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Estudio piloto de una nueva herramienta para optimizar el tratamiento dopaminérgico en la enfermedad de Parkinson: el cuestionario OPTIMIPARK

J.U. Máñez-Miró, F. Vivancos-Matellano, J. Wetmore, P. Martínez-Martín [REV NEUROL 2021;72:179-186] PMID: 33710607 DOI: https://doi.org/10.33588/rn.7206.2020259

OPEN ACCESS

Volumen 72 | Número 06 | Nº de lecturas del artículo 8.025 | Nº de descargas del PDF 209 | Fecha de publicación del artículo 16/03/2021

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Introducción Pacientes y métodos Diseño Pacientes Evaluaciones Generación del cuestionario OPTIMIPARK Aspectos éticos Procedimientos Análisis de datos Resultados Discusión Conclusiones

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RESUMEN

Introducción La terapia dopaminérgica es eficaz en la enfermedad de Parkinson (EP), si bien debe ajustarse conforme progresa la neurodegeneración.

Objetivos Desarrollar un cuestionario (OPTIMIPARK) para valorar el estado dopaminérgico del paciente y ayudar al clínico en el ajuste del tratamiento.

Pacientes y métodos La versión preliminar, autoadministrada, de OPTIMIPARK incluye nueve ítems que tienen en cuenta complicaciones motoras y no motoras, así como la discapacidad. Cada ítem se valora de 0 a 2, y se obtiene una puntuación global de 0 a 18. Treinta pacientes contestaron el cuestionario OPTIMIPARK y un cuestionario ad hoc sobre éste en un estudio piloto unicéntrico y observacional. Se analizaron la viabilidad, la aceptabilidad y la concordancia preliminar con los criterios clínicos.

Resultados Treinta pacientes con EP (68,5 ± 7,5 años; rango: 43-80 años) en estadio de Hoehn & Yahr I-III completaron el OPTIMIPARK (media de la puntuación total: 6,7 ± 4; rango: 0-14) y el cuestionario ad hoc. Las decisiones clínicas se clasificaron como: sin cambios, ajustes en el tratamiento convencional y terapia quirúrgica o de infusión continua. Las puntuaciones totales de OPTIMIPARK (media ± desviación estándar) para cada opción fueron: 1,4 ± 1 (rango: 0-3); 7 ± 2,8 (rango: 2-11); y 10,8 ± 1,8 (rango: 9-14). El punto de corte 3/4 clasificó al 95,5% de los pacientes sin cambios frente a ajustes del tratamiento convencional, y el corte 9/10 discriminó al 78,3% de los pacientes de ajuste del tratamiento convencional frente a terapia quirúrgica o de infusión continua, con concordancia (coeficientes kappa y Lin) de 0,81.

Conclusiones Pendiente del estudio de validación, OPTIMIPARK puede ser un cuestionario viable y útil para la toma de decisiones clínicas en el ajuste terapéutico de pacientes con EP y la identificación de candidatos para terapias avanzadas. Palabras claveCuestionarios Enfermedad de Parkinson Estimulación cerebral profunda Levodopa Optimización del tratamiento Terapias avanzadas CategoriasNeurodegeneración Trastornos del movimiento

TEXTO COMPLETO (solo disponible en lengua castellana / Only available in Spanish)

Introducción

La enfermedad de Parkinson (EP) es un trastorno progresivo y discapacitante caracterizado por la pérdida de neuronas dopaminérgicas en la pars compacta de la sustancia negra del tronco del encéfalo. Los signos cardinales de la EP (bradicinesia, rigidez y temblor de reposo) se acompañan habitualmente de otras manifestaciones motoras, como trastornos posturales y de la marcha [1]. Los pacientes también padecen, incluso antes del comienzo de la afectación motora, alteraciones emocionales, cognitivas, sensoriales, del sueño y disautonómicas, que conllevan un importante impacto funcional y psicosocial [2]. En fases tempranas e intermedias de la enfermedad, el tratamiento médico dopaminérgico generalmente es eficaz y mejora las manifestaciones clínicas. No obstante, a medida que progresa la neurodegeneración, la terapia dopaminérgica debe ajustarse conforme aparecen complicaciones motoras y no motoras y el tratamiento es menos eficiente y peor tolerado (discinesias, alucinaciones, hipotensión ortostática…). En estados más avanzados, la ventana terapéutica se estrecha y el tratamiento requiere ajustes constantes con un plan personalizado y, a menudo, es necesaria la introducción de terapias avanzadas, como las infusiones continuas de fármacos y la neurocirugía funcional [3]. A los pacientes con EP frecuentemente se les asiste fuera de unidades de trastornos del movimiento, en entornos donde la presión asistencial que limita el tiempo dedicado al paciente y la menor especialización favorecen que las complicaciones motoras y no motoras puedan pasar desapercibidas y no se produzcan los ajustes necesarios del tratamiento a pesar de una situación clínica mejorable. La detección tardía de las fluctuaciones y, por tanto, el mantenimiento de un régimen terapéutico inadecuado implican un deterioro en la calidad de vida del paciente y limitan el abanico de opciones terapéuticas para su apropiado manejo, ya que ciertos tratamientos dejan de estar indicados por la edad u otros factores o bien se pierde el momento óptimo de su aplicación. Así como el diagnóstico y el tratamiento precoces son ideales, también conviene identificar las complicaciones motoras y no motoras, de forma que se adapte el tratamiento dopaminérgico tan pronto como sea posible. La evidencia reciente apunta a que, cuanto mejor y más precozmente se inicie el tratamiento, mayor es el impacto positivo en la calidad de vida del paciente [4]. Actualmente, hay instrumentos –por ejemplo, la Movement Disorder Society-sponsored revision of the Unified Parkinson’s Disease Rating Scale (MDS-UPDRS), partes I a IV– capaces de evaluar las manifestaciones que responden al tratamiento dopaminérgico, pero no orientan directamente sobre la posible necesidad de un cambio de tratamiento.

El objetivo de este estudio es llevar a cabo el estudio piloto de un cuestionario, corto, breve y autoadministrable (OPTIMIPARK), que evalúe el estado dopaminérgico de cara a ayudar en la toma de decisiones del neurólogo en el ajuste terapéutico conforme varían las necesidades del paciente a lo largo del seguimiento.

Pacientes y métodos

Diseño

Estudio observacional, transversal, unicéntrico, para evaluar la viabilidad del cuestionario OPTIMIPARK, diseñado para detectar a pacientes con EP que requieren una modificación del tratamiento con terapia convencional o con una terapia avanzada.

Pacientes

Se incluyó de forma consecutiva a pacientes con diagnóstico de EP clínicamente establecida por un neurólogo de acuerdo con los criterios diagnósticos revisados por la Movement Disorders Society en 2015 en los que se requiere la presencia de parkinsonismo definido al objetivarse bradicinesia junto con rigidez y/o temblor de reposo, así como al menos dos criterios de apoyo (entre los que se incluyen la respuesta al tratamiento con levodopa, fluctuaciones motoras o discinesias relacionadas con el tratamiento con levodopa, hiposmia o denervación simpática cardíaca demostrada mediante estudios de medicina nuclear), siempre en ausencia de criterios de exclusión y de banderas rojas [5]. Además, se consideraron los siguientes criterios de inclusión: estadio I a III en estado on, según la clasificación de Hoehn & Yahr [6]; una edad máxima de 80 años; buena tolerabilidad y respuesta al tratamiento dopaminérgico (según el criterio del neurólogo a cargo), y capacidad para otorgar el consentimiento informado para su participación en el estudio. Se excluyó a los pacientes que no cumplían las condiciones previas; a los que tenían cualquier tratamiento o comorbilidad que pudiese alterar una evaluación adecuada de acuerdo con el propósito del estudio (por ejemplo, pacientes con deterioro cognitivo mayor que deterioro cognitivo leve) [7]; a los que no podían hablar castellano de forma fluida, y a los incapaces de leer y comprender cuestionarios escritos.

Evaluaciones

Se registraron datos sociodemográficos básicos (edad, sexo), relacionados con la historia previa de EP (edad de comienzo, edad de inicio del tratamiento, años de evolución) y el tratamiento en el momento de la participación en el estudio, incluyendo la dosis diaria equivalente de levodopa [8]. Al margen del OPTIMIPARK, los pacientes completaron un cuestionario ad hoc que proporcionase opiniones y comentarios sobre la herramienta objeto del estudio.

Generación del cuestionario OPTIMIPARK

El cuestionario OPTIMIPARK ha sido diseñado empleando el conocimiento sobre la bibliografía existente en la materia [9,10] y basándose en la experiencia clínica y de investigación de los autores en el campo de los instrumentos de evaluación clínica [11-13]. Previamente se llevaron a cabo las fases de especificación de objetivos, generación de ítems, reducción del número de ítems (la versión inicial del cuestionario incluía 12 ítems) y un pretest cognitivo.

La versión final de OPTIMIPARK incluye nueve ítems que contemplan manifestaciones y complicaciones motoras (fenómeno de extinción de respuesta, no on, tiempo en off, discinesia y temblor) y no motoras (ansiedad, dolor y fatiga), así como la discapacidad. Cada uno de los ítems se puntúa de 0 (no/normal) a 2 (grave), de acuerdo con el grado de afectación del paciente (Anexo).

Aspectos éticos

El estudio fue aprobado por el Comité de Ética para la Investigación con Medicamentos del Hospital Universitario La Paz. Los pacientes proporcionaron su consentimiento informado por escrito antes de su inclusión en el estudio.

Procedimientos

Todos los procedimientos del estudio se llevaron a cabo en una única visita conforme al calendario de seguimiento habitual del paciente. Tras la firma del consentimiento informado, los pacientes completaron los cuestionarios OPTIMIPARK y ad hoc de forma independiente en la sala de espera de la consulta. A continuación, los pacientes fueron evaluados de acuerdo con la práctica clínica habitual y se ajustó el tratamiento si procedía, según el criterio de un neurólogo experto en trastornos del movimiento y EP (F.V.M., más de 25 años de experiencia) que no tenía acceso al contenido de las respuestas del paciente al cuestionario OPTIMIPARK. El investigador principal (J.M.M.) se encargó de recoger los cuestionarios OPTIMIPARK y los cuestionarios ad hoc con las impresiones del paciente con respecto a la duración, la complejidad y el contenido del OPTIMIPARK (Anexo).

Según la actitud terapéutica del neurólogo, los pacientes se clasificaron como: a) ‘sin cambios’, en los casos que se mantuvo el tratamiento; b) ‘ajuste del tratamiento convencional’, cuando las dosis o la posología de los tratamientos previos se modificaron o se introdujeron nuevos fármacos (levodopa, agonistas dopaminérgicos, inhibidores de la monoaminooxidasa B, inhibidores de la catecol O-metiltransferasa, amantadina o anticolinérgicos), y c) ‘terapias de infusión continua o tratamiento quirúrgico’, cuando se consideró a pacientes como candidatos a una terapia avanzada.

Análisis de datos

Se obtuvieron estadísticos descriptivos de tendencia central (media, desviación estándar, rango, etc.) y proporciones para los datos cuantitativos. Algunos atributos clinimétricos fueron probados con carácter preliminar. Para la aceptabilidad de la herramienta, se determinaron la asimetría (skewness) y los efectos suelo y techo de cada ítem del OPTIMIPARK y de la puntuación total (obtenida a partir de la suma de los ítems). Se consideraron aceptables valores de asimetría entre –1 y +1, y efectos suelo y techo < 15% [14,15]. La consistencia interna se determinó mediante el coeficiente alfa de Cronbach (valor estándar, >0,7) [16], el coeficiente de homogeneidad de los ítems (estándar, ≥0,2) [17] y la correlación ítem-total corregida (estándar, r ≥ 0,3) [14].

La decisión clínica del neurólogo, fijada como el método de referencia, se categorizó como 0 (‘sin cambios’), 1 (‘ajuste del tratamiento convencional’) o 2 (‘terapias de infusión continua o tratamiento quirúrgico’). Se emplearon curvas ROC para establecer puntos de corte de la puntuación total del cuestionario OPTIMIPARK de acuerdo con dichas categorías. A continuación, la concordancia preliminar entre las categorías según ambas clasificaciones, conforme a la decisión clínica del neurólogo y según la puntuación OPTIMIPARK de acuerdo con los puntos de corte, se analizó mediante el índice kappa con pesos cuadráticos y el coeficiente de concordancia de Lin. Se consideraron aceptables valores por encima de 0,7 [18].

Resultados

Entre el 12 de diciembre de 2017 y el 11 de enero de 2018 se incluyó en el estudio a 30 pacientes con diagnóstico de EP de forma consecutiva. La tabla I muestra las características demográficas y relacionadas con la EP. Con respecto al perfil clínico de los pacientes, conviene destacar que solo nueve (30%) casos presentaban una tiempo de evolución de la enfermedad menor o igual a cuatro años, y, por tanto, una amplia mayoría de los pacientes se encontraba en estadios moderados o avanzados de la enfermedad. En esta línea, solo siete pacientes no presentaban ninguna complicación motora relacionada con el tratamiento con levodopa, mientras que 21 (70%) refirieron presentar un fenómeno de extinción de respuesta, y 16 (53%), discinesias de beneficio de dosis. Con respecto a las manifestaciones no motoras (ansiedad, dolor y fatiga) que mejorasen en relación con la tomas de medicación, un total de 26 (87%) pacientes presentaba alguno de estos síntomas en forma de fluctuaciones.

Tabla I. Características demográficas e históricas de la muestra.
	Media	DE	Mínimo	Máximo
Edad	68,47	7,53	43	80
Edad en el inicio de la EP	61,33	8,19	38	77
Edad en el inicio del tratamiento	61,97	8,05	40	78
Tiempo de evolución de la EP (años)	7,13	4,25	1	17
LEDD	778	401,72	100	1.580
	n	%
Hombres	17	56,7
Hoehn & Yahr estadio 1	3	10
Hoehn & Yahr estadio 2	23	76,7
Hoehn & Yahr estadio 3	4	13,3
DE: desviación estándar; EP: enfermedad de Parkinson; LEDD: dosis diaria equivalente de levodopa.

No se encontraron valores perdidos en las puntuaciones del OPTIMIPARK, cuya distribución, tanto por ítems como por puntuación total, se muestra en la tabla II. Por ítems, la mediana fue 1, excepto para el ítem 3, que fue 0. Todos los ítems presentaron el rango completo de puntuación de 0 a 2 con asimetría dentro de los límites estándar (–1 a +1), tanto para cada ítem particular como para la puntuación total. La media ± desviación estándar de la puntuación total de OPTIMIPARK fue 6,7 ± 4,03 (mediana: 8; rango: 0-14). En relación con los efectos suelo y techo (ambos valores = 3,33%), se encontraron claramente por debajo del umbral del 15%. Con respecto a la consistencia interna, el coeficiente alfa de Cronbach fue 0,84, el coeficiente de homogeneidad entre ítems (media de las correlaciones inter-ítems) fue 0,36 y la correlación ítem-total presentó un rango de 0,18 (ítem 6) a 0,7 (ítem 2). Además de alcanzar la correlación ítem-total más baja, el ítem 6 (temblor) fue el único cuya retirada del cuestionario aumentaría el valor alfa en este estudio (Tabla II).

Tabla II. Respuestas de los pacientes por ítems. Se muestra la distribución de las respuestas de los pacientes (n = 30) al cuestionario OPTIMIPARK de acuerdo con los distintos ítems. La respuesta 0 significa ausencia de la complicación motora o no motora o situación de plena funcionalidad; la respuesta 1, afectación leve-moderada en cuanto a discapacidad o complicación motora o no motora; y, de forma similar a lo anterior, la respuesta 2 indica situación grave.
	Respuesta			Mediana	RIC	Rango	Asimetría	Correlación ítem-total	Alfa^a
	0	1	2	Mediana	RIC	Rango	Asimetría	Correlación ítem-total	Alfa^a
1. Discapacidad	11	15	4	1	0-1	0-2	0,39	0,53	0,82
2. WO motor	9	13	8	1	0-2	0-2	0	0,7	0,8
3. No on	16	10	4	0	0-1	0-2	0,75	0,62	0,81
4. Tiempo en off	11	17	2	1	0-1	0-2	0,18	0,69	0,81
5. Discinesias	14	11	5	1	0-1	0-2	0,54	0,48	0,83
6. Temblor	10	19	1	1	0-1	0-2	–0,16	0,18	0,85
7. WO de ansiedad	9	18	3	1	0-1	0-2	0,11	0,6	0,82
8. WO de dolor	14	12	4	1	0-1	0-2	0,56	0,67	0,81
9. WO de fatiga	10	17	3	1	0-1	0-2	0,23	0,44	0,83
Puntuación total				8	3-10	0-14	–0,14	–	–
Todos los ítems				–	–	–	–	–	0,84^b
RIC: rango intercuartílico; WO: wearing-off o fenómeno de extinción de respuesta. ^a Coeficiente alfa de Cronbach si el ítem se retirase; ^b Coeficiente alfa de Cronbach del cuestionario OPTIMIPARK.

Los resultados de las decisiones clínicas fueron: ‘sin cambios’, siete casos (23,3%); ‘ajuste del tratamiento convencional’, 15 casos (50%); y ‘terapias de infusión continua o tratamiento quirúrgico’, ocho casos (26,7%). Considerando estas categorías como el método de referencia, un punto de corte 3/4 de la puntuación total del OPTIMIPARK mostró una sensibilidad del 93,3% y una especificidad del 100%, con una precisión total del 95,5% (área bajo la curva: 0,98; intervalo de confianza al 95%: 0,94-1) para discriminar entre pacientes ‘sin cambios’ respecto a los que requerían ‘ajuste del tratamiento convencional’ (Figura a). El punto de corte 9/10 de la puntuación total del OPTIMIPARK alcanzó una sensibilidad del 75%, con el 80% de especificidad y el 78,3% de precisión (área bajo la curva: 0,87; intervalo de confianza al 95%: 0,73-1) de cara a diferenciar entre pacientes en los que se optó por el ‘ajuste del tratamiento convencional’ y los que tenían indicación de ‘terapias de infusión continua o tratamiento quirúrgico’ (Figura b). Tras agrupar por categorías las puntuaciones totales del OPTIMIPARK según los puntos de corte citados, el acuerdo entre la decisión clínica del neurólogo y la clasificación según el OPTIMIPARK mostró unos coeficientes de concordancia kappa y Lin de 0,81 (valor mínimo estándar: 0,7).

Figura. Precisión del cuestionario OPTIMIPARK confrontado con el criterio clínico como método de referencia. a) El punto de corte 3/4 de la puntuación total de OPTIMIPARK mostró una sensibilidad del 93,3% y una especificidad del 100% con una precisión total del 95,5% (área bajo la curva: 0,98; intervalo de confianza al 95%: 0,94-1) para discriminar entre pacientes ‘sin cambios’ respecto a los que requerían ‘ajuste del tratamiento convencional’; b) El punto de corte 9/10 de la puntuación total de OPTIMIPARK alcanzó una sensibilidad del 75% con el 80% de especificidad y el 78,3% de precisión (área bajo la curva: 0,87; intervalo de confianza al 95%: 0,73-1) de cara a diferenciar entre pacientes en los que se optó por el ‘ajuste del tratamiento convencional’ y los que tenían indicación de ‘terapias de infusión continua o tratamiento quirúrgico’.

Con respecto al cuestionario ad hoc, los 30 pacientes (100%) lo cumplimentaron íntegramente. Excepto en el caso de un paciente, no se registraron quejas en relación con la complejidad o la duración excesiva del cuestionario. No se sugirió la retirada de ningún ítem, si bien algunos pacientes propusieron la inclusión de nuevos ítems. Específicamente, cinco pacientes plantearon la inclusión de un síntoma nuevo en cada caso: cefalea, trastornos del sueño, quejas cognitivas, alteraciones visuales y sudoración excesiva.

Discusión

La EP es un trastorno neurodegenerativo cuyo tratamiento debe adaptarse durante la evolución conforme la enfermedad progresa y aumenta la diversidad e intensidad de las manifestaciones motoras y no motoras. Gran parte de estos signos y síntomas (temblor, rigidez, bradicinesia, dolor, ansiedad, fatiga y otros) responden al tratamiento dopaminérgico total o parcialmente, empeoran en paralelo con la pérdida de neuronas dopaminérgicas y eventualmente aparecen con fluctuaciones [19,20]. Por otra parte, síntomas como el trastorno de conducta del sueño REM, la hipotensión ortostática, el estreñimiento, las alteraciones urinarias, el deterioro cognitivo y algunos trastornos axiales de la marcha, el habla o la deglución ocurren asociados al impacto del proceso neurodegenerativo en otras áreas del sistema nervioso central y periférico [21]. Algunas de estas manifestaciones pueden incluso preceder al comienzo de las manifestaciones motoras que llevan al diagnóstico de EP [22], no siempre se relacionan con la progresión de la desnervación nigroestriada [23] y no responden necesariamente al tratamiento dopaminérgico [2,24]. Al margen de estas manifestaciones extranígricas, sí existe una asociación entre el curso de la enfermedad, la desnervación dopaminérgica, la carga de manifestaciones motoras y no motoras, la presencia de fluctuaciones y la necesidad por parte de los pacientes de dosis mayores de tratamiento dopaminérgico para alcanzar una adecuada situación funcional [1,3,25]. Así pues, evaluar de forma sencilla las manifestaciones que responden al tratamiento dopaminérgico tendría un interés potencial en la práctica clínica y podría contribuir a guiar el ajuste terapéutico por parte del neurólogo. No existe actualmente, en nuestro conocimiento, ningún instrumento con este propósito específico: cuantificar las manifestaciones clínicas que responden claramente a la levodopa para ayudar a la toma de decisiones en la optimización del tratamiento dopaminérgico a lo largo del seguimiento, y éste es el objetivo principal del cuestionario OPTIMIPARK. Sin embargo, sí existen herramientas, como la escala MDS-UPDRS [6], en sus diferentes secciones, que potencialmente son útiles para este fin, aunque se infrautilizan en la práctica clínica habitual, probablemente por la complejidad y la necesidad de tiempos de administración prolongados (alrededor de 20-30 minutos en el caso de la MDS-UPDRS [6]).

El estudio piloto que se presenta se diseñó para mostrar la viabilidad de esta herramienta y se han constatado puntuaciones disponibles para todos los ítems en todos los pacientes. La distribución de las puntuaciones fue homogénea y cubrió todo el rango de puntuaciones de los distintos ítems. Con respecto a la puntuación total, tanto la asimetría (skewness) como los efectos suelo y techo se encontraron claramente dentro de los límites aceptables para estos atributos [14,15,26,27]. Aunque preliminares, estos resultados sugieren una adecuada aceptabilidad del cuestionario OPTIMIPARK.

Los parámetros de consistencia interna resultaron satisfactorios, excepto por la baja correlación ítem-total del ítem 6 (temblor) [14-17]. En todo caso, se considera mantener este ítem en el cuestionario por considerarlo relevante y comportarse adecuadamente de acuerdo con otras propiedades clinimétricas. Los puntos de corte establecidos en la puntuación total del OPTIMIPARK podrían ser útiles para distinguir entre grupos de pacientes de acuerdo con las decisiones clínicas. Aunque no existe un criterio universalmente aceptado para determinar la adecuada precisión de un instrumento de cribado, áreas bajo la curva ≥ 75% podrían considerarse aceptables [28]. Los resultados del presente estudio sugieren un comportamiento potencialmente satisfactorio en este sentido, con valores de exactitud por encima de este umbral, fundamentalmente para discriminar entre los pacientes ‘sin cambios’ y los que requieren ‘ajuste del tratamiento convencional’. Una vez categorizadas las puntuaciones totales del OPTIMIPARK de acuerdo con los puntos de corte, la concordancia con la clasificación según la decisión clínica del neurólogo fue también satisfactoria, con valores de los coeficientes kappa y Lin claramente por encima del mínimo estándar de 0,7 [18]. Este estudio piloto presenta limitaciones. Sería de interés contar con un test de convergencia con una herramienta validada como la MDS-UPDRS [6], y, por tanto, deberá incluirse como parte del estudio de validación. El reducido tamaño de la muestra permite únicamente una aproximación orientativa y preliminar previa al análisis de las propiedades genuinas del cuestionario en un estudio de validación formal. En cualquier caso, estos resultados son prometedores y sugieren que OPTIMIPARK podría ser una herramienta potencialmente útil para la detección de pacientes que requieren reevaluar en profundidad su tratamiento de cara a optimizarlo. Como una limitación adicional, hay que señalar que éste es un estudio unicéntrico, con un solo neurólogo experto en EP actuando como criterio de referencia. Por último, debido al diseño transversal del estudio, la variación en las puntuaciones del OPTIMIPARK entre evaluaciones consecutivas no puede valorarse. De cara a considerar posibles utilidades del cuestionario no contempladas en este estudio piloto, cabría considerar su uso como herramienta para medir la respuesta a intervenciones terapéuticas concretas. En este sentido, la incorporación del cambio longitudinal en las puntuaciones del cuestionario podría ser útil en la valoración de la respuesta a los ajustes terapéuticos efectuados. Teniendo en cuenta que no va a producirse un aumento ad infinitum del tratamiento dopaminérgico por el neurólogo hasta la normalización de las manifestaciones clínicas, ya que no es una meta alcanzable en la EP, la relación entre la puntuación de OPTIMIPARK y la decisión terapéutica del clínico se verá afectada por el tratamiento previo. Por tanto, en lugar de un punto de corte que recomiende una decisión terapéutica específica, OPTIMIPARK tiene sentido como una herramienta que aporte información clínica relevante de forma rápida, sencilla y estructurada a partir de la cual el neurólogo se plantee el ajuste del tratamiento en el contexto concreto del paciente. Un estudio de validación formal deberá ser multicéntrico y explorar la concordancia entre la decisión clínica merced a la práctica clínica habitual frente al ajuste del tratamiento basándose en la información aportada por OPTIMIPARK, y los datos demográficos y el tratamiento previo del paciente.

A pesar de las limitaciones, los resultados de este estudio pueden interpretarse con cierto optimismo por dos motivos principales: a) OPTIMIPARK es un cuestionario autoadministrable, que puede ser cumplimentado por los pacientes en un tiempo razonable (menos de cinco minutos); y b) OPTIMIPARK mostró unas propiedades preliminares adecuadas, con puntos de corte que permitieron discriminar razonablemente entre los grupos (sin cambios, ajustes del tratamiento convencional y terapias avanzadas), con una concordancia satisfactoria con la decisión clínica del neurólogo.

Conclusiones

De entre las escalas y cuestionarios actualmente disponibles, ninguno proporciona una evaluación cuantitativa de múltiples manifestaciones motoras y no motoras que responden al tratamiento dopaminérgico junto con su impacto sobre las actividades de la vida diaria. De acuerdo con lo revisado en la bibliografía, ningún cuestionario o escala valora de forma sistemática la necesidad de un ajuste terapéutico. El cuestionario OPTIMIPARK podría responder a una necesidad no resuelta al ofrecer una ayuda para guiar el ajuste progresivo del tratamiento dopaminérgico de acuerdo con la progresión de la enfermedad de Parkinson y el incremento del déficit dopaminérgico. OPTIMIPARK podría ser una herramienta con un potencial interés en el entorno clínico para contribuir a la toma de decisiones en el ajuste del tratamiento a lo largo del seguimiento. La validación formal mediante un estudio multicéntrico para explorar en profundidad las posibilidades de esta herramienta está justificada.

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↵ 25. Chaudhuri RK, Schapira AH. Non-motor symptoms of Parkinson’s disease: dopaminergic pathophysiology and treatment. Lancet Neurol 2009; 8: 464-74.

↵ 26. Van der Linden FA, Kragt JJ, Klein M, van der Ploeg HM, Polman CH, Uitdehaag BM. Psychometric evaluation of the multiple sclerosis impact scale (MSIS-29) for proxy use. JNNP 2005; 76: 1677.

↵ 27. Martinez-Martin P, Rodriguez-Blazquez C, Abe K, Bhattacharyya KB, Bloem BR, Carod-Artal FJ, et al. International study on the psychometric attributes of the non-motor symptoms scale in Parkinson disease. Neurology 2009; 73: 1584-91.

↵ 28. Fischer JE, Bachmann LM, Jaeschke R. A readers’ guide to the interpretation of diagnostic test properties: clinical example of sepsis. Intensive Care Med 2003; 29: 1043-51.

↵ Anexo. Cuestionario OPTIMIPARK.

1.   En las actividades del día a día:

0.   Mantiene una vida normal e independiente conservando autonomía en el trabajo y realizando la mayor parte de las actividades de ocio de manera similar a antes del diagnóstico.

1.    Es independiente en su domicilio, pero ha dejado de realizar parte de sus actividades habituales laborales o de ocio por limitaciones relacionadas con la enfermedad.

2.   Necesita ayuda o supervisión para la higiene, el aseo y/o el vestido, y es al menos parcialmente dependiente en una o varias de estas actividades.

2.   ¿Se mantiene estable durante todo el día o nota el beneficio de las tomas de medicación? Por ejemplo; toma una pastilla y está bien tres o cuatro horas, pero siente que empieza a estar peor cuando todavía no le toca la siguiente pastilla.

0.   Siempre me encuentro igual de bien.

1.    Generalmente, el beneficio de la medicación no dura lo suficiente hasta que me toca la siguiente pastilla.

2.   Siempre que tomo la medicación noto el beneficio, pero no dura lo suficiente hasta que me toca la siguiente pastilla.

3. ¿A veces toma una pastilla (SINEMET^®/SINEMET PLUS^®/MADOPAR^®/STALEVO^®) y no nota que le haga efecto?

0.   No, nunca, siempre noto beneficio.

1.    Sí, algunas veces tarda mucho en hacer efecto o no hace ninguno.

2.   Sí, con frecuencia algunas pastillas no hacen efecto.

4. ¿Cuántas horas al día está ágil pudiendo llevar una vida normal en casa, en la calle o en el trabajo sin grandes limitaciones?

0.   Me encuentro bien desde que me levanto hasta al menos la hora de cenar.

1.    Casi toda la mañana me encuentro bien, pero mal por la tarde.

2.   Apenas tengo algunas horas de actividad al día.

5. ¿A veces nota usted o sus acompañantes movimientos involuntarios como ‘si le bailase el cuerpo solo’ al rato de tomar la medicación?

0.   No, nunca.

1.    Sí, a menudo cuando tomo una pastilla al cabo de una o dos horas.

2.   Sí, casi todo el tiempo estoy ‘como bailando’.

6. ¿Tiene usted temblor?

0.   Nunca he tenido temblor o ha desaparecido con la medicación.

1.    Sí, ha mejorado con la medicación, pero no del todo.

2.   Sí, no ha mejorado con el tratamiento.

7. ¿Tiene bajones durante el día en los que experimenta ansiedad (sensación de miedo, angustia o inquietud) que mejora con la siguiente toma de medicación?

0.   No, nunca o excepcionalmente.

1.    Sí, a veces, algunos días.

2.   Sí, habitualmente, casi todos los días.

8. ¿Tiene bajones durante el día en los que experimenta dolor que mejora con la siguiente toma de medicación?

0.   No, nunca o excepcionalmente.

1.    Sí, a veces, algunos días.

2.   Sí, habitualmente, casi todos los días.

9. ¿Tiene bajones durante el día en los que nota fatiga (sensación de falta de energía) que mejora con la siguiente toma de medicación?

0.   No, nunca o excepcionalmente.

1.    Sí, a veces, algunos días.

2.   Sí, habitualmente, casi todos los días.

Feedback del cuestionario en la versión española

Estimado paciente, estamos trabajando en un cuestionario que sea rápido, sencillo y comprensible, y que refleje de manera adecuada la situación clínica de los pacientes con enfermedad de Parkinson de cara a orientar los ajustes del tratamiento. Para ello nos gustaría contar con su colaboración, opinión y crítica. Si es tan amable, le ruego que conteste a las siguientes preguntas. Gracias por su colaboración.

— ¿Le ha resultado sencillo responder al cuestionario?

Sí.

No.

— ¿Le ha parecido largo?

Sí.

No.

— ¿Ha echado en falta preguntas sobre algún síntoma? ¿Cuál?

Sí.

No.

— ¿Ha habido alguna pregunta que no haya entendido? ¿Cuál? ¿Por qué? ¿Cómo la preguntaría usted?

Sí.

No.

Pilot study of a new tool to optimise dopaminergic treatment in Parkinson's disease: the OPTIMIPARK questionnaire

Introduction. Dopaminergic therapy is effective in Parkinson's disease (PD), but should be adjusted as neurodegeneration progresses. Aims. The aim of this study was to develop a questionnaire (OPTIMIPARK) to assess the patient's dopaminergic status and assist the clinician in adjusting treatment.

Patients and methods. The preliminary, self-administered version of OPTIMIPARK includes nine items that take into account motor and non-motor complications as well as disability. Each item is given a score between 0 and 2, and an overall score from 0 to 18 is obtained. Thirty patients completed the OPTIMIPARK questionnaire and an ad hoc questionnaire about it in a single-centre, observational pilot study. Feasibility, acceptability and preliminary agreement with clinical criteria were analysed.

Results. Thirty patients with PD (68.5 ± 7.5 years; range: 43-80 years) in Hoehn & Yahr stage I-III completed OPTIMIPARK (mean total score: 6.7 ± 4; range: 0-14) and the ad hoc questionnaire. Clinical decisions were classified as: 'no change', 'adjustments to conventional treatment' and 'surgical or continuous infusion therapy'. The total OPTIMIPARK scores (mean ± standard deviation) for each option were: 1.4 ± 1 (range: 0–3); 7 ± 2.8 (range: 2–11); and 10.8 ± 1.8 (range: 9–14). The 3/4 cut-off point classified 95.5% of patients as 'no change' versus 'adjustment to conventional treatment', and the 9/10 cut-off point discriminated 78.3% of patients from 'adjustment to conventional treatment' versus 'surgical or continuous infusion therapy', with a concordance (kappa and Lin coefficients) of 0.81.

Conclusions. Although still pending a validation study, OPTIMIPARK may be a viable and useful questionnaire for clinical decision-making in the therapeutic adjustment of PD patients and the identification of candidates for advanced therapies.

Key words. Advanced therapies. Deep brain stimulation. Levodopa. Parkinson's disease. Questionnaires. Treatment optimisation.

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