Guía

Recomendaciones sobre estudios neurofisiológicos en tiempos de pandemia de COVID-19

V.E. Fernández-Sánchez, M.A. Martínez-Martínez, S. Taramundi-Argüeso, P.J. Pérez-Lorensu [REV NEUROL 2020;71:340-350] PMID: 33085079 DOI: https://doi.org/10.33588/rn.7109.2020329

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Volumen 71 | Número 09 | Nº de lecturas del artículo 13.068 | Nº de descargas del PDF 355 | Fecha de publicación del artículo 01/11/2020

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Introducción sobre la COVID-19 Recomendaciones para la realización de pruebas neurofisiológicas en tiempos de la COVID-19 Medidas generales Circuitos de COVID-19 Pacientes hospitalizados Desarrollo de la consulta externa: pacientes ambulatorios Medios de protección y limpieza Priorización de consultas externas de neurofisiología clínica Pruebas neurofisiológicas que requieren ingreso hospitalario Medidas específicas según las técnicas neurofisiológicas Electroencefalografía Pruebas neuromusculares Potenciales evocados Videoelectroencefalograma prolongado Pruebas de sueño Monitorización neurofisiológica intraoperatoria

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RESUMEN

A finales de enero, la Organización Mundial de la Salud declaró el brote actual de la enfermedad por coronavirus COVID-19 como emergencia de salud pública de importancia internacional. En España, desde que el 14 de marzo de 2020 el Gobierno decretase el estado de alarma, los médicos encargados de las pruebas neurofisiológicas las hemos estado realizando sin tener un criterio consensuado ni unas pautas adecuadas de seguridad claras para los facultativos, los técnicos ni los pacientes. Las siguientes recomendaciones, basadas en el actual conocimiento de la enfermedad y, por tanto, susceptibles de variaciones en el futuro, se proponen cuando la pandemia parece que ha entrado en un proceso de disminución de la virulencia y, con ello, las medidas estrictas de confinamiento hasta ahora mantenidas; sin embargo, ante la posibilidad de una segunda oleada de rebrotes de la pandemia, parece necesario establecer unas recomendaciones básicas y de mínimos para respetar el derecho del paciente a una atención adecuada, similar a la previa a la pandemia, y mantener unos mínimos de seguridad para los propios pacientes y los médicos, técnicos y personal sanitario que realizan estas pruebas. Se trata de recomendaciones sobre el establecimiento de una prioridad basándose en el motivo de consulta, el establecimiento de llamadas de comprobación de la situación clínica del paciente antes de acudir a la consulta externa y las normas de ejecución de las pruebas neurofisiológicas, que se basan, en general, en la preservación de circuitos hospitalarios, el respeto y el cuidado de las barreras de contagio conocidas de esta enfermedad, y la utilización de material desechable. Estas recomendaciones son de especial interés, sobre todo por la incertidumbre de no saber la evolución de la infección por el SARS-CoV-2 en las próximas semanas o meses. Palabras claveConsultas de sueño COVID-19 Electroencefalografía Electromiografía Polisomnografía Potenciales evocados CategoriasNeuropsiquiatría Sueño Técnicas exploratorias

TEXTO COMPLETO (solo disponible en lengua castellana / Only available in Spanish)

Introducción sobre la COVID-19

Los coronavirus son virus comunes en muchas especies de animales, como camellos, vacas, gatos y murciélagos. En raras ocasiones pueden infectar a las personas y luego propagarse entre ellas. Los virus del síndrome respiratorio de Oriente Medio (MERS), el síndrome respiratorio agudo grave (SARS) y la COVID-19, nombre oficial del que está causando el brote actual de la enfermedad por coronavirus, pertenecen a esta familia de virus.

Este nuevo virus causa una enfermedad respiratoria potencialmente grave y se descubrió por primera vez en la ciudad de Wuhan, provincia de Hubei, China, en diciembre de 2019. Desde entonces, se han detectado miles de casos de COVID-19 en un número creciente en otros países. En las primeras etapas, la epidemia duplicó su tamaño cada 7,4 días. A finales de enero, la Organización Mundial de la Salud declaró el brote como emergencia de salud pública de importancia internacional [1].

El virus se propaga de persona a persona por contacto directo con gotas respiratorias de personas infectadas transmitidas directamente o mediante manos o fómites en contacto con las mucosas del receptor. El SARS-CoV-2 se detecta hasta tres horas en aerosoles, hasta cuatro horas en cobre, hasta 24 horas en cartón y hasta dos o tres días en acero inoxidable y en plástico, aunque la vida media estimada en acero inoxidable y en plástico fue de 5,6 y 6,8 horas, respectivamente [2].

El número reproductivo básico instantáneo contabiliza la media de sujetos contagiados por cada persona infectada por coronavirus. Mientras el número de reproducción se sitúe en un valor mayor que 1, el virus se seguirá propagando. Por contra, si el número de reproducción es menor que 1, cada vez se infectarán menos personas y la epidemia se habrá contenido. El número reproductivo básico instantáneo de España se sitúa por debajo de 1 desde el 4 de abril y, según la última actualización publicada por el Instituto de Salud Pública Carlos III con datos del 20 de mayo, a día de hoy se encuentra en el 0,86 [3].

El período de incubación más habitual es entre cuatro y seis días, aunque podría llegar hasta los 14 días, tiempo utilizado como margen de seguridad en las cuarentenas. La COVID-19 se manifiesta como una infección respiratoria aguda, aunque se conocen casos asintomáticos o paucisintomáticos. Los síntomas más comunes en pacientes hospitalizados en el inicio de la enfermedad fueron fiebre, astenia y tos seca. Tuvieron disnea una tercera parte de ellos, generalmente tras cinco días de inicio del cuadro. Con menos frecuencia se presentaron mialgia, dolor de cabeza, mareos, dolor abdominal, diarrea, náuseas y vómitos [1,4,5].

No hay evidencia actual de ensayos clínicos para recomendar un tratamiento específico en pacientes con infección sospechada o confirmada por COVID-19 [1].

Es importante destacar que un objetivo importante de las actividades internacionales de respuesta es ayudar a ganar tiempo para que la ciencia se ponga al día antes de que la COVID-19 se generalice en exceso y desborde la capacidad asistencial de los servicios sanitarios [6].

En este contexto, el 14 de marzo de 2020, el Gobierno español decretó el estado de alarma que limitaba la movilidad y las actividades públicas de la población para hacer frente a la expansión de la COVID-19 [7], y a partir del 9 de mayo, tras los datos positivos de contención de la pandemia, se comenzó en España un proceso gradual de reducción de las medidas tomadas en el estado de alarma o desescalada para alcanzar progresivamente la normalidad [8]. Sin embargo, ante la posibilidad de una segunda oleada de rebrotes de esta pandemia, las medidas de protección para pacientes y personal sanitario siguen siendo importantes y necesarias.

Recomendaciones para la realización de pruebas neurofisiológicas en tiempos de la COVID-19

En España, desde que el 14 de marzo de 2020 el Gobierno decretase el estado de alarma, los médicos encargados de las pruebas neurofisiológicas las hemos estado realizando sin tener un criterio consensuado ni unas pautas adecuadas de seguridad claras para los facultativos, los técnicos ni los pacientes. A raíz de dicho estado de alarma, y con la suspensión de todas las consultas externas presenciales, se realizaron exclusivamente pruebas a los pacientes urgentes y preferentes, generalmente hospitalizados.

Las siguientes recomendaciones, basadas en el actual conocimiento de la enfermedad y, por tanto, susceptibles de variaciones en el futuro, se proponen cuando la pandemia parece que ha entrado en un proceso de disminución de la virulencia y, por lo tanto, de las medidas estrictas de confinamiento hasta ahora mantenidas.

Evidentemente, en todos los hospitales y centros de diagnóstico se han tenido que respetar las normas indicadas por el Ministerio de Sanidad, pero a partir de ahora, con 17 comunidades autónomas que se autogestionan y posiblemente indicaciones diferentes, parece necesario establecer unas recomendaciones básicas y de mínimos para respetar el derecho del paciente a una atención adecuada, similar a la previa a la pandemia, y por otro lado, unos mínimos de seguridad para los propios pacientes y los médicos, técnicos y personal sanitario que realizamos estas pruebas. Sobre todo, teniendo en cuenta la incertidumbre de no saber la evolución de la infección por el SARS-CoV-2 en las próximas semanas o meses.

Las distintas pruebas neurofisiológicas, entre las que incluimos fundamentalmente la electroencefalografía, la electroneurografía-electromiografía, los potenciales evocados, la videoelectroencefalografía de larga duración y estudios de polisomnografía, difieren en lo que respecta a su duración o tiempo empleado para su ejecución, pero todas comparten el hecho que durante ellas se establece un contacto estrecho entre el facultativo especialista y el técnico con el propio paciente. En neurofisiología clínica, la telemedicina o las consultas telefónicas sólo se pueden realizar en un escaso número de consultas. Por esta razón, y dado que uno de los principales focos de contagio de esta pandemia ha sido nosocomial, para realizar una desescalada segura del período de cese de actividad de consultas externas debido al confinamiento durante la pandemia de COVID-19, en los servicios que realizan exploraciones de neurofisiología clínica, es necesario establecer unas recomendaciones generales y algunas específicas según la técnica neurofisiológica que se vaya a realizar [9-12].

Medidas generales

Circuitos de COVID-19

Establecimiento de hospitales ‘limpios’ o con circuitos de COVID-19 bien diferenciados. En cualquier caso, las áreas de consultas externas que realizan exploraciones de neurofisiología clínica deberían estar en hospitales ‘limpios’ o en zonas fuera del circuito de COVID-19 para la realización de pruebas a pacientes cuya situación respecto a la COVID-19 es negativa (los que son positivos o dudosos los vamos a tratar como positivos en áreas ‘sucias’).

Los pacientes ambulatorios con COVID-19 diagnosticados, confirmados y aún no negativos, o con sospecha, deberán permanecer aislados en el domicilio, y sólo en caso de que fuese estrictamente necesaria la realización de una prueba neurofisiológica de alta prioridad deberán acceder al hospital a través del circuito de COVID-19 y permanecer en una zona hospitalaria de COVID-19 para la realización de las pruebas neurofisiológicas.

Pacientes hospitalizados

En los pacientes con COVID-19 positivos hospitalizados:

Hay que utilizar, siempre que sea posible, aparatos específicos para estos pacientes que permanezca en la zona ‘sucia’.
En cualquier caso, la exploración se realizará en la habitación del paciente, para evitar su traslado, e intentando que sea lo más adecuada y rápida posible para llegar a un diagnóstico y minimizar el contacto del personal sanitario.
Tras la limpieza de los aparatos, se aconseja cubrirlos con plástico para protegerlos.
Los técnicos y los médicos utilizarán los equipos de protección individual de la planta siguiendo las recomendaciones del hospital en cuanto a cómo ponérselos.
Hay que insistir en que el equipo humano para realizar la prueba debería ser el mínimo imprescindible, preferentemente dos personas, con el fin de poder preservar las barreras en el mayor grado posible. Si no, es recomendable utilizar doble guante y cambiarlo de manera frecuente para el intercambio entre paciente y teclado.
Se recomienda el uso de material fungible desechable.
Convendría que los aparatos técnicos se introdujeran con el material mínimo necesario.
Tras la prueba, se debe realizar una desinfección escrupulosa de los aparatos y fungibles utilizados.
Si el aparato técnico hay que llevarlo al servicio (zona ‘limpia’), se procederá a una primera limpieza en la habitación del paciente (con el equipo de protección individual puesto) por el personal sanitario (incluidas las ruedas…), para posteriormente volver a higienizarlo a la salida de la habitación y finalmente realizar una última limpieza en el servicio. Si es posible, convendría que los aparatos que van a áreas de COVID-19 estuviesen en una sala aislada del servicio.
Tras la desinfección de los aparatos, debe quitarse el equipo de protección individual en la ‘zona sucia’, según las indicaciones del hospital.
Respecto a los médicos residentes de la especialidad y rotantes, debe valorarse la conveniencia de su presencia en cada prueba frente al riesgo que puede representar que, en estos momentos, permanezcan en las salas. Habrá que valorar cada caso con los tutores de residencia, interrumpiendo si es necesario la rotación.

En caso de pacientes no demorables hospitalizados, habría que asegurarse de que la prueba PCR, que debería realizarse a todos los pacientes ingresados, sea negativa. Una vez confirmado este punto, se procedería con el mismo cuidado que los pacientes externos en el servicio.

En caso de no poder contar con la PCR, habría que manejar a todos los pacientes ingresados como positivos por COVID-19.

Desarrollo de la consulta externa: pacientes ambulatorios

El día previo a la cita, telefónicamente, el técnico responsable de la prueba y, si es preciso, en el momento de la cita, el técnico o el médico responsable de la prueba, deben realizar a los pacientes un cuestionario básico de síntomas relacionados con la COVID-19 (Tabla I) [13,14].

Tabla I. Ejemplo de cuestionario de síntomas de COVID-19 para realizar antes de la citación en consultas externas [13,14].

¿Ha estado usted en contacto con alguien diagnosticado de COVID-19 en los últimos 14 días?

¿En las últimas 48 horas, ha tenido alguno de los siguientes síntomas?:

Fiebre > 37 °C

Sensación de febrícula

Tos

Dolor de garganta

Dificultades para respirar, estornudos

Cansancio

Escalofríos

Dolores musculares

Vómitos

Diarrea

Náuseas

Dolor abdominal

Pérdida de olfato o gusto

Dolor de cabeza

Debe cuidarse en extremo la posibilidad de acumulación de pacientes en las salas de espera, ajustando correctamente los tiempos de consulta y de ejecución de las pruebas. Los pacientes y los que realizan las pruebas tienen que ser estrictos con los horarios, evitando la estancia en el hospital de los primeros más tiempo que el necesario [15].

Las salas de espera estarán adecuadas para mantener el aislamiento correcto (dos metros), inhabilitando sillas y habilitando nuevos espacios en caso necesario. En servicios con varias exploraciones simultáneas, habrá que citar las pruebas escalonadamente para evitar que los pacientes coincidan en las salas de espera.

Los pacientes deberían acudir solos siempre que sea posible. Si no, se evitará que los acompañantes se queden en el centro. En algunos centros, se está intentando que personal auxiliar dirija el circuito de paciente-pruebas-acompañantes. Así, en caso de demora o de llegada demasiado temprana del paciente a la prueba programada, se les prohíbe permanecer en la sala y se les avisa 5-10 minutos antes de que puedan acceder a la consulta. Una vez que el paciente inicia la prueba, se solicita a los acompañantes abandonar el hospital y se les avisa más tarde.

Los pacientes más susceptibles a una mala evolución en caso de infección por COVID-19 deberían estar citados al principio del horario de la consulta, como medida de precaución extra.

El tiempo por prueba tiene que ser reajustado, valorando que hay que extremar la limpieza antes, durante y después de las pruebas; y que los equipamientos utilizados por el personal sanitario no permiten la misma movilidad. Cada servicio tiene sus propios tiempos, pero parece prudente añadir a cada prueba un 30-50% más de tiempo, al menos en las primeras fases de la reapertura de consultas.

En algunos centros habrá que valorar la posibilidad de extender el horario de consultas para dar respuesta a las necesidades de los pacientes.

Para reafirmar la seguridad de los pacientes que acudirán a las consultas externas, sería deseable disponer de un mapa de exposición a la COVID-19 de los facultativos, enfermería y personal auxiliar, realizando los test diagnósticos de COVID-19 pertinentes, antes de comenzar la actividad ambulatoria. Este mapa debe ser dinámico, de manera que si un facultativo resulta negativo, se deberían repetir los tests de manera periódica.

Paciente

Es aconsejable la realización de un cuestionario básico sobre síntomas respiratorios antes de acceder a las salas, realizado por enfermería o personal auxiliar de consultas y, si está contemplado en la sistemática del hospital, la toma de la temperatura mediante termómetro de infrarrojos sin contacto con el paciente. La presencia de fiebre obliga a anular la prueba, al menos hasta no tener una confirmación (PCR negativa).
Uso indispensable de una mascarilla quirúrgica. Habrá que disponer de ellas para pacientes que o no las lleven (aunque actualmente es obligatorio su uso), o que las porten claramente defectuosas o inadecuadas (mascarillas con válvula).
Limpieza con soluciones hidroalcohólicas de las manos y limpieza con alcohol de todas las superficies corporales que se vayan a estudiar.

Personal sanitario

Uso indispensable de mascarilla quirúrgica como mínimo y uso de N95/día bajo la mascarilla quirúrgica para aumentar su duración.
Bata desechable básica sobre bata reutilizable.
Limpieza con hidroalcohol de manos, al menos antes y después de la prueba, y uso de guantes durante toda la exploración
Si la prueba que se va a realizar implica una proximidad a las vías aéreas del paciente (blink-reflex, jitter frontal…), es imprescindible que la mascarilla del personal sanitario sea FFP2, así como llevar gafas/pantalla, y es recomendable el uso de una bata plastificada o un delantal plástico.

Aparatos y fungibles

Limpieza escrupulosa de los aparatos, camilla, silla… (no hay que olvidar los teclados, las cajas de entrada, el ratón…) con los desinfectantes aprobados por las casas comerciales y los hospitales, antes y después de la prueba.
Uso, en la medida de lo posible, de material fungible desechable: electrodos de pegatina, agujas concéntricas para el jitter, fieltros de un solo uso en los estimuladores (mejor bolas de acero), etc. Si no es posible, tener varios juegos de electrodos para dejar desinfectando los utilizados tras el uso; si no, limpieza exhaustiva de cables, conectores, pinzas, etc.

Además, deberán tenerse en cuenta algunos aspectos generales sobre las instalaciones: minimizar el mobiliario y material no utilizable en cada sala de exploración, uso de cubrecamillas desechables, limpieza exhaustiva de las salas de espera, salas de exploración o reunión, ascensores, etc., incluyendo picaportes, botones y puntos de luz, por parte del hospital, al menos dos veces al día.

Medios de protección y limpieza

Cada servicio responsable de realizar pruebas de neurofisiología clínica debe disponer de documentación específica sobre medidas de protección (profesionales y pacientes), así como de medidas de desinfección de equipos y material.

Equipos de protección individual

Los hospitales deberán poner a disposición de los facultativos, enfermería y personal auxiliar todos los medios de protección necesarios adaptados al estado de positivo por COVID, negativo o indeterminado de cada paciente. Esto incluye mascarillas, preferentemente FFP2, guantes, batas, gorros, patucos de un solo uso, geles hidroalcohólicos, pantallas protectoras, etc., en cantidad suficiente para la realización de todas las pruebas diagnósticas neurofisiológicas, y al menos mascarillas quirúrgicas para los pacientes que acudan a realizarse las pruebas, así como para el único acompañante que se podría admitir, en caso necesario (por ejemplo, padres de menores, acompañantes de discapacitados). Asimismo, es recomendable realizar breves repasos periódicos sobre cómo se colocan estos equipos [16].

Priorización de consultas externas de neurofisiología clínica

El reinicio de las consultas externas en hospitales donde hay ingresos por COVID-19 o con áreas de consulta externas cerca del circuito de COVID-19 dependerá de la evolución de su número en el hospital y de la progresión general de la pandemia en cada población adscrita a ese hospital y según recomienden las autoridades competentes. El reinicio de las consultas externas es recomendable hacerlo realizando una priorización individualizada de los pacientes, en función de la sospecha clínica, la complejidad y el tiempo de realización de la prueba, que realizará el facultativo especialista responsable de las pruebas de neurofisiología clínica a cargo de esa consulta, de manera conjunta con el mando intermedio responsable del servicio pertinente. En caso de duda sobre la priorización de determinada prueba, debe consultarse cada caso individual con el facultativo solicitante.

Pruebas neurofisiológicas que requieren ingreso hospitalario

Respecto a las pruebas neurofisiológicas que impliquen ingreso hospitalario (videoelectroencefalografía de larga duración, videopolisomnografía), puede plantearse su reintroducción en la primera fase de desescalada, previa a la PCR al paciente, en hospitales sin pacientes con COVID-19 (‘limpios’) o en hospitales con circuitos de COVID-19 bien diferenciados. No deberían realizarse estas pruebas en hospitales que tengan un alto número pacientes con COVID-19 ingresados, y se reintroducirán según la evolución de su número en el hospital y de la progresión general de la pandemia en cada población adscrita a ese hospital. En cualquier caso, se valorará siempre de forma individualizada si el retraso en el diagnóstico o el tratamiento del paciente puede producir un daño mayor al paciente que la posible exposición al ambiente hospitalario controlado según estas recomendaciones.

Medidas específicas según las técnicas neurofisiológicas

Además de mantener todas las recomendaciones generales descritas, cada prueba neurofisiológica tiene algunas características específicas (Tabla II).

Tabla II. Prioridades de realización de pruebas neurofisiológicas en el contexto de la COVID-19.
	Prioridad 1	Prioridad 2	Prioridad 3
Electroencefalografía	Sospechas de crisis epilépticas de nueva aparición, descompensaciones de control de pacientes epilépticos Alteraciones subagudas (semanas/meses) de conciencia	Control rutinario de pacientes con electroencefalografía, otros
Electroneurografía/Electromiografía	Cuadros clínicos de presentación aguda o subaguda (semanas o 1-3 meses): dificultades respiratorias, síndromes bulbares o polineuropatías de tipo Guillain-Barré, sospecha de enfermedades de placa neuromuscular, sospecha de esclerosis lateral amiotrófica, polineuropatía inflamatoria desmielinizante crónica, mononeuritis múltiple, plexopatía, mononeuropatías traumáticas, miopatías inflamatorias, tétanos, porfiria	Cuadros de presentación crónica en varios meses o años, con síntomas leves: radiculopatías, polineuropatías dependientes de la longitud, enfermedades neuromusculares con diagnóstico genético, pronóstico de parálisis facial (salvo la posquirúrgica grave), otros	Síndrome del túnel del carpo y otros atrapamientos nerviosos no traumáticos ni agudos
Potenciales evocados	Cuadros clínicos de presentación aguda o subaguda (semanas o 1-3 meses): neuritis óptica, cribado auditivo infantil, diagnóstico de trastornos visuales infantiles, sospecha de enfermedad desmielinizante, sospecha de mielopatías subagudas, valoración prequirúrgica, otras	Cuadros de presentación crónica en varios meses o años, con síntomas leves: trastornos visuales, auditivos, somatosensitivos o motores crónicos
Videoelectroencefalografía de larga duración	Estudios prequirúrgicos de epilepsia Diagnóstico diferencial de episodios paroxísticos Diagnósticos de tipo de crisis epiléptica Valoración de forma individualizada
Pruebas de sueño	Pacientes con somnolencia diurna grave e incapacitante Somnolencia excesiva en personas con profesiones de riesgo, fundamentalmente conductores profesionales Pacientes con hipertensión arterial refractaria al tratamiento Pacientes con insuficiencia respiratoria crónica Pacientes con sospecha de epilepsia nocturna Pacientes que presentan episodios de violencia o agitación psicomotriz acusada durante el sueño con posibilidad de autolesión o de lesión a terceras personas Insomnio agudo grave

Electroencefalografía

Priorización de pacientes

Prioridad 1.
- a) Sospechas de crisis epilépticas de nueva aparición, descompensaciones de control de pacientes epilépticos.
- b) Alteraciones subagudas (semanas/meses) de conciencia.
Prioridad 2. Control rutinario de pacientes con electroencefalografía, otros.

Aspectos específicos de la técnica [17-20]

Utilización preferente de gorros de electroencefalografía desechables.
En caso de no disponer de estos gorros, realizar una desinfección exhaustiva de los gorros de electroencefalografía después de cada utilización. Se deberá contar con un número suficiente de gorros para poder garantizar los tiempos de limpieza y desinfección de cada gorro (una única utilización/24 h).
Evitar la hiperventilación en la medida de lo posible.
Pacientes en coma: utilizar agujas desechables de un solo uso.

Pruebas neuromusculares

Priorización de pacientes [21]

Prioridad 1. Cuadros clínicos de presentación aguda o subaguda, (semanas o 1-3 meses): dificultades respiratorias, síndromes bulbares o polineuropatías de tipo Guillain-Barré, sospecha de enfermedades de placa neuromuscular, sospecha de esclerosis lateral amiotrófica, polineuropatía inflamatoria desmielinizante crónica, mononeuritis múltiple, plexopatía, mononeuropatías traumáticas, miopatías inflamatorias, tétanos, porfiria.
Prioridad 2. Cuadros de presentación crónica en varios meses o años, con síntomas leves: radiculopatías, polineuropatías dependientes de la longitud, enfermedades neuromusculares con diagnóstico genético, pronóstico de parálisis facial, salvo la posquirúrgica grave, otros.
Prioridad 3. Síndrome del túnel del carpo y otros atrapamientos nerviosos no traumáticos ni agudos.

Aspectos específicos de la técnica [21]

Se debe tener especial cuidado durante la realización de estudios en la cabeza y el cuello, incluyendo infiltración de toxina botulínica guiada por electromiografía y electromiografía en los músculos faciales, laríngeos, faríngeos, de la cavidad oral, diafragmáticos e intercostales.

Potenciales evocados

Priorización de pacientes

Prioridad 1. Cuadros clínicos de presentación aguda o subaguda (semanas o 1-3 meses): neuritis óptica, cribado auditivo infantil, diagnóstico de trastornos visuales infantiles, sospecha de enfermedad desmielinizante, sospecha de mielopatías subagudas, valoración prequirúrgica, otras.
Prioridad 2. Cuadros de presentación crónica en varios meses o años, con síntomas leves: trastornos visuales, auditivos, somatosensitivos o motores crónicos.

Aspectos específicos de la técnica

Utilización preferente de electrodos de superficie desechables (electrodo de cucharilla, pegatinas).
En caso de no disponer de estos electrodos, realizar una desinfección exhaustiva de los electrodos de cucharilla después de cada utilización. Se deberá contar con un número suficiente de electrodos para poder garantizar los tiempos de limpieza y desinfección (una única utilización/24 h).
Pacientes en coma: utilizar agujas desechables de un solo uso.

Videoelectroencefalograma prolongado

Priorización de pacientes

Estudios prequirúrgicos de epilepsia, diagnóstico diferencial de episodios paroxísticos, diagnósticos de tipo de crisis epiléptica, valorando de forma individualizada si el retraso en el diagnóstico o el tratamiento del paciente puede producir un daño mayor al paciente que la posible exposición al ambiente hospitalario controlado según estas recomendaciones.

Aspectos específicos de la técnica

Realizar una PCR de COVID-19 a los pacientes antes del ingreso.
Sin acompañantes durante el ingreso.
Paciente con mascarilla y medidas de higiene de manos exhaustivas durante el ingreso.
Colocación de los electrodos de cucharilla con colodión, de manera habitual, siguiendo todas las precauciones ya descritas en las medidas generales.
Continuar con las medidas de protección durante todo el ingreso, extremando la limpieza de cables, amplificadores y partes del aparato, y la habitación en la que se encuentre paciente.
Limpieza y desinfección exhaustiva de electrodos, aparatos (cables, componentes del sistema de adquisición cercanos al paciente) y la habitación después de cada uso (24 h sin utilización).

Pruebas de sueño

Priorización de pacientes

Se realizará una prueba diagnóstica con montaje simple o ampliado en el contexto de COVID-19 (en domicilio u hospitalaria, a criterio del facultativo) en los siguientes pacientes:

1. Pacientes con somnolencia diurna grave e incapacitante.

2. Pacientes con profesiones de riesgo, fundamentalmente conductores profesionales, con somnolencia excesiva.

3. Pacientes con hipertensión arterial refractaria al tratamiento.

4. Pacientes con insuficiencia respiratoria crónica.

5. Pacientes con sospecha de epilepsia nocturna.

6. Pacientes que presentan episodios de violencia o agitación psicomotriz acusada durante el sueño con posibilidad de autolesión o de lesión a terceras personas.

7. Pacientes con insomnio agudo grave.

La petición de pruebas a pacientes con movimientos periódicos, parasomnias que no cumplan los criterios especificados en el punto 6 anterior, insomnios de curso crónico o cualquier otro tipo de trastorno de sueño considerado en principio no grave podrán ser demoradas hasta el momento en el que el control de la pandemia permita ya realizar un número suficiente de pruebas semanales que puedan cubrir esa demanda.

Aspectos específicos de la técnica

Varias sociedades científicas internacionales y nacionales relacionadas con la disciplina del sueño han elaborado recientemente diversas propuestas y recomendaciones que se deben aplicar a la actividad de las unidades de sueño en situación de desescalada de COVID-19 [22-28]. Sobre esta base, de manera general:

Se dará prioridad a los estudios en el domicilio (polisomnografías, poligrafías), al menos hasta que el control de la pandemia permita realizar pruebas diagnósticas hospitalarias con cierta seguridad y garantía.
El regreso a la actividad del laboratorio de sueño ha de ser paulatino Se comenzará con una ocupación limitada, con un número de pruebas diagnósticas menor de lo habitual por noche de estudio, que podrán verse incrementadas en el futuro siempre que las condiciones lo permitan.
Los pacientes seleccionados en primer lugar para estudios hospitalarios serán pacientes con baja probabilidad de COVID-19 pretest, con una edad inferior a 65 años y sin comorbilidad importante. Otro grupo que hay que considerar para esta primera etapa son los pacientes pediátricos. En lo posible, se intentará agrupar cada noche a los pacientes según rango de edad (noches de adultos y noches de niños).
Se pospondrán para una etapa posterior los estudios que se deban realizar en pacientes considerados ‘de riesgo’, en ancianos o en embarazadas. También se pospondrán los estudios de titulación con presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) y los estudios de noche partida (tipo split night) (Tabla III).
El tipo de fungible que se debe utilizar ha de ser de uso único, desechable, fundamentalmente el que va en estrecho contacto con la vía aérea (cánula, termistor), y se recomienda que, en lo posible, también lo sean las bandas toracoabdominales y el resto del material que se vayan a utilizar. El lavado y la desinfección del material reutilizable sumergible y no sumergible, así como de los equipos de diagnóstico, se realizará según el protocolo de desinfección de COVID-19 establecido en cada hospital y según las indicaciones del fabricante, respectivamente.
Respecto a las CPAP, debido a su riesgo de aerosolización, se recomienda que el paciente utilice durante las titulaciones una mascarilla nasobucal sin fuga y con filtros aplicados. El equipo ha de encenderse una vez que esté ya conectado al paciente.
Dado el estrecho contacto con la vía aérea del paciente y el manejo de equipos de ventilación no invasiva durante los estudios de titulación, el equipo de protección del personal que realice esta actividad debe incluir una mascarilla FFP2/FFP3, guantes, bata desechable impermeable y protección ocular.

Tabla III. Pacientes considerados ‘de riesgo’ en el contexto de la COVID-19 según la American Academy of Sleep Medicine [22,23]. Dentro de este subgrupo incluiremos a personas mayores (> 65 años), personas que viven en residencias, embarazadas y pacientes con afecciones subyacentes graves.

Pacientes con alguna inmunodeficiencia primaria o secundaria (pacientes con neoplasias de cualquier índole en tratamiento oncológico o con enfermedades autoinmunitarias en tratamiento con fármacos inmunodepresores, pacientes trasplantados, con tratamiento crónico con corticoesteroides, virus de la inmunodeficiencia humana, adicción a drogas por vía parenteral en el pasado o en el momento actual, etc.).

Pacientes con cardiopatía

Pacientes con enfermedad pulmonar crónica/asma moderada o grave

Pacientes obesos con índice de masa corporal ≥ 40

Pacientes con diabetes

Pacientes con enfermedad hepática

Pacientes con insuficiencia renal/diálisis

Consultas de patologías del sueño

Las consultas sucesivas de seguimiento de pacientes con patologías del sueño serán en lo posible no presenciales y se realizarán por vía telemática con consentimiento del paciente. En el caso de las videollamadas, el hospital ha de disponer de la infraestructura apropiada que permita establecer esta vía de comunicación de forma segura [29]. Ha de ser de fácil uso y accesible para usuarios de cualquier rango de edad. En su ausencia, puede considerarse válida, para este fin, la vía telefónica. La teleasistencia y la telemonitorización han demostrado ser de gran utilidad en el seguimiento de los pacientes con síndrome de apnea del sueño, fundamentalmente en lo que respecta a la adhesión y cumplimiento de la terapia de CPAP [30]. Publicaciones recientes apoyan también el uso de la telemedicina como alternativa válida para el control de patologías del sueño crónicas, como el insomnio o la narcolepsia [31,32].

La vía telemática también puede llegar a plantearse para primeras consultas de sueño preseleccionadas. Estas consultas permitirán:

Orientar el diagnóstico.
Valorar la necesidad de una prueba diagnóstica futura que se debería realizar en el laboratorio o en el domicilio del paciente, y establecer su prioridad.
Realizar recomendaciones en lo que respecta a higiene y hábitos de sueño, y su posible reconducción.

Se informará a los pacientes de que, en el momento en el que sea posible, se les citará para una consulta de presencia física. No podrán abordarse por esta vía telemática las patologías del sueño para cuyo diagnóstico sea imprescindible una rigurosa exploración clínica u otorrinolaringológica, fundamentalmente si dichos datos no constan en el volante de petición. En el momento de la citación, se les advertirá a los pacientes de que han de tener datos actualizados de peso y talla para el cálculo del índice de masa corporal.

Es muy importante que, hasta el momento en el que los pacientes puedan ser atendidos presencialmente y con la frecuencia adecuada por los profesionales de la unidad de sueño, exista una colaboración estrecha entre éstos y los profesionales de atención primaria. La asistencia a los pacientes con patología del sueño en estos momentos ha de ser más integral y bidireccional que nunca.

El seguimiento del cumplimiento y la adecuación de la terapia con ventilación no invasiva también, en lo posible, ha de realizarse por vía telemática, fomentándose el empleo de sistemas de telemonitorización. Se limitarán en lo posible las visitas presenciales.

Monitorización neurofisiológica intraoperatoria

En la actualidad, a todos los pacientes a los que se les va a realizar una intervención quirúrgica se les realiza una PCR antes de la cirugía. A los pacientes con cirugías programadas que no se pueden demorar se les realizará una PCR antes del ingreso hospitalario. En el caso de que se suscite la necesidad de realizar una intervención quirúrgica urgente no programada en la que no se ha podido realizar una PCR previa, se presupondrá que el paciente se encuentra infectado por COVID-19 y se debe actuar con las medidas de protección adecuada [33].

Priorización de pacientes

En los pacientes en los que se solicita la monitorización neurofisiológica intraoperatoria, la priorización viene determinada por criterios clínicos especificados por los servicios quirúrgicos y de anestesia. Durante la fase 0 de confinamiento, todos los procesos quirúrgicos electivos deberían haberse suspendido y sólo se realiza cirugía urgente de pronóstico vital [33,34].

Durante el proceso de desescalada, los hospitales están planificando las intervenciones quirúrgicas tratando de separar los equipos quirúrgicos, en turnos de mañana/tarde o por días alternos. Los miembros del equipo de neurofisiología intraoperatoria deberían mantener ese distanciamiento para no poner en riesgo a todo el personal simultáneamente e interrumpir las prestaciones si se contagian.

Aspectos específicos de la técnica

Los hospitales ya realizan PCR preoperatorias a todo paciente programado para cirugía no urgente y han definido un circuito de COVID-19 para los pacientes positivos, especificando la circulación en quirófano de los pacientes y del personal sanitario. El personal debe conocer dicho circuito y los procedimientos asociados, y estar entrenado adecuadamente antes de la realización de la monitorización neurofisiológica intraoperatoria [12].
Es recomendable limitar el personal de neurofisiología clínica que acuda al quirófano a realizar la monitorización neurofisiológica intraoperatoria (médico responsable y personal de enfermería; valorar si es necesaria la asistencia de los residentes, personal mayor de 60 años, mujeres embarazadas). Aunque no se recomienda la conexión remota en circunstancias habituales, en estos momentos puede ser una manera de limitar el personal expuesto.
Se debe retirar de los aparatos que van a entrar en el quirófano todo el material y los dispositivos que no se vayan a usar en la cirugía y entrar sólo con lo indispensable [19]. No hay que entrar en el área quirúrgica con ropa no desechable (ropa de abrigo, gorros de colores…) o efectos personales, como teléfonos móviles, ordenadores personales o incluso bolígrafos. Ésta es una recomendación general de funcionamiento de quirófano, pero en la situación actual, debe extremarse su cumplimiento.
Es obligatorio el uso de guantes no estériles. Se recomienda el uso de doble guante para quitarse uno al usar el teclado.
Se puede considerar usar un envoltorio plástico transparente que cubra el equipo [19]. Su uso no implica que se dejen de usar guantes protectores durante toda la cirugía.
Se debe limpiar con gel hidroalcohólico cada parte del equipo después de cada paso del proceso de colocación de electrodos y estimuladores.
Todo el material en contacto con el paciente necesario para realizar la monitorización neurofisiológica intraoperatoria debe ser de un solo uso y desechado tras ésta (electrodos de aguja, estimuladores adhesivos desechables, tiras corticales…) en los contenedores específicos [18].
Se debe entrar en quirófano tras la intubación del paciente y una nueva limpieza de superficies [12].
Hay que situar el equipo de monitorización neurofisiológica intraoperatoria lo más lejos posible del paciente [17], interfiriendo lo menos posible en la circulación del personal e instrumental del quirófano.
Una vez iniciado el procedimiento, no se recomienda salir del quirófano si no es estrictamente indispensable.
En el proceso de colocación de los electrodos, hay que tener especial cuidado con las abrasiones de piel en la región craneal [19]. En caso de precisarse un estudio electromiográfico de pares craneales bajos, se recomienda doble mascarilla (N95, FFP2 por debajo de la mascarilla quirúrgica) o caja de plástico transparente para la protección personal de los aerosoles y el uso de doble guante. Una vez terminado el procedimiento, hay que seguir las recomendaciones de limpieza personal tras la salida del quirófano.
Al sacar el equipo del quirófano, se debe realizar una limpieza sanitaria con toalla desinfectante desechable [16] de todo el material (cables de conexión, cajas de amplificadores y cables eléctricos) del equipo, incluyendo las ruedas [18].

Conclusión

A pesar de situarnos en un paisaje muy variable con la pandemia de COVID-19, los médicos que realizamos estudios de neurofisiología clínica, como profesionales conocedores de la especialidad, abogamos porque las instituciones colaboren con nosotros en aras de procurar el mejor diagnóstico a los pacientes y la menor tasa de contagios a la población y al personal sanitario.

Todas estas sugerencias pueden completarse o modificarse según las tasas de infección de cada centro, las políticas y guías de cada institución, y la disponibilidad de personal y de equipamiento [22].

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Recommendations on neurophysiological studies during the COVID-19 pandemic

Summary. At the end of January, the current outbreak of COVID-19 coronavirus disease was declared an important international public health emergency. In Spain, since the government declared the state of alarm on 14 March 2020, doctors responsible for carrying out neurophysiological tests have been performing them without any consensus criterion or clear safety guidelines for doctors, technicians or patients. The following recommendations, based on current knowledge of the disease and therefore liable to change in the future, are proposed when the pandemic appears to have entered a process of decreasing virulence and, with it, the strict containment measures established to date. However, in view of the possibility of a second wave of the pandemic, it seems necessary to establish basic and minimum recommendations to respect the patient’s right to appropriate care, similar to that provided prior to the pandemic, and to maintain minimum safety standards for the patients themselves and for the doctors, technicians and health personnel carrying out these tests. These recommendations concern the constitution of a priority based on the reason for consultation, the establishment of calls to check the patient’s clinical situation before going to the outpatient department and the rules for carrying out neurophysiological tests, which are generally based on the preservation of hospital circuits, respect for and observation of the known barriers to contagion of this disease, and the use of disposable material. These recommendations are of particular interest, especially given the uncertainty of not knowing the evolution of the SARS-CoV-2 infection in the coming weeks or months.

Key words. COVID-19. Electroencephalography. Electromyography. Evoked potentials. Polysomnography. Sleep outpatient departments.

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