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El óxido nitroso (N2O) es un gas que, por su acción analgésica y euforizante, se usa, desde hace años, como anestésico en procedimientos quirúrgicos de corta duración y como droga recreacional [1]. Es conocida su interferencia con el metabolismo de la vitamina B12, con riesgo de provocar alteraciones derivadas de su déficit [2]. Presentamos el caso de un paciente afectado de degeneración medular subaguda combinada secundaria a consumo recreacional de N2O. En nuestro medio, su consumo no está tan extendido como otras drogas y, sobre todo, se utiliza para fines lúdicos, especialmente entre población joven, y, aunque está prohibido para ese fin, el N2O es de fácil acceso comercial [3]. Por todo ello, es importante conocer las complicaciones derivadas de su consumo.
Caso clínico. Paciente de 22 años, sin patologías previas, consumidor recreacional de N2O. Unos dos años antes había iniciado el consumo de N2O de manera esporádica y desde hacía ocho meses diariamente, y llegaba a inhalar 200 globos al día. Inició clínica progresiva de parestesias en los pies que ascendieron a las piernas, asociadas a dificultades para la marcha con inestabilidad. Nueve días después ingresó en el hospital para estudio. La exploración neurológica evidenció ausencia de afectación cognitiva, hipostesia en calcetín, apalestesia en las extremidades inferiores con ataxia y signo de Romberg con dificultad para la marcha, hiporreflexia aquílea y ausencia de alteraciones esfinterianas. A esta clínica se le añadió dolor neuropático. El estudio analítico mostraba un déficit leve de vitamina B12 (186 pg/mL; rango de normalidad: 211-911) sin anemia ni aumento del volumen corpuscular medio. La electromiografía no evidenció signos de neuropatía y la resonancia magnética medular informó de alteración difusa de la señal medular cervical y dorsal, localizada en los cordones posteriores, con afectación bilateral y simétrica (Figura). Se orientó como degeneración medular subaguda combinada por déficit de vitamina B12 secundaria a consumo de N2O. Inició tratamiento con 1.000 µg diarios de vitamina B12 vía intramuscular y, tras 14 días, semanales.
Figura. Resonancia magnética medular. Alteración difusa de la señal medular cervical y dorsal, localizada en cordones posteriores con afectación bilateral y simétrica.
Un mes después del inicio de los síntomas ingresó en un centro de neurorrehabilitación sin cambios en la exploración neurológica y con persistencia del dolor neuropático. A nivel funcional, presentaba dificultad para la marcha secundaria a la ataxia sensitiva, y precisaba silla de ruedas para el desplazamiento en trayectos largos. Al mes del ingreso había mejorado la capacidad de marcha, aunque persistían los déficits neurológicos y el dolor neuropático.
Las complicaciones debidas a déficit de vitamina B12 secundario a consumo de N2O se producen habitualmente por consumo regular y recreacional, como en este caso, y afectan a población joven, aunque también se han observado por exposición ocupacional. Se precisa un consumo continuado en el tiempo para producir efectos patológicos [1,4,5], que es lo que sucedió en el caso presentado, aunque también puede ser de corta duración, sobre todo en mayores de 40 años o en personas con niveles previamente bajos de vitamina B12 [1].
La vitamina B12 interviene como coenzima en dos procesos metabólicos necesarios para la síntesis de la mielina, la metilación de la homocisteína a metionina y la isomerización de la metilmalonil-CoA a succinil-CoA. También se ha postulado que interviene en la regulación de las citocinas y los factores de crecimiento [2,6]. El N2O oxida el átomo de cobalto que forma parte de la estructura de la vitamina B12, lo que provoca su deficiencia funcional. Esto genera una desmielinización del sistema nervioso, especialmente en la médula espinal, que afecta principalmente a los cordones posteriores y el tracto corticoespinal, o también en los nervios periféricos o, menos frecuentemente, a nivel cerebral. En consecuencia, en la mayoría de los casos, se produce una degeneración medular subaguda combinada, tal como ocurrió en nuestro caso, con menos frecuencia una polineuropatía desmielinizante o axonal y raramente una encefalopatía con síntomas psiquiátricos y/o cognitivos [1,5]. Los síntomas más habituales son los derivados de la degeneración medular subaguda combinada con parestesias, apalestesia, dificultad para la bipedestación y/o la marcha, y debilidad en las extremidades; las alteraciones esfinterianas son poco habituales [1,7,8]. La imagen característica en la resonancia magnética es la descrita en este caso, alteración difusa de la señal medular que puede afectar a la médula cervical y dorsal en más de tres segmentos y de predominio en los cordones posteriores [8]. Es frecuente la asociación con anemia macrocítica o aumento del volumen corpuscular medio, aunque no siempre, como es el caso del paciente presentado. Sí que se detectaron niveles bajos de vitamina B12, hallazgo común, pero que también pueden ser normales; en estos casos puede ayudar al diagnóstico la detección de un incremento de la homocisteína y del ácido metilmalónico, metabolitos de la vitamina B12 [1].
El diagnóstico diferencial de esta entidad debe realizarse fundamentalmente con el déficit de vitamina B12 (ingesta deficiente, malabsorción o anemia perniciosa), el déficit de cobre, la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana o la tabes dorsal [6]. El antecedente de consumo importante y reciente de N2O, como en nuestro caso, orienta hacia la toxicidad por N2O como causa del cuadro.
Aunque no existe un tratamiento estandarizado, debe suspenderse el consumo de N2O y administrar vitamina B12 vía intramuscular; se aconseja la pauta de 1.000 µg diarios durante 14 días, seguidos semanalmente durante cuatro semanas y, posteriormente, mensualmente [6].
Se conoce poco el pronóstico, y se ha descrito mejora de los síntomas hasta la recuperación completa o con secuelas a largo plazo [5,7,9]. Se ha relacionado una mejor evolución con edad joven, sexo masculino, menor afectación neurológica, menor tiempo de evolución, y ausencia de atrofia medular en la resonancia magnética y de anemia [10]. La mayoría de estos factores están presentes en nuestro paciente, y se observa una evolución favorable, aunque con persistencia de síntomas.
En conclusión, el abuso de N2O puede comportar lesiones neurológicas graves con riesgo de secuelas, afecta a población joven y son importantes su prevención y diagnóstico precoces.
Bibliografía
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↵2. Hathout L, El-Saden S. Nitrous oxide-induced B12 deficiency myelopathy: perspectives on the clinical biochemistry of vitamin B12. J Neurol Sci 2011; 301: 1-8.
↵3. Observatorio Español de las Drogas y las Adicciones, Delegación del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas, Secretaría de Estado de Servicios Sociales, Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social. Encuesta sobre Uso de Drogas en Enseñanzas Secundarias en España (ESTUDES) 1994-2018. https://pnsd.sanidad.gob.es/profesionales/sistemasInformacion/sistemaInformacion/encuestas_ESTUDES.htm. Fecha última consulta: 10.12.20.
↵4. Winstock AR, Ferris JA. Nitrous oxide causes peripheral neuropathy in a dose dependent manner among recreational users. J Psychopharmacol Oxf Engl 2020; 34: 229-36.
↵5. Garakani A, Jaffe RJ, Savla D, Welch AK, Protin CA, Bryson EO, et al. Neurologic, psychiatric, and other medical manifestations of nitrous oxide abuse: a systematic review of the case literature: toxic effects of nitrous oxide abuse. Am J Addict 2016; 25: 358-69.
↵6. Shah K, Murphy C. Nitrous oxide toxicity: case files of the Carolinas Medical Center Medical Toxicology Fellowship. J Med Toxicol 2019; 15: 299-303.
↵7. Seed A, Jogia M. Lessons of the month: nitrous oxide-induced functional vitamin B12 deficiency causing subacute combined degeneration of the spinal cord. Clin Med 2020; 20: e7-9.
↵8. Dong X, Ba F, Wang R, Zheng D. Imaging appearance of myelopathy secondary to nitrous oxide abuse: a case report and review of the literature. Int J Neurosci 2019; 129: 225-9.
↵9. Thompson AG, Leite MI, Lunn MP, Bennett DLH. Whippits, nitrous oxide and the dangers of legal highs. Pract Neurol 2015; 15: 207-9.
↵10. Vasconcelos OM, Poehm EH, McCarter RJ, Campbell WW, Quezado ZMN. Potential outcome factors in subacute combined degeneration: review of observational studies. J Gen Intern Med 2006; 21: 1063-8.
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