Introducción
La enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) es una enfermedad infecciosa causada por el síndrome respiratorio agudo grave del coronavirus 2 (SARS-CoV-2). Las manifestaciones neurológicas son comunes en la COVID-19 y pacientes de todas las edades pueden desarrollar un ictus agudo, hemorragia intracerebral y trombosis venosa cerebral como parte del espectro de la enfermedad [1]. Desde los primeros casos notificados en diciembre de 2019, se convirtió en una pandemia en curso, declarada oficialmente por la Organización Mundial de la Salud el 11 de marzo de 2020, que ha impuesto un bloqueo casi mundial [2]. En Portugal, los primeros casos se confirmaron el 2 de marzo de 2020. El número de casos confirmados aumentó y se declaró el estado de emergencia el 18 de marzo, con 642 casos confirmados en ese momento [3].
El ictus es la primera causa de mortalidad en Portugal y fue responsable de 15.820 muertes en 2017 [4]. Situado en un distrito con una población de 779.399 habitantes [5], nuestro hospital cuenta con una unidad de ictus y se trata del principal hospital que atiende a los pacientes de COVID-19 en nuestra área, incluso los que requieren tratamiento de los cuidados intensivos.
Mientras crecía la preocupación por el riesgo de ictus en los pacientes de COVID-19, el número de pacientes con ictus ingresados en todo el mundo ha disminuido. El miedo al contagio puede haber mantenido a los pacientes con ictus con síntomas más leves en casa [6]. Además, la necesaria adopción en los hospitales de un Código Ictus con equipos de protección personal [7], así como otras medidas de seguridad para limitar la contaminación cruzada por la COVID-19, pueden tener un impacto negativo en la atención al ictus por su naturaleza dependiente del tiempo.
Objetivos
Evaluar el impacto de la pandemia de COVID-19 en el número de activaciones y en los tiempos del Código Ictus durante los primeros meses de la pandemia, en comparación con el período homólogo de los años anteriores.
Material y métodos
Se trata de un estudio retrospectivo, observacional, analítico y monocéntrico. En nuestra base de datos de pacientes con Código Ictus, establecida en 2011, se registra prospectivamente cada paciente que entra por esta vía clínica. Recogemos datos sobre el sexo, la edad, la fuente de activación del Código Ictus, el diagnóstico de ictus o de stroke mimics, las modalidades de tratamiento del ictus agudo y la duración de las fases pre- e intrahospitalaria del Código Ictus.
En primer lugar, se analizó el número semanal de activaciones del Código Ictus desde enero de 2019 hasta abril de 2020. Dado que el primer caso confirmado de infección por SARS-CoV-2 en nuestro país se produjo el 2 de marzo de 2020, se estableció como período COVID-19 el tiempo transcurrido desde ese día hasta finales de abril. A continuación, se modelizaron las llamadas del Código Ictus mediante una regresión lineal con la semana del año como variable independiente y se comparó el gradiente de la regresión lineal (parámetro B) con la prueba de la bondad de ajuste mediante el coeficiente de determinación (R2) del modelo, antes y durante el período COVID-19.
Recogimos el número de casos de COVID-19 ocurridos en todo el país y en los municipios de la población de referencia de la página web oficial del Ministerio de Salud [3]. Calculamos la tasa de incidencia acumulada a 14 días por cada 100.000 habitantes para cada semana del período COVID para Portugal y para nuestra población hospitalaria de referencia y comparamos su evolución con la tasa de activación del Código Ictus a los 14 días y los ingresos hospitalarios por COVID-19.
La activación del Código Ictus prehospitalario comienza cuando los pacientes llaman al teléfono de los servicios de emergencia (112). El tiempo desde el inicio de los síntomas hasta la llamada al 112 está disponible de forma pública en la página web del Instituto Nacional de Servicios de Emergencia [8]. Comparamos esa información histórica con el período COVID-19 para nuestra región.
Para investigar el impacto de la pandemia, en relación con posibles retrasos en nuestra actuación durante el manejo del ictus agudo, estudiamos: a) el tiempo desde el inicio de los síntomas/última vez que se vio bien hasta la llegada al hospital; b) el tiempo puerta- tomografía computarizada (TC), y c) el tiempo TC-aguja o TC-punción, de febrero a abril de 2020, y comparamos los mismos indicadores temporales con los correspondientes de los meses homólogos de 2016 a 2019.
El análisis estadístico se realizó con el programa SPSS 25.0 (IBM Corp. SPSS Statistics for Windows, Versión 25.0. Armonk, NY, lanzado en 2017). Presentamos los datos descriptivos de los pacientes y utilizamos métodos no paramétricos para comparar las diferencias entre grupos (test de c2) y para comparar las diferencias en la mediana de los tiempos relevantes entre los tiempos de las vías de ictus mencionadas (test de Kruskal-Wallis de muestras independientes), con α igual a 0,05.
Este estudio fue aprobado por el comité de ética local. Se obtuvo la renuncia al consentimiento informado de acuerdo con la legislación nacional sobre investigación.
Resultados
Entre enero de 2019 y abril de 2020 se registraron un total de 996 activaciones del Código Ictus. Hasta principios de marzo de 2020, se observaba una modesta tendencia al alza en las activaciones del Código Ictus (B = 0,076; intervalo de confianza al 95%: 0,012-0,139; R2 = 0,089). Durante los meses de marzo y abril de 2020, esta tendencia se invirtió notablemente (B = –1,133, intervalo de confianza al 95%: –2,742-0,476, R2 = 0,284), como puede verse en la figura 1. Esto equivale a una reducción mensual de las activaciones del Código Ictus de alrededor del 34,2%.
Figura 1. Recuentos semanales de activaciones del Código Ictus desde enero de 2019 hasta abril de 2020, antes y durante la pandemia de COVID-19. La línea continua roja muestra la línea de regresión calculada a partir del número semanal de activaciones del código ictus, con el intervalo de confianza al 95% (IC 95%) representado en negro. La línea roja punteada muestra la progresión estimada si la pandemia de COVID-19 no hubiese ocurrido.
Con respecto al período de tres meses de febrero, marzo y abril, de 2016 a 2020, recibimos 730 pacientes en el Código Ictus, 312 (42,7%) de ellos de notificaciones prehospitalarias. La mediana de edad fue de 73 años –rango intercuartílico (RIC): 61-82– y 369 (50,5%) eran hombres. Tras la evaluación, 472 (64,7%) fueron diagnosticados como ictus isquémico o ataque isquémico transitorio, 69 (9,5%) como ictus hemorrágico y 189 (25,9%) eran stroke mimics. Se realizaron tratamientos de revascularización, ya fuera trombólisis intravenosa y/o trombectomía endovascular, en 270 pacientes (el 57,2% de los pacientes con ictus isquémico). En comparación con el período homólogo de los años anteriores, no hubo un descenso en las tasas de trombólisis (23,5 frente a 30,2%; p = 0,241) o trombectomía (33,3 frente a 29,5%; p = 0,517) durante el período COVID-19. Tampoco hubo diferencias significativas en cuanto a la edad, el sexo, el estado civil y el trabajo, la proporción de notificaciones previas, el diagnóstico de ictus o de stroke mimics, la gravedad del ictus medida por la National Institute of Health Stroke Scale y la mortalidad intrahospitalaria entre los períodos pre-COVID-19 y COVID-19. Las características detalladas por mes se encuentran en la tabla.
Tabla. Comparación de las características de los pacientes de activación del Código Ictus entre febrero, marzo y abril de 2020, y los períodos homólogos de los cuatro años anteriores.
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Febrero de 2016-2019
(n = 153)
|
Febrero
de 2020
(n = 74)
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Valor
de p
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Marzo de 2016-2019
(n = 191)
|
Marzo de 2020
(n = 65)
|
Valor
de p
|
Abril de
2016-2019
(n = 206)
|
Abril de 2020
(n = 41)
|
Valor
de p
|
Características basales
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Edad, en años (mediana, RIC)
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72 (61-81)
|
68,5 (59-82)
|
0,573
|
72 (57-81)
|
72 (65,5-82)
|
0,308
|
74 (63-82)
|
79 (61-85)
|
0,332
|
Mujeres (n, %)
|
78 (51)
|
40 (54,1)
|
0,664
|
84 (44)
|
25 (38,5)
|
0,437
|
111 (53,9)
|
23 (56,1)
|
0,795
|
Casados (n, %)
|
81 (60)
|
42 (62,7)
|
0,713
|
104 (64,2)
|
37 (69,8)
|
0,455
|
107 (62,6)
|
18 (51,4)
|
0,219
|
Empleados (n, %)
|
27 (19,1)
|
18 (28,1)
|
0,15
|
39 (23,4)
|
11 (18,6)
|
0,454
|
37 (21,4)
|
3 (9,4)
|
0,115
|
Activación del Código Ictus
|
Notificación previa (n, %)
|
48 (31,4)
|
24 (32,4)
|
0,999
|
61 (31,9)
|
19 (29,2)
|
0,989
|
60 (29,1)
|
10 (24,4)
|
0,549
|
Ictus isquémico (n, %)
|
100 (65,4)
|
48 (64,9)
|
0,913
|
114 (59,7)
|
43 (66,2)
|
0,328
|
138 (67)
|
29 (70,7)
|
0,705
|
Ictus hemorrágico (n, %)
|
12 (7,8)
|
7 (9,5)
|
|
21 (11)
|
9 (13,8)
|
|
16 (7,8)
|
4 (9,8)
|
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Stroke mimic (n, %)
|
41 (26,8)
|
19 (25,7)
|
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56 (29,3)
|
13 (20)
|
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52 (25,2)
|
8 (19,5)
|
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Pacientes con ictus isquémico
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NIHSS inicial (mediana, RIC)
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10 (3-19)
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10 (5-17)
|
0,592
|
9 (2,75-19,25)
|
12 (4,25-18)
|
0,691
|
10 (4-18)
|
9,5 (6-18)
|
0,717
|
Trombólisis intravenosa (n, %)
|
31 (31)
|
9 (18,8)
|
0,116
|
34 (29,8)
|
8 (18,6)
|
0,157
|
45 (32,6)
|
11 (37,9)
|
0,581
|
Tratamiento endovascular (n, %)
|
16 (16)
|
11 (22,9)
|
0,308
|
36 (31,6)
|
12 (27,9)
|
0,656
|
42 (30,4)
|
15 (51,7)
|
0,028
|
NIHSS a las 24 horas
(mediana, RIC)
|
5 (1-17)
|
7 (1-13)
|
0,895
|
6 (1,75-16)
|
9 (4,5-17,5)
|
0,176
|
6 (2-16)
|
8 (3-18)
|
0,558
|
NIHSS al alta (mediana, RIC)
|
2 (0-10)
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5 (1-11)
|
0,184
|
3 (0-9)
|
6 (1-13,5)
|
0,286
|
4 (1-10,5)
|
9 (1-20,25)
|
0,167
|
Duración del internamiento en días (mediana, RIC)
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9 (3-15)
|
10 (2,25-16)
|
0,584
|
6,5 (1-13)
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6 (2-10)
|
0,752
|
7 (1-14,25)
|
7 (1,5-10,5)
|
0,539
|
Mortalidad (n, %)
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9 (9)
|
4 (8,3)
|
0,893
|
8 (7)
|
6 (14)
|
0,174
|
11 (8)
|
1 (3,4)
|
0,391
|
NIHSS: National Institute of Health Stroke Scale; RIC: rango intercuartílico.
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En cuanto al tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas hasta la llamada al 112, podemos apreciar en la figura 2b y c que durante marzo y abril de 2020 hubo un cambio hacia el retraso de la llamada de emergencia tras el inicio de los síntomas. El número de pacientes que esperaron más de cuatro horas aumentó tanto en marzo (20,8 frente a 6,8%; p = 0,034) como en abril (23,8 frente a 6%; p = 0,01) de 2020 en comparación con el período anterior a la COVID-19.
Figura 2. Número de pacientes del Código Ictus que llamaron al teléfono de emergencias 112 (eje y) distribuido por el intervalo de tiempo, en minutos, desde el inicio de los síntomas hasta la llamada (eje x), en los meses de febrero (a), marzo (b) y abril (c), por año.
En cuanto al tiempo desde el inicio de los síntomas hasta la llegada al hospital, durante los meses de marzo y abril de 2020 aumentó notablemente al compararlo con los mismos meses de 2016 a 2019 –marzo: mediana de 136 minutos [RIC 106-410] en 2020 frente a 100 (RIC: 64-175) en 2016-2019, p = 0,001; abril: mediana de 188 minutos (RIC: 96-394) en 2020 frente a 98 (RIC: 66-168) en 2016-2019, p = 0,007–.
No se observaron diferencias importantes en cuanto a los tiempos del Código Ictus intrahospitalario, es decir, los tiempos puerta-TC y puerta-aguja/punción, como se muestra en la figura 3, así como el tiempo de inicio de los síntomas-aguja o punción (no mostrado).
Figura 3. Evolución de los tiempos del Código Ictus relevante, en minutos (mediana, rango intercuartílico), por mes. Tiempo desde el inicio de los síntomas hasta la llegada al hospital (a, b y c), tiempo desde la llegada al hospital hasta la tomografía computarizada (d, e y f) y tiempo desde la tomografía computarizada hasta el inicio de la trombólisis o trombectomía (g, h e i), para los meses de febrero (a, d y g), marzo (b, e y h) y abril (c, f e i). * p < 0,05; ** p < 0,01.
Al observar la evolución de la tasa de infección por COVID-19 utilizando la incidencia acumulada a 14 días, cabe destacar que la marcada disminución de las activaciones del Código Ictus se produjo en las dos primeras semanas de abril, una semana después del pico de notificación de COVID-19 a nivel nacional y dos semanas después del pico en los municipios de alrededor, como se ilustra en la figura 4.
Figura 4. Evolución de la incidencia acumulada a 14 días de la COVID-19 en Portugal, en los municipios de referencia hospitalaria, junto con la evolución a los 14 días de los episodios del Código Ictus e ingresos hospitalarios por COVID-19 en nuestro centro.
Discusión
Este estudio muestra una importante disminución de las activaciones del Código Ictus y un retraso en la búsqueda de atención médica urgente tras la aparición de los síntomas del ictus durante el período COVID-19, en comparación con los años anteriores a la pandemia. Sin embargo, al comparar los dos períodos, no hubo diferencias significativas en cuanto a las características de los pacientes y del ictus, el uso de terapias de reperfusión no disminuyó y se mantuvieron los tiempos del Código Ictus.
La bibliografía reciente sugiere que tanto las visitas a los servicios de urgencias como los ingresos por enfermedades no relacionadas con la COVID-19 han disminuido considerablemente en todo el mundo, incluyendo otras enfermedades cardiovasculares, como el infarto agudo de miocardio [9]. Portugal no fue una excepción y un estudio a nivel nacional reveló una reducción del 48% en el número de visitas a urgencias en los hospitales del Servicio Nacional de Salud durante marzo de 2020 [10]. En este sentido, nuestro hospital registró una reducción del 33% en los dos primeros meses de la pandemia [11]. Otro hospital portugués informó de un descenso del 57,1% en los ingresos por infarto de miocardio con elevación del ST en marzo de 2020 [12].
En cuanto a las activaciones del Código Ictus, observamos una reducción del 34,2%, invirtiendo así el lento, pero constante, aumento que habíamos registrado hasta entonces. Estos resultados coinciden con los datos de otros hospitales de regiones de España (Barcelona, 18% [13]; noroeste de España, 28,3% [14]), Francia (Alsacia, 39,6%) [15] y China (análisis conjunto de centros de ictus de 280 hospitales, alrededor del 40%) [16]. Se ha notificado una reducción de la misma magnitud en la demanda de pruebas de imagen para la evaluación de candidatos al tratamiento del ictus agudo en Estados Unidos (39%) [17] y en el número de diagnósticos de ictus en España (Aragón, 56%) [18], lo que corrobora este hallazgo. Además, los datos de las redes nacionales y regionales de ictus también describen una reducción de los pacientes con ictus leves y ataques isquémicos transitorios de alrededor del 30% en Italia y del 45% en Alemania, y de los tratamientos de ictus agudos de alrededor del 50% en Italia, lo que demuestra que la reducción de los ingresos por ictus abarca todo el espectro de gravedad de éstos [19].
Varios estudios han cuestionado si estos resultados representan una verdadera disminución de la incidencia del ictus. Nosotros no creemos que éste sea el caso, ya que nuestros pacientes eran similares en sus características demográficas y clínicas en los períodos COVID-19 y pre-COVID-19. Ni el miedo al contagio, que podría impedir que los pacientes con síntomas más leves buscaran asistencia médica, ni el aislamiento social entre los ancianos, que podría hacer que el inicio de los síntomas pasara desapercibido para los familiares [6], parecen explicar nuestra cohorte, que tiene una puntuación en la National Institute of Health Stroke Scale de referencia y una edad media similares en todos los períodos. Sin embargo, tal y como descubrimos en nuestros datos prehospitalarios, tanto los pacientes como los testigos tardaron más en llamar a los servicios de emergencia tras el inicio de los síntomas del ictus. Es posible que algunos hayan esperado tanto tiempo que ya no cumplían los criterios para la activación del Código Ictus y, por tanto, no se tienen en cuenta en nuestro estudio. Otra explicación plausible para estos hallazgos es que, en línea con un exceso de mortalidad durante la pandemia de COVID-19, también descrita en Portugal [20], y que no es probable que se explique sólo por la infección en sí misma, algunos pacientes con ictus pueden haber muerto antes de buscar asistencia médica y sumarse a estas muertes. En cualquier caso, no podemos excluir del todo que la incidencia del ictus se haya reducido. Las medidas de cuarentena obligaron a la gente a realizar cambios de comportamiento, algunos de los cuales condujeron a estilos de vida más saludables. Por ejemplo, la reducción de los niveles de contaminación y la disminución de los niveles de estrés físico y emocional podrían reducir el riesgo de ictus [6].
En consonancia con los tiempos más largos desde el inicio de los síntomas hasta la llamada de emergencia, encontramos un tiempo significativamente mayor desde el inicio de los síntomas hasta la llegada al hospital. Aunque esto podría deberse a que se superó la capacidad de transporte en ambulancia de emergencia con los pacientes de COVID-19, esto parece poco probable, ya que tanto el número total de ingresos en urgencias por todas las causas como la media de activación diaria de los vehículos de emergencia disminuyeron en marzo de 2020 [11], y, por lo tanto, el transporte primario oportuno debe haber estado disponible. Para este análisis utilizamos como grupo de control el mes de febrero, que era anterior al período COVID-19. Observamos que la mediana de tiempo desde el inicio de los síntomas hasta la llegada al hospital en febrero de 2020 estaba en línea con los tiempos de febrero de los últimos tres años, lo que lo convierte en un mes típico en la actividad del Código Ictus y en un buen control. Para marzo y abril de 2020, en comparación con los meses homólogos de 2016 a 2019, la mediana del tiempo desde el inicio de los síntomas hasta la llegada al hospital es consistentemente más alta en todos los análisis realizados y, por lo tanto, puede representar una verdadera consecuencia de la pandemia de COVID-19 en la atención al ictus agudo. Dado que el descenso más importante en la activación del Código Ictus se produjo una o dos semanas después del pico de las tasas de notificación de COVID-19 a nivel nacional y regional, es posible que el miedo a la infección sea lo que mejor explique el retraso en la búsqueda de atención hospitalaria, y, por tanto, sea responsable de la disminución de candidatos a técnicas de revascularización.
En cuanto a los tiempos intrahospitalarios, no encontramos diferencias significativas en los tiempos de puerta-TC, puerta-aguja o puerta-punción entre el período COVID-19 y los años anteriores. Esta observación coincide con la experiencia de otros centros, concretamente los de Barcelona, Alsacia y Nueva Jersey [13,15,21]. Cabría esperar que las medidas de precaución repercutieran negativamente en estos tiempos, ya que nuestro hospital adoptó oportunamente un protocolo del Código Ictus con protección [7], cuando se hizo obligatorio el uso de equipos de protección personal adecuados para evaluar a todos los sospechosos de ictus y se aplicaron estrictas medidas de seguridad e higiene para limitar la contaminación cruzada. Eso provocó tiempos de espera prolongados para la obtención de imágenes y para los traslados intrahospitalarios. Sin embargo, la atención aguda a las emergencias neurológicas, incluidas las activaciones del Código Ictus, se delegó en neurólogos experimentados, bien formados en los protocolos, y los tratamientos de ictus agudo se aplicaron principalmente en el servicio de urgencias, mientras que, antes de la pandemia, los pacientes que no se sometían a trombectomía eran ingresados más frecuentemente en la unidad de ictus para recibir la trombólisis. Aunque estas consideraciones pueden ayudar a explicar cómo conseguimos mantener los mismos tiempos de los años anteriores, es importante señalar que los tiempos de la TC al tratamiento tuvieron una mayor desviación estándar en el período COVID-19 (Fig. 3g-i). Esto implica que, en algunas situaciones, estos tiempos se retrasaron, pero también que, debido al tamaño de nuestra muestra, no resultaron significativos. Aun así, demostramos que es factible mantener el tiempo desde el inicio de los síntomas hasta el tratamiento en línea con el período pre-COVID-19, si se cuenta con una vía del Código Ictus con protección optimizada. También observamos que ninguno de los profesionales implicados en el Código Ictus se infectó durante ese período, lo que demuestra la seguridad de las medidas del protocolo.
Este estudio es el primero que informa de la influencia de la pandemia de COVID-19 en el Código Ictus en el ámbito portugués, comparando los resultados en este período con los meses homólogos de los cuatro años anteriores a la COVID-19. Su robustez radica en tener un equipo experimentado y en el registro riguroso de todas las activaciones del Código Ictus en los últimos 10 años. Nuestra población y su comportamiento de búsqueda de atención sanitaria se mantuvieron estables a lo largo de los años y no esperamos que las fluctuaciones observadas sean atribuibles al azar. Aunque se trata de la experiencia de un único centro, las medidas adoptadas se ajustan a las recomendaciones nacionales e internacionales para este período y creemos que son representativas de los centros de ictus con una población similar. Sin embargo, un estudio de ámbito nacional ayudaría a confirmar y reforzar nuestros hallazgos.
La pandemia de COVID-19 ha traído consigo una reducción del número de activaciones del Código Ictus y un retraso tanto del tiempo desde el inicio de los síntomas a la llamada de emergencia como de la llegada al hospital. Esto último es una fragilidad bien conocida y de larga data del Código Ictus [16], y depende, en gran medida, de la educación de la población en general.
En conclusión, este estudio pretende destacar la importancia de los programas de educación sanitaria para mejorar la eficacia de la asistencia médica y, por tanto, contribuir a optimizar esos tiempos. Aunque los tiempos del Código Ictus intrahospitalario no parecen haberse visto afectados en nuestro hospital, puede que no sea sostenible a largo plazo si las tasas de infección por COVID-19 aumentan. De hecho, creemos que el esfuerzo en curso para restablecer varios servicios sociales, económicos y sanitarios debería incluir campañas para educar al público y reforzar la confianza de los pacientes en los servicios de emergencia. Además, tenemos que esforzarnos por no descuidar o atender de forma desigual a los pacientes con enfermedades agudas no infecciosas, independientemente de la presión pandémica sobre los servicios sanitarios.
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The impact of COVID-19 pandemic in stroke code activation and time from symptom onset to hospital arrival in a Portuguese comprehensive stroke centre
Introduction. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) impacted emergency services worldwide.
Aim. We aimed to evaluate COVID-19 effect on the number of stroke code activations and timings during the first two months of the pandemic.
Material and methods. We reviewed the stroke code database of a single comprehensive stroke centre in Portugal for the number of activations through 2019-2020. We compared the pathway timings between March and April 2020 (COVID-19 period) and the homologous months of the previous four years (pre-COVID-19 period), whilst using February as a control.
Results. Monthly stroke code activation rates decreased up to 34.2% during COVID-19 pandemic. Compared to the pre-COVID-19 period, we observed an increase in the time from symptom onset to emergency call, with a significant number of patients waiting more than four hours (March 20.8% vs. 6.8%, p = 0.034; April 23.8% vs. 6%, p = 0.01); as well as an increase in the time from symptom onset to hospital arrival (March: median 136 minutes [IQR 106-410] vs. 100 [IQR 64-175], p = 0.001; April: median 188 [IQR 96-394] vs. 98 [IQR 66-168], p = 0.007). No difference between both periods was found concerning in-hospital times, patient characteristics, stroke/mimic diagnosis, stroke severity, and mortality.
Conclusion. COVID-19 related factors probably reduced healthcare services utilization, and delayed emergency calls and hospital arrival after stroke onset. These highlight the importance of health education to improve the effectiveness of medical assistance. The preservation of in-hospital times validates the feasibility of the protected stroke code protocol.
Key words. COVID-19. Emergency service. Portugal. Stroke. Stroke code activation. Stroke code timing.
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