Revisión

Estado actual de la cirugía de la epilepsia en España. Compendio y conciencia

C. Valencia-Calderón, J. Rumià-Arboix, G. Conesa-Bertrán, A. Calderón-Valdiviezo, P. Barrio-Fernández, J. González-Alarcón, J. Gutiérrez-Morales [REV NEUROL 2021;72:92-102] PMID: 33506487 DOI: https://doi.org/10.33588/rn.7203.2020361

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Volumen 72 | Número 03 | Nº de lecturas del artículo 16.557 | Nº de descargas del PDF 350 | Fecha de publicación del artículo 01/02/2021

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Introducción Objetivos Metodología Resultados Tipo de artículos Número de publicaciones Número de cirugías Cirugías por décadas Publicaciones por ciudades Discusión Limitaciones del estudio

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RESUMEN

Introducción La epilepsia refractaria al tratamiento médico afecta a entre un tercio y una cuarta parte de los pacientes con epilepsia. Dentro de este grupo, con peor calidad de vida y altos costes sanitarios, existe una considerable proporción de pacientes con causas de epilepsia potencialmente quirúrgicas, y la cirugía de la epilepsia es una opción terapéutica comprobada. En España no sabemos el número real de pacientes que llegan a tratarse en relación con el total de los casos con epilepsia refractaria que podrían beneficiarse del tratamiento quirúrgico.

Objetivo Analizar el número de cirugías de epilepsia realizadas y publicadas en relación con los potenciales casos de epilepsia refractaria candidatos a cirugía en nuestro país. Método. Se realizó una revisión mediante la búsqueda bibliográfica en PubMed y Cochrane de artículos publicados entre 1990 y 2020, combinando las siguientes palabras y operadores booleanos: epilepsy surgery IN Spain. Se clasificaron las evidencias y recomendaciones según los criterios pronósticos del Oxford Center for Evidence Based Medicine (2001) y de la European Federation of Neurological Societies (2004) para actuaciones terapéuticas.

Resultados El 75,6% de las publicaciones se originó en las comunidades autónomas de Madrid y Cataluña. El 46,4% de los artículos publicados son de series cortas. Contabilizamos 2.113 intervenciones quirúrgicas (resecciones, cirugías paliativas, implantación de electrodos profundos e implantación de neuroestimuladores), lo que representa el 8,7% de la población estimada con epilepsia refractaria.

Conclusión La cirugía de la epilepsia en nuestro medio es una indicación terapéutica infrautilizada y que no se ofrece o no se administra a la mayoría de los potenciales beneficiarios. Palabras claveCirugía de la epilepsia Epilepsia refractaria Incidencia de la epilepsia en España Prevalencia de la epilepsia en España CategoriasAlteraciones de la conciencia Epilepsias y síndromes epilépticos

TEXTO COMPLETO (solo disponible en lengua castellana / Only available in Spanish)

Introducción

La epilepsia constituye una de las enfermedades neurológicas más comunes, y afecta a aproximadamente el 0,8% de la población mundial, esto es, unos 70 millones de personas. Tiene una incidencia, una prevalencia y una prevalencia media a lo largo de la vida diferentes según las condiciones socioeconómicas de las poblaciones estudiadas, que son mayores en los países en vías de desarrollo (Tabla I) [1-4].

Tabla I. Epidemiología de la epilepsia [1-5].
	Países en vías de desarrollo	Países desarrollados
Prevalencia	5-7 casos por cada 1.000 habitantes	12-22 casos por cada 1.000 habitantes
Prevalencia media a lo largo de la vida	15 casos por cada 1.000 habitantes	18 casos por cada 1.000 habitantes
Incidencia	40-60 casos/100.000 habitantes/año	70-190 casos/100.000 habitantes/año

De acuerdo con el estudio EPIBERIA en España, la prevalencia de epilepsia activa sería de un 5,79 por cada 1.000 habitantes, y la de epilepsia a lo largo de la vida, de 14,87 por cada 1.000 habitantes [5-7].

Los fármacos antiepilépticos constituyen la opción terapéutica de primera línea en el tratamiento de esta entidad. Sin embargo, hasta un tercio de los pacientes son refractarios al tratamiento médico, clasificados como epilépticos refractarios [8-11]. La Liga Internacional contra la Epilepsia define la epilepsia refractaria como ‘aquella en la cual se ha producido el fracaso a dos ensayos de fármacos antiepilépticos, en monoterapia o en combinación, tolerados, apropiadamente elegidos y empleados de forma adecuada, para conseguir la ausencia mantenida de crisis’ [12]. Una revisión sistematizada y un metaanálisis sobre la eficacia de todos los nuevos fármacos antiepilépticos en terapia añadida en epilepsia refractaria determinaron el control absoluto de las crisis epilépticas sólo en un 6% y una reducción de la frecuencia de las crisis en un 21% de los pacientes (NE I) [13].

En los pacientes con epilepsia refractaria, existe la posibilidad de llevar a cabo otros procedimientos terapéuticos, como cirugía, neuroestimulación, dieta cetogénica o la combinación de dichos tratamientos, con el objetivo de controlar la aparición de crisis epilépticas, y mejorar su calidad de vida y su supervivencia.

La cirugía de la epilepsia se realiza con el fin de resecar o desconectar la zona epileptógena sin producir déficits neurológicos inaceptables tanto para el paciente como para el equipo médico. Los candidatos bien seleccionados pueden alcanzar una libertad de crisis hasta de un 60-80% tras la cirugía, en función de la etiología, del centro y del procedimiento elegido (Fig. 1) (Tablas II-IV) [14-19].

Figura 1. Estimación porcentual de la respuesta de pacientes con epilepsia refractaria intervenidos con diferentes procedimientos, según diferentes autores [15-19]. AMIG-H: amigdalohipocampectomía; CALLOS: callosotomía; ECP: estimulación cerebral profunda; ENV: estimulador del nervio vago; Extra-T: cirugía extratemporal; HEMISF: hemisferectomía y sus variantes. Lob. TA: lobectomía temporal anterior.

Tabla II. Indicaciones para la cirugía de la epilepsia [14].

Pacientes con epilepsia refractaria con crisis que interfieren en la vida diaria. En el caso de los niños, se valorará especialmente la existencia de efectos secundarios de los fármacos antiepilépticos

El tiempo de evolución de la epilepsia será de al menos dos años, salvo en el caso de crisis que puedan amenazar la vida o en niños

Epilepsias tratables quirúrgicamente o cuando la cirugía pueda mejorarlas con secuelas aceptables considerando la situación basal del paciente y la gravedad de las crisis

Tabla III. Contraindicaciones para la cirugía de la epilepsia [14].

Edad: no constituye una contraindicación absoluta. Hay que valorar la relación riesgo/beneficio en pacientes de edad avanzada

Causa de la epilepsia: se excluye de cirugía si la etiología es una enfermedad neurológica progresiva, excepto la encefalitis de Rasmussen

Enfermedades médicas concomitantes que afecten al pronóstico vital o funcional del paciente

Enfermedades psiquiátricas concomitantes que afecten el resultado quirúrgico o el seguimiento posterior

Cociente intelectual inferior a 70: constituye un factor de peor pronóstico, pero no una contraindicación

Tabla IV. Procedimientos quirúrgicos en entidades que ocasionan epilepsia refractaria.

Epilepsias tratables quirúrgicamente

Técnicas resectivas:

Epilepsia del lóbulo temporal secundaria a esclerosis mesial temporal
Epilepsias neocorticales con lesión única circunscrita
Síndromes epilépticos hemisféricos: Sturge-Weber, síndrome de Rasmussen
Otros síndromes epilépticos neocorticales sin lesión única circunscrita

Cirugía paliativa:

Resecciones subpiales múltiples: lesiones en áreas elocuentes
Callosotomías: síndrome de West, síndrome de Lennox Gastaut

Técnicas no resectivas:

Radiocirugía gamma: lesiones circunscritas (por ejemplo, hamartomas hipotalámicos)
Estimulación cerebral profunda: diana en el núcleo anterior del tálamo (N I)
Estimulador del nervio vago: epilepsias multifocales, como el síndrome de West y el síndrome de Lennox Gastaut
Estimulación del nervio trigémino: procedimiento reciente

A pesar de su potencial beneficio y grados de recomendación (Tabla V), la cirugía de la epilepsia continúa siendo infrautilizada [20]. Proyecciones internacionales sugieren que en Estados Unidos habría cerca de un millón de individuos con epilepsia refractaria, y de ellos, un 10-50% serían candidatos potencialmente quirúrgicos; sin embargo, sólo se realizan unas 2.000 cirugías de epilepsia cada año en ese país [21].

Tabla V. Recomendaciones en cirugía de la epilepsia [14].
Grados de recomendación
Todos los pacientes con epilepsia refractaria a fármacos y crisis incapacitantes o con efectos secundarios no tolerables deben ser evaluados en una unidad de cirugía de epilepsia	A
Acortar la duración de la epilepsia podría mejorar el resultado posquirúrgico de las convulsiones a largo plazo
La cirugía temprana puede mejorar la cognición, el comportamiento y la calidad de vida del paciente, y la calidad de vida de la familia
La cirugía más tratamiento farmacológico es más efectiva que el tratamiento solo con fármacos en epilepsia neocortical con lesión única circunscrita sin contraindicaciones quirúrgicas	Evidencia de clase III
En la epilepsia del lóbulo temporal farmacorresistente, la cirugía de la epilepsia ha demostrado ser más eficaz que continuar con el tratamiento médico en cuanto a pacientes libres de crisis y calidad de vida. Estos pacientes deben ser remitidos para tratamiento quirúrgico mediante resección temporal anteromedial de forma precoz si cumplen los criterios de cirugía	A Evidencia de clase I
La resección completa del hipocampo se asocia a un mejor resultado que la resección parcial en el control de las crisis, sin objetivarse un peor rendimiento neuropsicológico posquirúrgico	B
Es recomendable la cirugía de la epilepsia en candidatos idóneos en localizaciones de origen diferente del lóbulo temporal	GESEN
La callosotomía puede reducir la frecuencia de las crisis ‘de caídas’ de manera sostenida en el tiempo	Evidencia de clase IV
La hemisferectomía funcional o alguna de sus variantes se indican en los síndromes convulsivos hemisféricos unilaterales refractarios a los fármacos antiepilépticos	C Evidencia de clase III
El estimulador del nervio vago puede considerarse una alternativa terapéutica eficaz en niños con epilepsia refractaria que no son candidatos a cirugía resectiva o en los cuales esta haya fallado	C
El estimulador del nervio vago es una alternativa terapéutica eficaz en mayores de 12 años con epilepsia refractaria	A Evidencia de clase I
La estimulación bilateral del núcleo anterior del tálamo podría ser una alternativa terapéutica en pacientes con epilepsia refractaria no candidatos a cirugía resectiva	B
La radiocirugía estereotáctica es el tratamiento quirúrgico de elección en la epilepsia refractaria asociada a hamartomas hipotalámicos	C
GESEN: Grupo de Estudio de la Epilepsia de la Sociedad Española de Neurología.

En España, si tomamos en consideración la información del Instituto Nacional de Estadística, previa a la pandemia del coronavirus, la población española era de 46.748.775 habitantes, lo que traduciría una poblacional de 24.403 pacientes con epilepsia refractaria potencialmente quirúrgica, sin considerar los casos incidentes [22].

De aquí surgen las siguientes preguntas: ¿cuántos casos de cirugías de epilepsia se intervienen cada año en España? ¿Estas cirugías son suficientes? ¿Cubren la demanda real? En caso de no ser así, ¿cuánto tiempo nos llevaría atender a todos los pacientes?

Objetivos

El objetivo de este trabajo es cubrir esta ausencia de evidencia a través de una revisión pormenorizada de los estudios publicados hasta el momento en España sobre cirugía de la epilepsia.

Metodología

Se realizó una revisión mediante la búsqueda bibliográfica en PubMed y Cochrane de artículos publicados entre 1990 y 2020 combinando las siguientes palabras y marcadores booleanos. ‘epilepsy surgery IN Spain’. Se incluyeron estudios en inglés y castellano tanto de pacientes adultos como pediátricos. Se clasificaron las evidencias y recomendaciones según los criterios pronósticos del Oxford Center for Evidence Based Medicine (2001) y de la European Federation of Neurological Societies (2004) para actuaciones terapéuticas. Descartando información duplicada, se encontraron 339 artículos, que fueron revisados por tres investigadores. Los artículos relevantes fueron seleccionados para revisión del texto completo de acuerdo con los criterios de inclusión y de exclusión diseñados para el estudio:

Criterios de inclusión: todos los artículos con pacientes con cirugías resectivas, cirugías paliativas, implantación de neuroestimuladores e implantados con electrodos intracraneales para el estudio de la localización de la zona epileptógena.
Criterios de exclusión: estudios multicéntricos en los que no se pudo identificar a los pacientes que procedían de España, guías, revisiones sistemáticas, estudios experimentales y estudios en animales, entre otros (Fig. 2).

Figura 2. Diagrama de flujo del proceso de selección de los artículos. Selección simple de los artículos en función de criterios de inclusión y de exclusión.

Para valorar el número de cirugías por año, realizamos un análisis univariante de tipo descriptivo de comparación de medias mediante el análisis de la varianza; cuando fue apropiado, calculamos el valor p para las tendencias de evolución temporal, usando el programa SPSS v.25. El nivel de significación estadística se estableció en 0,05.

Los artículos finales seleccionados han sido revisados y descritos en este texto, pero, por la naturaleza del diseño y por criterio de los autores, no se presentan en forma de tablas comparativas.

Resultados

El diagrama de flujo de información a través de las diferentes fases de la revisión se presenta en la figura 2.

Se obtuvieron 339 resultados en la búsqueda, de los que se descartaron 257 artículos tras la lectura del resumen al no cumplir los criterios de inclusión (encontramos artículos de autores españoles, pero con resultados obtenidos en muestras y centros extranjeros, y artículos realizados en centros españoles, pero sumando casos operados fuera de España, por lo que los excluimos del estudio). Tras la lectura crítica de los 82 resúmenes y después de confirmar que incluían a pacientes intervenidos de epilepsia refractaria, se seleccionaron para el análisis y la contabilización de los casos.

Tipo de artículos

Los 82 artículos seleccionados se clasificaron en cinco grupos según el número de pacientes analizados (Fig. 2), y se observó que un 23% de los artículos fueron notificaciones de casos clínicos, un 46,4% fueron descripciones de series cortas (<10 casos), un 30,9% tuvo un número de pacientes mayor de 30 y sólo un 3,7% de las publicaciones fueron de series grandes mayores de 100 casos [23-42].

Número de publicaciones

Las publicaciones se incrementaron en el tiempo, con una diferencia entre grupos claramente significativa (test de ANOVA, con valor p < 0,0001).

Número de cirugías

Contabilizamos 2.113 intervenciones quirúrgicas (resecciones, cirugías paliativas, implantación de electrodos profundos e implantación de neuroestimuladores), lo que representa el 8,7% de la población estimada con epilepsia refractaria (24.403 casos con epilepsia refractaria estimados).

Cirugías por décadas

El número de cirugías se incrementó en el tiempo, de 176 en el período 1990-2000 a 756 en el período 2001-2010, y a 1.181 en el período 2011-2020, sin llegar a alcanzar significancia estadística en el análisis de grupos combinados (p < 0,145) (Fig. 3). De acuerdo con nuestro modelo de estudio, no confirmamos si también hubo un aumento en los procedimientos invasivos y la complejidad de éstos.

Figura 3. Gráfico de líneas múltiples. Este gráfico permite visualizar la tendencia in crescendo tanto del número de publicaciones (línea azul) como del número de cirugías realizadas (línea roja).

Publicaciones por ciudades

Encontramos que el 84,1% de los artículos que reunieron nuestros criterios se publicó en las comunidades de Madrid, Cataluña y Valencia [35-37,39,43-105].

Discusión

Cada año se estima que 22,6 millones de pacientes sufren trastornos o lesiones neurológicas que justifican la valoración y/o intervención de un neurocirujano, de los cuales 13,8 millones requieren cirugía. Las lesiones cerebrales traumáticas, las afecciones relacionadas con accidentes cerebrovasculares, los tumores, la hidrocefalia y la epilepsia constituyen la mayoría de la atención neuroquirúrgica esencial en todo el mundo. Aproximadamente, se necesitan 23.300 neurocirujanos adicionales para tratar más de cinco millones de casos neuroquirúrgicos esenciales, todos en países de ingresos bajos y medianos, que quedan insatisfechos cada año [106].

En neurocirugía existe una gran disparidad en la asignación de la cirugía/mano de obra tanto a nivel geográfico –dejando grandes brechas de tratamiento geográfico, particularmente en África y el Sudeste asiático [107]– como de entidades nosológicas, ya que, de acuerdo con el Executive Summary of the Global Neurosurgery Initiative at the Program in Global Surgery and Social Change, la epilepsia se encuentra entre las 10 condiciones neuroquirúrgicas esenciales, en las que se excluyen los trastornos del movimiento y la patología degenerativa de la columna lumbar, pero esta última es la que más se atiende, tanto en el sistema sanitario público como en el privado [106].

Estas disparidades mundiales en la provisión de atención quirúrgica dan lugar a discapacidad y muerte que de otro modo se podrían prevenir. En el caso de la cirugía de la epilepsia, a pesar del enorme cuerpo de evidencia que confirma sus beneficios en pacientes con epilepsia refractaria cuidadosamente seleccionados y estudiados, la implementación de este tipo de cirugía continúa siendo inferior de la requerida.

Esto ya ha sido documentado en uno de los países más desarrollados del mundo, Estados Unidos [108], donde se demostró que las cirugías de la epilepsia realizadas se distribuyeron en el 60% de los casos en blancos, el 15% en hispanos, el 10% en diferentes razas y el 7% en la raza negra.

En España, de acuerdo con nuestra estimación, habría cerca de 24.403 pacientes con epilepsia refractaria potencialmente quirúrgica; sin embargo, las publicaciones de los pacientes operados en nuestro país alcanzan a 2.113, lo que representa el 8,7% de la población que necesita este servicio, y hay que señalar que en esta estimación no se consideran los casos nuevos o incidentes.

Aunque los casos fueron recogidos desde 1990, no es sino a partir de 1991 en que se publica una serie de 53 pacientes, y en los sucesivos años aumenta significativamente el número de casos publicados (p < 0,0001), con un incremento en el número de intervenciones, pero sin llegar a alcanzar significancia estadística (p < 0,145); de acuerdo con nuestro modelo de estudio, no confirmamos si también hubo un aumento en procedimientos invasivos y la complejidad de éstos.

Los artículos se distribuyeron como se indica en la tabla VI, donde se observa que Cataluña y Madrid fueron las comunidades autónomas que más artículos sobre cirugía de epilepsia publicaron. No obstante, aunque cabría considerar la posibilidad de que estas comunidades, al tener centros de referencias, podrían haber contabilizado pacientes derivados de otras ciudades, estos resultados también reflejan la disparidad que existe entre los 17 sistemas autónomos de salud del país.

Tabla VI. Número de artículos publicados por comunidades autónomas, según nuestros criterios de inclusión.
	Número de artículos	%
Andalucía	5	6,1
Aragón	1	1,22
Cataluña	30	36,6
Galicia	1	1,22
Gran Canaria	2	2,44
Madrid	32	39,04
Murcia	1	1,22
Navarra	1	1,22
País Vasco	2	2,44
Valencia	7	8,5
Total	82	100

Un interesante artículo firmado por Michael Dewan et al señala que la necesidad insatisfecha, o déficit en la atención neuroquirúrgica, representa la diferencia entre el número total estimado de condiciones neuroquirúrgicas esenciales que se presentan para el tratamiento y el número actual de casos neuroquirúrgicos que pueden realizarse dada la mano de obra existente [106]. Luego, el déficit se calculó sobre una base regional y de grupos de ingresos para proporcionar una descripción más detallada de la necesidad y el volumen, y destacar la disparidad en la atención neuroquirúrgica en todas las regiones.

Existen datos limitados sobre la distribución epidemiológica de la epilepsia en España. El mismo estudio EPIBERIA se realizó en población adulta de tres zonas geográficas (Almería, Sevilla y Zaragoza) [7]. Este estudio considera que también habría un mayor número de personas con epilepsia que las que se determinaron. Por otra parte, en los últimos 25 años se han producido abundantes flujos migratorios desde Sudamérica a España. Según datos del Instituto Nacional de Estadística, hoy en día viven el país alrededor de dos millones de personas procedentes de Latinoamérica. La importancia de este dato en la epidemiología de la epilepsia debe enfatizarse, dado que contribuye a unos determinantes genéticos y medioambientales que llevan a un aumento de la incidencia y de la prevalencia de la epilepsia en España, y, por ende, de la epilepsia refractaria.

Nuestros datos proporcionan estimaciones del número de cirugías realizadas en España y demuestran algunos puntos que se deben considerar:

Un reducido número de cirugías en relación con el cálculo estimado de pacientes existentes con epilepsia refractaria potencialmente quirúrgica (menos del 10%).
Una polarización de cirugías realizadas en las principales ciudades del país.
No tenemos una explicación del motivo de la subindicación de la cirugía de la epilepsia, teniendo un nivel de evidencia I y un grado de recomendación A. ¿Podemos mantener la hipótesis de que la emergencia o la percepción de la amenaza de la vida de las cirugías tumorales es mayor que la percepción de un beneficio tras la cirugía de una epilepsia refractaria? Durante su formación, los residentes de neurología deberían tener conciencia de que todo paciente con epilepsia refractaria debería ser evaluado en una unidad multidisciplinar de epilepsia, ya que, en caso de ser epilepsia refractaria de causa estructural o lesional, no mejorará con ninguna combinación de fármacos antiepilépticos.

Con esa población enferma de una patología estigmatizante y discapacitante, se requiere conocer cuántos pacientes con epilepsia refractaria son intervenidos cada año en España, con la finalidad de evaluar programas de salud y de establecer futuras prioridades. ¿Cuánto tiempo nos llevará atender a toda esta población?

Haciendo simples cálculos, encontraríamos los siguientes resultados:

En el caso de que se operase un caso por semana = 4 casos por mes = 48 casos por año.
En el caso de que se operasen 10 casos por semana = 40 casos/mes = 480 casos/año.
Con 480 casos/año, tardaríamos 51 años en atender a los 24.403 casos prevalentes.

Si tomamos como ejemplo la comunidad autónoma de Asturias, con una población de 1.028.000 habitantes, y el estimado de la población de epilépticos refractarios potencialmente quirúrgicos, se alcanzarían los 537 pacientes. Si consideramos que esta comunidad tiene un solo servicio neuroquirúrgico del sistema sanitario público –unidad uniprovincial–, en el caso de que se convirtiera en una unidad prestadora de servicios de cirugía de la epilepsia, y si operase un caso por semana, tardaría 10 años en cubrir sólo los casos prevalentes, sin tomar en consideración los casos incidentes.

Interesa resaltar que la cirugía de la epilepsia tiene una amplia aceptación mundial y, en el caso concreto de la cirugía de la esclerosis mesial temporal, tiene un nivel de evidencia I y un grado de recomendación A, por lo que privar de la cirugía a un paciente con esta patología equivaldría, con sus diferencias, a no dar antibiótico a una infección sensible y se convertiría en una mala praxis médica.

Una pregunta que queda en el aire es si los servicios neuroquirúrgicos tienen la suficiente información de los casos de epilepsia refractaria por parte de los servicios de neurología de su localidad.

Por otra parte, también resultaría de interés utilizar una medida de economía y asistencia sanitaria como los años de vida ajustados por calidad, que expresa el número de años adicionales que vive una persona como resultado de un tratamiento teniendo en cuenta además la calidad de vida de esos años, y comparar entre diferentes procesos, ya que los años de vida ajustados por calidad se pueden utilizar para evaluar programas de salud y establecer prioridades para futuros programas. Obviamente, y a modo ilustrativo, la diferencia de años de vida ajustados por calidad entre la cirugía de la epilepsia y la cirugía del Parkinson es claramente evidente, dada la diferencia del peso específico de la atención de una población predominantemente joven y otra predominantemente mayor [109-113].

Según lo observado, el problema no estriba tanto en el número absoluto de cirugías y de publicaciones, sino de cuánto llegamos a cubrir las necesidades sanitarias de una población enferma con potencial de recuperación y de inserción a la actividad laboral. Por esto, se requieren esfuerzos combinados dirigidos a la promoción de la cirugía de la epilepsia y a la prestación de servicios, tal como se recoge en la guías clínicas para la cirugía de la epilepsia y de los trastornos del movimiento [114], cumpliendo, además, con los mandatos de la Resolución 68.15 (2015) de la Asamblea Mundial de la Salud sobre fortalecer la atención quirúrgica esencial, de emergencia y anestesia, como componentes de la cobertura sanitaria universal [115-119].

Limitaciones del estudio

Las estimaciones y conclusiones descritas en este resumen deben considerarse en el contexto de varias limitaciones opuestas:

Sobrepublicación y redundancia de los casos, ya que observamos centros terciarios que han publicado series grandes, además de series pequeñas o casos aislados; la duda que queda es si, al contabilizar los casos de un centro determinado, estamos sumando varias veces los mismos casos [53,54]. En los estudios multicéntricos es difícil saber cuántos pacientes ha incluido cada uno de los centros participantes, por lo que se deben eliminar del recuento. No sabemos si esos centros (individuales) han publicado estudios con dichos pacientes, lo que hipertrofiaría los resultados.
Otra de las limitaciones del trabajo está ocasionada por la subpublicación de los casos, ya que conocemos centros terciarios que realizan cirugía de la epilepsia y no vemos publicados sus resultados o solo presentan datos aislados. Existe la tendencia a publicar poco en España. Y, en general, en todo el mundo, existe la tendencia a sólo publicar los resultados buenos. Por eso son tan valiosas las publicaciones de las complicaciones.

Conclusión

La capacidad actual en la resolución de los casos de epilepsia refractaria potencialmente quirúrgica demuestra un déficit en la provisión de cuidados neuroquirúrgicos esenciales, sobre todo tratándose de una población con un alto porcentaje de pacientes jóvenes y potencialmente productivos para sí mismos, para sus familias y para la sociedad.

Se requeriría un renovado esfuerzo de colaboración multidisciplinar para facilitar la identificación y la derivación de estos pacientes a las unidades correspondientes. En este sentido, sería necesario crear una base de datos estatal y centralizada para realizar una radiografía detallada de la epilepsia refractaria en nuestro país (incluyendo la incidencia y la prevalencia reales), así como del número de casos subsidiarios de tratamiento quirúrgico y de los que realmente se someten a esta intervención. Para ello, resulta necesario establecer un proyecto de colaboración entre los correspondientes grupos de trabajo de la Sociedad Española de Neurología y la Sociedad Española de Neurocirugía bajo el auspicio de las autoridades sanitarias.

Las sociedades profesionales son un trampolín natural desde el cual se pueden lanzar estrategias de intervención específicas que tengan un impacto más amplio que las realizadas simplemente en un hospital, universidad o institución.

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Current status of epilepsy surgery in Spain. Compendium and awareness

Introduction. Drug-resistant epilepsy affects between a third and a quarter of patients with epilepsy. Within this group, with a poorer quality of life and high healthcare costs, there is a considerable proportion of patients with potentially surgical causes of epilepsy, and epilepsy surgery is a proven therapeutic option. In Spain, we do not know the actual number of patients who are treated in relation to the total number of cases of refractory epilepsy that could benefit from surgical treatment.

Aim. To analyse the number of epilepsy surgical interventions performed and published in relation to the potential cases of refractory epilepsy who are candidates for surgery in our country.

Method. A review was carried out through a literature search in PubMed and Cochrane of articles published between 1990 and 2020, combining the following words and Boolean operators: ‘epilepsy surgery IN Spain’. The evidence and recommendations were classified according to the prognostic criteria of the Oxford Centre for Evidence Based Medicine (2001) and of Neurological Societies (2004) for therapeutic actions.

Results. The majority (75.6%) of the publications came from the autonomous communities of Madrid and Catalonia and 46.4% of the articles published were short series. We counted 2,113 surgical interventions (resections, palliative interventions, implantation of deep electrodes and implantation of neurostimulators), which represents 8.7% of the estimated population with refractory epilepsy.

Conclusion. Epilepsy surgery in our country is an underused therapeutic indication that is not offered or administered to the majority of potential beneficiaries.

Key words. Epilepsy surgery. Incidence of epilepsy in Spain. Prevalence of epilepsy in Spain. Refractory epilepsy.

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