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Eficacia de la imagen motora en la esclerosis múltiple: revisión sistemática

D. Benito-Villalvilla, I. López de Uralde-Villanueva, M. Ríos-León, Á.C Álvarez-Melcón, P. Martín-Casas Revista 72(05) ● Fecha de publicación 01/03/2021 ● Original ● Lecturas 4806 ● Descargas 196 Castellano English

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Action observation therapy Mirror therapy Motor imagery Multiple sclerosis Physical therapy modalities Systematic review

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[REV NEUROL 2021;72:157-167] PMID: 33616198 DOI: https://doi.org/10.33588/rn.7205.2020436

Introducción. La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad inflamatoria desmielinizante del sistema nervioso central. Se ha propuesto la imagen motora (IM) como tratamiento para mejorar la marcha, la fatiga y la calidad de vida en esta patología.

Objetivo. Evaluar la eficacia del abordaje mediante IM, terapia de observación de acciones (AOT) o terapia en espejo, en comparación con una modalidad diferente de rehabilitación o la no intervención en la EM.

Desarrollo. Se realizó una revisión sistemática de ensayos controlados aleatorizados. Se incluyeron estudios de los últimos 10 años que comparasen la IM frente a otras intervenciones o la no intervención en pacientes con EM. Se utilizó la escala PEDro para evaluar la calidad metodológica de los estudios incluidos. Ocho estudios cumplieron los criterios de elegibilidad. Para la fatiga, la IM y su combinación con la relajación parecen ser superiores en comparación con otros tratamientos o la no intervención. La IM combinada con música también mostró mejoras significativas en la marcha y en la calidad de vida.

Conclusiones. La IM combinada con ejercicios de relajación ha demostrado eficacia en el tratamiento de la fatiga, la marcha, el equilibrio, la depresión y la calidad de vida en personas con EM. La AOT resulta útil en la rehabilitación del miembro superior y en la mejora de la atención, el control ejecutivo y la activación de las redes sensoriomotoras. Son necesarios estudios de mayor calidad metodológica que respalden estos resultados y valoren su efectividad a largo plazo.

Palabras clave Esclerosis múltiple Imagen motora Modalidades de fisioterapia Revisión sistemática Terapia de observación de acciones Terapia en espejo Clasificado en Esclerosis múltiple

Introducción

La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad crónica que afecta al sistema nervioso central (SNC), caracterizada por inflamación con desmielinización de axones del SNC [1]. Estudios genéticos y patológicos sugieren que la EM implica un proceso autoinmune responsable del daño en axones del cerebro, el nervio óptico y la médula espinal mediante la activación de células T que acceden al SNC e inducen una cascada inflamatoria que provoca destrucción de mielina, disminución de transmisión axonal y neurodegeneración [1,2].

Aunque existe una variabilidad significativa en la presentación de síntomas, los más comunes son: alteraciones musculares, equilibrio y coordinación (fatiga, problemas de marcha); alteraciones vesicales e intestinales (incontinencia urinaria); síntomas oculares (neuritis óptica); entumecimiento, hormigueo o dolor asociados a espasmos musculares; disfunciones sexuales; alteraciones del habla (disartria) o deglución; y vértigos, mareos o hipoacusia [1,3,4].

Además, la EM suele tener un impacto negativo en el funcionamiento cognitivo y, junto con la fatiga, es una de las principales causas de pérdida funcional. El deterioro cognitivo generalmente incluye disminución de la velocidad y la eficiencia del procesamiento de información, la memoria episódica y/o, a largo plazo, la atención compleja, el funcionamiento ejecutivo y las habilidades de percepción visual. Dicho deterioro, junto con el propio diagnóstico de la patología, podría contribuir al desarrollo de depresión y ansiedad, problemas de salud mental frecuentes en adultos con EM [1].

Por otra parte, el desarrollo de depresión o ansiedad también podría atribuirse al deterioro motor observado en la EM. El deterioro motor determina alteraciones en las actividades de la vida diaria y la calidad de vida. En este sentido, durante los primeros años de enfermedad, se producen cambios significativos en las rutinas, las actividades de la vida diaria y el desarrollo profesional, con los consecuentes costes socioeconómicos [1,4].

Los tratamientos actuales tienen como objetivos modificar el curso de la enfermedad y mejorar el manejo de recaídas y síntomas [5]. El tratamiento incluye tanto un abordaje farmacológico, con antiinflamatorios (corticoides), como tratamiento primario para controlar brotes y fármacos modificadores de la enfermedad (inmunomoduladores) para reducir la frecuencia y la gravedad de las recurrencias, como fisioterápico, que resulta más relevante para la mejora en las actividades de la vida diaria por su enfoque de tratamiento activo [2,5]. En este sentido, se han mostrado resultados prometedores en la mejora de la fatiga con intervenciones basadas en el ejercicio físico, el comportamiento, la nutrición y el entrenamiento fisiológico [6]. Además, existe evidencia de la efectividad de la fisioterapia en el tratamiento de diversas alteraciones presentes en la EM [4].

Diversos autores han propuesto la utilización en neurorrehabilitación de técnicas de representación cortical del movimiento mediante percepción y/o cognición, como la imagen motora (IM), la observación de acciones (AOT) y la terapia de espejo [6-18]. La IM (Fig. 1) es la ejecución mental de movimiento sin la realización de movimiento real [18], provocando activación en áreas motoras del cerebro responsables de la ejecución de movimientos [16,17]. Además, puede efectuarse imaginando una ejecución del movimiento en primera persona (modo cinestésico) o visualizando mentalmente a otra persona realizando el movimiento (modo visual); es más efectivo el modo cinestésico en personas con discapacidad motora [18] con propiedades temporales que se corresponden más con las de la acción real [12]. Por otra parte, la AOT (Fig. 1), frecuentemente empleada como complemento de la IM, puede realizarse mediante observación de movimientos ejecutados por el mismo individuo o una tercera persona con ayuda de vídeos. Por último, la terapia de espejo (Fig. 1) genera una ilusión de movimiento en el lado contralateral al que se mueve, gracias a la visualización del reflejo de un espejo colocado en el plano sagital medio de la persona [15,16].

Figura 1. Ejemplo de observación de acciones, creación de la imagen motora y terapia en espejo en el miembro superior.

La AOT, la IM y la terapia de espejo son herramientas frecuentemente utilizadas en patología neurológica que han demostrado ser efectivas en la mejora de la funcionalidad del miembro superior, el equilibrio y la marcha en el ictus [19], la ejecución de movimientos espontáneos en la enfermedad de Parkinson [18] y el dolor del miembro fantasma [17]. Recientemente, se han desarrollado nuevas estrategias, como la aplicación de IM junto con la estimulación auditiva rítmica, que logran mejoras en la velocidad y la distancia de marcha. Además, estudios de imagen neurofisiológica y funcional han sugerido que el entrenamiento de AOT es prometedor para la función del miembro superior y actúa mediante modulación del sistema de neuronas espejo [13,14]. Por otra parte, la terapia de espejo ha mostrado efectividad en la mejora de la función motora de extremidades, la velocidad de la marcha, las actividades de la vida diaria y el dolor en pacientes postictus [15,16].

Los pacientes con EM podrían beneficiarse de estas técnicas para minimizar el avance neurodegenerativo de la enfermedad y mantener cierto grado de actividad en períodos de agudización e, incluso, en fases avanzadas. No se han publicado hasta el momento revisiones sistemáticas de estas intervenciones en la EM. En el presente trabajo, a diferencia de otras patologías [10,15,18], se han incluido estas tres herramientas, consideradas complementarias dentro del tratamiento mediante imágenes motoras graduadas [20], ya que se basan en la utilización de patrones neurofisiológicos de facilitación cortical.

Objetivo

El objetivo del presente estudio fue evaluar la eficacia del abordaje mediante IM, AOT o terapia de espejo, en comparación con una modalidad diferente de rehabilitación o la no intervención, en la EM.

Desarrollo

Material y métodos

Esta revisión se realizó siguiendo las recomendaciones PRISMA para el desarrollo de revisiones sistemáticas y metaanálisis [21], partiendo de la formulación de la pregunta PICO (población, intervención, comparación y desenlace): ¿cuál es la efectividad de la IM en pacientes con EM en comparación con otro tipo de rehabilitación o la no intervención sobre la fatiga, la funcionalidad y la calidad de vida?

Metodología de búsqueda

Se llevaron a cabo búsquedas bibliográficas en las bases de datos PubMed, Cochrane Library y PEDro, así como una segunda búsqueda a través de las referencias de los artículos encontrados en estas fuentes. Las palabras clave utilizadas fueron: ‘motor imagery’, ‘mental practice’, ‘action observation’ y ‘mirror therapy’, así como cruzadas con ‘multiple sclerosis’, utilizando los operadores de búsqueda booleanos correspondientes y filtros de búsqueda específicos según la fuente: (‘motor imagery’ OR ‘mental practice’ OR ‘action observation’ OR ‘mirror therapy’) AND ‘multiple sclerosis’ [MeSH]. Dos autores realizaron de forma independiente las búsquedas en las bases de datos, analizaron los títulos y resúmenes de los estudios, y decidieron si cumplían los criterios de elegibilidad. Cuando hubo discordancia, se resolvió mediante un tercer investigador independiente.

Criterios de selección

Tipos de estudios

Se incluyeron exclusivamente ensayos controlados aleatorizados (ECA), publicados en los últimos 10 años, escritos en castellano e inglés. Se excluyeron protocolos de estudio y actas de congresos.

Características de los participantes

Los participantes debían ser adultos con un diagnóstico clínico de EM, en cualquiera de sus variantes clínicas, así como con cualquier grado de discapacidad o gravedad del déficit, tiempo desde el diagnóstico, edad y sexo.

Características de las intervenciones

El grupo de intervención debía realizar un tratamiento con uso de la IM, la AOT o la terapia de espejo. El grupo control debía realizar una modalidad diferente de rehabilitación o no realizar ningún tratamiento. Se excluyeron los estudios sin grupo control.

Tipos de medidas de resultado

Los estudios debían incluir resultados sobre fatiga, funcionalidad y/o calidad de vida.

Análisis y extracción de los datos

De los estudios incluidos en el análisis, se obtuvo el número de participantes y sus características básicas, la variante clínica de EM, los años desde el diagnóstico, el nivel de discapacidad, el diseño de la intervención, la dosificación del tratamiento, las características de la intervención del grupo experimental y del grupo control, si se realizó seguimiento, las variables primarias y secundarias, las medidas de desenlace y los resultados. Todos estos datos se obtuvieron por medio del empleo de la declaración Consort 2010 para ECA siempre que fue posible [22].

Evaluación de la calidad metodológica

Se utilizó la escala PEDro (Tabla I) para valorar la calidad metodológica de los estudios incluidos [23]. Se puntuaron todos los ECA y se verificaron las puntuaciones con la base de datos PEDro (https://www.pedro.org.au). Asimismo, para evaluar el nivel de evidencia y proporcionar un grado de recomendación, se utilizó la escala de Oxford (Tabla II) [24].

Tabla I. Puntuación de los estudios incluidos en la escala PEDro.
	1^a	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	Total
Seebacher et al [26]	Sí	1	1	1	0	0	0	1	1	1	1	7
Seebacher et al [27]	Sí	1	1	1	0	0	0	1	1	1	1	7
Seebacher et al [28]	Sí	1	1	1	0	0	0	1	1	1	1	7
Seebacher et al [29]	No	1	1	1	0	0	0	1	0	1	1	6
Sgoifo et al [30]	Sí	1	0	1	0	1	1	1	1	1	1	8
Cordani et al [31]	Sí	1	1	1	0	0	1	1	1	1	1	8
Rocca et al [32]	Sí	1	0	1	0	0	1	1	1	1	1	7
Kahraman et al [33]	Sí	1	1	1	0	1	1	1	1	1	1	9
Ítems: 1: los criterios de elección fueron especificados; 2: los sujetos fueron asignados al azar a los grupos; 3: la asignación fue oculta; 4: los grupos fueron similares en el inicio en relación con los indicadores de pronóstico más importantes; 5: los sujetos fueron cegados; 6: todos los terapeutas que administraron la terapia fueron cegados; 7: todos los evaluadores que midieron al menos un resultado fueron cegados; 8: las medidas de al menos uno de los resultados clave fueron obtenidas de más del 85% de los sujetos inicialmente asignados a los grupos; 9: se presentaron los resultados de todos los sujetos que recibieron tratamiento o fueron asignados al grupo control o, cuando esto no pudo ser, los datos para al menos un resultado clave fueron analizados por ‘intención de tratar’; 10: los resultados de comparaciones estadísticas entre grupos fueron informados para al menos un resultado clave; 11: el estudio proporciona medidas puntuales y de variabilidad para al menos un resultado clave. a El ítem 1 no se utiliza para el cálculo de la puntuación total.

Tabla II. Escala de Oxford.
Estudios	Nivel de evidencia	Grado de recomendación
Seebacher et al [26]	2b	B
Seebacher et al [27]	2b	B
Seebacher et al [28]	1b	A
Seebacher et al [29]	2b	B
Sgoifo et al [30]	1b	A
Cordani et al [31]	1b	A
Rocca et al [32]	2b	B
Kahraman et al [33]	1b	A

Análisis cualitativo

El análisis cualitativo se basó en los niveles de clasificación de evidencia científica descritos por van Tulder et al [25]. Conforme la calidad metodológica de los estudios, la evidencia de los hallazgos se categorizó en los siguientes cinco niveles:

Evidencia fuerte: representa resultados de múltiples ECA con buena calidad metodológica.
Evidencia moderada: representa resultados de múltiples ECA con baja calidad metodológica, ensayos clínicos controlados o un ECA de alta calidad.
Evidencia limitada: representa resultados de un ECA o un ensayo clínico controlado de baja calidad.
Evidencia contradictoria: representa resultados contradictorios de ECA o ensayos clínicos controlados.
No hay evidencia: no existen ECA ni ensayos clínicos controlados.

No obstante, para poder describir los niveles de evidencia de los estudios se consideró imprescindible que éstos fuesen clínica y metodológicamente homogéneos.

Resultados

El proceso de búsqueda y selección de los artículos se detalla en la figura 2. Ocho estudios (585 participantes) cumplieron los criterios de elegibilidad. Las características de los estudios incluidos se muestran en las tablas III y IV.

Figura 2. Diagrama de flujo.

Tabla III. Características de los estudios incluidos.
	Objetivo	Participantes	Grupo de intervención	Grupo control	Dosificación
Seebacher et al [26]	Obtener información preliminar de los cambios en la marcha, fatiga, CV y capacidad de IM tras una intervención de IM sin señal o IM con señal (IM con música o IMMV) en pacientes con EM	Muestra: 15 Tipo de EM: todos Puntuación en la EDSS: 1,5-4,5 Duración media de la EM: NE Rango de edad: 27-74	n = 10 (A = 5; B = 5) Intervención 1 (A): IMMV (ritmo 2/4 o 4/4) Intervención 2 (B): IM con música (ritmo 2/4 o 4/4)	n = 5 IM sin señal	17 minutos/sesión 6 días/semana 4 semanas 24 sesiones Total: 6,8 horas
Seebacher et al [27]	Investigar los efectos y mecanismos de IM sin señal o IM con señal (IM con música o IMMV) en la marcha, la fatiga y la CV en pacientes con EM y evaluar su capacidad de IM y SMS	Muestra: 60 Tipo de EM: todos Puntuación en la EDSS: 1,5-4,5 Duración media de la EM: NE Rango de edad: 38,3-50,8	n = 40 (A = 20 y completaron 19; B = 20) GI 1 (A): IMMV GI 2 (B): IM con música	n = 20 IM sin señal	17 minutos/sesión 6 días/semana 4 semanas 24 sesiones Total: 6,8 horas
Seebacher et al [28]	Investigar el efecto de IM combinada con señales rítmicas (IMMV o IM con metrónomo y guía verbal) sobre la marcha, la fatiga y la CV en pacientes con EM	Muestra: 112 Tipo de EM: todos Puntuación en la EDSS: 1,5-4,5 Duración media de la EM: NE Rango de edad: 39,1-49,8	n = 74 (A = 38 y completaron 34; B = 36 y completaron 34) GI 1 (A): IMMV GI 2 (B): IM con metrónomo y guía verbal	n = 38; completaron 33 IM sin señal	17 minutos/sesión 6 días/semana 4 semanas 24 sesiones Total: 6,8 horas
Seebacher et al [29]	Evaluar los cambios en la fatiga, la velocidad de marcha y la distancia caminada tras una intervención de IM con señal rítmica (IMMV o IM con metrónomo y señales verbales) en pacientes con EM	Muestra: 30 Tipo de EM: todos Puntuación en la EDSS: 1,5-4,5 Duración media de la EM: NE Rango de edad: 34,8-56,2	n = 20 (A = 10; B = 10) GI 1 (A): IMMV (ritmo 2/4 o 4/4) GI 2 (B): IM con señales de metrónomo (ritmo 2/4 o 4/4) y señales verbales	n = 10 Tratamiento habitual	17 minutos/sesión 6 días/semana 4 semanas 24 sesiones Total: 6,8 horas
Sgoifo et al [30]	Investigar los efectos de la DII en la fatiga, el insomnio, el estrés y la CV en pacientes con EM	Muestra: 144 Tipo de EM: todos Puntuación en la EDSS: 0-7,5 Duración media de la EM: 13 Rango de edad: NE	n = 72 (EM = 24; insomnio = 24; profesional de la salud = 24) DII grupal: cuatro pasos (ejercicios de relajación de Jacobson, IM, exploración imaginativa del cuerpo y experiencia imaginativa) dos veces	n = 72 (EM = 24; insomnio = 24 y completaron 23; profesional de la salud = 24) DII 9 meses después de finalizar el seguimiento	60 minutos/sesión 8 días/semana 2 meses 64 sesiones Total: 64 horas
Cordani et al [31]	Investigar los efectos de la AOT en la dFNC, la discapacidad, la fuerza muscular de la mano, la destreza manual y el procesamiento de información en pacientes con EM	Muestra: 87 Tipo de EM: todos Puntuación en la EDSS: 2-7,5 Duración media de EM: 17 Rango de edad: 33-70	n = 43 (23 sanos y 20 con EM) AOT (10 minutos de movilización pasiva + ver tres vídeos de acción de la vida diaria de la mano y el brazo derecho + ejecución)	n = 44 (23 sanos y 21 con EM) AOT (10 minutos de movilización pasiva + ver tres vídeos de paisajes + ejecución)	40 minutos/sesión 5 días/semana 2 semanas 10 sesiones Total: 6,66 horas
Rocca et al [32]	Investigar los efectos de la AOT en el procesamiento de información, el volumen de la sustancia gris, la arquitectura de la sustancia blanca y la dFNC en pacientes con EM	Muestra: 87 Tipo de EM: todos Puntuación en la EDSS: 2-7,5 Duración media de EM: 17 Rango de edad: 33-70	n = 43 (23 sanos y 20 con EM) AOT (10 minutos de movilización pasiva + ver tres vídeos de acción de la vida diaria + ejecución)	n = 44 (23 sanos y 21 con EM) AOT (10 minutos de movilización pasiva + ver tres vídeos de paisajes + ejecución)	40 minutos/sesión 5 días/semana 2 semanas 10 sesiones Total: 6,66 horas
Kahraman et al [33]	Investigar los efectos de la tele-IM en el equilibrio dinámico, la habilidad de la marcha, la capacidad de IM, la velocidad, la resistencia y la capacidad percibida de marcha, el equilibrio, las funciones cognitivas, la fatiga, la ansiedad, la depresión y la CV en pacientes con EM	Muestra: 50 Tipo de EM: todos Puntuación en la EDSS: 0-4 Duración media de la EM: 4 Rango de edad: 28-45,5	n = 25; completaron 19 Tele-IM. En el inicio, 5 minutos de ejercicios de relajación	n = 25; completaron 14 Sin intervención específica	20-30 minutos/sesión 2 días/semana 8 semanas 16 sesiones Total: 5,3-8 horas
AOT: terapia de observación de acciones; CV: calidad de vida; dFNC: conectividad funcional dinámica; DII: distensión imaginativa integrada; EDSS: Expanded Disability Status Scale; EM: esclerosis múltiple; GI: grupo de intervención; IM: imagen motora; IMMV: imagen motora con música y señalización verbal; n: número de participantes; NE: no especificado; PS: profesional de la salud; SMS: sincronización sensoriomotora; tele-IM: telerrehabilitación basada en la imagen motora.

Tabla IV. Variables, escalas y principales resultados de los estudios incluidos.
	Variables primarias	Medidas de desenlace	Variables secundarias	Medidas de desenlace	Resultados
Seebacher et al [26]	Velocidad y distancia de caminata	T25FW 6MWT	Tasa de reclutamiento, retención, adhesión, aceptabilidad, eventos adversos, capacidad de IM, fatiga y CV	MFIS MSIS-29 KVIQ-10 TDMI	Mejoras en la velocidad, la distancia, la fatiga, la CV y la capacidad de IM en todos los grupos
Seebacher et al [27]	Velocidad y distancia de caminata	T25FW 6MWT	Fatiga, CV, capacidad de IM, SMS	MFIS MSIS-29 KVIQ-10 TDMI	Parámetros de marcha: mejoras significativas (superiores en A) Fatiga y CV: mejoras significativas en A y B (superiores en A) Capacidad de IM: mejora SMS: mejora significativa en A y B, y empeoramiento en C
Seebacher et al [28]	Velocidad y distancia de caminata	T25FW 6MWT	Fatiga, CV y CVRS	MFIS MSWS-12 MSIS-29 SF-36 EQ-5D-3L	6MWT: A y B MCS T25FW: A y B mejoran Percepción de marcha: B MCS Fatiga cognitiva y total: A y B mejoran Fatiga física: A mejora Fatiga psicosocial: no mejora SF-36 física: A MCS CV: A y B mejoran (psicológica en A) EQ-5D-3L: mejora en A y B (MCS en A)
Seebacher et al [29]	Tasas de reclutamiento, retención, cumplimiento, eventos adversos y fatiga	MFIS	Velocidad de caminata y distancia de caminata	T25FW 6MWT	Fatiga y velocidad: mejoraron en todos. Distancia: sólo mejoró en A y B
Sgoifo et al [30]	Fatiga	MFIS	Insomnio, estrés y CV	ISI VRS MSQOL-54	Fatiga física: mejora significativa en EM Sin cambios en la condición del sueño ni en la CV en la EM
Cordani et al [31]	dFNC	RMf ER	Discapacidad, fuerza muscular de la mano, destreza manual, procesar información	EDSS PASAT	Función de la extremidad superior derecha: mejoró en la EM (sobre todo en la AOT) dFNC en redes sensoriomotoras y cognitivas: aumento en la EM y disminución en el grupo control. Mejoras clínicas relacionadas
Rocca et al [32]	Procesamiento de información	PASAT	Volumen de sustancia gris, arquitectura sustancia blanca, dFNC	TBM TBSS RMf	Función del miembro superior derecho: mejoró en la EM, sobre todo en la AOT PASAT: mejora en todos Mejoras significativas en la AOT en: giro temporal medio derecho, giro frontal superior izquierdo, giro frontal inferior derecho EM-AOT en la RMf: más activación del giro frontal inferior bilateral Mejoras clínicas relacionadas
Kahraman et al [33]	Equilibrio dinámico y habilidad de marcha	DGI	Capacidad de IM, velocidad, resistencia y capacidad percibida de marcha, equilibrio, funciones cognitivas, fatiga, ansiedad, depresión y CV	KVIQ TUG T25FW 2MWT MSWS-12 ABC PST LOS SDMT, SRT, 10/36SRT MFIS HADS MusiQoL	Mejoras significativas con tele-IM en equilibrio dinámico, velocidad de marcha, capacidad percibida de marcha, confianza de equilibrio, funciones cognitivas, fatiga, ansiedad depresión y CV
2MWT: prueba de marcha de dos minutos; 6MWT: prueba de marcha de seis minutos; 10/36SRT: test de recuerdo espacial; ABC: confianza de equilibrio de actividades específicas; AOT: terapia de observación de acciones; CV: calidad de vida; CVRS: calidad de vida relacionada con la salud; dFNC: conectividad funcional dinámica; DGI: Dynamic Gait Index; EDSS: Expanded Disability Status Scale; EM: esclerosis múltiple; EQ-5D-3L: Cuestionario EuroQol 5D-3L; HADS: escala de ansiedad y depresión hospitalaria; IM: imagen motora; ISI: índice de gravedad del insomnio; KVIQ-10: cuestionario de imágenes cinestésicas y visuales; LOS: límites de estabilidad; MCS: mejora clínicamente significativa; MFIS: escala del impacto de la fatiga modificada; MSIS-29: escala del impacto de la esclerosis múltiple; MSQOL-54: Multiple Sclerosis Quality of Life 54; MSWS-12: 12-item Multiple Sclerosis Walking Scale; MusiQoL: cuestionario internacional de calidad de vida en la esclerosis múltiple; PASAT: Paced Auditory Serial Addition Test; PST: prueba de estabilidad postural; RMf: resonancia magnética funcional; RMf ER: resonancia magnética funcional en estado de reposo; SDMT: prueba de modalidades de dígitos y símbolos; SF-36: Short Form Health Survey; SMA: área motora suplementaria; SMS: sincronización sensoriomotora; SRT: test de recuerdo selectivo; T25FW: marcha cronometrada de 25 pies; TBM: morfometría basada en tensores; TBSS: estadísticas espaciales basadas en el tracto; TDMI: prueba de detección de la imagen motora dependiente del tiempo; tele-IM: telerrehabilitación basada en la imagen motora; TUG: Timed Up and Go; VRS: evaluación rápida del estrés.

Características de los participantes

De los ocho estudios finalmente incluidos (n = 585), se presentaron participantes con cualquier tipo de EM y se registró su grado de discapacidad utilizando la Expanded Disability Status Scale, con puntuaciones entre 0 y 7,5.

Características de las intervenciones

Entre las intervenciones analizadas se incluyeron diversas modalidades de IM: IM sin señal (IM aislada sin combinación con señal musical o metrónomo); IM rítmica (IM combinada con señal musical o metrónomo), que puede asociarse a señalización verbal (IM con música y señalización verbal, IM con metrónomo y señalización verbal); y telerrehabilitación basada en la IM, consistente en entrenamiento mediante IM vía videoconferencia. Además, la IM puede combinarse con ejercicios de relajación, incluidos en la telerrehabilitación basada en la IM o en la denominada distensión imaginativa integrada.

Dos estudios [26,27] compararon el tratamiento mediante IM sin señal con dos tratamientos con música, uno con señalización verbal y otro sin ella. Otros dos estudios [28,29] compararon tratamientos mediante IM y señalización verbal, acompañados con música y metrónomo, respectivamente. Un estudio comparó el tratamiento mediante terapia grupal de distensión imaginativa integrada con la no intervención [30]. Un estudio comparó dos tratamientos mediante AOT, uno de ellos con visualización de vídeos de acciones de la vida diaria y el otro con vídeos de paisajes [31,32]. Un último estudio comparó la telerrehabilitación basada en la IM frente a la no intervención [33].

La dosificación fue heterogénea entre estudios: el tiempo medio por sesión fue de 29,125 ± 16,01 minutos (rango: 17-60 minutos); el número medio de sesiones por semana fue de 5,5 ± 1,69 (rango: 2-8); el número medio de semanas fue de 4,5 ± 2,33 (rango: 2-8); y la dosificación media total fue de 13,89 ± 20,24 (rango: 6,65-64 horas).

Medidas de desenlace

Las variables evaluadas y las medidas de desenlace para cada una de ellas se detallan en la tabla IV. Dentro de las variables primarias, para la velocidad de la caminata, el test más utilizado fue el Timed 25-Foot Walk, y para su distancia, el 6-Minute Walk Test. También se evaluó el equilibrio con el Dynamic Gait Index, la fatiga con la Modified Fatigue Impact Scale, la conectividad funcional dinámica mediante resonancia magnética funcional en estado de reposo, y el procesamiento de información con el Paced Auditory Serial Addition Test.

Efectos de las intervenciones

Los resultados de los estudios incluidos están detallados en la tabla IV. La IM combinada con ejercicios de relajación fue superior a otras intervenciones o a la no intervención. Los ejercicios de relajación incluyeron ejercicios de relajación de Jacobson con conciencia de la respiración, ejercicios de control respiratorio o ejercicios de respiración profunda. Además, la IM combinada con señal musical también mostró mejoras significativas en la marcha y la calidad de vida. La señal musical incluyó estilos musicales (rock, pop, tecno, folk, música disco...), patrones de ritmo (compás 2/4 o 4/4) y tempo (80-120 pasos/minuto) variables, y podía combinarse con señales verbales rítmicas incluidas, en algunos estudios, cada primer y tercer pulso del compás. En este sentido, existió una fuerte evidencia de que la IM es efectiva para mejorar la fatiga, el equilibrio, la marcha, la calidad de vida, la ansiedad y la depresión, mientras que la AOT mostró una fuerte evidencia en la mejora de la atención, el control ejecutivo y la activación de la red sensoriomotora. Por otra parte, debido a que siete estudios no realizaron seguimiento, no se pudieron evaluar los efectos de las intervenciones a largo plazo.

Evaluación de la calidad metodológica

La calidad metodológica de los ensayos incluidos, medida con la escala PEDro, se encuentra resumida en la tabla I. Todos los estudios obtuvieron una puntuación global alta, pero el estudio de Kahraman et al [33] fue el que obtuvo un 9 como mayor puntuación.

Discusión

Esta revisión evaluó sistemáticamente la evidencia de mejoras en la calidad de vida, la fatiga y los parámetros de la marcha inducidas por la IM, la AOT o la terapia de espejo en pacientes con EM. Todos los estudios incluidos utilizaron la IM interna en primera persona [11] y coincidieron en la necesidad de familiarizar a los pacientes con la IM antes de comenzar el estudio. Las personas con deterioro cognitivo y/o depresión fueron excluidas de los estudios [26-29] por su menor capacidad de IM que limitaría su aplicabilidad y eficacia. Heremans et al [34] encontraron que la claridad de la IM en la EM está conservada, incluso con altos valores en la Expanded Disability Status Scale, aunque encontraron deteriorada la congruencia temporal. Tabrizi et al [35] encontraron hallazgos similares, sin diferencias en la claridad de la imagen entre pacientes con bajas puntuaciones en la Expanded Disability Status Scale y personas sanas. Por tanto, la IM parece ser un método factible en la EM y es necesario tener en cuenta los aspectos temporales en su aplicación.

Seebacher et al [29] estudiaron el impacto de la IM rítmica en la marcha en la EM. La literatura científica sugiere que la señalización de la IM puede proporcionar un marco temporal que conduce a la activación del círculo auditivo-motor y el arrastre rítmico, que es la sincronización temporal de los procesos del ritmo neural con señales externas regulares [36]. Este estudio piloto [29] encontró mejoras en la velocidad y la distancia de la marcha y la fatiga, pero se consideran resultados preliminares por el pequeño tamaño muestral. Posteriormente, se propuso un ECA a gran escala [28] con una muestra total de 138 participantes, pero sólo 101 lo completaron, no se cumplió el objetivo de reclutamiento y no hubo cegamiento. Sin embargo, se obtuvieron resultados prometedores con evidencia 1b. Cuatro semanas de IM con señales rítmicas mejoraron la marcha, la fatiga y la calidad de vida en personas con EM; la IM con señales musicales fue más efectiva en el caso de la fatiga y la calidad de vida, y la IM con metrónomo en el caso de la marcha y su percepción. Estos hallazgos coinciden con los de Catalan et al [6], cuyo estudio, excluido por no tener grupo control, exploró el efecto de cinco semanas de práctica neurocognitiva basada en la IM en 20 personas con EM leve-moderada, y mostró mejoras significativas en la fatiga y la calidad de vida. Además, estos autores hicieron un seguimiento de seis meses y se observó mejoría de la fatiga y la subescala física de la calidad de vida Multiple Sclerosis Quality of Life 54. Esto implica la adquisición de estrategias motoras duraderas y más efectivas en estos pacientes, por lo que parece aconsejable un programa de reentrenamiento periódico dos veces al año como estrategia para tratar la fatiga en la EM. Se especula que los factores motivacionales en el grupo basado en la música podrían haber sido más pronunciados debido a los efectos musicales conocidos [28]; sin embargo, su rendimiento al caminar no fue significativamente superior [28].

Posteriormente, Seebacher et al [26] llevaron a cabo un estudio adicional, en el que exploraron los efectos de la IM con música frente a la IM con música y señalización verbal. En el estudio piloto, las tasas de reclutamiento, retención y adhesión excedieron las tasas objetivo, por lo que resulta factible un estudio más amplio. En los resultados preliminares, encontraron una mejoría más acusada en la distancia de la marcha con IM con música y señalización verbal. La calidad de vida mejoró en todos, pero sólo se mantuvo en la IM con música y señalización verbal. Para el estudio posterior [27] se necesitaban 60 participantes, pero lo completaron 59; el grupo que recibió la intervención de IM con música y señalización verbal experimentó efectos significativamente mayores sobre la fatiga, especialmente psicológica, y la calidad de vida. Este estudio [27] presenta limitaciones que determinan que carezca de buen nivel de evidencia.

Entre las ventajas del tratamiento con la IM, cabe señalar que no causa fatiga motora y no hay riesgo de caídas, puede practicarse en sedestación y aplicarse en pacientes con diversos grados de afectación. Además, poder realizarlo en el hogar resulta beneficioso, ya que estos pacientes, con frecuentes dificultades para conducir o caminar, no precisan desplazarse para la intervención [29]. Una reciente revisión [37] sobre telerrehabilitación señaló que hay pruebas limitadas sobre su eficacia para mejorar las actividades funcionales, la fatiga y la calidad de vida en adultos con EM, sin pruebas suficientes para respaldar qué tipos de intervenciones son efectivas y en qué entorno. Por ello, recientemente, Kahraman et al [33] se sumaron a investigar los efectos de la novedosa telerrehabilitación basada en la IM. Este estudio [33], con alto nivel de evidencia, mostró mejoras significativas en la velocidad y el equilibrio dinámico durante la marcha, la percepción de la capacidad para caminar, la confianza en el equilibrio y las funciones cognitivas, la fatiga, la ansiedad, la depresión y la calidad de vida. Sin embargo, posee ciertas limitaciones, como bajas puntuaciones en la Expanded Disability Status Scale, lo que limita la validez externa y la aplicabilidad en pacientes con valores más altos. Además, no se alcanzó el tamaño de la muestra, no hubo seguimiento a largo plazo y, dado que la mayoría de las puntuaciones en el Dynamic Gait Index fueron máximas, se plantea un posible efecto techo en la medida del resultado primario del estudio [33]. Aunque las medidas de resultado utilizadas eran válidas, estudios que incluyan imágenes de resonancia magnética, gráficos electromiográficos y/o medidas de estimulación magnética transcraneal serían beneficiosos para demostrar posibles cambios de neuroplasticidad proporcionados por la IM.

También serían necesarios futuros estudios en función cognitiva como medida primaria. Un trabajo [38] de electroscopia en adultos sanos sugirió que el entrenamiento de IM mejora el rendimiento conductual de la memoria de trabajo y la actividad de la corteza prefrontal. Recientemente, se han realizado ECA que aúnan ambas cuestiones. Cordani et al [31] se centraron en investigar las modificaciones de la conectividad funcional dinámica en estado de reposo tras un entrenamiento con AOT. Estudios neurofisiológicos han sugerido que es probable que la AOT actúe modulando el reclutamiento del sistema de neuronas espejo, especialmente el giro frontal inferior, que suele activarse en la observación e imitación de acciones con gran importancia en la manipulación de objetos [14]. Estos autores encontraron mejoría en la atención, la red neuronal por defecto, el control ejecutivo y la red sensoriomotora postratamiento. Aunque estos hallazgos deben considerarse preliminares, encontraron evidencias que sugieren que la AOT podría promover mejoras clínicas y modular la conectividad funcional dinámica de la red sensoriomotora [31].

Para valorar la comparación entre la AOT con vídeos de actividades de la vida diaria y la AOT con vídeos de paisajes, Rocca et al [32] investigaron sus efectos en la función motora de la mano dominante en personas con EM y discapacidad motora en el miembro superior. Tras la intervención, se registró una mejoría en la destreza motora y la fuerza, asociada a modificaciones en la estructura y la función de las regiones que forman parte del sistema de neuronas motoras y espejo y sus vías de conexión. Las modificaciones más significativas se registraron en el giro frontal inferior, el giro frontal superior (conciencia de tareas relacionadas con uno mismo) [39] y el giro temporal medio (percepción corporal y comprensión del significado de las acciones) [40]. Todos los grupos mejoraron en el Paced Auditory Serial Addition Test, sin diferencias entre ellos y sin efecto específico de la AOT. Estos hallazgos coinciden con estudios previos que mostraron una mejora del rendimiento cognitivo después del entrenamiento motor [41]. Por tanto, la AOT puede representar un enfoque de rehabilitación gratificante para mejorar déficits motores del miembro superior dominante en la EM y, además, es fácilmente repetible y poco exigente en términos de costes y tiempos. A pesar de la corta duración de la intervención, fue suficiente para proporcionar la mejoría clínica, lo que sugiere que la neuroplasticidad ocurre temprano, hipótesis respaldada por otros estudios [42,43].

Por otra parte, Sgoifo et al [30] investigaron los efectos de la distensión imaginativa integrada, que combina ejercicios de relajación de Jacobson con conciencia de la respiración, IM, exploración imaginativa del cuerpo y experiencia imaginativa. La fatiga mejoró significativamente en los expuestos y fue más evidente para la fatiga física en la EM. Dichas mejoras se mantuvieron a los seis meses de seguimiento postratamiento. Este estudio, con alto nivel de evidencia, presenta limitaciones, como su pequeña muestra, la falta de cegamiento de los participantes y el posible sesgo de rendimiento. Sin embargo, los resultados invitan a considerar la distensión imaginativa integrada como una intervención complementaria aconsejable para reducir la fatiga en la EM y otras condiciones relacionadas con el estrés.

De manera similar a los hallazgos encontrados en una revisión sistemática previa que evaluó los efectos de la IM en el ictus [44], los resultados del presente trabajo encontraron una mejoría significativa en la función de la extremidad superior. Por otra parte, esta revisión también ha mostrado una mejoría de la marcha en la EM con la IM, lo que contribuye a la creciente evidencia del uso de la IM y la sincronización sensoriomotora para la mejora de la marcha en estos pacientes. En este sentido, las mejoras observadas en los parámetros de marcha podrían permitir el mantenimiento de la independencia y el aumento de la gama de actividades realizadas por estos pacientes, con influencia significativa en su calidad de vida y capacidad de trabajo, aspectos muy importantes que se encuentran habitualmente limitados en la EM [32]. Por tanto, estas intervenciones pueden implementarse en tratamientos convencionales que reciben estos pacientes con bajo coste, pues el alto cumplimiento en los estudios indica que pueden ser factibles para su realización en el domicilio con alta adhesión.

Esta revisión presenta ciertas limitaciones. Siete estudios no realizaron seguimiento, por lo que no se pueden evaluar los efectos a largo plazo. Además, en varios trabajos, el cegamiento fue imposible. El criterio de incluir exclusivamente los estudios más actuales podría haber reducido la cantidad de trabajos analizados. Además, la exclusión de los participantes con deterioro cognitivo en ciertos estudios [26-29] podría suponer una limitación en función de los criterios establecidos para su definición. El deterioro cognitivo se definió mediante el informe y la evaluación clínica del neurólogo previa a la intervención, por la presencia de síntomas característicos, como deterioro de la memoria, disminución de la atención o concentración, dificultades en la orientación, aprendizaje, cálculo, planificación o cualquier otra tarea ejecutiva. No se utilizaron escalas o cuestionarios para el establecimiento de una puntuación mínima estándar como criterio para determinar la definición del término en estos estudios. Por tanto, los criterios empleados determinarían una limitación de la calidad de estos trabajos, debido a su falta de estandarización y a la posible presencia de alteraciones cognitivas en las fases iniciales de la EM. Por otra parte, la variada calidad metodológica de estos estudios, su reducida muestra, la heterogeneidad en las intervenciones y la dosificación disminuyen la extrapolación de los resultados arrojados por esta revisión. Por tanto, son necesarios estudios con mayor tamaño muestral, protocolos de evaluación y tratamiento homogéneos, cegamiento de evaluadores e inclusión de un período de seguimiento para proporcionar mayores niveles de evidencia científica.

Conclusiones

La IM, combinada con ejercicios de relajación, parece eficaz en el tratamiento de la fatiga, la marcha, el equilibrio, la depresión y la calidad de vida en personas con EM. La AOT resulta útil en la rehabilitación del miembro superior y la mejora de la atención, el control ejecutivo y la activación de las redes sensoriomotoras. Sin embargo, son necesarios estudios de mayor calidad metodológica que respalden estos resultados e investiguen los efectos de estos tratamientos a largo plazo.

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Effectiveness of motor imagery in patients with multiple sclerosis: a systematic review

Introduction. Multiple sclerosis (MS) is an inflammatory demyelinating disease of the central nervous system. Motor imagery (MI) has been proposed as a treatment to improve gait, fatigue and quality of life in these dysfunctions.

Aim. To assess the effectiveness of MI, action observation therapy or mirror therapy approaches compared to other rehabilitation modality or no intervention, in MS.

Development. A systematic review of randomized controlled trials was conducted. Studies published in the last ten years investigating MI versus other interventions or no intervention in patients with MS were included. PEDro scale was used to assess methodological quality of included studies. Eight studies met the eligibility criteria. For fatigue, the MI and its combination with relaxation seem to be superior compared with other types of interventions or no intervention. The MI combined with music also showed significant improvements in gait and quality of life (QoL).

Conclusions. MI and its combination with relaxation exercises have been shown to be effective in the treatment of fatigue, gait, balance, depression and QoL in patients with MS. The action observation therapy is useful in upper limb rehabilitation and improvement in attention, executive control and activation of sensorimotor networks. Further research with high methodological quality is needed to support these findings and to evaluate their effectiveness in long term.

Key words. Action observation therapy. Mirror therapy. Motor imagery. Multiple Sclerosis. Physical therapy modalities. Systematic review.

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Action observation therapy Mirror therapy Motor imagery Multiple sclerosis Physical therapy modalities Systematic review

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