Original

Rehabilitación de la distonía focal de mano en músicos: una revisión sistemática de los estudios

R. Chiaramonte, M. Vecchio [REV NEUROL 2021;72:269-282] PMID: 33851716 DOI: https://doi.org/10.33588/rn.7208.2020421

OPEN ACCESS

Volumen 72 | Número 08 | Nº de lecturas del artículo 41.792 | Nº de descargas del PDF 314 | Fecha de publicación del artículo 16/04/2021

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Introducción Distonía focal de la mano en músicos Objetivo Materiales y métodos Fuentes de información y estrategia de búsqueda Criterios de selección y extracción de datos Resultados Descripción de los estudios Condiciones experimentales de los estudios Tratamiento de rehabilitación Discusión Tratamiento de la distonía en músicos Resumen de los hallazgos e implicación en la rehabilitación Limitaciones Conclusión

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RESUMEN

Introducción La distonía focal de la mano en los músicos es un trastorno del movimiento relacionado con una tarea específica, que se caracteriza por una pérdida involuntaria del control y la coordinación de los movimientos de los dedos al tocar un instrumento.

Materiales y métodos Se llevaron a cabo búsquedas bibliográficas con las palabras clave 'dystonia' (distonía) Y 'musician' (músico) Y 'finger' (dedo) O 'treatment' (tratamiento) O 'therapy' (terapia) O 'rehabilitation' (rehabilitación) en PubMed, EMBASE, Cochrane Library y Web of Science para realizar la revisión sistemática sobre las diversas estrategias usadas para tratar la distonía en los músicos. La búsqueda se realizó de forma independiente por dos autores (R.C. y M.V.) entre el 6 de abril de 2020 y el 6 de junio del mismo año. La investigación identificó un total de 423 artículos. Los encargados de la revisión analizaron 77 artículos que fueron previamente seleccionados. Treinta y seis publicaciones cumplieron con los criterios de inclusión y se incluyeron en la revisión sistemática.

Resultados La revisión sistemática se realizó para identificar los principales tratamientos utilizados para la distonía en músicos. Se definieron las diversas técnicas existentes para orientar mejor a los médicos a la hora de diseñar un protocolo de rehabilitación que adopte las mejores estrategias descritas en la bibliografía actual.

Conclusión Esta revisión sistemática intenta proporcionar al lector una mirada completa sobre todos los posibles tratamientos diferentes para la distonía en los músicos. Un protocolo correcto podría permitir mejorar el rendimiento motor y la calidad de vida de los músicos. Palabras claveCalidad de vida Dedos Distonía Músicos Rehabilitación Revisión sistemática CategoriasTrastornos del movimiento

TEXTO COMPLETO

Introducción

Distonía focal de la mano en músicos

La distonía focal de la mano en músicos es un trastorno del movimiento relacionado con una tarea específica, que se caracteriza por una pérdida involuntaria del control y la coordinación de los movimientos de los dedos en el momento de tocar un instrumento, correlacionado con un uso exhaustivo y enérgico de los dedos [1]. Esta condición está correlacionada con una cocontracción de los músculos agonistas y antagonistas debida a una reorganización cortical inadecuada y a una percepción sensorial alterada con anormalidades en la discriminación temporal y espacial [2,3].

La distonía en músicos se ha convertido en un campo de investigación apenas en los últimos 40 años, si bien algunos autores han afirmado que anteriormente estuvieron afectados compositores famosos. En 1999, Richard J. Lederman [4], en su artículo ‘Robert Schumann’, planteó la hipótesis de que Schumann padeció esta enfermedad. En 1988, Frank Wilson [5] había escrito que un ‘músico en completo vuelo es un milagro operativo, pero un milagro con vulnerabilidades peculiares y ocasionalmente impredecibles’, y en 1989 publicó un artículo pionero [6] sobre la distonía en músicos, en el que afirmó que, ‘aunque la relación de la música y la medicina se mide en milenios, sólo ha sido durante los últimos años cuando ha desarrollado una genuina vitalidad’.

Actualmente, sabemos que la prevalencia de la distonía en músicos es del 0,2-0,5% [1]. Todos los grupos de instrumentos se ven afectados, pero los guitarristas, los pianistas y los músicos de instrumentos de viento de madera son los que se ven más comúnmente afectados y representan un 70% de los pacientes [1].

Los músicos presentan un deterioro repentino o insidioso de sus habilidades sensoriomotoras, con frecuencia sólo durante la ejecución del instrumento. Suelen informar sobre una incoordinación mientras tocan, que a menudo está acompañada por una flexión o extensión involuntaria de los dedos durante los pasajes de la música que enfatizan movimientos rápidos y que requieren fuerza por parte de los dedos [7]. Entre los síntomas que presentan se encuentran espasmos involuntarios, sensación de calambre, postura anormal de la mano, enroscamiento de los dedos y pérdida de la coordinación durante una tarea específica [1]. Este trastorno involucra con mayor frecuencia a los dígitos 3, 4 y 5 de la mano, y se cree que está relacionado con la práctica intensa y prolongada de patrones de movimiento de los dedos, que son rápidos, alternados y muy precisos [1].

Condición de discapacidad y papel del tratamiento

La distonía en los músicos puede ser incapacitante, al punto de afectar a la carrera profesional. Esta condición no necesita ser grave para ejercer un impacto significativo sobre la carrera del músico. Se han explorado múltiples estrategias para manejar la distonía en los músicos, con resultados altamente variables. Las metas de la rehabilitación incluyen la mejora del control del movimiento y de la percepción de la sensibilidad. No se ha definido ningún programa terapéutico específico. El tratamiento es necesario, porque los cambios corticales, junto con la disfunción neurológica emergente, pueden corregirse con un tratamiento específico al contexto [8]. Adicionalmente, el uso de una intervención del movimiento capaz de producir cambios medibles en la organización cortical de las áreas sensoriales subraya la estrecha relación entre los sistemas sensorial y motor [8].

Para los músicos con distonía, mantener un buen desempeño motor es difícil y tiene consecuencias en sus carreras. La presencia de la distonía en músicos puede constituir un factor negativo en su calidad de vida.

Objetivo

El objetivo del presente estudio fue realizar una revisión sistemática de las diversas estrategias utilizadas para la distonía en músicos, para investigar las diferentes intervenciones terapéuticas que buscan normalizar los patrones de movimiento en los músicos afectados por la distonía. Desafortunadamente, la bibliografía actual no muestra evidencias fuertes que indiquen qué tratamientos funcionan mejor, cuándo deben comenzar, o cuál es su mejor duración o intensidad. Hasta ahora no existen directrices específicas.

Esta revisión definió las diversas técnicas para el tratamiento de la distonía en músicos para orientar mejor a los médicos en el momento de trazar un protocolo terapéutico que pueda adoptar las mejores estrategias descritas en la bibliografía actual.

Materiales y métodos

Fuentes de información y estrategia de búsqueda

La búsqueda e investigación se llevó a cabo en las siguientes bases de datos electrónicas y médicas: PubMed, EMBASE, Cochrane Library y Scopus Web of Science. La revisión se realizó desde el 6 de abril de 2020 hasta el 6 de junio del mismo año. Se buscaron los siguientes términos o palabras clave: ‘dystonia’ (distonía) Y ‘musician’ (músico) Y ‘finger’ (dedo) O ‘therapy’ (terapia) O ‘treatment’ (tratamiento) O ‘rehabilitation’ (rehabilitación).

Criterios de selección y extracción de datos

Desde 1989 hasta 2020, las búsquedas en la base de datos para las palabras clave ‘dystonia’ (distonía) Y ‘musician’ (músico) Y ‘finger’ (dedo) produjeron 60 referencias y para la búsqueda de ‘dystonia’ (distonía) Y ‘musician’ (músico) Y ‘treatment’ (tratamiento) O ‘therapy’ (terapia) O ‘rehabilitation’ (rehabilitación) produjeron 159, 135 y 66 referencias, respectivamente, en trabajos cuyos títulos y resúmenes fueron examinados por los revisores.

Fueron 77 los trabajos seleccionados que quedaron para la revisión de su texto completo y se evaluó la elegibilidad para su inclusión en el estudio de forma independiente. Treinta y seis publicaciones cumplieron con los criterios de inclusión y se incluyeron en la revisión sistemática. Cuarenta y un artículos se excluyeron por las siguientes razones: 20 estudios eran sobre temas diferentes al nuestro, ocho describían un trastorno diferente a la distonía de dedos y 13 trabajaron con una categoría profesional diferente a la de músicos (Figura).

Figura. Diagrama de la búsqueda bibliográfica inicial y de la elección de los estudios que cumplían los criterios de admisión.

Se incluyeron artículos originales sobre la distonía en los dedos en los músicos. Se excluyeron los estudios con animales y participantes con otros trastornos. Igualmente, se excluyeron todos los duplicados restantes.

Dos revisores examinaron de forma independiente los títulos y resúmenes de la búsqueda inicial para identificar los registros relevantes y los estudios elegibles, basados en el título y el resumen. En el caso de opiniones encontradas, se alcanzó un consenso después de una discusión entre los autores. Los textos completos que se seleccionaron pasaron, entonces, a su revisión e inclusión en la revisión sistemática, siguiendo el protocolo PRISMA [9] y de acuerdo con el criterio PICOS [10] (que incluye la población, la intervención, la comparación, los resultados y el diseño del estudio), que se muestra en la tabla I: los participantes eran músicos adultos mayores; la intervención estaba basada en terapia de rehabilitación; el factor de comparación fue cualquier comparador; los resultados incluían evaluaciones clínicas, escalas diagnósticas y herramientas instrumentales; y el diseño del estudio era ensayo controlado aleatorizado, series de casos e informes de casos, así como estudios retrospectivos.

Resultados

Descripción de los estudios

El número de estudios que se produjo en cada etapa de la investigación para la revisión sistemática se muestra en la figura.

En nuestra revisión sistemática se incluyó un total de 36 estudios. La tabla I contiene las características de la muestra y los detalles del diseño de cada estudio incluido.

Condiciones experimentales de los estudios

Los 36 artículos seleccionados se describieron basados en los diversos tratamientos usados para la distonía en los músicos. Las características de los estudios se muestran en la tabla I.

Tabla I. Tratamiento de la distonía en músicos: revisión de los estudios.
	Diseño del estudio	Localización de la distonía	Duración de la distonía	Muestra	Tratamiento	Resultados	Frecuencia de tratamiento	Resultados clínicos
Berque et al, 2010	Serie de casos	D2, D3, D4, D5	~9,2 años	Dos guitarristas, dos flautistas, dos gaiteros, un oboísta, un acordeonista	TMIR y SDE a baja velocidad	Grabaciones de vídeo, FAM, cambio en la velocidad del metrónomo	Hasta 30 minutos/día durante 12 meses Dos horas al día sólo la primera semana de entrenamiento con TMIR Cada sujeto reproduciría cada secuencia durante 10 minutos, con un descanso de dos minutos entre las secuencias. Reposo después de completar la primera serie de cinco secuencias La velocidad del metrónomo cambió al inicio de la distonía	Reducción significativa de los movimientos anormales durante un período de 12 meses
Berque et al, 2013	Serie de casos	D2, D3, D4, D5	~11,6 años	Dos guitarristas, dos flautistas	TMIR y SDE a baja velocidad	Grabaciones de vídeo, FAM, TCS, ADDS Cambio en la velocidad del metrónomo	Hasta 30 minutos/día durante 12 meses	Reducción significativa de los movimientos anormales durante un período de 36 meses
Betti et al, 2018	Serie de casos	D1, D2, D3	~3 años	Un guitarrista	rTMS	Tiempo de movimiento AMA TAMA TVMA TAMM TDMM AR Umbral motor	1 Hz de rTMS para cinco días	Diferencia significativa en la tarea de flexión de los dedos, TVMA, TDMM, AR
Bravi et al, 2019	EC	D1, D2, D3, D4, D5	8,7±9,7 años	Un clavicordista, un guitarrista, un violinista, tres pianistas, un clarinetista	Kinesiotaping frente a falso kinesiotaping	EMG	–	No hay diferencia significativa entre kinesiotaping y falso kinesiotaping El kinesiotaping no es eficaz para mejorar las habilidades de los músicos
Butler et al, 2018	EC	D3, D4, D5	~2,5 meses	Cuatro pianistas, dos guitarristas, un flautista	Rehabilitación específica con ejercicios sensoriales y motores	ADDS, TCS, BIPQ, EQ-5D 5L, CGI	Seis sesiones de terapia durante un período de seis meses Los músculos del antebrazo se estiran para disminuir la tensión miofascial, ejercicios de hombros para aumentar la libertad de movimiento en la cintura escapular, ejercicios de fortalecimiento de la mano para aumentar la conciencia propioceptiva y la fuerza de los músculos intrínsecos de la mano	Las mejoras tienen una duración de seis meses
Buttkus et al, 2010	Serie de casos	Distonía en la flexión de los dedos	~15 años	Un pianista	A: estrategias de reeducación B: reeducación + tDCS	MIDI análisis	20 minutos al día, cinco días consecutivos durante seis semanas	Efecto significativo en el control de movimientos finos con él, mejorado por tDCS catódico
Byl y McKenzie, 2000	Serie de casos	Dedos	1-5 años	12 músicos	Entrenamiento sensorial con biofeedback, terapia de espejo, técnicas de práctica mental	Pruebas de rendimiento sensorial, motor, físico y funcional	Una vez a la semana durante seis meses	Mejora del dolor, la postura, el equilibrio, la fuerza y el rango de movimiento
Byl et al, 2003	Serie de casos	D3, D4, D5	–	Dos flautistas, un gaitero	SDE y entrenamiento motor	Magnetoencefalografía y pruebas clínicas sensoriales y motoras Control motor para tareas específicas: Purdue Pegboard test, tiempo de reacción digital, precisión y tiempo de rastreo de línea Discriminación sensorial: localización, discriminación de dos puntos, grafoestesia, estereognosia, cinestesia Rendimiento musculoesquelético: ROM, postura, tensión neural, independencia funcional, situación laboral y fuerza	Un paciente: dos veces al día durante 12 meses y refuerzo diario en casa Un paciente: un día durante 2 s Un paciente: 1 s durante 17 s	Mejora en el 86,8% en la representación somatosensorial de las manos, el 117% en el rendimiento específico del objetivo, el 23,9% en habilidades motoras finas, el 22,7% en discriminación sensorial, el 31,9% en habilidades musculoesqueléticas y el 32,3% en independencia
Byl et al, 2009	ER	–	>3 años	Ocho músicos	Inicio de programa doméstico de entrenamiento sensoriomotor y de la memoria basado en el aprendizaje y la aptitud física	Independencia funcional y fuerza	Ocho semanas	La práctica de tareas y la memoria basada en el aprendizaje y el entrenamiento sensoriomotor pueden mejorar la DM
Candia et al, 1999	Serie de casos	–	–	Tres pianistas, dos guitarristas	TMIR	Técnica de neuroimagen no invasiva, DES		Reducción del control del movimiento después del tratamiento
Candia et al, 2002	Serie de casos	D2, D3, D4, D5	~7 años	Seis pianistas, dos guitarristas, dos flautistas, un oboísta	RSM	DES, dispositivo de destreza y desplazamiento	Dos horas al día durante un período de ocho días consecutivos Un mes de seguimiento	La RSM es un valor válido para cuantificar la distonía
Candia et al, 2003	Serie de casos	Dedos	~3 meses	11 pianistas	Terapia conductual	Oldfield Handedness Inventory y DES	Ocho días consecutivos durante 1,5-2,5 horas por sesión	Mejora significativa en la puntuación DES y en la motricidad fina
Candia et al, 2005	Serie de casos	Dedos	–	101 músicos pianistas, guitarristas, flautistas, oboístas	RSM, entablillar	DES	Ocho días consecutivos durante 1,5-2,5 horas por sesión	Pianistas y guitarristas mejoraron notablemente su rendimiento. Los músicos de viento no mejoraron
Chen et al, 1998	ER	Frontalis o abductor digiti minimi	69 meses	Un músico,	Inyecciones de TB	Escala de beneficios de 5 puntos, VAS	23 inyecciones, 130 U	Beneficio de la inyección de toxina botulínica durante seis meses
Cohen et al, 1989	ER	D1, D2, D2, D4, D5	~7 años	Un pianista, dos guitarristas, un clarinetista	Inyecciones de TB	EMG	Incremento de dosis cada dos semanas (hasta 20 U la primera semana, hasta 40 U la segunda y hasta 80 U la tercera)	El beneficio duró entre 1 y 6 meses y fue reproducible
Cole et al, 1995	EC	D3	~6,5 años	Un gaitero, un pianista	Inyecciones de TB	MRC, actuación grabada en vídeo	Tres inyecciones con 5 y 10 U respectivamente para cada paciente	La eficacia de la toxina botulínica duró de uno a cuatro meses
Furuya et al, 2014	ER	D2, D3, D4	~7,9 años	20 pianistas	TMS	Variabilidad rítmica de las pulsaciones de las teclas	Cinco sesiones	Los efectos terapéuticos del entrenamiento conductual y la estimulación cerebral no invasiva restauraron el control motor fino
Horisawa et al, 2013	ER	D1, D2, D3, D4, D5	8,3 ± 8,2 años	Un koto, siete guitarristas, dos shamisen, tres pianistas, un flautista, un violinista	Talamotomía ventrooral	Escala de distonía del músico de Tubiana	Cirugía	La talamotomía ventrooral mejoró notablemente la DM y el efecto persistió durante un largo tiempo
Jabusch et al, 2004	Serie de casos	D3, D4, D5	~10 años	Un pianista	THC	MIDI	Después de la administración de THC o placebo, el paciente tocó el piano durante tres horas con breves intervalos cada 45 minutos	Reducción significativa del control del motor Después de la administración de placebo, el control motor de la mano afectada no mostró mejoría
Jabusch et al, 2005	ER	Flexor digitorum superﬁcial, profundus, ﬂexor carpi radialis, ﬂexor pollicis longus, extensor digitorum, extensor indicis, interosseus palmaris	~9 años	144 músicos: pianistas, flautistas, guitarristas	TB, Dysport (n = 71 pacientes, 48%) Trihexifenidilo (n = 69 pacientes, 49%) Formación pedagógica (n = 24 pacientes, 17%) Cambio ergonómico (n =51 pacientes, 35%) Ejercicios inespecíficos (n = 78 pacientes, 54%)	Cuestionario estandarizado sobre la naturaleza y duración de las terapias	Trihexifenidilo durante 9 ± 7 meses: Dosis: 10 mg/día ± 1-13 TB: En 18 pacientes una inyección En 53 pacientes (37%): 5,7 ± 12 inyecciones por paciente; intervalo, 2-25 Duración: 16 ± 29 meses Intervalo entre sesiones de tratamiento de 4,2 ± 12 meses Dosis por sesión de tratamiento: 128 ± 218 U Cambio ergonómico durante 35 meses Formación pedagógica durante 28 meses	En 77 pacientes (54%): alivio de los síntomas: En el 33% con trihexifenidilo, el 49% con TB, el 63% con cambio ergonómico, el 50% con cambio ergonómico y el 56% con ejercicios técnicos no controlados
Jabusch et al, 2009	Serie de casos	–	–	19 pianistas	Práctica de instrumentos	Cuestionario estandarizado sobre la naturaleza y la duración de las terapias y análisis de escala basado en instrumentos musicales	27 meses	El mantenimiento de las habilidades motoras estuvo influido significativamente por la cantidad de práctica
Karp et al, 1994	ER	–	5 ± 1 años	Cuatro pianistas, seis guitarristas, dos tamborileros, dos violinistas, dos flautistas, un clarinetista, un organista, un gaitero	Inyecciones de TB	Escala de rendimiento, MRC	La dosis inicial de TB fue de 2,5 a 20 U por músculo. La dosis media de TB utilizada en una sesión fue de 26 ± 2 U. El beneficio de cada sesión duró una media de 6 ± 1 meses. La debilidad duró una media de tres meses	La inyección de TB es segura y eficaz para el tratamiento a largo plazo de la distonía focal de la mano
Lungu et al, 2011	ER	–	>20 años	Dos pianistas, un guitarrista, un tambor, un trompetista	TB	Escalas de beneficio y debilidad autoinformadas	Período entre inyecciones: 19,9 ± 12,4 meses Los pacientes recibieron una dosis media más alta al final del período de seguimiento en comparación con el tratamiento inicial (49,9 frente a 24,9 U)	Las inyecciones de TB son seguras y eficaces después de más de una década de tratamiento
McKenzie et al, 2009	EC	–	1-10 años	14 pacientes	Entrenamiento sensoriomotor	Discriminación sensorial y velocidad motora fina	Ocho semanas	Efectividad del tratamiento
Pesenti et al, 2001	ER	–	2,8 ± 0,4 años	Cuatro guitarristas, un violinista, tres pianistas, un acordeonista, un clavicordista	Fatiga del motor	Prueba de empuñadura	La contracción de la empuñadura dura una media de 2,13 ± 0,47 minutos	En los músicos distónicos, una contracción fatigante mejoró significativamente el rendimiento motor. Cinco minutos después de que terminara la contracción, el beneficio desapareció progresivamente
Priori et al, 2001	ER	–	3,62 ± 2,36 años	Cuatro guitarristas, un pianista, dos bateristas	Inmovilización de las extremidades	Escala de autoevaluación, ADDS, TCS	Los pacientes usaron la férula durante las 24 horas y se la quitaron solo una vez a la semana para una breve higiene local (10 minutos). Duración 4,5 semanas	Cuatro semanas después de la retirada de la férula, todos los pacientes habían recuperado el control voluntario normal de la mano con fuerza normal.
Rosenkranz et al, 2008	Serie de casos	D4	–	Cinco pianistas	Entrenamiento propioceptivo	ICIC, BFM, TCS	15 meses/día	El entrenamiento propioceptivo mejora la función motora de la mano
Rosenkranz et al, 2008	Serie de casos	D2	~7,8 años	Dos pianistas, dos violinistas, un clarinetista	Entrenamiento propioceptivo	BFM	Tiempo dedicado a tocar, 3,33 horas/día	El entrenamiento propioceptivo conductual mejora la función motora de la mano
Ross et al, 1996	ER	D2, D3	~5,8 años	Seis pianistas, dos baterías, un trompetista, un saxofonista, un guitarrista	TB	EMG	Músculos más pequeños inyectados con 5-15 U. Músculos más grandes inyectados con 60-100 U. La dosis se administró en un sitio de inyección y la concentración de TB fue siempre de 5 U/0,1 cm3	La TB tuvo éxito para tratar la DM
Rosset-Llobet et al, 2011	Serie de casos	D3, D4, D5	10 años	Un pianista	RSM	Puntuación de desempeño, EMG, RM del cerebro	Todos los días durante un año	Buenos resultados durante ocho años de seguimiento
Rosset-Llobet et al, 2015	EC	D2, D3, D4	18,77±10,8 años	26 guitarristas	tDCS	IGD	Durante dos semanas, curso de neurorrehabilitación basado en terapia sensoriomotora con tDCS para los primeros 30 minutos de cada sesión de terapia diaria de una hora (total, 10 sesiones)	Ambos grupos mejoraron significativamente su puntuación de gravedad de la distonía durante las 2 semanas de tratamiento
Schuele et al, 2004	Serie de casos	Flexores del antebrazo	~10,6 años	12 músicos de cuerda, 20 teclistas, 25 guitarristas, 25 músicos de viento madera, 2 músicos de viento metal	TB	Cuestionario estandarizado sobre la naturaleza y la duración de las terapias, escala de autoevaluación, puntuación de autoevaluación de seis pasos	Duración media del tratamiento: 23 meses Intervalo medio entre inyecciones: 3,8 meses Número de inyecciones por paciente: 7,4 Número de músculos inyectados por tratamiento: 2,5 (intervalo: 1- 6). La dosis total por tratamiento fue de 126,9 U (intervalo: 5-420) en la visita inicial y 112,2 U (intervalo: 3-1.000) en la última visita. La dosis promedio por grupo de músculos en la última visita fue de 55 U para los músculos del hombro (sólo dos pacientes), 47,4 U para los flexores del antebrazo, 31,4 para los extensores del antebrazo y 17,7 para los músculos de la mano	En 58 pacientes: mejoría tras las inyecciones En el 36% de los pacientes: beneficio a largo plazo
Van Vugt et al, 2013	ER	–	~10,1 años	54 pianistas	BTXA (53%), Trihexifenidilo (51%)	Cuestionario estandarizado sobre el tipo y la efectividad de las terapias	TB (53%): 4,1 ± 3 por sesión de inyección durante 25,4 ± 21,8 meses, 24,1 ± 17,6 U por sesión Trihexifenidilo (51%): 21,5 ± 17,8 meses (5,02 ± 3,7 mg/día) Formación (87%): 41 ± 38,9 sesiones en 38,2 ± 29,5 meses (1,4 ± 1,1 sesiones por mes) Terapia de manos (42%) Técnicas de relajación (38%) Fisioterapia (30%) Psicoterapia (23%) Acupuntura (21%) Técnicas corporales (21%)	El 50% de los pacientes mejoró en el desempeño de la tarea después de participar en una variedad de estrategias de intervención, pero, subjetivamente, el 80% de los sujetos informó de una mejoría después del entrenamiento y la TB más que del trihexifenidilo
Vecchio et al, 2012	Serie de casos	D4	~4 meses	Un guitarrista	Levocarnitina + TB	EMG, EC, RM, estimulación magnética transcraneal, escala de distonía de Fahn	Levocarnitina (3 g diaria durante tres meses) + TB inyectada en los músculos superficial (20 UI) y flexor profundo (20 UI)	Las contracciones disminuyeron cinco días después de la inyección de la TB. El efecto beneficioso de la TB duró unos ocho meses
Yoshie et al, 2015	Serie de casos	D3, D4, D5	~4 meses	Un pianista	Ejercicio de desaceleración	EMG	30 minutos por día durante 12 meses	Efectividad del ejercicio de ralentización. La intervención conductual puede revertir la reorganización de las redes neuronales sensoriomotoras
Zeuner et al, 2005	Serie de casos	–	14,6 ± 7 años	Un guitarrista, nueve escritores	Programa de entrenamiento motor y férula	Análisis cinemático, EEG, estimulación magnética transcraneal	Férulas para los flexores de los dedos y otras férulas para los dedos extensores Entrenamiento haciendo círculos en sentido horario y antihorario, escribiendo letras en una hoja de papel Durante la primera semana, practicaron 25 minutos por día, cinco minutos con cada dedo; en las tres semanas restantes, 50 minutos/día con 10 minutos por dedo	Mejora después del entrenamiento
ADDS: escala de discapacidad de distonía del brazo; AMA: apertura máxima de agarre; AR: agarre retardado; BFM: Burke-Fahn-Marsden; BIPQ: Brief Illness Perception Questionnaire; BTXA: toxina botulínica de tipo A; CGI: Clinical Global Impression; D: dedo; DES: escala de evaluación de la distonía; DM: distonía del músico; EC: ensayo clínico; EEG: electroencefalograma; EMG: electromiograma; EQ-5D 5L: Health Status; ER: estudio retrospectivo; n: número; FAM: escala de frecuencia de movimientos anormales; ICIC: inhibición intracortical de intervalo corto; IGD: índice de gravedad de la distonía; MIDI: MIDI-based scale analysis; MRC: Medical Research Council; RM: resonancia magnética; ROM: rango de movimiento; RSM: regresión sensoriomotora; rTMS: estimulación magnética transcraneal repetitiva; SDE: régimen de ejercicios lentos; TAMA: tiempo de apertura máxima de agarre; TAMM: tiempo de la altura máxima de la muñeca; TB: toxina botulínica; TCS: escala de Tubiana y Chamagne; tDCS; estimulación de corriente continua transcraneal; TDMM: tiempo de desaceleración máxima de la muñeca; THC: Δ9-tetrahidrocannabinol; TMIR: terapia de movimiento inducida por restricción; TMS: estimulación magnética transcraneal; TVMA: tiempo de velocidad máxima de agarre; U: unidades; VAS: visual analogue scale.

No todos los grupos de estudio eran homogéneos en lo que se refiere a características clínicas generales de relevancia, como los dedos afectados, la duración de la enfermedad, los tipos de medidas diagnósticas, la gravedad de los síntomas, la terapia de rehabilitación, el momento de inicio de la terapia y/o la duración del tratamiento (Tabla I).

Tratamiento de rehabilitación

En la tabla II se muestran todos los métodos presentes en la bibliografía actual que se utilizan para el tratamiento de la distonía en músicos.

Tabla II. Tratamiento de la distonía en músicos.
	Tratamiento	Objetivo de la terapia	Referencias
Tratamiento conductual	Ejercicios de dedos con retroalimentación	Mejora de la organización cortical somatosensorial	Candia et al, 1999; Candia et al, 2002; Candia et al, 2003; Candia et al, 2005
Terapia inducida por restricciones + terapia de ejercicio de reducción	Entablillar, rehabilitación con ejercicios lentos	Revertir la reorganización de las redes neuronales sensoriomotoras	Berque et al, 2010; Berque et al, 2013; Rosset et al, 2016
Inmovilización de dedos	Inmovilización con férulas y combinaciones de ejercicios específicos para los dedos	Reducir la cocontracción	Candia et al, 1999; Candia et al, 2002; Priori et al, 2001; Zeuner et al, 2005
*Kinesiotaping*	Método pasivo para la normalización de la actividad muscular	Disminución del dolor, pero sin mejora de las habilidades motoras	Bravi et al, 2019
Ejercicios para la fatiga	Contracción fatigante de la empuñadura	Mejora del rendimiento motor, la coordinación de los dedos y la precisión del movimiento	Pesenti et al, 2001
Terapia farmacológica	Medicación anticolinérgica oral	Mejora del control motor	Jabusch et al, 2004; Jabusch et al, 2005
	Δ9-tetrahidrocannabinol	Mejora del control motor	Jabusch et al, 2004
	Inyecciones de toxina botulínica	Control de los espasmos musculares	Chen et al, 1998; Cohen 1989; Cole et al, 1994; Jabusch et al, 2005; Karp et al, 1994; Lungu et al, 2011; Ross et al, 2005; Schuele et al, 2005; Van Vugt et al, 2014
	Inyecciones de toxina botulínica + levocarnitina	Efecto beneficioso en la distonía del músico	Vecchio et al, 2012
Entrenamiento propioceptivo	Estimulación vibratoria	Mejora de la organización sensoriomotora y la conciencia propioceptiva	Butler et al, 2018; Rosenkranz et al, 2008
Reeducación sensorial y regresión sensoriomotora	Ejercicios de palpación y visualización de tamaño, peso y textura de diferentes objetos, entrenamiento sensorial intensivo o privación sensorial. La fuerza positiva fue proporcionada por feedback verbal, visual, táctil o auditiva	Mejora de la discriminación sensorial. Promoción de la reorganización somatosensorial y posterior mejora motora. Redefinir las capacidades de procesamiento espacial y temporal en las cortezas sensoriales y motoras para restaurar las habilidades específicas de la tarea	Byl y McKenzie 2000; Byl et al, 2003, Byl et al, 2009; McKenzie et al, 2009; Zeuner et al, 2005
Tratamiento quirúrgico	Talamotomía ventrooral	Mejora del movimiento de los dedos	Horisawa et al, 2013
Entrenamiento motor específico para tareas + neuromodulación	Actividades con las manos en decúbito prono, supino, sentado y de pie	Promoción de la alineación corporal y prevención de patrones distónicos. Normalizar patrones de movimiento	Buttkus et al, 2010; Byl y McKenzie 2000; Furuya et al, 2014; Jabusch et al, 2009; Zeuner et al, 2005
tDCS	Electrodo estimulante sobre la corteza motora primaria	Apoyo a la formación, aumento de la eficacia de la rehabilitación	Betti et al, 2018; Buttkus et al, 2010; Furuya et al, 2014; Rosset-Llobet et al, 2015
tDCS: estimulación de corriente continua transcraneal.

La inyección de toxina botulínica es la terapia más usada en la bibliografía [11-20]. La reeducación sensorial y la regresión sensoriomotora [21-25], y la combinación de entrenamiento motor para una tarea específica y neuromodulación [21,25-28] se usaron en cinco estudios. El tratamiento conductual [8,29-31], la inmovilización de los dedos con férulas en combinación con ejercicios específicos para los dedos [25,29,30,32] y la estimulación de corriente continua transcraneal [26,27,33,34] también se usaron en diversos artículos. Otros tratamientos se utilizaron menos, tales la terapia de restricción inducida en combinación con un régimen de ejercicios lentos [1,35,36], la medicación oral de anticolinérgico [14,37] o el entrenamiento proprioceptivo [38,39]. Solamente en un estudio se describieron las siguientes terapias: kinesiotaping (vendaje neuromuscular) [40], ejercicios de fatiga motora [41], ingesta oral de Δ⁹-tetrahidrocannabinol [37] y tratamiento quirúrgico [42]. Los resultados de los diferentes tipos de terapia se encuentran resumidos en la tabla I.

Discusión

Tratamiento de la distonía en músicos

La distonía de la mano parece estar relacionada con la realización excesiva de actividades repetitivas y se ha tratado de diferentes maneras. El tratamiento se basa en el uso de múltiples estrategias para el manejo de la distonía, con resultados variables. Aunque no se ha definido una terapia específica, se muestran diversos resultados positivos.

Entrenamiento motor para una tarea específica y neuromodulación

El entrenamiento motor para una tarea específica, combinado con la neuromodulación, se ha empleado en la distonía en músicos para promover la adecuada alineación del cuerpo y prevenir patrones distónicos durante el desempeño motor [26-28,34].

Reeducación sensorial y regresión sensoriomotora

Después de ciertos ejercicios específicos de reeducación sensorial y regresión sensoriomotora, se ha descrito una mejoría significativa en el control motor, la precisión, la discriminación sensorial y el desempeño físico [21-25,35,43]. La regresión sensoriomotora puede usarse sola como intervención [30,31,36] o en combinación con otros enfoques [1,35]. Candia et al [30] desarrollaron un tratamiento novel de intervención, que es una combinación de regresión sensoriomotora, tratamiento conductual y terapia de restricción inducida. Al inmovilizar uno o varios dedos ‘compensando’ con los movimientos distónicos, fue necesario que el dedo ‘distónico’ llevase a cabo ejercicios repetitivos en coordinación con los dedos libres restantes [30]. Incluso cuando se describió una mejoría en el desempeño motor, el programa no fue suficiente para que los músicos regresaran a sus niveles profesionales de desempeño [22].

Tratamiento conductual

Candia et al tenían un interés particular por el tratamiento de la distonía focal en los músicos [8,29,31]. Ya que los mecanismos conductuales aparentemente son la base tanto del trastorno cortical como de la incoordinación involuntaria del movimiento, se pensó que sería posible que una intervención conductual pudiera ser de valor en la reducción o la eliminación de estas condiciones [29].

Terapia de restricción inducida, terapia de ejercicios lentos e inmovilización

En dos estudios de Candia et al [29,30] y uno de Berque [1,35], se utilizaron férulas para inmovilizar la muñeca y los dedos adyacentes al dedo distónico. El dedo que se entrenaba no estaba entablillado y el reentrenamiento incluía combinaciones de ejercicios específicos para los dedos durante la ejecución de los instrumentos [29,30].

Zeuner et al [25] y Priori et al [32] describieron su entrenamiento motor para tareas específicas con buenos resultados para la distonía en músicos. Priori et al [32] concluyeron que la inmovilización de un miembro era un tratamiento sencillo, efectivo y seguro para la distonía focal, pero la duración de los resultados era variable.

Sin embargo, la inmovilización prolongada podría asociarse con efectos secundarios transitorios y resultados variables en el calambre del escritor y la distonía del músico [32,41].

La combinación de una terapia intensiva de restricción inducida y reentrenamiento de control motor específico a baja velocidad se describe como una estrategia exitosa para el tratamiento de la distonía en músicos [1,35,36], pero, de esta manera, es difícil establecer qué aspecto del tratamiento tuvo el efecto más beneficioso [1].

Un período de un año de esta terapia intensiva de restricción inducida y del reentrenamiento del control motor a baja velocidad podría ser una estrategia exitosa con efectos duraderos a largo plazo para el tratamiento de la distonía en los músicos [35].

Yoshie et al [44] confirmaron la eficacia de los ejercicios de ralentización para el tratamiento de la distonía focal de la mano, así como de la intervención conductual, ya que estos tratamientos podrían revertir la reorganización de las redes neurales sensoriomotoras en los pacientes distónicos [44].

Entrenamiento proprioceptivo

Rosenkranz et al [39,45] probaron el efecto de la estimulación vibratoria en el patrón de organización sensoriomotora en personas sanas que no eran músicos, en músicos sanos, en pacientes con distonía del músico y en pacientes con el llamado calambre del escritor. El entrenamiento propioceptivo mejoró el patrón distónico [39,45].

Butler et al [38] describieron un programa de rehabilitación que incluía ejercicios propioceptivos. Esta intervención fue factible, con alta retención, adhesión y aceptabilidad [38].

Estimulación de corriente continua transcraneal (tDCS)

La estimulación de corriente continua transcraneal podría ser una herramienta segura y no invasiva para ayudar al reentrenamiento y podría mejorar los efectos de éste en los pianistas [26,27,33]. Esta técnica no interfiere en el procedimiento de neurorrehabilitación y puede aumentar la eficacia de la terapia en los pacientes de rehabilitación [34]. Los estudios de Buttkus et al [26] y Furuya et al [27] tienen una muestra muy pequeña (sólo un músico) para obtener resultados significativos.

La comparación entre la estimulación de corriente continua transcraneal con y sin entrenamiento reveló que ella sola no es eficaz para mejorar el rendimiento motor en la distonía del músico [27].

Kinesiotaping o vendaje neuromuscular

El uso de vendaje neuromuscular sobre los músculos afectados, un método pasivo para la normalización de la actividad muscular, condujo a una disminución significativa del dolor y del umbral de discriminación temporal somatosensorial en comparación con la cinta simulada en la distonía cervical y focal de la mano [46]. El estudio de Pelosin et al [46] no especificaba si los participantes eran músicos; por esta razón, el estudio no se incluyó en la revisión.

De acuerdo con Bravi et al [40], los músicos estimaron que el kinesiotaping de corrección era ineficiente en la mejora de las habilidades musicales.

Ejercicios de fatiga motora

Según el estudio de Pesenti et al [41], en los músicos distónicos, después de una contracción por un agarre o empuñadura agotador que duraba unos minutos en el lado afectado, el desempeño motor mejoraba de forma variable durante un breve período de tiempo. Aunque la tarea agotadora provocó una sensación subjetiva de torpeza en el brazo y el antebrazo, mejoró la coordinación de los dedos y la precisión del movimiento en los dedos afectados [41].

Terapia farmacológica

Medicación anticolinérgica oral y Δ⁹-tetrahidrocannabinol

Los resultados tras la administración de la medicación anticolinérgica fueron desalentadores, ya que sólo se registró una mejora en el 33% de los pacientes [14].

En el estudio de Jabusch et al [37], los resultados ofrecen pruebas de que, tras una dosis única de 5 mg de Δ⁹-tetrahidrocannabinol, el control motor de la mano afectada mejoró significativamente en un pianista que sufría distonía focal. Tras la administración de placebo, el control motor de la mano afectada no mostró ninguna mejora [37].

Inyecciones de toxina botulínica

Los espasmos musculares incontrolables pueden, a veces, controlarse con inyecciones repetidas de toxina botulínica en los músculos afectados para reducir la intensidad de las contracciones y aliviar las molestias de los calambres [13,14,19]. Uno de los primeros artículos sobre el uso de la inyección de toxina botulínica en la distonía del músico fue el estudio de Cohen et al [12]. Este estudio proporciona evidencias preliminares de que la toxina botulínica ayuda en el tratamiento de muchos pacientes con calambres en las manos. Diversos estudios [15,16,18] proporcionaron pruebas de que la toxina botulínica ofrece beneficios a largo plazo para algunos músicos instrumentales con distonía focal de las extremidades provocada por tocar un instrumento [18].

Desafortunadamente, este tipo de tratamiento no restablece el control motor normal y los pacientes a menudo no pueden volver a realizar trabajos que hacían anteriormente que requerían habilidades de motricidad fina [14]. La mejora del desempeño se asoció a cierto grado de debilidad [12]. Después de la inyección de la toxina botulínica, el 49% de los pacientes describió una mejoría y el 57% recibió más de una inyección [14]. Repetir las inyecciones es necesario [14].

La selección adecuada de los músculos que van a inyectarse y el uso de la electromiografía son aspectos fundamentales que deben tenerse en cuenta. De acuerdo con el estudio de Ross et al [17], los patrones más comunes de propagación de la toxina fueron del ﬂexor digitorum sublimis al profundus, del extensor carpi radialis al extensor digitorum communis y del extensor indicis proprius al extensor pollicis brevis. La propagación a los músculos adyacentes no inyectados fue un factor importante que contribuyó al resultado subóptimo por la consecuente debilidad de los dedos [17]. En el estudio de Chen et al [11], el frontalis y el abductor digiti minimi se trataron con toxina botulínica de tipo F, con buenos resultados. En el estudio de Vecchio et al [20], un guitarrista con movimiento incontrolado del índice derecho comenzó a tomar levocarnitina (3 g diarios durante tres meses) para disminuir los calambres y la toxina botulínica inyectada en los músculos superficial (20 UI) y flexor profundo (20 UI) del dedo índice derecho bajo la guía electromiográfica y ultrasonográfica. Las contracciones disminuyeron cinco días después y el efecto beneficioso de la toxina botulínica duró cerca de ocho meses [20].

Tratamiento quirúrgico

De acuerdo con el estudio de Horisawa et al [42], la talamotomía ventral oral mejoró la distonía del músico y el efecto persistió durante mucho tiempo.

Equipo multidisciplinario y apoyo psicológico

Después de un período de no tocar, los músicos deben regresar a tocar con una progresión de bajo grado en la duración y complejidad de los movimientos, frecuentemente con apoyo psicológico.

El equipo multidisciplinario fue propuesto por varios autores, incluyendo en la participación un enfoque psicoterapéutico en muchos casos [14,34].

Resumen de los hallazgos e implicación en la rehabilitación

La rehabilitación por distonía en los músicos es variable en metodología y calidad, intensidad y duración. Además, no existen diferentes protocolos específicos sobre la base de la gravedad del trastorno.

El foco de la terapia para la distonía leve, moderada y grave no difería significativamente entre sí para la clínica, incluso porque los músicos pierden su virtuosismo durante las presentaciones aun cuando la sintomatología sea leve. Otra característica no homogénea y muy variable de la terapia es su comienzo después del inicio del trastorno.

Los músicos están extraordinariamente motivados a buscar tratamiento y perseveran en su búsqueda por una terapia efectiva. El tratamiento para la distonía en los músicos puede ser muy importante para estimular y promover la mejora de la motricidad fina, así como para evitar el fin de carreras importantes con un consecuente empeoramiento de la calidad de vida y para sustentar el ánimo de los sujetos. Los músicos necesitan una completa recuperación de su desempeño motor para recuperar el virtuosismo perdido durante sus conciertos.

Limitaciones

Una falta de uniformidad entre los trabajos (los parámetros medidos y la escala de evaluación) puede afectar a los resultados de los artículos considerados. La ausencia de información sobre algunas características clínicas que pudieran influir en el desempeño motor representa otra limitación. Ejemplo de ello serían las comorbilidades que afectan a los movimientos, el consumo de drogas o rasgos psicológicos, como la ansiedad por rendimiento. Más aún, en algunos artículos, la muestra era bastante pequeña. Varios estudios no evaluaron el nivel educativo de los participantes, lo que podría ser un factor que causaría confusión y que podría influir en los resultados.

Conclusión

La distonía en músicos es una condición que lleva a la reducción de los niveles de desempeño y, con frecuencia, al fin de la carrera de un músico. Por lo tanto, es esencial encontrar una solución terapéutica. Diversos tratamientos, también combinados entre sí, podrían ser herramientas promisorias con potencial terapéutico. Esta revisión sistemática intenta ofrecerle al lector una mirada integral sobre la bibliografía de todos los posibles tratamientos diferentes para la distonía en músicos.

Desafortunadamente, la teoría de Wilson [6], quien afirma que se ‘requieren meses de clases concentradas en reconstruir una estrategia de movimiento «sana» sobre el instrumento antes de que los movimientos comiencen a volverse normales’, parece optimista; muchos músicos han visto afectadas sus carreras, como lo muestra Oliver Sacks en su libro Musicofilia [47]. Tal es el caso de virtuosos del piano como Gary Graffmann, quien paró de forma definitiva su actividad, o Leon Fleisher, quien continuó tocando solo con una mano y alega que ‘una vez distónico, eres distónico para siempre’ [47].

Creemos que el desarrollo de diferentes opciones de tratamiento y rehabilitación en el calambre del músico (musician’s cramp) demuestran, de alguna manera, que no existe una terapia establecida y ciertamente efectiva que le devuelva por completo la funcionalidad profesional al músico. De cualquier modo, una estrategia correcta podría permitir mejorar el desempeño motor y la calidad de vida de los músicos. Nos gustaría haber creado una guía para escoger un protocolo de rehabilitación que combine más tratamientos y que personalice la intervención de rehabilitación.

Se requieren más investigaciones en esta área, como pruebas controladas de amplia escala, para, así, poder comparar las diferentes estrategias de rehabilitación y encontrar un mejor protocolo para este trastorno.

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Rehabilitation of focal hand dystonia in musicians: a systematic review of the studies

Introduction. Focal hand dystonia in musicians is a task-specific movement disorder characterized by an involuntary loss of control and coordination of finger movements during instrumental playing.

Materials and methods. Literature searches with the keywords ‘dystonia’ AND ‘musician’ AND ‘finger’ OR ‘treatment’ OR ‘therapy’ OR ‘rehabilitation’ were conducted in PubMed, EMBASE, Cochrane Library and Web of Science to perform the systematic review about the several strategies used to treat dystonia in musicians. The search was performed independently by two authors (R.C. and M.V.) from 6 April 2020 till 6 June 2020. The research identified a total of 423 articles. Seventy-seven selected articles were analysed by the reviewers. Thirty-six publications met the inclusion criteria and were included in the systematic review.

Results. The systematic review was performed to identify the main used treatments for dystonia in musicians. We defined the several techniques to better guide the physician to delineate a rehabilitation protocol adopting the better strategies described in the current literature.

Conclusion. This systematic review tried to provide to the reader a complete overview of the literature of all possible different treatments for dystonia in musicians. A correct protocol could permit to improve the motor performance and the quality of life of musicians.

Key words. Dystonia. Fingers. Musicians. Quality of life. Rehabilitation. Systematic review.

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