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Optimización de la detección de fibrilación auricular subclínica tras un ESUS

J. Masjuán, M. Sanmartín-Fernández, I. Ferreira-González, C. Molina   Revista 73(01)Fecha de publicación 01/07/2021 ● RevisiónLecturas 1568 ● Descargas 118 Castellano English

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[REV NEUROL 2021;73:26-34] PMID: 34170005 DOI: https://doi.org/10.33588/rn.7301.2020630

Introducción. Se ha estimado que aproximadamente el 20% de los ictus isquémicos tiene un origen cardioembólico y que no se detecta la causa o que puede haber más de una en el 9-25% de ellos. Un proceso diagnóstico adecuado de ESUS permitiría optimizar el tratamiento antitrombótico.

Objetivo. Revisión bibliográfica sobre la evidencia disponible acerca de la mejor aproximación diagnóstica y terapéutica de los pacientes con ESUS y cómo optimizar la detección de la posible fibrilación auricular como causa.

Desarrollo. Se realizó una búsqueda a través de PubMed (MEDLINE), mediante los términos MeSH [ESUS] + [atrial fibrillation] + [diagnosis] + [treatment]. Se seleccionaron publicaciones originales de ensayos clínicos, y estudios prospectivos, retrospectivos y de revisión.

Conclusiones. La detección de fibrilación auricular tras un ESUS es fundamental para optimizar el tratamiento. Sin embargo, no todos los pacientes tienen el mismo riesgo de presentar fibrilación auricular silente. Existen determinados factores que incrementan este riesgo (dilatación de la aurícula izquierda, edad avanzada, extrasistolia supraventricular frecuente). En estos pacientes, una monitorización más prolongada permitiría aumentar las posibilidades de diagnóstico de la fibrilación auricular y, por lo tanto, beneficiarse, en mayor medida, del tratamiento anticoagulante para evitar ictus recurrentes.

Antiagregación Anticoagulación ESUS Fibrilación auricular Ictus Ictus embólico Patología vascular

Introducción


Los ictus constituyen una de las principales causas de morbimortalidad y la principal causa de discapacidad a largo plazo en los países desarrollados [1,2]. Aunque aproximadamente el 80% de los ictus son isquémicos, la etiología de éstos es muy diversa, con implicaciones terapéuticas importantes [3].

Aproximadamente el 20% de los ictus isquémicos tiene un origen cardioembólico, y en un 10% se detecta la presencia de fibrilación auricular (FA) no conocida previamente. Además, no se detecta la causa o puede haber más de una en el 9-25% de ellos, lo que obliga a una evaluación más exhaustiva [4].

El término embolic strokes of undetermined source (ESUS) se introdujo en 2014 para describir a los pacientes con ictus isquémicos no lacunares sin una etiología clara. Actualmente se definen como [4,5]:
 
  • Lesión isquémica no lacunar responsable de los síntomas detectada por prueba de imagen.
  • Ausencia de ateroesclerosis extracraneal o intracraneal que causa estenosis luminal ≥ 50% de las arterias que irrigan el área de la isquemia.
  • Ausencia de una fuente de embolismo cardioembólico de alto riesgo tras un estudio adecuado (al menos un electrocardiograma, 24 horas de monitorización electrocardiográfica o ecocardiograma).
  • Ausencia de otra causa específica de infarto cerebral.

Los sujetos con ESUS tienen un riesgo de recurrencia del 5% anual y de muerte del 25% a los 5 años [6-8]. En consecuencia, es necesaria una optimización del tratamiento con una adecuada prevención secundaria.

Considerando que en los pacientes que presentan un ESUS el tratamiento de elección tras la fase aguda es la antiagregación crónica y que en el paciente con FA que ha tenido un ictus es la anticoagulación, la búsqueda de FA en todo paciente con ESUS resulta determinante [8-10].

Para analizar cómo optimizar el manejo y la detección de la FA subclínica tras un ESUS, se ha realizado una revisión narrativa mediante una búsqueda en PubMed (MEDLINE), empleando los términos MeSH [ESUS] + [atrial fibrillation] + [diagnosis] + [treatment]. Se seleccionaron publicaciones originales de ensayos clínicos, y estudios prospectivos, retrospectivos y de revisión.
 

Aproximación terapéutica del paciente con ESUS


Salvo que se identifique una fuente cardioembólica como causa del ictus, en cuyo caso estaría indicada la anticoagulación, tras su fase aguda se recomienda el tratamiento crónico con ácido acetilsalicílico en dosis bajas [11,12]. Sin embargo, como se muestra a continuación, los resultados de los ensayos clínicos muestran cierta disparidad en este sentido [13].

El estudio SPIRIT incluyó a pacientes con isquemia cerebral de origen arterial (no cardíaco). Los pacientes recibieron dosis bajas de ácido acetilsalicílico o antagonistas de la vitamina K. Tras 14 meses de seguimiento (se interrumpió precozmente), hubo más eventos en los pacientes anticoagulados, principalmente por un mayor riesgo de sangrados [14]. El estudio WARSS comparó warfarina frente a ácido acetilsalicílico en pacientes con ictus isquémico no cardioembólico sobre la variable combinada de recurrencia de ictus isquémico, muerte por cualquier causa a los dos años, sin encontrar diferencias significativas, si bien hubo una tendencia a presentar un mayor riesgo de hemorragias mayores con la warfarina [15]. Sin embargo, en un análisis post hoc, se objetivó una mayor eficacia de la warfarina en el subgrupo de pacientes en los que las pruebas de imagen sugerían un origen embólico de los infartos [16]. El estudio ESPIRIT incluyó a pacientes con ictus o ataque isquémico transitorio no cardioembólico en los seis meses previos. Los pacientes recibieron warfarina o ácido acetilsalicílico, sin diferencias en el riesgo de muerte vascular, ictus no mortal, infarto de miocardio no mortal o hemorragia mayor. Aunque hubo una tendencia a un menor riesgo de eventos isquémicos recurrentes con la anticoagulación, el riesgo de hemorragia mayor fue más elevado [17]. Por lo tanto, aunque en pacientes con ictus de origen embólico los antagonistas de la vitamina K resultan superiores a la antiagregación, su principal limitante es el riesgo de hemorragias mayores [17].

Los anticoagulantes orales de acción directa podrían ofrecer ventajas diferenciales en los pacientes con ESUS. En general, en los pacientes con FA no valvular, han demostrado un mejor perfil de eficacia y seguridad en comparación con la warfarina [18]. Además, los ictus que ocurren en pacientes anticoagulados con anticoagulantes orales de acción directa son más leves y se asocian con una menor discapacidad que los ictus que ocurren en los pacientes que están tomando antagonistas de la vitamina K [19]. En la actualidad, se han publicado dos ensayos clínicos con los anticoagulantes orales de acción directa en pacientes con ESUS, el NAVIGATE ESUS con rivaroxabán [20] y el RE-SPECT ESUS con dabigatrán [21], ambos frente a ácido acetilsalicílico. Además, actualmente están en marcha los estudios ATTICUS y ARCADIA con apixabán [22,23].

En el estudio NAVIGATE ESUS se compararon la eficacia y la seguridad del rivaroxabán (15 mg) frente al ácido acetilsalicílico (100 mg) en pacientes con un ictus isquémico reciente, presumiblemente de causa embólica, pero sin estenosis arterial, lacunar o fuente cardioembólica identificada (Tabla I). El estudio fue interrumpido precozmente tras una mediana de seguimiento de 11 meses debido a una falta de beneficio con el rivaroxabán en cuanto a la variable primaria del estudio (primera recurrencia de ictus isquémico o hemorrágico o embolismo sistémico). El riesgo de recurrencia de ictus isquémico fue similar en ambos grupos. En cambio, el riesgo, tanto de hemorragia mayor como de hemorragia intracraneal, fue significativamente mayor con el rivaroxabán (Fig. 1) [20].

 

Tabla I. Características basales de los pacientes incluidos en los estudios NAVIGATE ESUS, RE-SPECT ESUS y FANTASIIA.
 

NAVIGATE ESUS (rivaroxabán)

RE-SPECT ESUS (dabigatrán)

FANTASIIA


Edad (años)

67

65

74


Sexo masculino, %

62

63

56


Hipertensión, %

77

74

80


Diabetes, %

25

22

29


Ictus previo o AIT, %

17

18

17


AIT: ataque isquémico transitorio. Tabla realizada con datos de las referencias [9,20,21].

 

Figura 1. Resultados principales de los estudios NAVIGATE ESUS y RE-SPECT ESUS.






 

En el estudio RE-SPECT ESUS, los pacientes recibieron dabigatrán 150 o 110 mg dos veces al día o ácido acetilsalicílico 100 mg. Tras una mediana de seguimiento de 19 meses, no hubo diferencias significativas en el riesgo de recurrencia de ictus, la variable primaria del estudio, así como en el riesgo de ictus isquémico. Tampoco se encontraron diferencias en el riesgo de hemorragia mayor (Fig. 1) [21]. Sin embargo, las curvas se fueron separando aproximadamente a partir del primer año de evolución a favor del dabigatrán. Por lo tanto, no es descartable que, con un seguimiento más prolongado, se hubiesen encontrado diferencias significativas a favor del dabigatrán. Además, con el dabigatrán se observó una reducción de los ictus discapacitantes [20,21].

Asimismo, también se han analizado en los estudios NAVIGATE ESUS y RE-SPECT ESUS qué factores irían a favor del uso del tratamiento anticoagulante (Tabla II) [20,21,24-28]. En el NAVIGATE ESUS, la edad < 60 años y la función renal normal irían a favor del tratamiento antiagregante, mientras que la enfermedad del ventrículo izquierdo y el aumento de tamaño de la aurícula izquierda, de la anticoagulación [20,24-28]. En el RE-SPECT ESUS, la edad avanzada favorecería el empleo de la anticoagulación [21].

 

Tabla II. Factores a favor del uso de anticoagulación o antiagregación en pacientes con ESUS (estudios NAVIGATE ESUS y RE-SPECT ESUS).

NAVIGATE ESUS (rivaroxabán frente a ácido acetilsalicílico)

 

HR

IC al 95%


Edad < 60 años

1,73

1,06-2,83


Filtrado glomerular estimado > 80 ml/min

1,57

1,11-2,23


Ateroesclerosis carotídea

1,2

0,86-1,68


Ateroesclerosis del arco aórtico

0,8

0,4-1,62


Foramen oval

0,68

0,32-1,48


Enfermedad del ventrículo izquierdo

0,6

0,46-0,78


Aurícula izquierda > 46 mm

0,26

0,07-0,94

RE-SPECT ESUS (dabigatrán frente a ácido acetilsalicílico)


Sin foramen oval permeable

0,83

0,68-1,03


CHA2DS2-VASc

    4

    ≥ 5

 

0,82

 

0,79

 

0,56-1,18

 

0,59-1,06


Monitorización cardíaca en las primeras 48 horas

0,8

0,64-1


Días desde el ictus

    31-90 días

    > 90 días

 

0,73

 

0,62

 

0,53-1

 

0,37-1,04


Ictus/AIT previo

0,71

0,5-1,01


Insuficiencia renal (CrCl 30-< 50 mL/min)

0,63

0,37–1,07


Edad ≥ 75 años

0,63

0,43-0,94


Uso de inhibidores de la bomba de protones

0,61

0,44-0,86


Dabigatrán 110 mg

0,57

0,39-0,83


Uso previo de ácido acetilsalicílico

0,5

0,24-1,07


AIT: ataque isquémico transitorio; CrCl: aclaramiento de la creatinina; HR: hazard ratio; IC: intervalo de confianza. Favorece anticoagulación HR < 1; favorece antiagregación > 1. Tabla realizada con datos de las referencias [3,20,21,24-31].

 

En un reciente metaanálisis que analizó la eficacia del tratamiento antitrombótico en pacientes con ictus criptogénico y/o ESUS se objetivó que el tratamiento anticoagulante se asoció con una reducción significativa del ictus isquémico recurrente frente a la antiagregación (Fig. 2) [29].

 

Figura 2. Metaanálisis de prevención secundaria de ictus criptógeno (anticoagulación frente a antiagregación).






 

En consecuencia, parece que no todos los pacientes con ESUS son iguales y que habría un subgrupo, presumiblemente los ESUS de origen cardioembólico, que sí se beneficiarían de la anticoagulación [30]. Dado que existen diferencias relevantes en las características de los pacientes que han sufrido un ESUS frente a los pacientes con FA, es importante definir mejor estas poblaciones. En la tabla I se describen las características basales de los pacientes incluidos en los ensayos clínicos NAVIGATE ESUS y RE-SPECT ESUS, así como en un estudio de vida real de pacientes con FA en España [9,20,21].

Recurrencia de ictus en los pacientes con ESUS


La búsqueda de una potencial fuente cardioembólica en un paciente con un ictus constituye una tarea esencial tras un ictus (Fig. 3) [31]. Aunque la FA es una causa relevante de ESUS, existen otras fuentes de origen cardioembólico menos frecuentes (foramen oval permeable, aorta ateroesclerótica) que también es necesario descartar y que podrían explicar los resultados no concluyentes de estudios como el NAVIGATE ESUS o el RE-SPECT ESUS, ya que los anticoagulantes orales de acción directa no serían eficaces en estos casos, diluyendo su efecto en los pacientes en los que sí habría un beneficio clínico [3,5,20,21]. Además, se han identificado diversos marcadores que se han asociado con un aumento en el riesgo de recurrencia de ictus tras un ESUS, que indicarían enfermedad de la aurícula izquierda y que irían más allá de la propia aparición de la FA [5]. Entre éstos se incluirían marcadores electrocardiográficos, como la fuerza terminal de la onda P en V1, episodios de taquiarritmia auricular subclínica, extrasistolia supraventricular frecuente y bloqueo interauricular, marcadores ecocardiográficos, el tamaño, el volumen, la presencia de fibrosis o función de la aurícula izquierda, y marcadores biológicos, como la troponina, los péptidos natriuréticos o el factor de von Willebrand [5,32-37].

 

Figura 3. Mecanismos potenciales de ictus.






 

Asimismo, se han identificado diversas variables clínicas y de pruebas de imagen que aumentan el riesgo de ictus en pacientes con ESUS (Tabla III) [38-40]. Los antecedentes de ictus, la edad y la presencia de múltiples infartos agudos en las pruebas de neuroimagen aumentarían el riesgo de presentar un nuevo ictus tras un ESUS. De hecho, en el estudio NAVIGATE ESUS, por cada factor adicional aumentaba el riesgo de ictus en un 45% [38]. Por otra parte, en el estudio RE-SPECT ESUS, en un análisis exploratorio, tras una primera detección de FA, el riesgo de ictus recurrentes fue numéricamente menor con el dabigatrán [41].

 

Tabla III. Predictores de recurrencia del ictus en pacientes con ESUS.

Variable

HR

IC al 95%

NAVIGATE ESUSa

Ictus/AIT previo

2,03

1,58-2,6


Fumador activo

1,62

1,24-2,12


Múltiples infartos agudos en pruebas de neuroimagen

1,49

1,09-2,02


Uso previo de ácido acetilsalicílico

1,34

1,02-1,7


Diabetes

1,28

1,01-1,64


Edad (por cada año de aumento)

1,02

1,01-1,03


Tiempo desde el ictus hasta la aleatorización

0,98

0,97-0,99

RE-SPECT ESUS


Ictus/AIT previo

2,27

1,83-2,82


CHA2DS2-VASc basal (≥ 5 frente a 2-3)

1,71

1,25-2,33


Insuficiencia renal (ClCr < 50 mL/min)

1,67

1,22-2,29


CHA2DS2-VASc basal (4 frente a 2-3)

1,59

1,19-2,13


Varón

1,59

1,26-2

Registros de la vida realb


Infarto multiterritorial (agudo no lacunar)

2,47

1,28-4,76


Leucoaraiosis

1,89

1,2-2,98


Edad (por cada década a partir de 35 años)

1,37

1,16-1,61


AIT: ataque isquémico transitorio; CrCl: aclaramiento de la creatinina; HR: hazard ratio; IC: intervalo de confianza. a La tasa de ictus recurrente fue del 2,6% por año para los sujetos sin ninguno de estos factores de riesgo, con un aumento del 45% por cada factor independiente (p < 0,001); b 1 punto por cada década a partir de los 35 años; 2 puntos por leucoaraiosis; 3 puntos por infarto multiterritorial. Tasa de recurrencia de ictus: bajo riesgo (0-4 puntos: 2,1 por cada 100 pacientes-año); riesgo intermedio (5-6 puntos: 3,74 por cada 100 pacientes-año); alto riesgo (7-12 puntos: 8,23 por cada 100 pacientes-año). Tabla realizada con datos de las referencias [38-40].

 

Cribado de fibrilación auricular en pacientes con ictus


Aunque existen otras fuentes de origen cardioembólico, debido a su elevada prevalencia, la FA constituye la etiología más frecuente y, por lo tanto, es obligado descartar su presencia tras un ictus, principalmente en los pacientes de mayor riesgo [42]. De hecho, un retraso en el diagnóstico de FA tras un ictus isquémico multiplica por 1,5 el riesgo de recurrencia [43].

Por lo tanto, la identificación del paciente con riesgo de tener FA subclínica (silente) y/o un riesgo trombógeno elevado es de vital importancia. Existen diversos marcadores de remodelado auricular (eléctrico, estructural y bioquímico) que aumentan el riesgo trombógeno de la aurícula izquierda, algunos de los cuales también incrementan el riesgo de presentar FA silente. Además, existen diversos marcadores, tanto clínicos como biológicos, que aumentan el riesgo de FA y que es necesario considerar para determinar qué pacientes se van a beneficiar en mayor medida de una monitorización más prolongada (Fig. 4) [44-46]. En el estudio RE-SPECT ESUS, en el análisis multivariante, la edad avanzada, la hipertensión arterial, los antecedentes de enfermedad renal y el sexo masculino fueron predictores independientes de FA. Cuando se incluyeron los péptidos natriuréticos en el análisis, éstos fueron el predictor más importante de FA, además de la edad avanzada y la hipertensión arterial [47].

 

Figura 4. Marcadores de remodelado adverso auricular, marcadores de aumento de riesgo de fibrilación auricular/ictus y predictores de detección de fibrilación auricular.






 

Ante un paciente con ictus isquémico, si tras las pruebas de primer y segundo nivel, que incluyen la realización de un ecocardiograma y monitorización electrocardiográfica durante 24-48 horas en la unidad de ictus, entre otras, las pruebas diagnósticas no son concluyentes, en el paciente con un elevado riesgo de FA es necesario realizar una monitorización cardíaca más prolongada (Fig. 5) [44,45]. De hecho, se ha notificado que una monitorización más prolongada en pacientes de riesgo aumenta las posibilidades de detectar FA [48-50]. Así, en el estudio CRYSTAL-AF, la monitorización electrocardiográfica a largo plazo con monitores insertables cardíacos fue superior al seguimiento convencional para detectar FA en la población con ictus criptógeno [48].  En el estudio EMBRACE, se objetivó que, en sujetos con ictus criptógeno en los seis meses previos, la monitorización ambulatoria no invasiva durante 30 días fue superior al Holter de 24 horas [49]. En el estudio FIND AF, se comunicó que la monitorización prolongada con Holter ≥ 7 días aumentó la tasa de detección de FA paroxística [50]. Sin embargo, en no pocas ocasiones existe cierta dificultad de enlazar temporalmente los episodios de FA y los ictus [51,52]. En el estudio ASSERT, se demostró que la FA subclínica era común en los pacientes con marcapasos sin FA previamente conocida y que esto aumentaba el riesgo de ictus isquémico, especialmente cuando la duración de la FA subclínica era prolongada [51]. En el estudio TRENDS, que incluyó a pacientes con un factor de riesgo o más de ictus a los que se les había implantado un marcapasos o un desfibrilador con capacidad para detectar arritmias auriculares, se observó que el riesgo tromboembólico dependía de la carga de FA/taquicardia auricular [52].

 

Figura 5. Algoritmo diagnóstico de ictus isquémico.






 

Existen distintos tipos de monitorización electrocardiográfica, con sus particularidades, para saber, según el momento y las características del paciente, cuál tiene mayor utilidad a la hora de detectar una posible FA subclínica como causa del ictus [44].
 
  • Monitorización electrocardiográfica durante el ingreso. Todo paciente ingresado en la unidad de ictus debería ser monitorizado electrocardiográficamente. La señal debe quedar almacenada. Permite una detección precoz de la FA.
  • Holter-electrocardiograma. Permite una monitorización electrocardiográfica de 24 horas a siete días. Es un método no invasivo, pero requiere la colaboración del paciente. Salvo que el paciente refiera palpitaciones frecuentes o se realice próximo al ictus en un paciente de alto riesgo de presentar FA, la rentabilidad es baja.
  • Registrador externo. Permite hasta 30 días de monitorización y es un método no invasivo. Aunque es más cómodo que el Holter-electrocardiograma, también requiere la colaboración del paciente. Permite la detección automática de arritmias.
  • Holter insertable. Mediante un procedimiento mínimamente invasivo, se implanta el dispositivo de pequeño tamaño. Permite hasta tres años de monitorización. Es el dispositivo que tiene una mayor rentabilidad, sobre todo en pacientes asintomáticos.
  • Registrador de eventos activado por el paciente. Requiere la colaboración del paciente. No permite una grabación continua. Es útil en pacientes con arritmias sintomáticas.

Por último, en los últimos años se están desarrollando distintos dispositivos wearables, que permiten identificar la presencia de un pulso irregular, que en una proporción significativa se corresponde con FA silente [53]. Recientemente, el sistema Stroke Risk Analysis, basado en inteligencia artificial y que analiza de forma automatizada el registro de la monitorización cardíaca continua en unidades de ictus, ha demostrado una alta sensibilidad y especificidad en la predicción de la FA paroxística, lo cual ayudaría a identificar a pacientes de alto riesgo y optimizaría la selección de pacientes para los sistemas de monitorización prolongada [54].

En ocasiones, el ecocardiograma transesofágico puede ser de utilidad para completar el estudio diagnóstico (evaluar las valvulopatías y excluir la presencia de trombos intracardíacos, especialmente en la orejuela izquierda) [8]. De hecho, tras un ictus isquémico, hasta en un 9% de los sujetos a los que se les realizó un ecocardiograma transesofágico se inició la anticoagulación por los hallazgos de la prueba [54]. En un estudio, fueron predictores independientes de FA subclínica un diámetro de la aurícula izquierda ≥ 42 mm y la presencia de eco contraste espontáneo, y una tendencia con un flujo de la orejuela izquierda < 46,9 cm/s [55]. En consecuencia, en pacientes con criterios de alto riesgo de FA, en los que no se haya identificado la FA durante la monitorización electrocardiográfica, o en los que se identifiquen alteraciones en el ecocardiograma transtorácico que es necesario definir mejor, el ecocardiograma transesofágico puede resultar de utilidad [56].

 

Otras fuentes de ictus


El foramen oval permeable es un defecto estructural cardíaco frecuente en la población general, cuya presencia se ha asociado a un mayor riesgo de ictus criptógeno. Parece que los pacientes con defectos de mayor tamaño, aneurisma del septo interauricular, septos hipermóviles, red de Chiari o una válvula de Eustaquio redundante, o shunt importante derecha-izquierda durante la maniobra de Valsalva, serían los que tendrían un mayor riesgo [57]. Tras un ictus criptógeno, parece que los pacientes con shunts más importantes serían los que se beneficiarían del cierre percutáneo, mientras que los defectos más pequeños lo harían del tratamiento médico [58].

La rotura de las placas ateroescleróticas puede originar diferentes enfermedades, incluyendo el síndrome coronario o el ictus. Ahora bien, las placas con un mayor componente lipídico o de calcio tienen más riesgo de rotura que las placas en las que predomina el componente fibrótico. Asimismo, procedimientos invasivos sobre la aorta podrían facilitar la rotura mecánica de aquéllas, ocasionando un ictus periprocedimiento [59].

 

Conclusiones


La optimización del tratamiento antitrombótico tras un ictus es imprescindible para reducir el riesgo de recurrencias. Aunque habitualmente se emplea la antiagregación, hay determinados pacientes con ESUS que se podrían beneficiar de la anticoagulación, como los que presentan un posible origen cardioembólico. Dado que la FA constituye la etiología más frecuente de ictus cardioembólico, es esencial su detección para iniciar, cuanto antes, el tratamiento oportuno. En este sentido, no todos los pacientes tienen el mismo riesgo de FA, y existen determinados factores que incrementan este riesgo (dilatación de la aurícula izquierda, edad avanzada, extrasistolia supraventricular frecuente). Una monitorización más prolongada en los pacientes con mayor número de factores de riesgo permitiría aumentar las posibilidades de diagnóstico de FA y, por lo tanto, el potencial beneficio del tratamiento anticoagulante.

 

Bibliografía
 


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Optimizing the detection of subclinical atrial fibrillation after ESUS

Introduction. It has been estimated that approximately 20% of ischemic strokes have a cardioembolic origin and the cause is not detected or there are more than one in 9-25% of ischemic strokes. An adequate diagnostic approach of ESUS would allow an optimization of antithrombotic treatment.

Objective. Narrative update about the available evidence on the best diagnostic and therapeutic approach among patients with ESUS and how to optimize the detection of atrial fibrillation as a potential cause is reviewed.

Development. A search was conducted on PubMed (MEDLINE), using the MeSH terms [ESUS] + [atrial fibrillation] + [diagnosis] + [treatment]. Original data from clinical trials, prospective and retrospective studies and reviews were selected.

Conclusions. The detection of atrial fibrillation after ESUS is mandatory to optimize the treatment. However, not all patients have the same risk of developing silent atrial fibrillation. There are some factors that increase this risk (left atrium enlargement, elderly, frequent premature supraventricular complexes). In these patients, a more prolonged monitorization could increase the possibility of detecting atrial fibrillation, and consequently, to benefit more from anticoagulant treatment.

Key words. Antiaggregation. Anticoagulation. Atrial fibrillation. Embolic stroke. ESUS. Stroke.

 

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