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Rehabilitación de la distonía focal de mano en músicos: una revisión sistemática de los estudios

R. Chiaramonte, M. Vecchio   Revista 72(08)Fecha de publicación 16/04/2021 ● OriginalLecturas 1540 ● Descargas 95 Castellano English

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[REV NEUROL 2021;72:269-282] PMID: 33851716 DOI: https://doi.org/10.33588/rn.7208.2020421

Introducción. La distonía focal de la mano en los músicos es un trastorno del movimiento relacionado con una tarea específica, que se caracteriza por una pérdida involuntaria del control y la coordinación de los movimientos de los dedos al tocar un instrumento.

Materiales y métodos. Se llevaron a cabo búsquedas bibliográficas con las palabras clave 'dystonia' (distonía) Y 'musician' (músico) Y 'finger' (dedo) O 'treatment' (tratamiento) O 'therapy' (terapia) O 'rehabilitation' (rehabilitación) en PubMed, EMBASE, Cochrane Library y Web of Science para realizar la revisión sistemática sobre las diversas estrategias usadas para tratar la distonía en los músicos. La búsqueda se realizó de forma independiente por dos autores (R.C. y M.V.) entre el 6 de abril de 2020 y el 6 de junio del mismo año. La investigación identificó un total de 423 artículos. Los encargados de la revisión analizaron 77 artículos que fueron previamente seleccionados. Treinta y seis publicaciones cumplieron con los criterios de inclusión y se incluyeron en la revisión sistemática.

Resultados. La revisión sistemática se realizó para identificar los principales tratamientos utilizados para la distonía en músicos. Se definieron las diversas técnicas existentes para orientar mejor a los médicos a la hora de diseñar un protocolo de rehabilitación que adopte las mejores estrategias descritas en la bibliografía actual.

Conclusión. Esta revisión sistemática intenta proporcionar al lector una mirada completa sobre todos los posibles tratamientos diferentes para la distonía en los músicos. Un protocolo correcto podría permitir mejorar el rendimiento motor y la calidad de vida de los músicos.

Calidad de vida Dedos Distonía Músicos Rehabilitación Revisión sistemática Trastornos del movimiento

Introducción


Distonía focal de la mano en músicos


La distonía focal de la mano en músicos es un trastorno del movimiento relacionado con una tarea específica, que se caracteriza por una pérdida involuntaria del control y la coordinación de los movimientos de los dedos en el momento de tocar un instrumento, correlacionado con un uso exhaustivo y enérgico de los dedos [1]. Esta condición está correlacionada con una cocontracción de los músculos agonistas y antagonistas debida a una reorganización cortical inadecuada y a una percepción sensorial alterada con anormalidades en la discriminación temporal y espacial [2,3].

La distonía en músicos se ha convertido en un campo de investigación apenas en los últimos 40 años, si bien algunos autores han afirmado que anteriormente estuvieron afectados compositores famosos. En 1999, Richard J. Lederman [4], en su artículo ‘Robert Schumann’, planteó la hipótesis de que Schumann padeció esta enfermedad. En 1988, Frank Wilson [5] había escrito que un ‘músico en completo vuelo es un milagro operativo, pero un milagro con vulnerabilidades peculiares y ocasionalmente impredecibles’, y en 1989 publicó un artículo pionero [6] sobre la distonía en músicos, en el que afirmó que, ‘aunque la relación de la música y la medicina se mide en milenios, sólo ha sido durante los últimos años cuando ha desarrollado una genuina vitalidad’.

Actualmente, sabemos que la prevalencia de la distonía en músicos es del 0,2-0,5% [1]. Todos los grupos de instrumentos se ven afectados, pero los guitarristas, los pianistas y los músicos de instrumentos de viento de madera son los que se ven más comúnmente afectados y representan un 70% de los pacientes [1].

Los músicos presentan un deterioro repentino o insidioso de sus habilidades sensoriomotoras, con frecuencia sólo durante la ejecución del instrumento. Suelen informar sobre una incoordinación mientras tocan, que a menudo está acompañada por una flexión o extensión involuntaria de los dedos durante los pasajes de la música que enfatizan movimientos rápidos y que requieren fuerza por parte de los dedos [7]. Entre los síntomas que presentan se encuentran espasmos involuntarios, sensación de calambre, postura anormal de la mano, enroscamiento de los dedos y pérdida de la coordinación durante una tarea específica [1]. Este trastorno involucra con mayor frecuencia a los dígitos 3, 4 y 5 de la mano, y se cree que está relacionado con la práctica intensa y prolongada de patrones de movimiento de los dedos, que son rápidos, alternados y muy precisos [1].

Condición de discapacidad y papel del tratamiento

La distonía en los músicos puede ser incapacitante, al punto de afectar a la carrera profesional. Esta condición no necesita ser grave para ejercer un impacto significativo sobre la carrera del músico. Se han explorado múltiples estrategias para manejar la distonía en los músicos, con resultados altamente variables. Las metas de la rehabilitación incluyen la mejora del control del movimiento y de la percepción de la sensibilidad. No se ha definido ningún programa terapéutico específico. El tratamiento es necesario, porque los cambios corticales, junto con la disfunción neurológica emergente, pueden corregirse con un tratamiento específico al contexto [8]. Adicionalmente, el uso de una intervención del movimiento capaz de producir cambios medibles en la organización cortical de las áreas sensoriales subraya la estrecha relación entre los sistemas sensorial y motor [8].

Para los músicos con distonía, mantener un buen desempeño motor es difícil y tiene consecuencias en sus carreras. La presencia de la distonía en músicos puede constituir un factor negativo en su calidad de vida.
 

Objetivo


El objetivo del presente estudio fue realizar una revisión sistemática de las diversas estrategias utilizadas para la distonía en músicos, para investigar las diferentes intervenciones terapéuticas que buscan normalizar los patrones de movimiento en los músicos afectados por la distonía. Desafortunadamente, la bibliografía actual no muestra evidencias fuertes que indiquen qué tratamientos funcionan mejor, cuándo deben comenzar, o cuál es su mejor duración o intensidad. Hasta ahora no existen directrices específicas.

Esta revisión definió las diversas técnicas para el tratamiento de la distonía en músicos para orientar mejor a los médicos en el momento de trazar un protocolo terapéutico que pueda adoptar las mejores estrategias descritas en la bibliografía actual.
 

Materiales y métodos


Fuentes de información y estrategia de búsqueda


La búsqueda e investigación se llevó a cabo en las siguientes bases de datos electrónicas y médicas: PubMed, EMBASE, Cochrane Library y Scopus Web of Science. La revisión se realizó desde el 6 de abril de 2020 hasta el 6 de junio del mismo año. Se buscaron los siguientes términos o palabras clave: ‘dystonia’ (distonía) Y ‘musician’ (músico) Y ‘finger’ (dedo) O ‘therapy’ (terapia) O ‘treatment’ (tratamiento) O ‘rehabilitation’ (rehabilitación).

Criterios de selección y extracción de datos


Desde 1989 hasta 2020, las búsquedas en la base de datos para las palabras clave ‘dystonia’ (distonía) Y ‘musician’ (músico) Y ‘finger’ (dedo) produjeron 60 referencias y para la búsqueda de ‘dystonia’ (distonía) Y ‘musician’ (músico) Y ‘treatment’ (tratamiento) O ‘therapy’ (terapia) O ‘rehabilitation’ (rehabilitación) produjeron 159, 135 y 66 referencias, respectivamente, en trabajos cuyos títulos y resúmenes fueron examinados por los revisores.

Fueron 77 los trabajos seleccionados que quedaron para la revisión de su texto completo y se evaluó la elegibilidad para su inclusión en el estudio de forma independiente. Treinta y seis publicaciones cumplieron con los criterios de inclusión y se incluyeron en la revisión sistemática. Cuarenta y un artículos se excluyeron por las siguientes razones: 20 estudios eran sobre temas diferentes al nuestro, ocho describían un trastorno diferente a la distonía de dedos y 13 trabajaron con una categoría profesional diferente a la de músicos (Figura).

 

Figura. Diagrama de la búsqueda bibliográfica inicial y de la elección de los estudios que cumplían los criterios de admisión.






 

Se incluyeron artículos originales sobre la distonía en los dedos en los músicos. Se excluyeron los estudios con animales y participantes con otros trastornos. Igualmente, se excluyeron todos los duplicados restantes.

Dos revisores examinaron de forma independiente los títulos y resúmenes de la búsqueda inicial para identificar los registros relevantes y los estudios elegibles, basados en el título y el resumen. En el caso de opiniones encontradas, se alcanzó un consenso después de una discusión entre los autores. Los textos completos que se seleccionaron pasaron, entonces, a su revisión e inclusión en la revisión sistemática, siguiendo el protocolo PRISMA [9] y de acuerdo con el criterio PICOS [10] (que incluye la población, la intervención, la comparación, los resultados y el diseño del estudio), que se muestra en la tabla I: los participantes eran músicos adultos mayores; la intervención estaba basada en terapia de rehabilitación; el factor de comparación fue cualquier comparador; los resultados incluían evaluaciones clínicas, escalas diagnósticas y herramientas instrumentales; y el diseño del estudio era ensayo controlado aleatorizado, series de casos e informes de casos, así como estudios retrospectivos.
 

Resultados


Descripción de los estudios


El número de estudios que se produjo en cada etapa de la investigación para la revisión sistemática se muestra en la figura.

En nuestra revisión sistemática se incluyó un total de 36 estudios. La tabla I contiene las características de la muestra y los detalles del diseño de cada estudio incluido.

Condiciones experimentales de los estudios


Los 36 artículos seleccionados se describieron basados en los diversos tratamientos usados para la distonía en los músicos. Las características de los estudios se muestran en la tabla I.

 

Tabla I. Tratamiento de la distonía en músicos: revisión de los estudios.
 
Diseño del estudio

Localización de la distonía

Duración de la distonía

Muestra

Tratamiento

Resultados

Frecuencia de tratamiento

Resultados clínicos

Berque et al, 2010

Serie de casos

D2, D3, D4, D5

~9,2 años

Dos guitarristas, 
dos flautistas, 
dos gaiteros,
un oboísta, 
un acordeonista

TMIR y SDE a baja velocidad

Grabaciones de vídeo, FAM, cambio en la velocidad del metrónomo

Hasta 30 minutos/día durante 12 meses

Dos horas al día sólo la primera semana de entrenamiento con TMIR

Cada sujeto reproduciría cada secuencia durante 10 minutos, con un descanso de dos minutos entre las secuencias. Reposo después de completar la primera serie de cinco secuencias

La velocidad del metrónomo cambió al inicio de la distonía

Reducción significativa de los movimientos anormales durante un período de 12 meses

Berque et al, 2013

Serie de casos

D2, D3, D4, D5

~11,6 años

Dos guitarristas,

dos flautistas

TMIR y SDE a baja velocidad

Grabaciones de vídeo, FAM, TCS, ADDS Cambio en la velocidad del metrónomo

Hasta 30 minutos/día durante 12 meses

Reducción significativa de los movimientos anormales durante un período de 36 meses

Betti et al, 2018

Serie de casos

D1, D2, D3

~3 años

Un guitarrista

rTMS

Tiempo de movimiento

AMA

TAMA

TVMA

TAMM

TDMM

AR

Umbral motor

1 Hz de rTMS para cinco días

Diferencia significativa en la tarea de flexión de los dedos, TVMA, TDMM, AR

Bravi et al, 2019

EC

D1, D2, D3, D4, D5

8,7±9,7 años

Un clavicordista, un guitarrista, un violinista, tres pianistas, un clarinetista

Kinesiotaping frente a falso kinesiotaping

EMG



No hay diferencia significativa entre kinesiotaping y falso kinesiotaping

El kinesiotaping no es eficaz para mejorar las habilidades de los músicos

Butler et al, 2018

EC

D3, D4, D5

~2,5 meses

Cuatro pianistas, dos guitarristas, un flautista 

Rehabilitación específica con ejercicios sensoriales y motores

ADDS, TCS, BIPQ, EQ-5D 5L, CGI

Seis sesiones de terapia durante un período de seis meses

Los músculos del antebrazo se estiran para disminuir la tensión miofascial, ejercicios de hombros para aumentar la libertad de movimiento en la cintura escapular, ejercicios de fortalecimiento de la mano para aumentar la conciencia propioceptiva y la fuerza de los músculos intrínsecos de la mano

Las mejoras tienen una duración de seis meses

Buttkus et al, 2010

Serie de casos

Distonía en la flexión de los dedos

~15 años

Un pianista

A: estrategias de reeducación

B: reeducación

+ tDCS

MIDI análisis

20 minutos al día, cinco días consecutivos durante seis semanas

Efecto significativo en el control de movimientos finos con él, mejorado por tDCS catódico

Byl y McKenzie, 2000

Serie de casos

Dedos

1-5 años

12 músicos

Entrenamiento sensorial con biofeedback, terapia de espejo, técnicas de práctica mental

Pruebas de rendimiento sensorial, motor, físico y funcional

Una vez a la semana durante seis meses

Mejora del dolor, la postura, el equilibrio, la fuerza y el rango de movimiento

Byl et al, 2003

Serie de casos

D3, D4, D5



Dos flautistas,

un gaitero

SDE y entrenamiento motor

Magnetoencefalografía y pruebas clínicas sensoriales y motoras

Control motor para tareas específicas: Purdue Pegboard test, tiempo de reacción digital, precisión y tiempo de rastreo de línea

Discriminación sensorial: localización, discriminación de dos puntos, grafoestesia, estereognosia, cinestesia

Rendimiento musculoesquelético: ROM, postura, tensión neural, independencia funcional, situación laboral y fuerza

Un paciente: dos veces al día durante 12 meses y refuerzo diario en casa

Un paciente: un día durante 2 s

Un paciente: 1 s durante 17 s

Mejora en el 86,8% en la representación somatosensorial de las manos, el 117% en el rendimiento específico del objetivo, el 23,9% en habilidades motoras finas, el 22,7% en discriminación sensorial, el 31,9% en habilidades musculoesqueléticas y el 32,3% en independencia

Byl et al, 2009

ER



>3 años

Ocho músicos

Inicio de programa doméstico de entrenamiento sensoriomotor y de la memoria basado en el aprendizaje y la aptitud física

Independencia funcional y fuerza

Ocho semanas

La práctica de tareas y la memoria basada en el aprendizaje y el entrenamiento sensoriomotor pueden mejorar la DM

Candia et al, 1999

Serie de casos





Tres pianistas,

dos guitarristas

TMIR

Técnica de neuroimagen no invasiva, DES
 
Reducción del control del movimiento después del tratamiento

Candia et al, 2002

Serie de casos

D2, D3, D4, D5

~7 años

Seis pianistas,

dos guitarristas,

dos flautistas,

un oboísta

RSM

DES, dispositivo de destreza y desplazamiento

Dos horas al día durante un período de ocho días consecutivos

Un mes de seguimiento

La RSM es un valor válido para cuantificar la distonía

Candia et al, 2003

Serie de casos

Dedos

~3 meses

11 pianistas

Terapia conductual

Oldfield Handedness Inventory y DES

Ocho días consecutivos durante 1,5-2,5 horas por sesión

Mejora significativa en la puntuación DES y en la motricidad fina

Candia et al, 2005

Serie de casos

Dedos



101 músicos 
pianistas, guitarristas, flautistas, oboístas

RSM, entablillar

DES

Ocho días consecutivos durante 1,5-2,5 horas por sesión

Pianistas y guitarristas mejoraron notablemente su rendimiento.

Los músicos de viento no mejoraron

Chen et al, 1998

ER

Frontalis o abductor digiti minimi

69 meses

Un músico,

Inyecciones de TB

Escala de beneficios de 5 puntos, VAS

23 inyecciones, 130 U

Beneficio de la inyección de toxina botulínica durante seis meses

Cohen et al, 1989

ER

D1, D2, D2, D4, D5

~7 años

Un pianista, dos guitarristas, un clarinetista

Inyecciones de TB

EMG

Incremento de dosis cada dos semanas (hasta 20 U la primera semana, hasta 40 U la segunda y hasta 80 U la tercera)

El beneficio duró entre 1 y 6 meses y fue reproducible

Cole et al, 1995

EC

D3

~6,5 años

Un gaitero, un pianista

Inyecciones de TB

MRC, actuación grabada en vídeo

Tres inyecciones con 5 y 10 U respectivamente para cada paciente

La eficacia de la toxina botulínica duró de uno a cuatro meses

Furuya et al, 2014

ER

D2, D3, D4

~7,9 años

20 pianistas

TMS

Variabilidad rítmica de las pulsaciones de las teclas

Cinco sesiones

Los efectos terapéuticos del entrenamiento conductual y la estimulación cerebral no invasiva restauraron el control motor fino

Horisawa et al, 2013

ER

D1, D2, D3, D4, D5

8,3 ± 8,2 años

Un koto, siete guitarristas, dos shamisen, tres pianistas, un flautista, un violinista

Talamotomía ventrooral

Escala de distonía del músico de Tubiana

Cirugía

La talamotomía ventrooral mejoró notablemente la DM y el efecto persistió durante un largo tiempo

Jabusch et al, 2004

Serie de casos

D3, D4, D5

~10 años

Un pianista

THC

MIDI

Después de la administración de THC o placebo, el paciente tocó el piano durante tres horas con breves intervalos cada 45 minutos

Reducción significativa del control del motor

Después de la administración de placebo, el control motor de la mano afectada no mostró mejoría

Jabusch et al, 2005

ER

Flexor digitorum superficial, profundus, flexor carpi radialis, flexor pollicis longus, extensor digitorum, extensor indicis, interosseus palmaris

~9 años

144 músicos:

pianistas, flautistas, guitarristas

TB, Dysport (n = 71 pacientes, 48%)

Trihexifenidilo (n = 69 pacien­tes, 49%)

Formación pedagógica
(n = 24 pacientes, 17%)

Cambio ergo­nómico (n =51 pacientes, 35%)

Ejercicios ines­­pe­cíficos (n = 78 pacientes, 54%)

Cuestionario estandarizado sobre la naturaleza y duración de las terapias

Trihexifenidilo durante 9 ± 7 meses:

Dosis: 10 mg/día ± 1-13

TB:

En 18 pacientes una inyección

En 53 pacientes (37%): 5,7 ± 12 inyecciones por paciente; intervalo, 2-25

Duración: 16 ± 29 meses

Intervalo entre sesiones de tratamiento de 4,2 ± 12 meses

Dosis por sesión de tratamiento: 128 ± 218 U

Cambio ergonómico durante 35 meses

Formación pedagógica durante 28 meses

En 77 pacientes (54%): alivio de los síntomas:

En el 33% con trihexifenidilo, el 49% con TB, el 63% con cambio ergonómico, el 50% con cambio ergonómico y el 56% con ejercicios técnicos no controlados

Jabusch et al, 2009

Serie de casos





19 pianistas

Práctica de instrumentos

Cuestionario estandarizado sobre la naturaleza y la duración de las terapias y análisis de escala basado en instrumentos musicales

27 meses

El mantenimiento de las habilidades motoras estuvo influido significativamente por la cantidad de práctica

Karp et al, 1994

ER



5 ± 1 años

Cuatro pianistas, seis guitarristas, dos tamborileros, dos violinistas, dos flautistas, un clarinetista, un organista, un gaitero

Inyecciones de TB

Escala de rendimiento, MRC

La dosis inicial de TB fue de 2,5 a 20 U por músculo. La dosis media de TB utilizada en una sesión fue de 26 ± 2 U. El beneficio de cada sesión duró una media de 6 ± 1 meses. La debilidad duró una media de tres meses

La inyección de TB es segura y eficaz para el tratamiento a largo plazo de la distonía focal de la mano

Lungu et al, 2011

ER



>20 años

Dos pianistas, un guitarrista, un tambor, un trompetista

TB

Escalas de beneficio y debilidad autoinformadas

Período entre inyecciones: 19,9 ± 12,4 meses

Los pacientes recibieron una dosis media más alta al final del período de seguimiento en comparación con el tratamiento inicial (49,9 frente a 24,9 U)

Las inyecciones de TB son seguras y eficaces después de más de una década de tratamiento

McKenzie et al, 2009

EC



1-10 años

14 pacientes

Entrenamiento sensoriomotor

Discriminación sensorial y velocidad motora fina

Ocho semanas

Efectividad del tratamiento

Pesenti et al, 2001

ER



2,8 ± 0,4 años

Cuatro guitarristas, un violinista, tres pianistas, un acordeonista, un clavicordista

Fatiga del motor

Prueba de empuñadura

La contracción de la empuñadura dura una media de 2,13 ± 0,47 minutos

En los músicos distónicos, una contracción fatigante mejoró significativamente el rendimiento motor. Cinco minutos después de que terminara la contracción, el beneficio desapareció progresivamente

Priori et al, 2001

ER



3,62 ± 2,36 años

Cuatro guitarristas, un pianista, dos bateristas

Inmovilización de las extremidades

Escala de autoevaluación, ADDS, TCS

Los pacientes usaron la férula durante las 24 horas y se la quitaron solo una vez a la semana para una breve higiene local (10 minutos). Duración 4,5 semanas

Cuatro semanas después de la retirada de la férula, todos los pacientes habían recuperado el control voluntario normal de la mano con fuerza normal.

Rosenkranz et al, 2008

Serie de casos

D4



Cinco pianistas

Entrenamiento propioceptivo

ICIC, BFM, TCS

15 meses/día

El entrenamiento propioceptivo mejora la función motora de la mano

Rosenkranz et al, 2008

Serie de casos

D2

~7,8 años

Dos pianistas, dos violinistas, un clarinetista

Entrenamiento propioceptivo

BFM

Tiempo dedicado a tocar, 3,33 horas/día

El entrenamiento propioceptivo conductual mejora la función motora de la mano

Ross et al, 1996

ER

D2, D3

~5,8 años

Seis pianistas, dos baterías, un trompetista, un saxofonista, un guitarrista

TB

EMG

Músculos más pequeños inyectados con 5-15 U.

Músculos más grandes inyectados con 60-100 U.

La dosis se administró en un sitio de inyección y la concentración de TB fue siempre de 5 U/0,1 cm3

La TB tuvo éxito para tratar la DM

Rosset-Llobet et al, 2011

Serie de casos

D3, D4, D5

10 años

Un pianista

RSM

Puntuación de desempeño, EMG, RM del cerebro

Todos los días durante un año

Buenos resultados durante ocho años de seguimiento

Rosset-Llobet et al, 2015

EC

D2, D3, D4

18,77±10,8 años

26 guitarristas

tDCS

IGD

Durante dos semanas, curso de neurorrehabilitación basado en terapia sensoriomotora con tDCS para los primeros 30 minutos de cada sesión de terapia diaria de una hora (total, 10 sesiones)

Ambos grupos mejoraron significativamente su puntuación de gravedad de la distonía durante las 2 semanas de tratamiento

Schuele et al, 2004

Serie de casos

Flexores del antebrazo

~10,6 años

12 músicos de cuerda, 20 teclistas, 25 guitarristas, 25 músicos de viento madera, 2 músicos de viento metal

TB

Cuestionario estandarizado sobre la naturaleza y la duración de las terapias, escala de autoevaluación, puntuación de autoevaluación de seis pasos

Duración media del tratamiento: 23 meses Intervalo medio entre inyecciones: 3,8 meses

Número de inyecciones por paciente: 7,4

Número de músculos inyectados por tratamiento: 2,5 (intervalo: 1- 6).

La dosis total por tratamiento fue de 126,9 U (intervalo: 5-420) en la visita inicial y 112,2 U (intervalo: 3-1.000) en la última visita.

La dosis promedio por grupo de músculos en la última visita fue de 55 U para los músculos del hombro (sólo dos pacientes), 47,4 U para los flexores del antebrazo, 31,4 para los extensores del antebrazo y 17,7 para los músculos de la mano

En 58 pacientes: mejoría tras las inyecciones

En el 36% de los pacientes: beneficio a largo plazo

Van Vugt et al, 2013

ER



~10,1 años

54 pianistas

BTXA (53%), Trihexifenidilo (51%)

Cuestionario estandarizado sobre el tipo y la efectividad de las terapias

TB (53%): 4,1 ± 3 por sesión de inyección durante 25,4 ± 21,8 meses, 24,1 ± 17,6 U por sesión

Trihexifenidilo (51%): 21,5 ± 17,8 meses (5,02 ± 3,7 mg/día)

Formación (87%): 41 ± 38,9 sesiones en 38,2 ± 29,5 meses (1,4 ± 1,1 sesiones por mes)

Terapia de manos (42%)

Técnicas de relajación (38%)

Fisioterapia (30%)

Psicoterapia (23%)

Acupuntura (21%)

Técnicas corporales (21%)

El 50% de los pacientes mejoró en el desempeño de la tarea después de participar en una variedad de estrategias de intervención, pero, subjetivamente, el 80% de los sujetos informó de una mejoría después del entrenamiento y la TB más que del trihexifenidilo

Vecchio et al, 2012

Serie de casos

D4

~4 meses

Un guitarrista

Levocarnitina + TB

EMG, EC, RM, estimulación magnética transcraneal, escala de distonía de Fahn

Levocarnitina (3 g diaria durante tres meses) + TB inyectada en los músculos superficial (20 UI) y flexor profundo (20 UI)

Las contracciones disminuyeron cinco días después de la inyección de la TB. El efecto beneficioso de la TB duró unos ocho meses

Yoshie et al, 2015

Serie de casos

D3, D4, D5

~4 meses

Un pianista

Ejercicio de desaceleración

EMG

30 minutos por día durante 12
meses

Efectividad del ejercicio de ralentización. La intervención conductual puede revertir la reorganización de las redes neuronales sensoriomotoras

Zeuner et al, 2005

Serie de casos



14,6 ± 7 años

Un guitarrista, nueve escritores

Programa de entrenamiento motor y férula

Análisis cinemático, EEG, estimulación magnética transcraneal

Férulas para los flexores de los dedos y otras férulas para los dedos extensores

Entrenamiento haciendo círculos en sentido horario y antihorario, escribiendo letras en una hoja de papel

Durante la primera semana, practicaron 25 minutos por día,
cinco minutos con cada dedo; en
las tres semanas restantes,
50 minutos/día con 10 minutos
por dedo

Mejora después del entrenamiento

ADDS: escala de discapacidad de distonía del brazo; AMA: apertura máxima de agarre; AR: agarre retardado; BFM: Burke-Fahn-Marsden; BIPQ: Brief Illness Perception Questionnaire; BTXA: toxina botulínica de tipo A; CGI: Clinical Global Impression; D: dedo; DES: escala de evaluación de la distonía; DM: distonía del músico; EC: ensayo clínico; EEG: electroencefalograma; EMG: electromiograma; EQ-5D 5L: Health Status; ER: estudio retrospectivo; n: número; FAM: escala de frecuencia de movimientos anormales; ICIC: inhibición intracortical de intervalo corto; IGD: índice de gravedad de la distonía; MIDI: MIDI-based scale analysis; MRC: Medical Research Council; RM: resonancia magnética; ROM: rango de movimiento; RSM: regresión sensoriomotora; rTMS: estimulación magnética transcraneal repetitiva; SDE: régimen de ejercicios lentos; TAMA: tiempo de apertura máxima de agarre; TAMM: tiempo de la altura máxima de la muñeca; TB: toxina botulínica; TCS: escala de Tubiana y Chamagne; tDCS; estimulación de corriente continua transcraneal; TDMM: tiempo de desaceleración máxima de la muñeca; THC: Δ9-tetrahidrocannabinol; TMIR: terapia de movimiento inducida por restricción; TMS: estimulación magnética transcraneal; TVMA: tiempo de velocidad máxima de agarre; U: unidades; VAS: visual analogue scale.

 

No todos los grupos de estudio eran homogéneos en lo que se refiere a características clínicas generales de relevancia, como los dedos afectados, la duración de la enfermedad, los tipos de medidas diagnósticas, la gravedad de los síntomas, la terapia de rehabilitación, el momento de inicio de la terapia y/o la duración del tratamiento (Tabla I).

 

Tratamiento de rehabilitación


En la tabla II se muestran todos los métodos presentes en la bibliografía actual que se utilizan para el tratamiento de la distonía en músicos.

 

Tabla II. Tratamiento de la distonía en músicos.
 
Tratamiento

Objetivo de la terapia

Referencias

Tratamiento conductual

Ejercicios de dedos con retroalimentación

Mejora de la organización cortical somatosensorial

Candia et al, 1999; Candia et al, 2002; Candia et al, 2003; Candia et al, 2005

Terapia inducida por restricciones
+ terapia de ejercicio de reducción


Entablillar, rehabilitación con ejercicios lentos

Revertir la reorganización de las redes neuronales sensoriomotoras

Berque et al, 2010; Berque et al, 2013; Rosset et al, 2016

Inmovilización de dedos

Inmovilización con férulas y combinaciones de ejercicios específicos para los dedos

Reducir la cocontracción

Candia et al, 1999; Candia et al, 2002; Priori et al, 2001; Zeuner et al, 2005

Kinesiotaping

Método pasivo para la normalización de la actividad muscular

Disminución del dolor, pero sin mejora de las habilidades motoras

Bravi et al, 2019

Ejercicios para la fatiga

Contracción fatigante de la empuñadura

Mejora del rendimiento motor, la coordinación de los dedos y la precisión del movimiento

Pesenti et al, 2001

Terapia farmacológica

Medicación anticolinérgica oral

Mejora del control motor

Jabusch et al, 2004; Jabusch et al, 2005

Δ9-tetrahidrocannabinol

Mejora del control motor

Jabusch et al, 2004

Inyecciones de toxina botulínica

Control de los espasmos musculares

Chen et al, 1998; Cohen 1989; Cole et al, 1994; Jabusch et al, 2005; Karp et al, 1994; Lungu et al, 2011; Ross et al, 2005; Schuele et al, 2005; Van Vugt et al, 2014

Inyecciones de toxina botulínica + levocarnitina

Efecto beneficioso en la distonía del músico

Vecchio et al, 2012

Entrenamiento propioceptivo

Estimulación vibratoria

Mejora de la organización sensoriomotora y la conciencia propioceptiva

Butler et al, 2018; Rosenkranz et al, 2008

Reeducación sensorial y regresión sensoriomotora

Ejercicios de palpación y visualización de tamaño, peso y textura de diferentes objetos, entrenamiento sensorial intensivo o privación sensorial. La fuerza positiva fue proporcionada por feedback verbal, visual, táctil o auditiva

Mejora de la discriminación sensorial. Promoción de la reorganización somatosensorial y posterior mejora motora. Redefinir las capacidades de procesamiento espacial y temporal en las cortezas sensoriales y motoras para restaurar las habilidades específicas de la tarea

Byl y McKenzie 2000; Byl et al, 2003, Byl et al, 2009; McKenzie et al, 2009; Zeuner et al, 2005

Tratamiento quirúrgico

Talamotomía ventrooral

Mejora del movimiento de los dedos

Horisawa et al, 2013

Entrenamiento motor específico para tareas + neuromodulación

Actividades con las manos en decúbito prono, supino, sentado y de pie

Promoción de la alineación corporal y prevención de patrones distónicos. Normalizar patrones de movimiento

Buttkus et al, 2010; Byl y McKenzie 2000; Furuya et al, 2014; Jabusch et al, 2009; Zeuner et al, 2005

tDCS

Electrodo estimulante sobre la corteza motora primaria

Apoyo a la formación, aumento de la eficacia de la rehabilitación

Betti et al, 2018; Buttkus et al, 2010; Furuya et al, 2014; Rosset-Llobet et al, 2015

tDCS: estimulación de corriente continua transcraneal.

 

La inyección de toxina botulínica es la terapia más usada en la bibliografía [11-20]. La reeducación sensorial y la regresión sensoriomotora [21-25], y la combinación de entrenamiento motor para una tarea específica y neuromodulación [21,25-28] se usaron en cinco estudios. El tratamiento conductual [8,29-31], la inmovilización de los dedos con férulas en combinación con ejercicios específicos para los dedos [25,29,30,32] y la estimulación de corriente continua transcraneal [26,27,33,34] también se usaron en diversos artículos. Otros tratamientos se utilizaron menos, tales la terapia de restricción inducida en combinación con un régimen de ejercicios lentos [1,35,36], la medicación oral de anticolinérgico [14,37] o el entrenamiento proprioceptivo [38,39]. Solamente en un estudio se describieron las siguientes terapias: kinesiotaping (vendaje neuromuscular) [40], ejercicios de fatiga motora [41], ingesta oral de Δ9-tetrahidrocannabinol [37] y tratamiento quirúrgico [42]. Los resultados de los diferentes tipos de terapia se encuentran resumidos en la tabla I.

Discusión


Tratamiento de la distonía en músicos


La distonía de la mano parece estar relacionada con la realización excesiva de actividades repetitivas y se ha tratado de diferentes maneras. El tratamiento se basa en el uso de múltiples estrategias para el manejo de la distonía, con resultados variables. Aunque no se ha definido una terapia específica, se muestran diversos resultados positivos.

Entrenamiento motor para una tarea específica y neuromodulación

El entrenamiento motor para una tarea específica, combinado con la neuromodulación, se ha empleado en la distonía en músicos para promover la adecuada alineación del cuerpo y prevenir patrones distónicos durante el desempeño motor [26-28,34].

Reeducación sensorial y regresión sensoriomotora

Después de ciertos ejercicios específicos de reeducación sensorial y regresión sensoriomotora, se ha descrito una mejoría significativa en el control motor, la precisión, la discriminación sensorial y el desempeño físico [21-25,35,43]. La regresión sensoriomotora puede usarse sola como intervención [30,31,36] o en combinación con otros enfoques [1,35]. Candia et al [30] desarrollaron un tratamiento novel de intervención, que es una combinación de regresión sensoriomotora, tratamiento conductual y terapia de restricción inducida. Al inmovilizar uno o varios dedos ‘compensando’ con los movimientos distónicos, fue necesario que el dedo ‘distónico’ llevase a cabo ejercicios repetitivos en coordinación con los dedos libres restantes [30]. Incluso cuando se describió una mejoría en el desempeño motor, el programa no fue suficiente para que los músicos regresaran a sus niveles profesionales de desempeño [22].

Tratamiento conductual

Candia et al tenían un interés particular por el tratamiento de la distonía focal en los músicos [8,29,31]. Ya que los mecanismos conductuales aparentemente son la base tanto del trastorno cortical como de la incoordinación involuntaria del movimiento, se pensó que sería posible que una intervención conductual pudiera ser de valor en la reducción o la eliminación de estas condiciones [29].

Terapia de restricción inducida, terapia de ejercicios lentos e inmovilización

En dos estudios de Candia et al [29,30] y uno de Berque [1,35], se utilizaron férulas para inmovilizar la muñeca y los dedos adyacentes al dedo distónico. El dedo que se entrenaba no estaba entablillado y el reentrenamiento incluía combinaciones de ejercicios específicos para los dedos durante la ejecución de los instrumentos [29,30].

Zeuner et al [25] y Priori et al [32] describieron su entrenamiento motor para tareas específicas con buenos resultados para la distonía en músicos. Priori et al [32] concluyeron que la inmovilización de un miembro era un tratamiento sencillo, efectivo y seguro para la distonía focal, pero la duración de los resultados era variable.

Sin embargo, la inmovilización prolongada podría asociarse con efectos secundarios transitorios y resultados variables en el calambre del escritor y la distonía del músico [32,41].

La combinación de una terapia intensiva de restricción inducida y reentrenamiento de control motor específico a baja velocidad se describe como una estrategia exitosa para el tratamiento de la distonía en músicos [1,35,36], pero, de esta manera, es difícil establecer qué aspecto del tratamiento tuvo el efecto más beneficioso [1].

Un período de un año de esta terapia intensiva de restricción inducida y del reentrenamiento del control motor a baja velocidad podría ser una estrategia exitosa con efectos duraderos a largo plazo para el tratamiento de la distonía en los músicos [35].

Yoshie et al [44] confirmaron la eficacia de los ejercicios de ralentización para el tratamiento de la distonía focal de la mano, así como de la intervención conductual, ya que estos tratamientos podrían revertir la reorganización de las redes neurales sensoriomotoras en los pacientes distónicos [44].

Entrenamiento proprioceptivo

Rosenkranz et al [39,45] probaron el efecto de la estimulación vibratoria en el patrón de organización sensoriomotora en personas sanas que no eran músicos, en músicos sanos, en pacientes con distonía del músico y en pacientes con el llamado calambre del escritor. El entrenamiento propioceptivo mejoró el patrón distónico [39,45].

Butler et al [38] describieron un programa de rehabilitación que incluía ejercicios propioceptivos. Esta intervención fue factible, con alta retención, adhesión y aceptabilidad [38].

Estimulación de corriente continua transcraneal (tDCS)

La estimulación de corriente continua transcraneal podría ser una herramienta segura y no invasiva para ayudar al reentrenamiento y podría mejorar los efectos de éste en los pianistas [26,27,33]. Esta técnica no interfiere en el procedimiento de neurorrehabilitación y puede aumentar la eficacia de la terapia en los pacientes de rehabilitación [34]. Los estudios de Buttkus et al [26] y Furuya et al [27] tienen una muestra muy pequeña (sólo un músico) para obtener resultados significativos.

La comparación entre la estimulación de corriente continua transcraneal con y sin entrenamiento reveló que ella sola no es eficaz para mejorar el rendimiento motor en la distonía del músico [27].

Kinesiotaping o vendaje neuromuscular

El uso de vendaje neuromuscular sobre los músculos afectados, un método pasivo para la normalización de la actividad muscular, condujo a una disminución significativa del dolor y del umbral de discriminación temporal somatosensorial en comparación con la cinta simulada en la distonía cervical y focal de la mano [46]. El estudio de Pelosin et al [46] no especificaba si los participantes eran músicos; por esta razón, el estudio no se incluyó en la revisión.

De acuerdo con Bravi et al [40], los músicos estimaron que el kinesiotaping de corrección era ineficiente en la mejora de las habilidades musicales.

Ejercicios de fatiga motora

Según el estudio de Pesenti et al [41], en los músicos distónicos, después de una contracción por un agarre o empuñadura agotador que duraba unos minutos en el lado afectado, el desempeño motor mejoraba de forma variable durante un breve período de tiempo. Aunque la tarea agotadora provocó una sensación subjetiva de torpeza en el brazo y el antebrazo, mejoró la coordinación de los dedos y la precisión del movimiento en los dedos afectados [41].

Terapia farmacológica

Medicación anticolinérgica oral y Δ9-tetrahidro­can­na­binol

Los resultados tras la administración de la medicación anticolinérgica fueron desalentadores, ya que sólo se registró una mejora en el 33% de los pacientes [14].

En el estudio de Jabusch et al [37], los resultados ofrecen pruebas de que, tras una dosis única de 5 mg de Δ9-tetrahidrocannabinol, el control motor de la mano afectada mejoró significativamente en un pianista que sufría distonía focal. Tras la administración de placebo, el control motor de la mano afectada no mostró ninguna mejora [37].

Inyecciones de toxina botulínica

Los espasmos musculares incontrolables pueden, a veces, controlarse con inyecciones repetidas de toxina botulínica en los músculos afectados para reducir la intensidad de las contracciones y aliviar las molestias de los calambres [13,14,19]. Uno de los primeros artículos sobre el uso de la inyección de toxina botulínica en la distonía del músico fue el estudio de Cohen et al [12]. Este estudio proporciona evidencias preliminares de que la toxina botulínica ayuda en el tratamiento de muchos pacientes con calambres en las manos. Diversos estudios [15,16,18] proporcionaron pruebas de que la toxina botulínica ofrece beneficios a largo plazo para algunos músicos instrumentales con distonía focal de las extremidades provocada por tocar un instrumento [18].

Desafortunadamente, este tipo de tratamiento no restablece el control motor normal y los pacientes a menudo no pueden volver a realizar trabajos que hacían anteriormente que requerían habilidades de motricidad fina [14]. La mejora del desempeño se asoció a cierto grado de debilidad [12]. Después de la inyección de la toxina botulínica, el 49% de los pacientes describió una mejoría y el 57% recibió más de una inyección [14]. Repetir las inyecciones es necesario [14].

La selección adecuada de los músculos que van a inyectarse y el uso de la electromiografía son aspectos fundamentales que deben tenerse en cuenta. De acuerdo con el estudio de Ross et al [17], los patrones más comunes de propagación de la toxina fueron del flexor digitorum sublimis al profundus, del extensor carpi radialis al extensor digitorum communis y del extensor indicis proprius al extensor pollicis brevis. La propagación a los músculos adyacentes no inyectados fue un factor importante que contribuyó al resultado subóptimo por la consecuente debilidad de los dedos [17]. En el estudio de Chen et al [11], el frontalis y el abductor digiti minimi se trataron con toxina botulínica de tipo F, con buenos resultados. En el estudio de Vecchio et al [20], un guitarrista con movimiento incontrolado del índice derecho comenzó a tomar levocarnitina (3 g diarios durante tres meses) para disminuir los calambres y la toxina botulínica inyectada en los músculos superficial (20 UI) y flexor profundo (20 UI) del dedo índice derecho bajo la guía electromiográfica y ultrasonográfica. Las contracciones disminuyeron cinco días después y el efecto beneficioso de la toxina botulínica duró cerca de ocho meses [20].

Tratamiento quirúrgico

De acuerdo con el estudio de Horisawa et al [42], la talamotomía ventral oral mejoró la distonía del músico y el efecto persistió durante mucho tiempo.

Equipo multidisciplinario y apoyo psicológico

Después de un período de no tocar, los músicos deben regresar a tocar con una progresión de bajo grado en la duración y complejidad de los movimientos, frecuentemente con apoyo psicológico.

El equipo multidisciplinario fue propuesto por varios autores, incluyendo en la participación un enfoque psicoterapéutico en muchos casos [14,34].

Resumen de los hallazgos e implicación en la rehabilitación


La rehabilitación por distonía en los músicos es variable en metodología y calidad, intensidad y duración. Además, no existen diferentes protocolos específicos sobre la base de la gravedad del trastorno.

El foco de la terapia para la distonía leve, moderada y grave no difería significativamente entre sí para la clínica, incluso porque los músicos pierden su virtuosismo durante las presentaciones aun cuando la sintomatología sea leve. Otra característica no homogénea y muy variable de la terapia es su comienzo después del inicio del trastorno.

Los músicos están extraordinariamente motivados a buscar tratamiento y perseveran en su búsqueda por una terapia efectiva. El tratamiento para la distonía en los músicos puede ser muy importante para estimular y promover la mejora de la motricidad fina, así como para evitar el fin de carreras importantes con un consecuente empeoramiento de la calidad de vida y para sustentar el ánimo de los sujetos. Los músicos necesitan una completa recuperación de su desempeño motor para recuperar el virtuosismo perdido durante sus conciertos.
 

Limitaciones


Una falta de uniformidad entre los trabajos (los parámetros medidos y la escala de evaluación) puede afectar a los resultados de los artículos considerados. La ausencia de información sobre algunas características clínicas que pudieran influir en el desempeño motor representa otra limitación. Ejemplo de ello serían las comorbilidades que afectan a los movimientos, el consumo de drogas o rasgos psicológicos, como la ansiedad por rendimiento. Más aún, en algunos artículos, la muestra era bastante pequeña. Varios estudios no evaluaron el nivel educativo de los participantes, lo que podría ser un factor que causaría confusión y que podría influir en los resultados.
 

Conclusión


La distonía en músicos es una condición que lleva a la reducción de los niveles de desempeño y, con frecuencia, al fin de la carrera de un músico. Por lo tanto, es esencial encontrar una solución terapéutica. Diversos tratamientos, también combinados entre sí, podrían ser herramientas promisorias con potencial terapéutico. Esta revisión sistemática intenta ofrecerle al lector una mirada integral sobre la bibliografía de todos los posibles tratamientos diferentes para la distonía en músicos.

Desafortunadamente, la teoría de Wilson [6], quien afirma que se ‘requieren meses de clases concentradas en reconstruir una estrategia de movimiento «sana» sobre el instrumento antes de que los movimientos comiencen a volverse normales’, parece optimista; muchos músicos han visto afectadas sus carreras, como lo muestra Oliver Sacks en su libro Musicofilia [47]. Tal es el caso de virtuosos del piano como Gary Graffmann, quien paró de forma definitiva su actividad, o Leon Fleisher, quien continuó tocando solo con una mano y alega que ‘una vez distónico, eres distónico para siempre’ [47].

Creemos que el desarrollo de diferentes opciones de tratamiento y rehabilitación en el calambre del músico (musician’s cramp) demuestran, de alguna manera, que no existe una terapia establecida y ciertamente efectiva que le devuelva por completo la funcionalidad profesional al músico. De cualquier modo, una estrategia correcta podría permitir mejorar el desempeño motor y la calidad de vida de los músicos. Nos gustaría haber creado una guía para escoger un protocolo de rehabilitación que combine más tratamientos y que personalice la intervención de rehabilitación.

Se requieren más investigaciones en esta área, como pruebas controladas de amplia escala, para, así, poder comparar las diferentes estrategias de rehabilitación y encontrar un mejor protocolo para este trastorno.

 

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Rehabilitation of focal hand dystonia in musicians: a systematic review of the studies

Introduction. Focal hand dystonia in musicians is a task-specific movement disorder characterized by an involuntary loss of control and coordination of finger movements during instrumental playing.

Materials and methods. Literature searches with the keywords ‘dystonia’ AND ‘musician’ AND ‘finger’ OR ‘treatment’ OR ‘therapy’ OR ‘rehabilitation’ were conducted in PubMed, EMBASE, Cochrane Library and Web of Science to perform the systematic review about the several strategies used to treat dystonia in musicians. The search was performed independently by two authors (R.C. and M.V.) from 6 April 2020 till 6 June 2020. The research identified a total of 423 articles. Seventy-seven selected articles were analysed by the reviewers. Thirty-six publications met the inclusion criteria and were included in the systematic review.

Results. The systematic review was performed to identify the main used treatments for dystonia in musicians. We defined the several techniques to better guide the physician to delineate a rehabilitation protocol adopting the better strategies described in the current literature.

Conclusion. This systematic review tried to provide to the reader a complete overview of the literature of all possible different treatments for dystonia in musicians. A correct protocol could permit to improve the motor performance and the quality of life of musicians.

Key words. Dystonia. Fingers. Musicians. Quality of life. Rehabilitation. Systematic review.

 

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