultado según la metodología de aplicación

El primer estudio que propone la electroterapia vía intravesical no demuestra los beneficios de esta modalidad terapéutica. El resto de los trabajos observa un efecto beneficioso con la electroterapia vesical. No existen datos para corroborar la superioridad en cuanto a eficacia de ninguno de los tipos de terapia utilizados: intravesical frente a transcutánea frente a implante glúteo.

Resultado global

Los resultados obtenidos en los diferentes estudios analizados no fueron comparables entre ellos, debido a la falta de obtención de datos y a las diferencias en la metodología y el protocolo de actuación. La mayoría de estos trabajos concluye una mejoría evidente en la mecánica vesical entre sus participantes. En contrapartida, Boone et al [11] obtuvieron beneficio con la electroterapia aplicada entre sus pacientes en cuanto al número de pérdidas obtenidas. No fue así con el resto de los parámetros.

Efectos adversos


Ningún paciente de los 74 que recibieron el tratamiento mediante electrodos de superficie presentó efectos adversos durante la terapia (Tabla II). No se evidenciaron efectos secundarios con la terapia mediante sonda intravesical (720 pacientes). En 10 de los 62 pacientes que usaron dispositivos implantables se describieron efectos adversos. La complicación más frecuente fue la infección en el lugar de la inserción del dispositivo, seguida de la desconexión del electrodo implantado en el orificio sacro y su migración.

Seguimiento


Ningún estudio evaluó el seguimiento a corto o largo plazo de los pacientes.
 

Discusión


En los últimos años, la electroestimulación vesical ha surgido como una nueva herramienta terapéutica en pacientes con DTUI no neurógenas [5-9]. En 2017, la International Children’s Continence Society recomendó esta terapia en pacientes pediátricos con incontinencia urinaria diurna con un grado de recomendación A y un nivel de evidencia 1a, lo que se traduce en una superioridad frente a los fármacos anticolinérgicos [22]. A pesar de que cada vez son más los autores que describen buenos resultados con esta terapia en pacientes pediátricos con DTUI-N [12-21], la bibliografía al respecto continúa siendo escasa, su efectividad no se ha establecido claramente y no se ha estandarizado su método de aplicación.

En el último año, la European Association of Urology, junto con la European Society for Paediatric Urology, publicó su última guía de manejo de la vejiga neurógena en el paciente pediátrico y el adolescente [23,24]. Debido a la falta de evidencia actual, los autores de esta guía consideran esta terapia como experimental y no aprueban su utilización en edad pediátrica más allá de los límites de los ensayos clínicos.

Uno de los principales problemas para establecer la eficacia real de esta terapia es la falta de homogeneidad de los pacientes incluidos en los distintos estudios. A pesar de que el diagnóstico en la mayoría de los casos fue la espina bífida (coincidiendo con la patología que con mayor incidencia produce vejiga neurógena en la población pediátrica [1,2]), en muchos estudios se incluyó a pacientes con diagnósticos diversos. En los pacientes con mielomeningocele, a diferencia de la mayoría de las patologías con afectación anatómica a nivel medular, la afectación nerviosa es difusa y, normalmente, no se corresponde la afectación neurológica con el nivel de la lesión [1,25,26]. Además, en estos pacientes, los cuadros mixtos (afectación simultánea de la motoneurona superior e inferior) [1,25,26] son muy comunes. Por lo tanto, la electroterapia, al tratarse de una corriente dirigida hacia las raíces nerviosas que controlan la actividad vesical, podría tener efectos dispares en función del tipo de lesión anatómica que presente el paciente. Así, sería posible encontrar resultados variables y diferentes grados de efectividad en función del tipo de anomalía espinal estudiada.

La forma de evaluar la eficacia de la neuromodulación fue muy variada entre los trabajos incluidos en esta revisión. Todos utilizaron parámetros objetivos para establecer la eficacia de este tratamiento: urodinamia invasiva con cistomanometría de llenado y fase vesical con medición del residuo posmiccional. La medición de la capacidad cistométrica máxima fue común en todos los estudios incluidos. Sin embargo, existió mucha disparidad en el resto de los parámetros urodinámicos que podrían haberse estudiado. Además, aun siendo una minoría, algunos autores usaron el calendario miccional (incontinencia y número de pérdidas diarias) para evaluar la repercusión clínica de la terapia. Esta variedad generó una gran heterogeneidad en los resultados obtenidos y dificultó la comparación entre los diversos estudios incluidos en esta revisión.

Finalmente, los parámetros de administración, el método de aplicación, así como la duración de esta terapia no se han establecido claramente hasta la fecha. En 1992 se describió por primera vez el uso de esta terapia en niños con DTUI-N [11] a través de una sonda uretral. Esta sonda contiene un electrodo en su porción más distal y emite las corrientes eléctricas a nivel intravesical. Sin embargo, los resultados de esta terapia no fueron claramente ventajosos [11,12,14]. Así, surgieron nuevas opciones, como la implantación de un dispositivo de neuromodulación a nivel glúteo [13,17,20]. Esta terapia obliga a intervenir quirúrgicamente a los pacientes hasta en dos ocasiones (inicialmente para la inserción del electrodo a la altura de la raíz sacra y, a continuación, para insertar el dispositivo glúteo). Además, tuvo un mayor número de efectos adversos entre los niños incluidos comparada con el resto de los métodos de administración. Por lo tanto, esta última opción parece más agresiva y debería reservarse para casos refractarios a otras terapias y una vez que se haya comprobado su eficacia antes de llevar a cabo la inserción definitiva del electrodo y el dispositivo. Finalmente, en 2008, Kajbafzadeh et al [15] propusieron el uso de electrodos de superficie a nivel de S3-S4 para la aplicación de esta terapia [15], que se convirtió en el método más frecuentemente utilizado entre los estudios incluidos en esta revisión [15,16,18,19]. A diferencia de las previas, esta metodología terapéutica permite al paciente la aplicación de la terapia en el domicilio [5,27], con la consecuente ventaja que ello supone para el enfermo, que en muchas ocasiones presenta limitación de la movilidad y para sus familias. En el último año, Barroso et al [6] describieron la modalidad percutánea a través de agujas de superficie en niños con DTUI no neurógena. Esta terapia no se mostró superior al resto de alternativas, por lo que, ante su mayor invasión, no debería considerarse como primera línea terapéutica en el manejo de las diversas disfunciones vesicales. Sin embargo, esta modalidad no se ha probado todavía en pacientes pediátricos con DTUI-N. Además, hubo una gran variedad entre la intensidad de aplicación registrada, la frecuencia de aplicación y el pulso entre los estudios incluidos. Por lo tanto, ante esta gran variedad metodológica, no podemos extraer un protocolo estándar de aplicación de esta terapia en la población pediátrica con DTUI-N.

Por todo lo previamente descrito, la comparación de los resultados obtenidos en los diferentes trabajos incluidos en esta revisión no fue posible, y los resultados globales con el uso de electroterapia vesical en pacientes con DTUI-N continúan siendo controvertidos. La mayoría de los estudios incluidos en esta revisión demostraron individualmente una tasa de eficacia elevada y buenos resultados a corto plazo [12,14-20]. Sin embargo, Boone et al (1992) [11] no lograron demostrar ventajas cistométricas significativas derivadas del uso de electroterapia intravesical. Además, años más tarde (2004), Guys et al [13] reafirmaron estos resultados, demostrando una clara superioridad con el uso de fármacos anticolinérgicos frente a la electroterapia vesical. Así, por el momento, y en consonancia con la última guía clínica para el manejo de la vejiga neurógena en el paciente pediátrico [23,24], no existe evidencia científica suficiente para recomendar esta terapia en niños con DTUI-N.

Otra de las grandes preocupaciones del paciente con patología medular es la disfunción intestinal asociada [1,28]. Dada la proximidad anatómica entre el recto y la vejiga, ambos sistemas comparten inervación, por lo que la disfunción vesical e intestinal suele ser la norma en la mayoría de estos pacientes [29,30]. Así, la terapia de electroestimulación podría afectar indirectamente a ambos sistemas [29,31]. En la serie de Kajbafzadeh et al [15], hasta 15 de los 20 pacientes incluidos en su serie presentan urgencia deposicional/incontinencia fecal al día siguiente de la aplicación de la terapia transcutánea. Además, en los pacientes con estreñimiento, la distensión rectal provocada por grandes acúmulos de heces podría distorsionar el contorno de la vejiga, empeorando el patrón basal vesical de estos pacientes [28,31]. Sin embargo, ninguno de los estudios incluidos en esta revisión hizo referencia al manejo intestinal de sus pacientes ni a sus consecuencias con el uso de la electroterapia.

Sumado a todo lo previamente expuesto, una de las principales limitaciones de los trabajos revisados fue el seguimiento medio de los pacientes. La mayoría de los estudios incluidos sólo evaluaron la sintomatología de los pacientes durante la aplicación de la terapia eléctrica y no establecieron un seguimiento posterior. Por lo tanto, las tasas de recaída meses después de la aplicación de la terapia no se evaluaron.
 

Conclusiones


Esta revisión pone de manifiesto los prometedores beneficios de la electroestimulación vesical sacra en pacientes pediátricos con DTUI-N, así como la seguridad en su utilización debido a su mínima tasa de efectos adversos. Sin embargo, los resultados principales de la presente revisión sistemática revelan la falta de consenso para ofrecer un resultado global sobre la electroterapia vesical y la DTUI-N, dado que los estudios incluidos son metodológicamente heterogéneos.

Los pacientes con vejiga neurógena presentan un potencial y elevado riesgo de desarrollar un deterioro renal secundario al mal manejo de su tracto urinario inferior. Además, actualmente ya existen diversas alternativas, con beneficios probados y ampliamente aceptados, para el manejo de la disfunción vesicoesfinteriana de estos pacientes. Así, antes de estandarizar la aplicación de esta nueva terapia, consideramos necesario establecer y demostrar sus verdaderos beneficios, ya que la presente falta de evidencia desaconseja su uso por el momento.

Con el fin de probar el éxito de este tratamiento, son necesarios más estudios aleatorizados a corto y largo plazo. Estos estudios deberían realizarse basándose en una línea de trabajo común y una metodología similar. Así, los resultados obtenidos entre los diversos trabajos serían más homogéneos y, por lo tanto, comparables entre sí. Esto permitiría establecer la tasa de eficacia global de este tratamiento, así como crear protocolos de actuación adecuados y dirigidos a pacientes en edad pediátrica con DTUI-N.

 

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Update on vesical electrostimulation and neuropatic bladder in pediatrics: A sistematic review

Introduction and objective. Bladder neuromodulation has emerged as a new alternative in the management of adults with bladder dysfunctions from a neuropathic origin. Despite the fact that, numerous studies have proven the efficacy and safety of this therapy in adults’ patients, there are however, still few studies that demonstrate its success in paediatric neuropathic bladder.

Materials and methods. We perform a systematic review of the studies which analysed the impact of bladder electrostimulation in paediatric patients (0 to 18 years) with a neurogenic origin. The search identified 9716 potentially articles. Finally, 11 papers published between 1992 and 2019 fulfilled the necessary criteria to be part of our study and were selected for the systematic review.

Results. We did not find a common trend among the results obtained from the studies included in the present review. Most of the studies demonstrated an optimal efficacy rate and high safety, but however the superiority of this therapy over anticholinergic drugs could not be established due the presented results. For this fact, these results continue to be controversial. Furthermore, the methodology between the different studies was very huge, which made it difficult to compare the results obtained from each one of them.

Conclusions. Given the potential risk of renal failure presented by paediatric patients with neurogenic bladder, the therapeutic alternatives used in the management of this disease must have a proven efficacy. For this reason, and after the review, due the absence of evidence regarding bladder electrotherapy in this group of patients, its use should be limited and exceptional. Bladder neuromodulation has emerged as a new alternative in the management of adult patients with bladder dysfunctions of neuropathic origin. Despite the fact that numerous studies have proven the efficacy and safety of this therapy in this age group, there are still few studies that show its success in paediatric neuropathic bladder.

Key words. Incontinence. Myelomeningocele. Neuropathic bladder. Pediatrics. Spina bifida. Transcutaneous electric nerve stimulation.

 

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