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El síndrome de Guillain-Barré (SGB) es la causa más frecuente de parálisis flácida aguda [1,2], tiene una incidencia de 1-2 casos por cada 100.000 personas al año [2-4] y puede estar precedido por una infección u otro estímulo inmunológico [2-5]. Puede presentarse en cualquier momento de la vida, incluso durante el embarazo, con el riesgo de generar complicaciones maternofetales graves. Debido a que en la gestación ocurren cambios fisiológicos que pueden dar origen a múltiples síntomas, el comienzo del cuadro puede confundirse con manifestaciones normales del embarazo, lo cual podría explicar en parte el retraso en el diagnóstico que se ha descrito en estas pacientes [1]. Normalmente, la atención inicial de urgencias en la gestación y el puerperio la llevan a cabo médicos no neurólogos, por lo que es importante que todo el personal médico, y en especial los involucrados en la atención de las pacientes obstétricas, conozcan el SGB, su evaluación y su enfoque inicial, evitando así retrasos en el diagnóstico y el tratamiento.
Con este artículo se pretende describir y dar a conocer las consideraciones a tener en cuenta para el diagnóstico, tratamiento y pronóstico de esta entidad durante el embarazo y el puerperio, mediante la presentación de dos casos clínicos.
Caso 1. Mujer de 20 años, con embarazo de 14 semanas, sin antecedentes patológicos, que consulta por un cuadro de una semana de evolución de síntomas sensitivos en los miembros superiores, seguido de debilidad progresiva descendente y parálisis facial periférica izquierda, precedido de síntomas víricos gastrointestinales.
En el examen neurológico presenta cuadriparesia flácida de predominio en los miembros superiores, hiporreflexia y parálisis facial periférica izquierda. El análisis citoquímico del líquido cefalorraquídeo muestra 2 leucocitos/µL (normal: 0-5 leucocitos/µL) y aumento de las proteínas (77,8 mg/dL; normal: < 45 mg/dL), lo que es indicativo de disociación albuminocitológica. La electromiografía con velocidad de conducción nerviosa muestra una polineuropatía sensitivomotora de tipo axonal en las cuatro extremidades, predominantemente distal. Durante la hospitalización recibe tratamiento con inmunoglobulinas intravenosas, presenta disautonomía que responde al metoprolol y, adicionalmente, se confirma una infección por citomegalovirus y virus de Epstein-Barr. Se finaliza el embarazo por cesárea en la semana 37. El recién nacido muestra una restricción del crecimiento intrauterino de tipo I y adaptación neonatal espontánea. La paciente presenta mejoría de los síntomas y continúa en seguimiento ambulatorio por neurología.
Caso 2. Mujer de 33 años, gestante por segunda vez, con embarazo de 31 + 2 semanas, sin antecedentes patológicos, que ingresa por un cuadro clínico de cuatro semanas de evolución consistente en debilidad en los miembros inferiores asociada a hipoestesia, la cual progresa de manera ascendente hasta la cuadriparesia grave (escala de Hughes: 4) [6] con arreflexia. No tiene historia previa de infección vírica respiratoria o gastrointestinal reciente. Una punción lumbar evidencia una disociación albuminocitológica del líquido cefalorraquídeo (2 leucocitos/µL; proteínas: 172,9 mg/dL). El hallazgo en la electromiografía con velocidad de conducción nerviosa es una polineuropatía sensitivomotora de tipo desmielinizante. Recibe tratamiento con inmunoglobulinas intravenosas; sin embargo, durante la evolución, la paciente presenta hipertensión arterial persistente y elevación de las transaminasas, lo que lleva a la inducción del parto ante la sospecha de preeclampsia grave. Se obtiene un recién nacido sano. Se da de alta a la paciente sin poder caminar aún. Tras cuatro meses, logra deambular con andador y a los seis meses recupera la marcha independiente.
El SGB es una polineuropatía aguda inmunológicamente mediada, ya que su aparición suele estar precedida por estímulos inmunitarios que generan una respuesta autoinmunitaria anormal, que termina afectando a las raíces y los nervios periféricos (polirradiculopatía) [7]. Esta activación inmunitaria puede afectar a la mielina y generar desmielinización o pérdida axonal. En dos tercios de los adultos afectados, el inicio del cuadro está precedido por una infección, principalmente del tracto respiratorio superior o del sistema gastrointestinal [2-5], por lo que se ha planteado un mecanismo de lesión inmunitaria por reacción cruzada entre anticuerpos producidos contra antígenos microbianos y moléculas neuronales, lo cual genera disfunción en la conducción nerviosa, con las subsecuentes manifestaciones motoras, sensitivas o autonómicas [1,2,7,8]. En el primer caso, los síntomas fueron precedidos de síntomas víricos gastrointestinales y, además, se confirmó infección por citomegalovirus y virus de Epstein-Barr; en cuanto a la segunda paciente, no hubo antecedente de infección respiratoria o gastrointestinal.
El SGB también se ha asociado a enfermedades sistémicas, neoplasias, lesiones traumáticas, administración de anestesia, trasplante de órganos y embarazo. Debido a los cambios inmunológicos propios de la gestación, puede presentarse el SGB en cualquier trimestre de ésta. Chan et al encontraron en su serie de casos que la mayoría se presenta en el segundo trimestre (47%), seguido del tercer trimestre (40%), y sólo el 13% de los casos ocurrió durante el primer trimestre [9]. También puede presentarse en el puerperio; el mayor riesgo ocurre en las primeras dos a tres semanas después del parto, debido al rápido aumento de la hipersensibilidad retardada y de las citocinas proinflamatorias, que se encuentran disminuidas durante el embarazo [2,4].
Los síntomas se inician de una a tres semanas después de un proceso infeccioso del tracto respiratorio o gastrointestinal. Clínicamente, el síntoma de más temprana aparición son las parestesias (descrito por los pacientes como sensación de ‘hormigueo’), y el hallazgo más importante es la debilidad (paresia o plejía), que característicamente comienza en los segmentos distales de los miembros inferiores y con posterioridad progresa de forma simétrica y ascendente hasta la cuadriparesia con hipoarreflexia o arreflexia, que puede llegar a afectar a los músculos respiratorios. El déficit motor máximo se alcanza usualmente en 1-2 semanas, pero puede instaurarse hasta en cuatro semanas, y generalmente los miembros inferiores se ven más afectados que los superiores [2,3,7]. Además, puede cursar con afectación de los nervios craneales (parálisis facial, del nervio oculomotor, etc.), dolor y disfunción autonómica, que puede manifestarse con labilidad de la presión sanguínea, arritmias, rubor, diaforesis, íleo y retención urinaria [1,3,4,7].
En la primera paciente, la cuadriparesia se instauró de manera más rápida y además presentó una parálisis facial periférica, lo cual se ha descrito en alrededor del 50% de los pacientes [10], mientras que, en la segunda paciente, el síntoma más llamativo fue el dolor neuropático intenso en los miembros inferiores, acompañado de la disminución progresiva de la fuerza en las cuatro extremidades, hasta que cuatro semanas después del inicio de los síntomas fue diagnosticada y pudo recibir tratamiento. Este retraso en el diagnóstico es más frecuente durante el embarazo o en el período posparto debido a la superposición de los primeros síntomas del SGB con los síntomas del embarazo, lo que provoca un aumento de la morbilidad y la mortalidad maternas y perinatales [2,4]. Por eso, el SGB debe considerarse en cualquier gestante que refiera debilidad muscular, malestar general, hormigueo en los dedos y dificultad respiratoria [4].
El diagnóstico de la enfermedad es clínico, pero las pruebas de laboratorio adicionales pueden ser útiles para la confirmación o, más importante, para descartar otros diagnósticos [1,2,4,7]. El estudio del líquido cefalorraquídeo es importante para excluir otras causas asociadas de debilidad y, típicamente, revela niveles elevados de proteínas con recuento celular normal. Este trastorno clásicamente se conoce como disociación albuminocitológica; sin embargo, niveles normales de proteínas (especialmente en la primera semana después del inicio de la enfermedad) no descartan el diagnóstico, y algunos pacientes pueden tener niveles elevados de recuento celular [1-4,7]. Los estudios de conducción nerviosa no son necesarios para el diagnóstico, pero permiten discriminar entre subtipos axonales o desmielinizantes y pueden estar asociados con el pronóstico de la enfermedad [1,7]. Además, pueden ser normales en los estadios iniciales de la enfermedad, mientras que las anormalidades en la conducción nerviosa son más marcadas en las dos semanas después del inicio de la debilidad muscular [7]. Ambas pacientes presentaron disociación albuminocitológica en el líquido cefalorraquídeo, desarrollaron disautonomía y dolor neuropático, ninguna de las dos requirió soporte ventilatorio y la electromiografía con velocidad de conducción nerviosa permitió la clasificación de las variantes de la enfermedad.
Los subtipos más comunes del SGB son la polineuropatía desmielinizante inflamatoria aguda, la neuropatía axonal motora aguda y la neuropatía axonal sensitivomotora aguda. También puede manifestarse con un subtipo menos común, como el síndrome de Miller Fisher, que se caracteriza por la tríada clásica de oftalmoplejía, ataxia y arreflexia.
El tratamiento del SGB en gestantes es similar al de la población general y debe instaurarse lo más pronto posible con el fin de prevenir el daño nervioso irreversible, principalmente en pacientes con debilidad rápidamente progresiva [1,4,5,7]. Dentro del manejo integral de los pacientes con SGB, también debe incluirse la profilaxis para la prevención de la trombosis venosa profunda, la identificación y el manejo de infecciones, el tratamiento del dolor, la cateterización de la vejiga en caso de retención urinaria, los laxantes en caso de estreñimiento, el manejo del estrés psicosocial resultante de la enfermedad y la implementación de programas de rehabilitación temprana (desde el embarazo), activa e individualizada, que puedan conllevar a un desenlace favorable [2,3].
Adicionalmente, las inmunoglobulinas intravenosas se consideran la primera línea de tratamiento, con un nivel de evidencia clínica de clase I [8]. Se han convertido en el tratamiento de elección en comparación con la plasmaféresis, ya que no requieren la colocación de un catéter venoso central de gran calibre [1], tienen mayor disponibilidad y su administración se ha asociado con la reducción de la progresión y la gravedad de la enfermedad [3,4,8]. Puede administrarse 1 g/kg/día durante dos días o 0,4 g/ kg/día durante cinco días (ambas opciones proporcionan una dosis total de 2 g/kg) [1,3,7,8]. El mecanismo de acción de la inmunoglobulina consiste en bloquear los receptores Fc, neutralizar los anticuerpos patógenos, inhibir la activación del complemento mediada por autoanticuerpos, y suprimir citocinas, moléculas de adhesión y quimiocinas, entre otras, lo que da lugar a una reducción de la lesión nerviosa y a una mejoría clínica más rápida [3,5].
El 10-25% de los pacientes que se tratan inicialmente con inmunoglobulinas intravenosas o plasmaféresis pueden empeorar después de una fase de mejoría inicial, lo que se conoce como ‘fluctuación relacionada con el tratamiento’; en estos pacientes se recomienda el retratamiento con 2 g/kg de inmunoglobulinas intravenosas durante cinco días [1,7,8]. Otros efectos adversos leves pueden incluir dolor de cabeza, náuseas, mareos, vómitos, escalofríos, rigidez de cuello, fiebre, hipotensión, rash y arritmias, principalmente en las primeras 48 horas después del inicio del tratamiento [4]. Estos síntomas desaparecen después de unas horas o días; sin embargo, si ocurren durante el tratamiento, se pueden minimizar reduciendo la velocidad de infusión de la inmunoglobulina intravenosa [4].
Ambas pacientes recibieron inmunoglobulinas intravenosas como tratamiento inmunomodulador, ya que la plasmaféresis tiene un mayor riesgo de generar complicaciones en relación con cambios en el volumen sanguíneo. La segunda paciente presentó un deterioro motor agudo tras la aplicación de inmunoglobulinas intravenosas, que a su vez coincidió con el comienzo del posparto. Este hallazgo se ha descrito en varios informes, tanto en relación con el medicamento (fluctuación relacionada con las inmunoglobulinas intravenosas, como se mencionó previamente) como con la reversión de los cambios del sistema inmunitario que permiten una mayor tolerancia en el embarazo.
Aunque el paciente sobreviva a la fase aguda, y a pesar del uso de inmunoglobulinas intravenosas o plasmaféresis, puede persistir un déficit residual importante y afectar sustancialmente a las actividades de la vida diaria, lo que incluye la incapacidad para caminar sin ayuda, el dolor crónico, la fatiga y requerimientos prolongados de fisioterapia [1,7]. La gravedad y la duración de la enfermedad son altamente diversas, y pueden ir desde pacientes que presentan recuperación espontánea hasta pacientes cuadripléjicos y dependientes del ventilador [7]. Aun con la terapia adecuada, hasta el 20% de pacientes presentan déficit neurológico a largo plazo, el 35% de las gestantes requieren soporte ventilatorio en la unidad de cuidados intensivos [2,7] y la mortalidad puede ser hasta del 10% [1,3,4]. Esta última normalmente se debe a arritmias, neumonía asociada al ventilador, sepsis, complicaciones tromboembólicas y sangrado gastrointestinal, y complicación perinatal debida a un parto prematuro [1-4].
En conclusión, el SGB es la principal causa de parálisis flácida aguda y puede presentarse en cualquier momento de la vida, incluido el embarazo, aumentando el riesgo materno y fetal por posibilidad de fallo ventilatorio y parto pretérmino. Similar a lo que ocurre en pacientes no gestantes, puede estar precedido por una infección vírica. El diagnóstico es clínico, pero puede apoyarse en el hallazgo de la disociación albuminocitológica en el líquido cefalorraquídeo y en los estudios electrofisiológicos (electromiografía con velocidad de conducción), que además permiten clasificarlo en variantes. El tratamiento más utilizado durante la gestación son las inmunoglobulinas intravenosas, debido a que con la plasmaféresis pueden ocurrir cambios importantes en la volemia, generando riesgos obstétricos. Además, las pacientes requieren tratamiento multidisciplinario y sintomático y rehabilitación temprana, considerando las categorías de riesgo durante el embarazo a la hora de elegir los medicamentos que se van a usar.
Es fundamental que los clínicos tengan un alto índice de sospecha para determinar el diagnóstico de la enfermedad durante la gestación, teniendo en cuenta que los síntomas pueden confundirse con manifestaciones propias de ésta. El diagnóstico precoz, el tratamiento temprano y multidisciplinario y la rehabilitación pueden mejorar el pronóstico del binomio madre-hijo.
Bibliografía
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