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Rehabilitación integral postictus: efectos a largo plazo y factores socioambientales condicionantes del acceso

V. Olmedo-Vega, M.J. Aguilar-Idáñez, J.F. Arenillas-Lara [REV NEUROL 2021;73:1-9] PMID: 34170002 DOI: https://doi.org/10.33588/rn.7301.2021037

OPEN ACCESS

Volumen 73 | Número 01 | Nº de lecturas del artículo 13.427 | Nº de descargas del PDF 360 | Fecha de publicación del artículo 01/07/2021

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Introducción Pacientes y métodos Diseño Sujetos de estudio (criterios de inclusión)Criterios de exclusión Protocolo de inclusión y seguimiento multidisciplinar de los pacientes Definición de las variables basales Estimación del pronóstico funcional a largo plazo Análisis estadístico Resultados Características basales de la muestra Variables asociadas al acceso a la rehabilitación integral Impacto de la rehabilitación integral sobre el pronóstico funcional a largo plazo Discusión Bibliografía

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RESUMEN

Introducción La recuperación de todas las funciones cerebrales afectadas tras un ictus es esencial para la calidad de vida del paciente y la rehabilitación integral resulta clave.

Objetivos Identificar los factores sociales y ambientales condicionantes del acceso a la rehabilitación integral postictus, y valorar los efectos a largo plazo de la rehabilitación integral en la funcionalidad del paciente. Pacientes y método. Se estudia a 171 pacientes consecutivos (84 mujeres y 87 hombres) hospitalizados en 2015 en el servicio de neurología con un primer ictus isquémico, sin dependencia funcional previa, candidatos a rehabilitación integral. Se analizan diversas variables socioambientales y clínicas potencialmente asociadas al acceso a ésta. Se estudia el impacto pronóstico a largo plazo (período medio de 54 meses) sobre la situación funcional mediante el índice de Barthel.

Resultados La edad media de los pacientes era de 69 años. Sólo el 53% pudo acceder a la rehabilitación integral recomendada. Resultaron variables predictoras del acceso: residencia en medio urbano odds ratio (OR): 2,957; intervalo de confianza al 95% (IC 95%): 1,067-8,199; p = 0,037, complemento con rehabilitación privada (OR: 2,89; IC 95%: 1,13-7,392; p = 0,027) y mejor Rankin en el momento del alta (OR: 22,437; IC 95%: 3,247-155,058; p = 0,014). Tras un seguimiento medio durante 54 meses de los 137 supervivientes, el acceso a rehabilitación integral postictus se asoció independientemente a mejor situación funcional a largo plazo (OR: 12,441; IC 95%: 4,7-32,5; p < 0,001).

Conclusiones La rehabilitación integral postictus está asociada a un mejor pronóstico a largo plazo, pero su acceso está condicionado por factores ambientales y sociales, como el lugar de residencia y la posibilidad de contratar servicios privados. Palabras claveAccesibilidad a los servicios de salud Calidad en la atención en salud, acceso y evaluación Factores determinantes de salud Ictus isquémico Rehabilitación de ictus Trabajo social CategoriasPatología vascular

TEXTO COMPLETO (solo disponible en lengua castellana / Only available in Spanish)

Introducción

Se estima que una de cada cuatro personas sufrirá un ictus a lo largo de su vida [1]. Es la primera causa de discapacidad en personas adultas, con predominio del grupo de edad de 60 a 69 años [2]. Esta discapacidad está ocasionada por secuelas derivadas del déficit funcional de las áreas cerebrales lesionadas por el ictus, que son diversas y afectan a la funcionalidad de la persona a todos los niveles [3,4].

La American Heart Association-Stroke Outcome Classification establece seis áreas funcionales afectadas por déficits neurológicos postictus: cognitiva, emocional, lenguaje-comunicación, motora, sensitiva y visual [5]. Los efectos interactúan entre sí, generando déficits complejos que van más allá de cada área de función [6].

La rehabilitación postictus persigue la recuperación de las funciones cerebrales perdidas por el paciente. El plan estratégico nacional para el tratamiento integral de las enfermedades neurológicas de la Sociedad Española de Neurología de 2012 señala que el cuidado de los pacientes con ictus debe ser integral [7], es decir, que cubra todo el espectro de déficits neurológicos ocasionados por el ictus y que no se centre exclusivamente en el déficit motor.

Debe mejorarse el acceso al tratamiento rehabilitador [8], identificando factores sociales y ambientales que influyen en el acceso a él, dado que, en la práctica, la rehabilitación integral no está garantizada universal ni gratuitamente. El trabajo social de neurología, integrante de la unidad de ictus, incide en el acceso, activando diversos apoyos del entorno social del paciente, movilizando recursos externos y facilitando la utilización de los que permiten la rehabilitación integral. Los criterios de ésta los establece el equipo responsable del proceso asistencial, integrado por diferentes profesionales competentes en su área de intervención, aunque muchos profesionales participen a lo largo de todo el proceso [9].

En este contexto, diseñamos el estudio con dos objetivos: a) identificar factores sociales y ambientales asociados al acceso a la rehabilitación integral recomendada por el equipo multidisciplinar de ictus, y b) evaluar el efecto a largo plazo de la rehabilitación integral sobre la autonomía funcional de los pacientes que acceden a ella.

Pacientes y métodos

Diseño

Es un estudio unicéntrico, observacional, retrospectivo, de seguimiento a largo plazo de pacientes consecutivos con un primer episodio de infarto cerebral agudo, ingresados en un centro terciario de ictus durante 2015, considerados candidatos a recibir rehabilitación integral por el equipo multidisciplinar de la unidad de ictus.

Sujetos de estudio (criterios de inclusión)

Los criterios de inclusión fueron: primer ictus isquémico, mayores de 18 años, infarto cerebral con afectación de al menos dos sistemas funcionales y una puntuación en el momento del alta en la escala modificada de Rankin ≥ 1, capacidad cognitiva para seguir tratamiento rehabilitador (sin presencia de deterioro cognitivo significativo), motivación para recibirlo y perteneciente al área de salud de referencia del hospital.

Criterios de exclusión

Los criterios de exclusión fueron: presentar alguna condición que requiriera una intervención inmediata (por ejemplo, ideación suicida), capacidad cognitiva que impidiera comunicarse adecuadamente y estar en o precisar tratamiento paliativo.

Protocolo de inclusión y seguimiento multidisciplinar de los pacientes

El comité ético de investigación clínica aprobó el protocolo de investigación. La participación en la investigación no supuso para los pacientes ningún incentivo económico o de otro tipo. Todos los participantes otorgaron consentimiento para poder incorporar la información de la historia clínica y social de forma encriptada en la base de datos del estudio, cumpliendo la Ley de Protección de Datos de Carácter Personal.

Los pacientes fueron revisados clínica y socialmente desde y durante su ingreso hospitalario por el equipo multidisciplinar. Se elaboró una base de datos Excel, donde se recogió, durante la hospitalización, a los pacientes que cumplían los criterios para rehabilitación integral: primer ictus, edad, sexo, diagnóstico en el ingreso, situación funcional mediante la escala de Rankin modificada [10], escala de riesgo social en el ingreso, gravedad en el ingreso según la escala de ictus del National Institute of Health [11], familia, localidad de residencia (volante de empadronamiento), unidad de convivencia (certificado de convivencia), situación laboral e ingresos económicos (nómina, certificado de pensiones o prestaciones).

En el ingreso hospitalario de pacientes por primer ictus isquémico, se emitía interconsulta a trabajo social de neurología y rehabilitación, que valoraban inicialmente al paciente durante las primeras 24-48 horas. Previamente al alta se convocaba una reunión del equipo multidisciplinar, compuesto por un neurólogo/a de la unidad de ictus, una trabajadora social de neurología, neurólogos/as de planta, una médica rehabilitadora, un fisioterapeuta, un logopeda, una supervisora de enfermería de neurología y un celador. En dicha reunión se elaboraba un plan individualizado de rehabilitación integral que cubría todas las áreas funcionales afectadas. Posteriormente, trabajo social visitaba al paciente para verificar su consentimiento del tratamiento rehabilitador, comprobando el nivel de conciencia y la capacidad cognitiva para su adhesión a éste. En el momento del alta hospitalaria, en su historia clínica se recogían: informe clínico del alta, informe social, puntuación en el índice de Barthel y tratamiento rehabilitador que se iba a recibir. Antes de la finalización del tratamiento rehabilitador, se contactaba con el paciente, la familia y el equipo médico-social, y se confirmaba si el paciente había podido acceder a la rehabilitación integral pautada, recogiendo como variable la necesidad de utilizar servicios/recursos privados (no gratuitos). En los 4-6 meses posteriores al inicio de la rehabilitación integral se valoraba al paciente por neurología y trabajo social, contando con un seguimiento a largo plazo en trabajo social mediante entrevistas y valoraciones cada 6-9 meses. La última visita de evaluación final (realizada en los 47-55 meses posteriores al alta) consistía en una entrevista presencial con el paciente y la familia administrando de nuevo el índice de Barthel. El protocolo seguido se muestra en la figura 1.

Figura 1. Protocolo de estudio.

Definición de las variables basales

Se registró información correspondiente a las variables basales mencionadas anteriormente en el protocolo. El número de convivientes en el domicilio se codificó comprobando si el paciente vivía solo, o si vivían dos, tres o más personas. El lugar de residencia, rural o urbano, se determinó por el número de habitantes del municipio (de acuerdo con la clasificación del Instituto Nacional de Estadística), siendo urbano el municipio de Valladolid y rural el resto de los municipios de la provincia. La accesibilidad a la vivienda se codificó verificando si era adecuada (adaptada para permitir la deambulación en el domicilio) o no adecuada (no permitía la permanencia de la persona en ella, existían escaleras, bañeras y otras barreras físicas). El riesgo social en el ingreso se determinó mediante la aplicación de la escala de Gijón. Se evaluó la necesidad de complementar la rehabilitación con recursos privados (modalidad privada: sí/no) pagados por el propio paciente o la familia.

Estimación del pronóstico funcional a largo plazo

Para la valoración de la evolución funcional del paciente se empleó el índice de Barthel, que mide la capacidad para realizar 10 actividades de la vida diaria, consideradas básicas, y permite establecer el grado de independencia funcional. Esta escala se aplicó en dos momentos: en el del alta hospitalaria del paciente (en 2015) y entre el 1 de febrero y el 10 de marzo de 2020, y se consideró largo plazo un período igual o superior a los cuatro años desde el alta. Se codificó según el estudio [12] publicado en la revista de la Sociedad Española de Neurología, agrupándose por categorías de dependencia: dependencia total (puntuación: 0-20); dependencia grave (21-40); dependencia moderada (41-60); dependencia leve (61-90) e independencia (91-100).

Análisis estadístico

Las variables se describen utilizando media y desviación estándar o mediana y su rango intercuartílico, en función de su mejor adecuación a las características de la variable. Las cualitativas se presentan según su distribución de frecuencias. Mediante el test de la c² de Pearson se analizó la asociación de variables cualitativas. En el caso de que el número de celdas con valores esperados menores de 5 fuera mayor de un 20%, se utilizó el test exacto de Fisher o el test de razón de verosimilitud para variables con más de dos categorías. Las comparaciones de los valores cuantitativos se realizaron mediante la prueba t de Student para muestras independientes o la prueba U de Mann-Whitney.

Se realizó un análisis univariante de regresión logística para cada una de las variables del estudio asociadas a la rehabilitación integral y pronóstico funcional favorable definido por un índice de Barthel > 60. Las que resultaron ser estadísticamente significativas a nivel 0,1 se introdujeron en un modelo de regresión logística multivariable.

Se utilizó el programa estadístico IBM SPSS Statistics versión 24.0 para Windows. Se consideraron estadísticamente significativos valores de p < 0,05.

Resultados

Características basales de la muestra

Se incluyó a los 171 pacientes que cumplían los criterios para una rehabilitación integral; la edad media fue de 69,73 (desviación estándar: 16,38). La edad media de los que sí accedieron a rehabilitación integral fue de 65,23. La tabla I muestra las características basales de los pacientes. La mayor parte convivía con una sola persona, no estaba jubilada y tenía ingresos medios de 1.170,7 euros mensuales. El 77,2% tenía su vivienda en propiedad y el 55,6% presentaba riesgo social en el alta. En cuanto al tratamiento rehabilitador, cabe destacar que el 24% recibía únicamente rehabilitación pública.

Tabla I. Características basales (n = 171).
Sexo	Mujer: 84 (49,1%)	Hombre: 87 (50,9%)
Edad	Media: 69,73	Desviación: 16,38
Convivientes	Solo: 60 (35,15%) 2 personas: 87 (50,9%) ≥3 personas: 24 (14%)
Situación laboral	Jubilado: 62 (36,3%)	No jubilado: 109 (63,7%)
Economía familiar	Media: 1.170,7 euros/mes	Desviación: 389,91
Lugar de residencia	Rural: 50 (29,2%)	Urbana: 121 (70,8%)
Accesibilidad en la vivienda	Adecuada: 87 (50,9%)	No adecuada: 84 (49,1%)
Propiedad de la vivienda	Sí: 132 (77,2 %)	No: 39 (22,8%)
Riesgo social de ingreso	Sí: 95 (55,6%)	No: 76 (44,4%)
Rankin en el momento del alta del hospital	0-2: 100 (58,5%) 3: 24 (14%) 4: 26 (15,2%) 5: 21 (12,3%)
NIHSS: alta media	Media: 6,78	Rango: 24
Rehabilitación privada	Sí: 130 (76%)	No: 41 (24%)
Hipertensión arterial	Sí: 92 (53,8%)	No: 79 (46,2%)
Diabetes	Sí: 41 (24%)	No: 130 (76%)
NIHSS: escala de gravedad del ictus del National Institute of Health.

Variables asociadas al acceso a la rehabilitación integral

La relación entre las variables basales y el acceso a una rehabilitación integral tras el alta hospitalaria aparecen en la tabla II. Las variables asociadas en el modelo univariante fueron las mostradas en la tabla II.

Tabla II. Relación entre las variables basales y el acceso de rehabilitación integral (n = 171).
Variables		RHB integral: sí	RHB integral: no	Valor de p
	Muestra	91 personas	80 personas
Sexo	Hombre	52 (57,1%)	35 (43,8%)	0,08
Sexo	Mujer	39 (42,95%)	45 (56,3%)	0,08
Edad	≥81 años	21 (23,1%)	30 (37,5%)	0,001
	61-80 años	39 (42,9%)	41 (51,3%)
	≤60 años	31 (34,1%)	9 (11,3%)
Convivientes	Solo	36 (39,6%)	24 (30%)	0,026
	Dos personas	38 (41,8%)	49 (61,3%)
	tres o más personas	17 (18,7%)	7 (8,8%)
Actividad laboral	Jubilado	34 (37,4%)	28 (35%)	0,748
	No jubilado	57 (62,6%)	52 (65%)	0,748
	Economía (media)	1.197,7422 euros	1.139, 9375 euros	0,335
Residencia	Rural	30 (37,5%)	20 (22%)	0,026
Residencia	Urbana	50 (62,5%)	71 (78%)	0,026
Accesibilidad en la vivienda	Adecuada	56 (61,5%	31 (38,8%)	0,003
Accesibilidad en la vivienda	No adecuada	35 (38,5%)	49 (61,35%)	0,003
Propiedad de la vivienda	Sí	63 (69,2%)	69 (86,3%)	0,008
Propiedad de la vivienda	No	28 (30,8%)	11 (13,8%)	0,008
Riesgo social de ingreso	Sí	50 (54,9%)	45 (56,3%)	0,864
Riesgo social de ingreso	No	41 (45,1%)	35 (43,8%)	0,864
Rankin en el momento del alta^a	≤2	60 (65,9%)	40 (50%)	0,019
	3	14 (15,4%)	10 (12,5%)
	4	12 (13,2%)	14 (17,5%)
	5	5 (5,5%)	16 (20%)
NIHSS: alta media		7,08	6,51	0,442
Modalidad privada	Sí	62 (68,1%)	68 (85%)	0,01
Modalidad privada	No	29 (31,9%)	12 (15%)	0,01
Diabetes	Sí	16 (17,6%)	25 (31,3%)	0,037
Diabetes	No	75 (82,4%)	55 (68,8%)	0,037
Hipertensión arterial	Sí	44 (48,4%)	48 (60%)	0,127
	No	47 (51,6%)	32 (40%)	0,127
	Distancia (media)	85,023 km	14,68 km	0,002
NIHSS: escala de gravedad del ictus del National Institute of Health; RHB: rehabilitación. ^a Escala de capacidad funcional de Rankin modificada (mRS ≥ 2: discapacidad moderada, moderadamente grave o grave).

Cuando estas variables se llevaron a un modelo de regresión logística multivariable, resultaron variables asociadas al acceso a la rehabilitación integral las mostradas en la tabla III.

Tabla III. Modelo de regresión logística multivariable para factores predictores de acceso a la rehabilitación integral.
		OR	IC 95% para OR		Valor de p
		OR	Inferior	Superior	Valor de p
Edad	≥ 81 años				0,438
	61-80 años	0,715	0,175	2,924
	≤60 años	0,704	0,29	1,709
Convivientes	Una persona	2,29	0,967	5,42	0,06
	Dos personas (referencia)
	Tres o más personas	1,888	0,532	6,701
Lugar de residencia (urbano frente a rural)		2,957	1,067	8,199	0,037
Accesibilidad Vivienda (sí frente a no)		1,81	0,78	4,2	0,167
Propiedad vivienda (sí frente a no)		1,357	0,446	4,129	0,59
Rankin en el momento del alta	≤ 2	22,437	3,247	155,058	0,014
	3	14,014	1,666	117,884
	4	10,786	1,363	85,531
	5
Modalidad privada		2,89	1,13	7,392	0,027
Distancia (media)		1,012	0,998	1,026	0,09
IC 95%: intervalo de confianza al 95%; OR: odds ratio.

El lugar de residencia, urbano frente a rural; el Rankin en el momento del alta y la modalidad privada fueron las variables que evidenciaron una relación significativa con el acceso a la rehabilitación integral.

Impacto de la rehabilitación integral sobre el pronóstico funcional a largo plazo

Se analizó el efecto a largo plazo de la rehabilitación integral en la autonomía funcional de pacientes que fueron dados de alta hospitalaria en 2015 y sobrevivían en marzo de 2020. La comprobación de supervivencia de los 171 pacientes de la muestra inicial se realizó a través de su historia clínica y el registro civil; habían fallecido 34 a 10 de marzo de 2020. Llegaron al final del estudio 137 pacientes, cuya mediana de puntuación en el índice de Barthel fue de 56,3 en 76 pacientes (55,5%), alcanzando el rango de dependencia leve (índice de Barthel > 60).

De los pacientes que fueron dados de alta en 2015, 77 (56,2%) presentaban dependencia grave (21-40) o dependencia moderada (41-60), y 60 (43,8%), dependencia total (0-20). En marzo de 2020, los pacientes con dependencia total eran 26 (19%), con dependencia grave y moderada, 35 (35,5%), y con dependencia leve, 76 (55,5%). Transcurrido un período medio de 54 meses desde el inicio del tratamiento rehabilitador integral (período entre 50 y 62 meses, dependiendo del mes de alta hospitalaria durante 2015), se constata una reducción del número de pacientes con dependencia total, grave y moderada respecto a su situación al alta hospitalaria, estadísticamente significativa (p = 0,004 y p = 0,001), es decir, los pacientes con índice de Barthel > 60 puntos a largo plazo aumentan al 55,5% de la muestra frente al 100% de pacientes con índice de Barthel < 60 puntos en el alta hospitalaria.

Esta asociación entre rehabilitación integral y mejor evolución funcional se ilustra en la figura 2, que muestra cómo el grupo que recibió rehabilitación integral presentó un mayor incremento de la puntuación en Barthel durante el seguimiento.

Figura 2. Evolución temporal del pronóstico funcional y su relación con la rehabilitación integral.

La tabla IV muestra el resultado del análisis de regresión logística no ajustado entre cada una de las variables basales y el pronóstico funcional a largo plazo. Cuando estas variables fueron llevadas a un modelo de regresión logística multivariante, resultaron predictoras de mejor pronóstico funcional las siguientes: acceso a rehabilitación integral –odds ratio (OR): 12,441; intervalo de confianza al 95% (IC 95%): 4,7-32,5; p < 0,001–, Rankin en el momento del alta (OR: 6,644; IC 95%: 1,2-36,6; p = 0,03) y menor distancia en kilómetros al centro de rehabilitación (OR: 0,997; IC 95%: 0,994-0,999; p = 0,024).

Tabla IV. Variables basales asociadas con una mejor evolución funcional a largo plazo.
		Exp (B)	IC 95% para Exp (B)		Sig.
		Exp (B)	Inferior	Superior	Sig.
RHB integral (sí frente a no)		7,123	3,341	15,187	< 0,001
Edad	≥ 81 años	1,555	0,584	4,135	0,377
	61-80 años	1,165	0,53	2,558	0,704
	≤ 60 años				0,674
Convivientes	≥ 3				0,778
	Dos personas	1,276	0,496	3,288	0,613
	Una persona	1,276	0,601	2,709	0,525
Rankin en el momento del alta	≤ 2	2,139	0,589	7,771	0,248
	3	1,75	0,348	8,795	0,497
	4	8,75	1,241	61,683	0,29
	5				0,178
Estado civil	Viudo/a				0,438
	Casado/a	0,635	0,246	1,643	0,349
	Divorciado/a	1,2	0,95	15,196	0,888
	Separado/a	0,3	0,6	1,506	0,144
	Soltero/a	1,091	0,361	3,298	0,878
Lugar de residencia (urbano frente a rural)		1,368	0,63	2,971	0,429
Accesibilidad adecuada (sí frente a no)		1,047	0,533	2,055	0,894
Propiedad de la vivienda (sí frente a no)		1,267	0,602	2,667	0,534
Modalidad privada (sí frente a no)		1,119	0,507	2,468	0,78
Distancia		0,999	0,997	1,001	0,454
Jubilado (sí frente a no)		2,095	1,02	4,302	0,44
Sexo (hombre frente a mujer)		2,041	1,029	4,049	0,41
Riesgo social de ingreso (no frente a sí)		1,36	0,681	2,718	0,383
Diabetes mellitus (sí frente a no)		0,629	0,268	1,485	0,29
Hipertensión (sí frente a no)		0,98	0,5	1,924	0,954
IC 95%: intervalo de confianza al 95%; RHB: rehabilitación.

Discusión

Se evidencia que la rehabilitación integral tras el ictus tiene un impacto pronóstico que se mantiene a largo plazo, en forma de una mejor situación funcional de los pacientes que acceden a ella. La recuperación funcional mediante rehabilitación integral permite a los pacientes (entre otros efectos para su estado de salud) la permanencia en su entorno habitual, el desempeño de una actividad laboral y la capacidad para realizar actividades de la vida diaria por sí mismos, disminuyendo la necesidad de apoyos formales e informales por dependencia funcional y la institucionalización en centros residenciales.

Sin embargo, no todas las personas que requieren rehabilitación integral logran acceder al tratamiento. Es una realidad que no existen recursos de rehabilitación funcional integral al alcance de todas las personas que son rehabilitables [6]. Y los que existen están sujetos a una diversidad de criterios de derivación a centros de rehabilitación basados fundamentalmente en aspectos personales, estructurales o económicos [13,14]. Aun disponiendo de criterios objetivos de selección, el propósito de ésta puede ser muy variable en función, por ejemplo, de la financiación disponible, de los recursos asistenciales existentes o de su proximidad al domicilio del paciente, o de otras prioridades personales/institucionales basadas en requisitos muy diversos [15]. El acceso de pacientes potencialmente recuperables a ciertos tratamientos de rehabilitación integral públicos tiene, como criterio de exclusión, la edad. Ejemplos de ello son el Institut Guttmann y el Ceadac [6]. El lugar de residencia también supone una desigualdad en el acceso a la rehabilitación integral, por motivos como la imposibilidad de desplazamiento del paciente al centro público donde recibe la rehabilitación (por ausencia de medios de transporte y apoyo familiar para acudir regularmente, entre otros) y que la rehabilitación domiciliaria pública no se presta en todas las localidades donde residen los pacientes que cumplen los criterios clínicos para recibirla. Los resultados obtenidos muestran que el lugar de residencia (rural o urbano), la modalidad de tratamiento (sólo público o público y privado) y la puntuación en la escala de Rankin modificada en el momento del alta hospitalaria influyen en el acceso al tratamiento rehabilitador integral, que sólo resulta accesible al 53% de los pacientes que lo necesitan. Se constata, por tanto, que estos condicionantes sociales y ambientales son marcadores de desigualdad en salud, tanto por el acceso diferencial al tratamiento rehabilitador integral postictus como por los efectos que dicho tratamiento genera a largo plazo, en términos de autonomía funcional y esperanza de vida con calidad.

La equidad está garantizada solo facilitando el acceso al sistema sanitario: hay que tener en cuenta las condiciones económicas, sociales y del entorno en que viven y se relacionan las personas. Lograr la equidad en salud requiere un enfoque integral. El artículo 3 de la Ley General de Sanidad establece que el acceso a las prestaciones sanitarias se realizará en condiciones de igualdad efectiva y que las políticas de salud estarán orientadas a la superación de los desequilibrios sociales y territoriales. Algo que, en la actualidad, y en el ámbito objeto de estudio, no se produce.

Otro estudio anterior, aunque mucho más limitado en tamaño muestral, objetivos y variables analizadas, identificó factores que influían en el acceso a la rehabilitación integral del paciente [6]. El presente estudio, además de contar con una muestra más amplia, incorpora la valoración de efectos a largo plazo del tratamiento rehabilitador integral en la situación funcional de los pacientes. También añade nuevas y diversas variables potencialmente relacionadas con el acceso a la rehabilitación integral, como el uso de tratamientos privados para la recuperación (con la capacidad de pago que eso conlleva por parte del paciente o su entorno), la propiedad de la vivienda, la situación laboral o la distancia del domicilio al tratamiento rehabilitador, entre otras. Esta ampliación de variables se fundamenta en la recomendación del informe presentado al Parlamento Europeo, que indica que debe mejorarse el acceso al tratamiento rehabilitador [8].

Las recomendaciones del equipo investigador del King’s College, en colaboración con la Alianza Europea contra el Ictus, que presentó el documento El impacto del ictus en Europa al Parlamento Europeo, señalan que se deberían realizar evaluaciones multidisciplinares en la unidad de ictus y comenzar la rehabilitación en cuanto el paciente esté estable médicamente [8]. En nuestro estudio, el abordaje multidisciplinar e integral se inicia desde el ingreso en el hospital de agudos y se recomienda el tratamiento rehabilitador integral después del alta hospitalaria.

Se ha demostrado que la rehabilitación integral continuada desde el alta durante el primer año tras el ictus reduce el riesgo de deterioro funcional y mejora la independencia en las actividades de la vida diaria [16], pero los programas rutinarios de rehabilitación en pacientes de más de un año de evolución no han demostrado una eficacia significativa [17]. Nuestra investigación aporta evidencias acerca de los efectos de un tratamiento rehabilitador integral a largo plazo. El programa rehabilitador no debe separarse, ni reiniciar tratamientos inadecuados [18] y/o disgregados por área funcional afectada, y debe responder y englobar todas las áreas afectadas de la persona, de una manera integral. Esta dificultad en el acceso al tratamiento rehabilitador integral del paciente de ictus es reconocida en el contexto europeo. En toda Europa hay una especial falta de terapia ocupacional, logopedia y fisioterapia [8]. El tiempo diario de rehabilitación (valorado por el equipo) que precisa cada paciente para obtener el máximo beneficio no siempre está garantizado, tal como se ha puesto de manifiesto en el estudio CERISE [19]: la intensidad con que se realiza el tratamiento rehabilitador es muy variable según los diferentes países; la media de tratamiento diario es de 60 minutos en el Reino Unido, de 140 minutos en Alemania y de 166 minutos en Suiza. Además, en toda Europa, el apoyo y el seguimiento a largo plazo continuos son insuficientes [8].

Esta falta de acceso al tratamiento rehabilitador integral individualizado y su seguimiento continuo a largo plazo provoca falta de calidad de vida y un mayor gasto económico a la persona y a los sistemas públicos de protección, además de evidenciar la inequidad en salud. Que sólo un 53% logre finalmente recibir una rehabilitación integral es indicador de la gravedad del problema de acceso que estamos tratando, sobre todo en lo relacionado con las barreras económicas (necesidad de complementar con tratamientos privados) y geográficas. Las publicaciones españolas más recientes sobre el impacto económico del tratamiento de los pacientes con ictus son los estudios CONOCES y CODICE. El gasto por paciente y año fue de 27.569 euros. Se observó que la mayoría de los costes (67,3%) fueron los que se denominan costes informales, entendidos como la atención no pagada recibida por no profesionales, pero imprescindible para soportar las actividades de la vida diaria de las personas dependientes [3].

Los pacientes con ictus están en creciente aumento y los recursos destinados a la rehabilitación del paciente con discapacidad moderada-grave son extremadamente limitados en número y accesibilidad [20]. El acceso a la rehabilitación integral está condicionado no sólo por variables clínicas, sino por variables sociales, como la residencia en el medio rural y la ausencia o insuficiencia de ingresos económicos para asumir de forma privada los tratamientos rehabilitadores que no son cubiertos por el sistema público, pero que resultan imprescindibles para su recuperación integral. Por tanto, estos factores de desigualdad territorial y socioeconómica condicionan fuertemente el acceso a la rehabilitación integral y, con ello, la probabilidad de alcanzar una autonomía funcional a largo plazo.

Este estudio tiene ciertas limitaciones, derivadas de un diseño no aleatorizado. Se refiere a pacientes ingresados, de los que una proporción muy reducida no fueron incluidos: se trata de algunos pacientes menos graves, cuya estancia hospitalaria fue inferior a tres días, además de los que fallecieron durante el período de hospitalización y los que han fallecido a lo largo de estos cinco años. Por ello, el tamaño muestral es limitado. Se ha comenzado el estudio por los ictus isquémicos, por el especial interés que tiene este grupo, sometido a terapias que se han desarrollado en los últimos años, como el tratamiento endovascular. Pero, en el futuro, habrá que analizar el grupo de los hemorrágicos, que, como es sabido, tiene aún peor pronóstico funcional. Otra limitación es que el pronóstico funcional está basado sólo en el índice de Barthel, por ser la escala utilizada en el alta hospitalaria en 2015. Para asegurar la validez de los datos comparativos se empleó la misma escala en 2020, pero en el futuro podrían utilizarse otras escalas de calidad de vida o medidas pronósticas aportadas por los pacientes.

El tratamiento rehabilitador integral es efectivo en la recuperación funcional de la persona, ya que se asocia a un mejor pronóstico a largo plazo de los pacientes con ictus. Los determinantes sociales generan una desigualdad en la recuperación de la persona con repercusiones significativas en el estado de salud. La gestión de caso social, propia del trabajo social, ha contribuido parcialmente a ampliar el acceso a la rehabilitación integral de pacientes que, por sí mismos, no hubieran accedido a los recursos movilizados por la trabajadora social. En este sentido, el trabajo social de neurología en la unidad de ictus ha contribuido a la recuperación funcional a largo plazo de un mayor número de pacientes, aunque con un impacto limitado por los factores condicionantes que el estudio identifica. Se continuará investigando otros efectos sociosanitarios y laborales del tratamiento rehabilitador integral, tanto en los pacientes como en la comunidad.

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Comprehensive post-stroke rehabilitation: its long-term effects and the socio-environmental factors conditioning access to it

Introduction. Recovery of all brain functions affected after stroke is essential for the patient’s quality of life, with comprehensive rehabilitation key.

Objectives. Identify social and environmental factors affecting access to comprehensive post-ictus rehabilitation, and assess long-term effects of comprehensive rehabilitation on patient functionality.

Patients and method. 171 consecutive patients (84 women and 87 men) hospitalized in 2015 in Neurology Service with first ischemic stroke, without prior functional dependence, candidates for comprehensive rehabilitation are studied. Various socio-environmental and clinical variables potentially associated with access to it are analyzed. The long-term prognostic impact (average period of 54 months) on the functional situation is studied using the Barthel index.

Results. The average age of patients is 69 years. Only 53% were able to access the recommended comprehensive rehabilitation. Predictor variables of access were resulted: residence in urban environment (OR: 2,957; 95% CI: 1,067-8,199; p = 0.037), complement with private rehabilitation (OR: 2,89; 95% CI: 1,130-7,392; p = 0.027), best Rankin to high (OR: 22,437; 95% CI: 3,247-155,058; p = 0.014). After average follow-up for 54 months, of the 137 survivors, access to comprehensive post-ictus rehabilitation was independently associated with better long-term functional situation (OR: 12,441; 95% CI: 4.7-32.5; p < 0.001).

Conclusions. Comprehensive post-ictus rehabilitation is associated with better long-term prognosis, but access to it is conditioned by environmental and social factors such as the place of residence and the possibility of contracting private services.

Key words. Accessibility to health services. Determinants of health. Ischemic stroke. Quality in health care, access and evaluation. Social work. Stroke rehabilitation.

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