Revisión

Migraña crónica con cefalea diaria. Revisión de la bibliografía

E. Martínez-Pías, D. García-Azorín, J. Trigo-López, Á. Sierra-Mencía, Á.L. Guerrero-Peral [REV NEUROL 2021;72:133-140] PMID: 33570160 DOI: https://doi.org/10.33588/rn.7204.2020583

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Volumen 72 | Número 04 | Nº de lecturas del artículo 30.657 | Nº de descargas del PDF 638 | Fecha de publicación del artículo 16/02/2021

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Introducción Reseña histórica Desarrollo Criterios de búsqueda Selección de artículos Resultados Cefalea crónica diaria Migraña crónica con cefalea diaria Discusión Conclusiones

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RESUMEN

Introducción A pesar de suponer un número no desdeñable de casos, los pacientes con migraña crónica y cefalea diaria son frecuentemente excluidos de los grandes ensayos clínicos terapéuticos. Estos individuos apenas han sido estudiados en la bibliografía y podrían presentar características específicas.

Desarrollo Un tercio de los pacientes con migraña crónica podría sufrir cefalea todos los días del mes, lo que supone hasta un 1,7-3,3% de los pacientes atendidos en una consulta de neurología general. Al ser excluidos de la mayor parte de los estudios, apenas hay información sobre sus características clínicas y respuesta al tratamiento, y pueden tener una historia de migraña más prolongada y una diferente respuesta al tratamiento. Los pacientes con migraña crónica y cefalea diaria podrían presentar mecanismos fisiopatológicos complejos que favorezcan la manifestación diaria de la migraña. El manejo de estos pacientes es un reto terapéutico, y se ha propuesto la utilidad de la onabotulinumtoxinA.

Conclusiones Los pacientes con migraña crónica y cefalea diaria pueden presentar características clínicas y terapéuticas específicas. Nuevos estudios podrían llevar a plantear su consideración diferenciada de la migraña crónica. Palabras claveCefalea Cefalea crónica diaria Cefalea diaria Migraña crónica OnabotulinumtoxinA Tratamiento CategoriasCefalea y Migraña Dolor

TEXTO COMPLETO (solo disponible en lengua castellana / Only available in Spanish)

Introducción

La cefalea crónica diaria (CCD) es un término descriptivo que se utiliza desde los años ochenta [1,2] y que agrupa a un conjunto de patologías entre las que también se encuentra la migraña crónica (MC) [3]. A pesar de que este concepto no ha sido contemplado en ninguna Clasificación Internacional de Cefaleas (CIC) [4-7], tradicionalmente ha sido y es frecuentemente empleado [8].

Las características clínicas de la MC podrían haberse descrito ya en el siglo XI [9], pero no ha sido hasta las tres últimas décadas cuando se han propuesto unos criterios diagnósticos definidos que se han ido perfeccionando [3-5,10]. Los pacientes que presenten al menos 15 días de cefalea al mes con ocho o más días de dolor de características migrañosas reciben el diagnóstico de MC [5].

Pese a su nombre, el término CCD hace referencia a los pacientes que presentan cefalea más de 15 días al mes durante tres meses, independientemente de la etiología subyacente [8,11,12]. Entre ellos, cuatro de cada 10 pacientes podrían sufrir cefalea todos los días del mes [13]. La CCD presenta un fenotipo variable, y se estima que tres cuartas partes de ellos se podrían corresponder con el de una MC [8]. A pesar de ello, y abordando la cuestión desde otro enfoque, la MC con cefalea diaria apenas se ha estudiado y estos pacientes han sido excluidos de los grandes ensayos clínicos terapéuticos, por presumirse una peor respuesta terapéutica [14-18].

El objetivo de esta revisión es caracterizar al grupo de pacientes con MC que presentan una cefalea diaria, intentando dilucidar, de acuerdo con lo publicado hasta la fecha, si debe considerarse una entidad separada de la MC sin cefalea diaria.

Reseña histórica

El término CCD pudo haberse utilizado por primera vez en Italia en 1983 por Nappi como un concepto análogo a la cefalea de tipo tensión [1,2]. Sin embargo, no fue hasta 1994 cuando se definieron sus criterios diagnósticos, agrupando un conjunto de patologías, entre las que también se encontraba la MC, bajo el epígrafe de migraña transformada [3]. Aunque no se ha incluido en ninguna edición de la CIC [4-7], el término CCD se ha utilizado en las últimas décadas de forma habitual.

En cuanto a la MC, la primera vez que se incluyó de forma aislada en una clasificación de cefaleas pudo ser en el texto de Constantino el Africano Liber Pantegni, en la Edad Media [9]. En 1982, Mathew realizó su primera descripción [19] bajo el concepto de ‘migraña transformada’, y la primera propuesta moderna de unos criterios diagnósticos la efectuaron Silberstein et al en 1994 [3]. En la segunda edición de la CIC de 2004 se incluyó el concepto de MC, que se definió como una complicación de la migraña episódica [4]. Finalmente, en el apéndice de 2006 de su segunda edición, la CIC consideró por primera vez la MC como una entidad definida con unos criterios diagnósticos menos restrictivos [20]. Estos criterios se mantienen en la versión actual y vigente de la CIC [5] (Tabla I).

Tabla I. Criterios diagnósticos de migraña crónica en la Clasificación Internacional de Cefaleas (CIC)-2, apéndice de la CIC-2 y CIC-3.
CIC-2, 2004 [4]	A. Cefalea durante ≥15 días al mes durante > 3 meses B. Que cumpla los siguientes criterios para migraña sin aura: 1. Cefalea que tenga al menos dos de las siguientes características: a) Localización unilateral b) Carácter pulsátil c) Dolor de intensidad moderada o grave d) Empeora con o impide llevar a cabo la actividad física habitual 2. Al menos uno de los siguientes síntomas durante la cefalea: a) Náuseas y/o vómitos b) Fotofobia y fonofobia C. No atribuible a otro diagnóstico
Apéndice de la CIC-2, 2006 [20]	A. Cefalea (de tipo tensional o migrañoso) durante un período de ≥15 días/mes durante al menos 3 meses B. Cursa en pacientes que han sufrido al menos cinco crisis que cumplen criterios para migraña sin aura C. En ≥8 días al mes durante al menos 3 meses, la cefalea cumple los siguientes criterios: 1. Mismas características clínicas que en los apartados B.1 y B.2 de la CIC-2 2. Tratado y aliviado por triptanes o ergóticos antes del desarrollo esperado del criterio C1 D. Sin uso excesivo de medicación y no atribuible a otro diagnóstico
CIC-3, 2018 [5]	A. Cefalea (de tipo tensional o migrañoso) durante un período de ≥15 días/mes durante >3 meses que cumple los criterios B y C B. Cursa en pacientes que han sufrido al menos cinco crisis que cumplen los siguientes criterios para migraña sin aura: 1. Episodios de cefalea de 4-72 horas de duración (no tratados o tratados sin éxito) 2. Mismas características clínicas que en los apartados B.1 y B.2 de la CIC-2 y/o los siguientes criterios para la migraña con aura: a) Uno o más de los siguientes síntomas de aura completamente reversibles: Visuales, sensitivos, de habla/lenguaje, motores, troncoencefálicos o retinianos b) Al menos tres de las siguientes seis características: a. Propagación gradual de al menos uno de los síntomas de aura durante un período ≥5 minutos b. Se suceden dos o más síntomas de aura c. Cada síntoma de aura tiene una duración de 5-60 minutos d. Al menos uno de los síntomas de aura es unilateral e. Al menos uno de los síntomas de aura es positivo f. El aura está acompañada de o le sucede en los siguientes 60 minutos una cefalea C. Durante un período ≥8 días/mes por espacio >3 meses que cumple cualquiera de los siguientes: 1. Los criterios de migraña sin o con aura previamente expuestos 2. En el momento de la aparición. el paciente cree que es migraña y se alivia con un triptán o derivados ergóticos D. No atribuible a otro diagnóstico de la CIC-3

La utilización de los conceptos de CCD y MC ha evolucionado de forma inversamente proporcional. La CCD fue un término muy utilizado durante la última década del siglo XX y la primera del XXI. Sin embargo, desde la consideración de la MC en 2004, ha descendido el número de publicaciones sobre CCD y aumentado progresivamente el de las referentes a la MC [4] (Figura).

Figura. Evolución del número de citaciones de migraña crónica y cefalea crónica diaria en PubMed desde 1996 hasta 2019.

Desarrollo

Criterios de búsqueda

Se ha efectuado una búsqueda bibliográfica a través de la base de datos Medline/PubMed. Se han utilizado los términos Medical Subject Headings y las palabras clave de búsqueda en inglés: ‘chronic daily headache’, ‘daily headache’, ‘near daily headache’, ‘daily migraine’, ‘migraine headache frequency’ y ‘migraine frequency’.

Seleccionamos los estudios en los que los términos ‘chronic daily headache’ y ‘migraine frequency’ se encontraban en el título o resumen, y los estudios en los que ‘daily headache’, ‘near daily headache’, ‘daily migraine’ y ‘migraine headache frequency’ se encontraban en cualquier campo.

Criterios de inclusión

Se restringió el criterio de búsqueda a revisiones, metaanálisis, estudios controlados aleatorizados y estudios clínicos originales con pacientes. Seleccionamos sólo los estudios efectuados en humanos y publicados en inglés o castellano. Se consideraron los artículos publicados desde enero de 1994, momento en el que se propusieron los primeros criterios diagnósticos de la CCD [3], hasta mayo de 2020. La edad de los participantes de los estudios no fue un criterio de exclusión.

Selección de artículos

Se eliminaron los artículos duplicados. Se leyeron los resúmenes de todos los artículos como medida de cribado y se descartaron los estudios no relacionados con el objetivo de la investigación. A continuación, se procedió a la lectura del texto completo de los estudios preseleccionados y se extrajo la información relevante. Se revisaron las referencias bibliográficas de cada artículo, identificando nuevos estudios y analizando los que cumplieran los criterios de inclusión.

Resultados

Se consideraron 866 artículos en total: ‘chronic daily headache’, 300; ‘migraine frequency’, 180; ‘daily headache’, 361; ‘near daily headache’, 6; ‘daily migraine’, 8; y ‘migraine headache frequency’, 11.

Cefalea crónica diaria

Las cefaleas crónicas se agrupan bajo el término descriptivo CCD [8,11], que afecta hasta un 4%-5% de los hombres y un 8-9% de las mujeres en la población general [21,22]. En la consulta de neurología general, hasta un 10% de los pacientes cumple criterios de CCD [23], con cifras que alcanzan el 20-40% en unidades de cefaleas [22].

La MC, la cefalea de tipo tensión crónica, la cefalea diaria persistente de novo y la hemicránea continua son las patologías que forman parte de la CCD de larga duración [8,11]. En la práctica clínica y en la bibliografía, éstos han sido los enfermos más estudiados, ya que suponen más del 98% de los pacientes con CCD [12]. A pesar de ello, ante un paciente con CCD, hay que descartar en primer lugar una causa secundaria [12].

Las características clínicas de la CCD las han estudiado diferentes autores desde que en 1994 se propusieron los primeros criterios diagnósticos [3]. Algunos de estos trabajos determinaron el porcentaje de pacientes que presentaban un fenotipo migrañoso, lo que podría corresponderse con la actual definición de MC [5] (Tabla II).

Tabla II. Estudios poblacionales de cefalea crónica diaria (CCD) de larga duración que han evaluado las características migrañosas [24-33], incluyendo los realizados desde 1994 cuando se propusieron los primeros criterios diagnósticos de CCD [3].
	País y año	Tamaño muestral (n)	Casos CCD (n)	Prevalencia ajustada de CCD (%)	Casos de CCD de fenotipo migrañoso (% del total de CCD)
Población general
Scher et al [24]	Estados Unidos, 1998	13.343	547	4,1%	33% M/25% H
Castillo et al [25]	España, 1999	1.883	89	4,7%	45 (50,6%)
Lu et al [26]	Taiwán, 2001	3.377	108	3,2%	59 (54,6%)
Lantéri-Minet et al [27]	Francia, 2003	10.585	No determinado	2,9%	109 (72,3%)
Queiroz et al [28]	Brasil, 2008	3.848	280	6,9%	206 (73,6%)
Park et al [23]	Corea, 2014	1.507	27	1,8%	18 (66,7%)
Unidades de cefaleas
Silberstein et al [8]	Estados Unidos, 1996	150	150	No determinado	117 (78%)
Srikiatkhachorn y Phanthumchinda [29]	Tailandia, 1997	220	60	27,3%	28 (46,7%)
Seyed-Saadat et al [30]	Irán, 2013	541	169	No determinado	75 (44,4%)
Cha et al [31]	Corea, 2016	1627	248	No determinado	143 (57,7%)
Estudios en ancianos
Fuh et al [32], Wang et al [33]	Taiwán, 2008 y 2000	1537	60	3,9%	15 (25%)

Este fenotipo migrañoso fue, además, el más frecuente en la mayor parte de los estudios [8,25-28,31]. Sin embargo, este grupo de individuos podría estar sobrerrepresentado. En primer lugar, los pacientes con cefalea de características migrañosas sufren dolores más intensos e incapacitantes que los pacientes con cefalea tensional, hemicránea continua o cefalea diaria persistente de novo, por lo que demandan una mayor asistencia sanitaria [30]. Esto podría explicar el alto porcentaje de pacientes con cefalea de estas características descrito en unidades de cefaleas, donde alcanzaría hasta el 78% del total de CCD [8,22,31]. En segundo lugar, la mayoría de los pacientes incluidos en estos estudios son jóvenes o de mediana edad (edad media, alrededor de 40 años) y del sexo femenino, en los que la migraña es especialmente frecuente [28,34].

A pesar de que más de un tercio de los pacientes con CCD podría sufrir cefalea todos los días del mes [13] y de que hasta tres cuartos podrían presentar el fenotipo migrañoso [8], apenas existen estudios que evalúen a los pacientes con MC y cefalea diaria.

Migraña crónica con cefalea diaria

Los pacientes que sufran 15 días o más de cefalea al mes en los tres meses previos, con al menos ocho de ellos de características migrañosas, serán diagnosticados de MC [5]. En nuestro medio, la MC supone hasta el 5-10% de los pacientes atendidos en las consultas de neurología [35], con cifras que alcanzarían el 23% en las unidades de cefaleas [36].

Entre los pacientes que sufren MC, hasta un 17,9-33,3% podría sufrir cefalea todos los días del mes (Tabla III). A pesar de ello, estos individuos apenas han sido estudiados de forma específica [37] y la CIC vigente no distingue entre los pacientes con MC y cefalea diaria de aquéllos sin cefalea diaria [5].

Tabla III. Estudios que han evaluado la presencia de cefalea diaria en los pacientes con migraña crónica.
	País y año	CIC utilizada	Pacientes incluidos	Tamaño (n)	Cefalea diaria	Prevalencia de cefalea diaria (%)
Lake [37]	Estados Unidos, 2005	1.ª edición [7]	MC sin cefalea por abuso de medicación	30	10	33,3%
Blumenfeld et al [38]	Internacional, 2010	2.ª edición [4]	MC	469	84	17,9%
Caronna et al [39]	España, 2018	3.ª edición, versión beta [6]	MC con uso excesivo de medicación	132	99	71,2%
Young et al [40]	Internacional, 2019	3.ª edición, versión beta [6]	MC	641	138	21,5%
CIC: Clasificación Internacional de Cefaleas; MC: migraña crónica.

Se ha mantenido la hipótesis de que los pacientes con MC y cefalea diaria presentan menos antecedentes familiares, menor porcentaje de mujeres y más horas al día de dolor de cabeza que los pacientes sin dolor diario. Los pacientes con cefalea diaria presentarán historia familiar de migraña en un 57,3% de los casos, mientras que los pacientes sin cefalea diaria lo harán en un 64,6% [40]. En cuanto al sexo, un 72,5% de los pacientes con MC y cefalea diaria son mujeres, mientras que, en los pacientes sin dolor diario, la frecuencia es del 88,9% [40]. Finalmente, se ha sugerido que los pacientes con MC y cefalea diaria presentan dolor de cabeza más horas al día (10,8 horas) que los pacientes sin cefalea diaria (4,4 horas) [37].

Los pacientes con MC que sufren cefalea todos los días podrían asociar una mayor discapacidad. En un estudio de 2010, mediante una encuesta internacional, se evaluó el grado de discapacidad y calidad de vida de los pacientes con MC y migraña episódica. Entre los 469 pacientes incluidos con MC, 84 (21,5%) presentaban cefalea todos los días del mes. El principal resultado del estudio fue que los pacientes con MC presentaban una mayor discapacidad, si bien no se evaluó de forma específica si ésta era mayor en los casos con cefalea diaria [38].

Se han descrito numerosos factores de riesgo involucrados en el proceso de cronificación de la migraña [41,42] que contribuyen a un aumento progresivo del número de días de cefalea. Entre ellos destaca el uso excesivo de medicación, que puede producir cefalea por uso excesivo de medicación. Un 0,3-1,1% de la población general sufre MC con uso excesivo de medicación [43] y un 30-70% de los individuos afectados de MC presenta cefalea por uso excesivo de medicación [44]. Entre los estudios que describieron la frecuencia de MC y cefalea diaria, sólo uno excluyó a los pacientes con cefalea por uso excesivo de medicación [37,45]. Por otra parte, los pacientes con MC y cefalea diaria o casi diaria (25-31 días/mes) presentarán una menor regresión a migraña episódica que los pacientes con una menor frecuencia de cefalea (15-19 día/mes) [42].

Entre los estudios desarrollados en pacientes con MC y cefalea diaria, varios autores han evaluado la respuesta al tratamiento. En 2005, en un análisis post hoc a partir de un estudio observacional prospectivo en el que se evaluaba la respuesta al tratamiento con tizanidina en pacientes con MC [45], de entre 30 pacientes analizados, 10 sufrían cefalea > 28 días al mes (33,3%). Estos casos presentaron una menor reducción en el número de días de cefalea (p < 0,00001) y en el número de horas de cefalea al día (p < 0,014) que los pacientes sin cefalea diaria [37].

En 2018 se evaluó la respuesta al tratamiento con onabotulinumtoxinA en pacientes con MC y uso excesivo de medicación. De los 132 pacientes analizados, 99 (71,2%) presentaban cefalea diaria. El estudio mostró la eficacia de la onabotulinumtoxinA, y los pacientes que revertían el uso excesivo de medicación presentaban una mejoría más pronunciada en la frecuencia del dolor de cabeza (p < 0,001). El tratamiento también fue eficaz en los pacientes que presentaban cefalea diaria (p < 0,001), aunque no se comparó con los pacientes sin cefalea diaria [39].

En un estudio internacional, observacional y prospectivo de 2019 en el que se comparó la respuesta al tratamiento de la onabotulinumtoxinA en pacientes con MC con y sin cefalea diaria, de 641 pacientes, 138 (21,5%) presentaban cefalea todos los días del mes. Los pacientes con cefalea diaria presentaban una reducción en la frecuencia de días de cefalea ya a partir del segundo ciclo de tratamiento. Sin embargo, este grupo de pacientes tuvo una respuesta más modesta hasta la semana 108 de tratamiento que los pacientes sin cefalea diaria. A partir de la semana 108, la eficacia, la discapacidad, la repercusión funcional y la calidad de vida de los pacientes fueron similares en ambos grupos [40].

Finamente, recientemente se ha analizado en un estudio de cohortes prospectivo los predictores de respuesta al tratamiento de pacientes con MC y uso de onabotulinumtoxinA. Tras el ajuste por otras variables implicadas, la presencia de cefalea diaria mostró una tendencia a una respuesta excelente a la onabotulinumtoxinA a los seis meses de tratamiento (p = 0,09), que no se mantuvo a los 12 meses (p = 0,896) [46].

Discusión

Los pacientes con cefalea diaria suponen un porcentaje importante de los individuos diagnosticados de MC. A pesar de ello, apenas existen trabajos que hayan caracterizado a estos pacientes y tampoco se consideran de forma específica en la CIC vigente [5].

Utilizando los datos conocidos de MC y extrapolando los datos de los estudios realizados en MC con cefalea diaria, hasta el 1,7-3,3% del total de pacientes atendidos en la consulta de neurología y hasta el 7,7% en unidades de cefalea podrían presentar MC y cefalea todos los días del mes [37,38,40]. Sin embargo, ante la escasez de estudios, la frecuencia de pacientes con MC y cefalea diaria posiblemente esté infraestimada.

La discapacidad de los pacientes aumenta cuanto mayor es el número de días de cefalea, y se ha descrito una mayor limitación de los pacientes en la MC que en la migraña episódica [47]. Por ello, aunque todavía no se ha evaluado de forma específica, los pacientes con MC y cefalea diaria podrían presentar una mayor discapacidad que aquéllos sin cefalea diaria.

A pesar de que se han descrito múltiples factores de riesgo que favorecen la cronificación de la migraña, no existe información acerca de si estos factores influyen del mismo modo en la manifestación diaria de la migraña. La presencia de cefalea por uso excesivo de medicación, factor fundamental en la cronificación [44], podría sobreestimar el número de pacientes que presentan cefalea diaria, por lo que no debería incluirse a estos pacientes en los estudios. Entre los trabajos realizados en pacientes con MC y cefalea diaria, sólo uno excluyó a los pacientes que sufrían cefalea por uso excesivo de medicación [37,45]. Por otra parte, los pacientes con MC y cefalea diaria o casi diaria presentarán una menor regresión a migraña episódica que los pacientes que sufren cefalea un menor número de días al mes [42], lo que sugiere que los pacientes con cefalea diaria podrían presentar mecanismos de cronificación más potentes que contribuyan al desarrollo de una cefalea resistente o refractaria [48].

La migraña es una enfermedad de diagnóstico clínico. Pese a que desde su concepción se han estudiado numerosos biomarcadores, es de las pocas enfermedades neurológicas que todavía carece de una prueba específica [49]. Una de las características clínicas típicas de la migraña, el curso cíclico, podría ser menos evidente en los pacientes con MC con cefalea diaria [37].

Se ha descrito que los pacientes con >15 días de cefalea al mes presentan niveles periféricos superiores de péptido relacionado con el gen de la calcitonina interictal que los pacientes con <15 días [10,50]. Sin embargo, no se han estudiado de forma específica anomalías cualitativas o cuantitativas en el péptido relacionado con el gen de la calcitonina de pacientes con MC y cefalea diaria.

En lo referente a las exploraciones complementarias, se han descrito alteraciones en las pruebas de neuroimagen [51-53] o neurofisiológicas [54,55] que podrían predecir que el paciente sufra MC. Sin embargo, todavía no se han descrito anomalías estructurales ni neurofisiológicas específicas que diferencien a los pacientes con MC con y sin cefalea diaria.

Entre los individuos que son diagnosticados de MC, algunos podrían presentar ya desde el inicio cefalea todos los días del mes. En estos pacientes será fundamental realizar el diagnóstico diferencial con la cefalea diaria persistente de novo de características migrañosas. De acuerdo con los criterios diagnósticos, la diferencia radicaría en que los pacientes con cefalea diaria persistente de novo recuerdan la fecha exacta del inicio del dolor de cabeza [5].

En el manejo terapéutico de la MC se intentan reducir las comorbilidades de los pacientes, se evitan en lo posible los factores cronificadores y, finalmente se emplean tratamientos sintomáticos y preventivos [41]. El tratamiento sintomático se utilizará para aliviar los ataques de cefalea, principalmente mediante antiinflamatorios no esteroideos y triptanes [56], y en un futuro próximo ditanes o gepantes [57-59]. El tratamiento preventivo permitirá disminuir la frecuencia, la intensidad y la duración de los ataques de cefalea [60].

Los pacientes con MC y cefalea diaria han sido excluidos de la mayor parte de los ensayos clínicos de los nuevos fármacos con tratamiento preventivo. Los estudios que evaluaron la eficacia del erenumab [14], el fremanezumab [15] y el eptinezumab [17] excluyeron a los pacientes que presentaban cefalea todos los días del mes o que durante menos de cuatro días al mes estaban libres de cefalea, mientras que los estudios que evaluaron la onabotulinumtoxinA [18] y el galcanezumab [16] excluyeron a los pacientes con cefalea diaria persistente.

Por ello, tampoco existe apenas información sobre la respuesta al tratamiento o las variables pronósticas de los pacientes que sufren cefalea todos los días. La menor adhesión al tratamiento y las menores expectativas en lograr un control completo de su dolor podrían haber influido en la exclusión de este grupo de pacientes [40,61].

El único tratamiento en el que se ha considerado de manera específica en estudios en vida real la respuesta en pacientes con MC y cefalea diaria es la onabotulinumtoxinA [39,40], y puede ser necesaria una pauta más prolongada de lo habitual para obtener la máxima eficacia [40]. Esta respuesta más tardía al tratamiento con onabotulinumtoxinA sugiere que los mecanismos de los pacientes con MC y cefalea diaria podrían ser más difíciles de regular que los de los pacientes sin cefalea diaria. A pesar del escaso conocimiento que existe, el tratamiento prolongado con onabotulinumtoxinA podría ser una herramienta terapéutica útil en este desafiante grupo de pacientes. De la misma manera, quizá debamos plantear, en la nueva generación de tratamientos, mantener su uso durante un tiempo más prolongado.

Algunos autores defienden que el número de días de cefalea podría ser un factor pronóstico [62] y que los pacientes con dolor diario presentarán una peor respuesta al tratamiento profiláctico [37,63]. Gaul et al, sin embargo, sugieren que existirá una mejor respuesta cuanto mayor sea la frecuencia de cefalea [64]. Otros autores, como Luconi et al, han postulado que el número de días de cefalea de los pacientes no influye en la respuesta al tratamiento preventivo [65]. Finalmente, Alpuente et al han descrito recientemente que la presencia de cefalea diaria podría ser un predictor de respuesta excelente a corto plazo del tratamiento con onabotulinumtoxinA [46].

Ante la escasa información existente, son necesarios nuevos estudios para evaluar las características clínicas, el tratamiento y el pronóstico de los pacientes con MC y cefalea diaria, analizando si son diferentes o no a los de los pacientes sin cefalea diaria.

Conclusiones

La CCD es una patología frecuente en las consultas de neurología y unidades de cefaleas, y un porcentaje importante de estos pacientes cumple criterios diagnósticos de MC.

Entre los pacientes que presentan MC, algunos sufren dolor de cabeza todos los días del mes. Ante la evidente ausencia de estudios en estos pacientes y tras la revisión efectuada por nuestro grupo de trabajo, planteamos una serie de sugerencias.

Los pacientes con cefalea diaria podrían suponer hasta un tercio del total de pacientes con MC. Estos individuos podrían presentar características clínicas específicas y mecanismos fisiopatológicos más complejos que conduzcan a una cefalea con diferente respuesta al tratamiento.

Son necesarios más estudios que evalúen a este grupo de pacientes para poder concluir si constituyen una entidad separada de la migraña crónica sin cefalea diaria. Además, debemos replantearnos si se les debe seguir excluyendo de los grandes ensayos clínicos de tratamiento.

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Chronic migraine with daily headache. Literature review

Introduction. Despite representing a significant number of cases, patients with chronic migraine and daily headache are frequently excluded from large therapeutic clinical trials. These individuals have hardly been studied and could have specific properties.

Development. A third of patients with chronic migraine may suffer from headaches every day, representing up to 1.7 - 3.3% of patients in a general neurology consultation. These patients are excluded from most studies, so little information is available. They may have a longer lasting migraine and different response to treatment. Patients with chronic migraine and daily headache may have complex pathophysiological mechanisms that favor the daily manifestation of migraine. The management of these patients is a therapeutic challenge, and OnabotulinumtoxinA may be useful.

Conclusion. Patients with chronic migraine and daily headache may have specific clinical and therapeutic characteristics. New studies could lead to differentiate it from chronic migraine.

Key words. Botulinum toxins type A. Chronic daily headache. Chronic migraine. Daily headache. Headache. Treatment.

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