Revisión

Epidemiología de la miastenia grave en la península ibérica y Latinoamérica

D.A. García-Estévez, A. Fraga-Bau, T. García-Sobrino, S. Mederer-Hengstl, J. Pardo-Fernández [REV NEUROL 2023;76:59-68] PMID: 36631965 DOI: https://doi.org/10.33588/rn.7602.2021201

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Volumen 76 | Número 02 | Nº de lecturas del artículo 4.927 | Nº de descargas del PDF 124 | Fecha de publicación del artículo 16/01/2023

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Introducción Desarrollo Búsqueda bibliográfica y criterios de selección Estudios epidemiológicos en la península ibérica Estudios epidemiológicos en Latinoamérica Discusión Epidemiology of myasthenia gravis in the Iberian Peninsula and Latin America

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RESUMEN

Introducción Aunque hoy en día vivimos en un mundo globalizado, los vínculos establecidos entre la península ibérica y los países de Latinoamérica son especialmente fuertes y con importantes flujos migratorios. Esta conexión puede condicionar la presentación de enfermedades que reconozcan una influencia genética, la cual puede ser modulada por diversos factores medioambientales. El objetivo de esta revisión es conocer la epidemiología descriptiva de la miastenia grave en la península ibérica y en Latinoamérica.

Desarrollo Se realizó una búsqueda bibliográfica en Medline, en LILACS y en Google Scholar para los diferentes países de interés con los términos ‘prevalence’, ‘incidence’, ‘epidemiology’ y ‘myasthenia gravis’. Se revisó la metodología y la calidad, y se extrajeron datos descriptivos de la población estudiada, así como los datos de prevalencia.

Conclusiones Muchos países carecen de estudios epidemiológicos sobre la miastenia grave, y en otros, los datos comunicados se centran en un hospital de referencia, lo que hace difícil la comparación de la prevalencia entre los diferentes países. En la península ibérica, la prevalencia es constantemente superior a 100 casos × 106 habitantes, con las cifras más altas correspondientes a la comarca de Osona (Barcelona) y a la provincia de Ourense. En Latinoamérica se registran cifras mucho menores de prevalencia, generalmente inferiores a 100 × 106 habitantes. Se constata un predominio femenino en las formas de inicio precoz (<50 años) y un claro aumento de la prevalencia en la población anciana, sobre todo en las formas de inicio muy tardío (>65 años), en las que es más frecuente en los varones. Palabras claveEpidemiología España Latinoamérica Miastenia grave Península ibérica Prevalencia CategoriasCalidad, Gestión y Organización Asistencial Nervios periféricos, unión neuromuscular y músculo

TEXTO COMPLETO (solo disponible en lengua castellana / Only available in Spanish)

Introducción

La miastenia grave (MG) es una enfermedad de etiología autoinmune en la que diversos anticuerpos, fundamentalmente los dirigidos frente a los receptores de la acetilcolina (AchR) situados a nivel postsináptico en la unión neuromuscular, son los principales causantes de la clínica característica (debilidad muscular fluctuante/fatigable). Aunque la positividad para dichos anticuerpos es alta y alcanza el 85% en las formas generalizadas, hay casos en los que no se detectan; estos pacientes constituyen la MG seronegativa y en ellos pueden encontrarse otros anticuerpos, fundamentalmente los dirigidos frente a la cinasa específica del músculo (MuSK) y, en menor medida, frente a la proteína 4 relacionada con el receptor de lipoproteínas de baja densidad. La clínica puede ser ocular (ptosis palpebral o diplopía), bulbar (disartria o disfagia) o generalizada, con debilidad proximal en las extremidades. Se conoce como crisis miasténica el agravamiento de la clínica que cursa con insuficiencia respiratoria y necesidad de ventilación mecánica. A nivel electrofisiológico, esta debilidad se traduce en una reducción en la amplitud de los potenciales de acción muscular compuestos con la estimulación nerviosa repetitiva en bajas frecuencias. El tratamiento incluye fármacos sintomáticos, como la piridostigmina, y modificadores del curso evolutivo de la enfermedad, los inmunosupresores, entre los que destacan la prednisona, la azatioprina y el micofenolato mofetilo [1,2].

La miastenia es una entidad heterogénea, con varios subtipos en función de la edad de inicio, distribución de la debilidad muscular, tipos de anticuerpos presentes y patología del timo (normal, hiperplasia o timoma).

Puede presentarse en cualquier edad, desde el nacimiento hasta la senectud, aunque las formas juveniles son poco frecuentes (salvo en Asia). Los estudios epidemiológicos muestran de forma consistente una incidencia bimodal en las mujeres, con un pico entre los 20 y los 40 años y otro entre los 60 y los 80 años, mientras que en los varones predomina en edades avanzadas con un incremento sostenido desde los 60 años [3]. En cuanto a las tasas de incidencia y prevalencia, existe un amplio abanico de cifras según los diversos estudios. Destacan dos revisiones sistemáticas sobre la epidemiología de la miastenia realizadas en 2010. En la de McGrogan et al [4], se registran unas tasas de incidencia entre 3 y 30 × 10⁶ habitantes/año, aunque apuntan a que las mejores estimaciones estarían en el límite alto. En la revisión de Carr et al [3], la tasa de incidencia varía entre 1,7 y 21,3 casos × 10⁶ habitantes/año, y la de prevalencia, entre 15 y 179 casos × 10⁶ habitantes. Los dos estudios coinciden en constatar un aumento de las cifras de incidencia y prevalencia en los últimos años, con una mayor afectación en la población anciana. Sin embargo, es difícil extrapolar estas cifras a la península ibérica y Latinoamérica, dado que la mayoría eran estudios epidemiológicos realizados en el norte de Europa y Estados Unidos.

Por ello, el objetivo de este trabajo es realizar un estudio pormenorizado de la epidemiología de la MG en la península ibérica y los países incluidos dentro del área geográfica de Latinoamérica.

Desarrollo

Búsqueda bibliográfica y criterios de selección

Se ha realizado una búsqueda bibliográfica en Medline incluyendo como palabras clave ‘prevalence’, ‘incidence’, ‘epidemiology’, ‘myasthenia gravis’, y el nombre de cada uno de los países que conforman Latinoamérica (Argentina, Bolivia, Brasil, Colombia, Costa Rica, Cuba, Chile, Ecuador, El Salvador, Guatemala, Honduras, México, Nicaragua, Panamá, Paraguay, Perú, Puerto Rico, República Dominicana, Uruguay y Venezuela) y España. Dado que en revisiones previas sobre la prevalencia de otras patologías neurológicas en España y Latinoamérica se incluye a Brasil [5,6], hemos incluido, por analogía, a Portugal, con el fin de analizar la epidemiología de la miastenia en la península ibérica. Además, se realizó una búsqueda en Google Scholar/Google Académico y en la base de datos LILACS (Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud), empleando los mismos parámetros de búsqueda. Los trabajos podían estar publicados en los idiomas español, inglés o portugués.

Se revisaron los resúmenes de los diferentes trabajos y se seleccionaron para su lectura crítica los artículos que cumplieran los siguientes criterios: estudios de epidemiología descriptiva que abordaran el cálculo de la tasa de incidencia y/o de la prevalencia, y cuyo diagnóstico de caso de MG se hubiera realizado de acuerdo con una clínica compatible y con el apoyo de un estudio neurofisiológico compatible con alteración de la transmisión a nivel de la unión neuromuscular con/sin la determinación de anticuerpos específicos. Se consideraron relevantes ocho trabajos: tres en España [7-9], uno en Portugal [10], uno en Chile [11], uno en Colombia [12], uno en Cuba [13] y uno en Uruguay [14].

También revisamos los trabajos que aportaban un dato del número de pacientes estudiados en una zona geográfica concreta, pero que no se habían diseñado para calcular la prevalencia, y que, en general, bien son trabajos que proceden de registros hospitalarios de un único hospital (asistencia pública o privada), bien son registros de enfermedades raras. En España se han incluido dos trabajos adicionales, un abstract de congreso que versa sobre la prevalencia de la MG en la provincia de Cuenca, y que fue presentado en la reunión anual de la Sociedad Española de Neurología en 2014 [15], y una tesis doctoral realizada sobre la epidemiología de la MG en Marina Baixa (Alicante) en 2013 [16]. Además, también hemos incluido el estudio de Cortés-Vicente et al [17], que recoge las características demográficas y clínicas de pacientes incluidos en la base de datos de enfermedades neuromusculares en España y que incluyó a 939 pacientes con miastenia. En Perú hemos encontrado una tesis doctoral sobre la MG en la ciudad de Callao, estudio realizado en 2008 [18].

Se revisaron las citas bibliográficas de los trabajos seleccionados y, en caso de considerarse alguna de interés, también se incluyó en la revisión. Ningún trabajo al que no se tuviera acceso fue referenciado, incluidos los abstracts de congresos y las tesis doctorales.

No se han hallado trabajos epidemiológicos en Bolivia, Costa Rica, Ecuador, Honduras, Nicaragua, Panamá, Paraguay, Puerto Rico, República Dominicana, El Salvador ni Venezuela.

Esta revisión se centra en la epidemiología de la MG en pacientes adultos y no considera los síndromes miasténicos congénitos ni otras enfermedades en la unión neuromuscular. Otras variables analizadas en los estudios fueron: el diseño del tipo de estudio (prospectivo, retrospectivo o registro hospitalario), la edad en el momento del diagnóstico y en el momento de la fecha de la prevalencia, la ratio mujer:hombre, la presencia de los diversos anticuerpos para la MG, la prevalencia de timoma (miastenia paraneoplásica), la comorbilidad con otras enfermedades autoinmunes, los casos de MG familiar, la tasa de mortalidad y la prevalencia por subgrupo de edad al inicio (precoz, <50 años; tardía, entre 50 y 64 años; y muy tardía, por encima de los 65 años) [1,17]. Al ser la MG una enfermedad rara, hemos intentado incluir los máximos trabajos realizados sobre la epidemiología descriptiva de esta enfermedad en los países de Latinoamérica para dar voz al esfuerzo realizado por los diferentes autores.

En la tabla se indican los diferentes estudios analizados con la localización geográfica, los años del registro, el número de los casos de MG, la población en la fecha de prevalencia, la tasa de incidencia en los estudios que la estimaron y el valor de la prevalencia. Se señala la población de referencia de los estudios que no refieren los autores, y que se ha estimado de fuentes de información estadística poblacional, en concreto del portal de datos IndexMundi, ya que de esta forma el lector podrá contextualizar el número de casos detectados de MG en relación con la población de referencia del estudio, pero sin poder calcular la prevalencia.

Tabla. Tasas de prevalencia e incidencia de miastenia grave en diversos estudios epidemiológicos en la península ibérica y Latinoamérica.
	Origen	Año (período)	Casos de miastenia	Población	Incidencia (×106)	Prevalencia (×106)
Península ibérica
Villagra-Cocco et al [7]	La Palma (Islas Canarias)	1996	7	81.507		85,9
Aragonès et al [8]	Osona (Barcelona)	2013	51	155.069	21,3	328,9
García-Estévez et al [9]	Ourense	2009-2018	80	307.651	15,4	260,0
Santos et al [10]	Portugal (zona norte)	2013	407	3.689.682	6,3	111,7
Quintero-López et al [15]	Cuenca	2014	23			105,0
Díaz Marín [16]	Marina Baixa (Alicante)	2012	37	198.233		186,6
Latinoamérica
Cea et al [11]	Santiago (Chile)	2012-2013	46	622.000		83,9
Sánchez et al [12]	Antioquia (Colombia)	1995-2000	62	5.300.000		27,7
Cisneros [13]	Cuba	1996	169	5.782.000	4,5	29,2
Defféminis et al [14]	Uruguay	1960-1975	170	2.700.000	4,9	63,0
Romero-Sánchez et al [18]	Callao (Perú)	1998-2007	25	897.539^a
Bettini et al [19]	Buenos Aires (Argentina)	2006-2012	60		47,5	367,0
Aguirre et al [20]	Buenos Aires (Argentina)	2008-2018	190	3.068.000^a
Aguiar et al [21]	Estado de Ceará (Brasil)	1981-2009	117	8.600.000^a
Da Cunha et al [22]	Curitiba (Brasil)	1975-1995	118	1.400.000^a
Machado-Alba et al [23]	Colombia	2015	306	3.527.000		86,7
Palmezano-Díaz et al [24]	Bucaramanga (Colombia)	2012-2016	12			31,0
Mateus et al [25]	Colombia	2015	839	47.500.000		17,8
Vega-Garcés et al [26]	Santiago (Cuba)	1983-1997	132	1.019.000^a
Echeverría et al [27]	Guadalajara (Jalisco, México)	1999-2007	116	4.300.000^a
^a Estimación del censo de población de las diferentes áreas geográficas para las fechas de realización de los estudios epidemiológicos obtenida en fuentes públicas de información de estadística poblacional (indexmundi.com).

Estudios epidemiológicos en la península ibérica

España

El estudio epidemiológico sobre la MG más reciente realizado en España corresponde a un estudio retrospectivo realizado en la provincia de Ourense entre 2009 y 2018 [9]. El reclutamiento de los pacientes se realizó a través de diferentes vías; se incluyó a pacientes con un seguimiento clínico en el sistema sanitario público y a pacientes en seguimiento neurológico en consultas privadas de la provincia, y, además, se realizó una búsqueda a través del consumo farmacológico de piridostigmina. Para evitar la posibilidad de incluir casos duplicados, los pacientes se incluían en un registro a través de un código único de identificación personal denominado número asistencial, que el Servicio Gallego de Salud asigna a cada paciente (comunicación aportada por el autor). Este estudio muestra una de las tasas más elevadas de prevalencia de MG notificadas hasta la actualidad, de 260 casos × 10⁶ habitantes (intervalo de confianza al 95%: 202,7-316,4). Además, confirma que es una entidad más prevalente en edades avanzadas, con una prevalencia entre los mayores de 65 años de 518 casos × 10⁶ habitantes. Las formas de presentación tardía (≥50 años) representan el 71% de los pacientes y la mediana de edad de los pacientes con MG se sitúa en 72 años (rango de 30 a 92 años). La incidencia en el período de estudio (15,44 casos × 10⁶ habitantes) también se sitúa entre las más altas notificadas.

Respecto al sexo, el 54% eran mujeres, con el típico patrón de incidencia bimodal con un discreto pico en el grupo de 40-49 años y un incremento sostenido después de los 60-69 años. El predominio del sexo femenino fue patente en las formas de presentación precoz (menores de 50 años). En los varones se aprecia un incremento dependiente de la edad, más evidente a partir de los 50 años. A nivel serológico, el 79,7% presentaba anticuerpos anti-AchR, y las formas con anti-MuSK fueron el 3,8%. Las comorbilidades autoinmunes estuvieron presentes en el 35% de los casos, con un alto predominio de la patología tiroidea. El porcentaje de MG asociada a timoma (paraneoplásica) fue del 16,5%.

Entre otros estudios sobre la epidemiología de la MG en España destaca el trabajo de Aragonés et al realizado en la comarca de Osona (Barcelona), que es el que refleja la mayor tasa de prevalencia, cifrada en 329 casos × 10⁶ habitantes [8]. Resaltaban los autores el hecho de que se hallaban ante una población muy envejecida, con un porcentaje de pacientes con edad ≥65 años, en 2013, del 16,87%. En este grupo de edad, la prevalencia fue de 1.223,5 casos × 10⁶ habitantes, frente al grupo de 25 a 64 años, en el que la prevalencia era de 218,7 (intervalo de confianza al 95%: 120,3-317) casos × 10⁶ habitantes. Al estudiar el grupo de mayores de 65 años, se objetivó un aumento de la prevalencia en cada década, que pasó de 609,5 × 10⁶ habitantes a los 65-74 años a 1.446,1 × 10⁶ habitantes a los 75-84 años, hasta alcanzar 2.327,2 × 10⁶ habitantes en los mayores de 85 años [28,29]. La presencia de anticuerpos anti-AchR fue del 78,4%.

Los restantes estudios epidemiológicos se realizaron en la isla de La Palma (1996), con una prevalencia de 86 casos × 10⁶ habitantes [7]; en la provincia de Cuenca (comunicación en el congreso de la Sociedad Española de Neurología, 2014), con 105 casos × 10⁶ habitantes [15]; y en Marina Baixa (Alicante) (tesis doctoral, 2012), con una prevalencia de 186,6 casos × 10⁶ habitantes [16].

En el estudio de Cortés Vicente et al [17], con datos demográficos de 939 pacientes mayores de 18 años con MG registrados en la base de datos de enfermedades neuromusculares de 15 hospitales de España entre 2000 y 2016, el 30,7% tenía un inicio precoz (menos de 50 años); el 24,2%, un inicio tardío (entre 50 y 64 años); y el 45,2%, un inicio muy tardío (mayor o igual a 65 años). En los pacientes con inicio tardío o muy tardío, había un claro predominio de varones. En cuanto a las características clínicas del grupo de inicio muy tardío, la mayoría eran varones sin timoma, con positividad para los anticuerpos anti-AchR. Aunque la presentación clínica en muchos casos era grave, la evolución era buena, con menos requerimientos de inmunosupresores.

Un estudio sobre la prevalencia de MG autoinmune familiar fue realizado en Barcelona entre 2000 y 2014 [30]. Se trata de un estudio retrospectivo derivado del registro de la unidad de miastenia del hospital Vall d’Hebron. Se encontró a 16 pacientes procedentes de ocho familias, que representaban una prevalencia del 3,46% en la serie catalana. La edad media en el inicio fue de 59 ± 29 años (rango: 23-82), y 13/16 pacientes (81,2%) presentaron positividad para los anticuerpos anti-AchR y ninguno para los anti-MuSK. Tres pacientes presentaron timoma (23%). La comorbilidad autoinmune estuvo presente en 9/16 pacientes (56%), con mayor frecuencia del hipotiroidismo.

Portugal

En el país luso hemos encontrado el trabajo de Santos et al en la región norte de Portugal [10]. Se trata de un estudio realizado de forma prospectiva entre el 1 de enero de 2013 y el 31 de diciembre de 2013. El censo de población para la región norte de Portugal fue de 3.644.195 habitantes, lo que dio lugar a una tasa de incidencia de 6,3 casos × 10⁶ habitantes/año y a una prevalencia de 111,7 casos × 10⁶ habitantes. En las mujeres, la incidencia era bimodal, con un pico en la franja de 15-49 años y otro en la de ≥65 años, mientras que en los varones las tasas de incidencia y prevalencia aumentaban en cada franja de edad. La prevalencia en las mujeres era mayor cuando la clínica tenía un inicio precoz (<50 años), mientras que predominaba en el varón cuando el inicio de la clínica era tardío (≥50 años). Las tasas más altas de incidencia y prevalencia ocurrían en pacientes varones >65 años. En cuanto a la determinación de anticuerpos, se encontró un 71,5% de positividad para los anti-AchR y un 5,2% de positividad para los anti-MuSK, y un 23,3% fueron doblemente seronegativos. Un 12% tenía timoma. La tasa de mortalidad debida a MG se estimó en 0,5 casos × 10⁶ habitantes/año.

En la figura se visualizan las cifras de prevalencia de la MG procedentes de los estudios epidemiológicos realizados en la península ibérica y en Latinoamérica.

Figura. Se muestran los mapas geográficos de la península ibérica y de Latinoamérica con los valores respectivos de prevalencia (×106 habitantes) de la miastenia grave en los diferentes países y ciudades en los que se realizaron estudios epidemiológicos. Los mayores valores de prevalencia corresponden a los estudios epidemiológicos desarrollados en la península ibérica. Entre corchetes se indica la referencia bibliográfica.

Estudios epidemiológicos en Latinoamérica

Argentina

En Argentina hemos encontrado dos artículos sobre la epidemiología de la MG. El trabajo de Bettini et al [19], que se centra en la incidencia de la MG, está desarrollado en un hospital privado de la ciudad autónoma de Buenos Aires, y recopila casos entre 2006 y 2012. Se trata de un estudio con diseño retrospectivo en el que los autores encontraron un total de 60 casos de MG, pero no queda reflejado que todos fueran casos incidentes. La estimación de la incidencia de MG para la ciudad de Buenos Aires fue de 47,5 casos y para Argentina de 38,8 casos × 10⁶ habitantes/año. Asimismo, los autores notificaron una prevalencia para el país, el 31 de diciembre del 2012, de 367 casos × 10⁶ habitantes. En este estudio podemos destacar dos hechos: el primero es que la mediana de edad en el momento del diagnóstico fue de 69 años (rango: 51,5 a 79 años), lo que nos indica una patología más prevalente en la población anciana; y el segundo es que la positividad de los anticuerpos anti-AchR fue del 58,3% y de los anti-MuSK del 3,3%, lo que se traduce en un 38,4% de pacientes doblemente seronegativos.

El segundo estudio trata del registro de pacientes procedentes del Hospital General de Agudos Dr. José María Ramos Mejía, en la ciudad autónoma de Buenos Aires [20]. Se trata de un estudio retrospectivo que no tenía por finalidad las estimaciones de las tasas de incidencia ni de la prevalencia de la MG. Los autores describieron 190 casos en el período comprendido entre 2008 y 2018. De los 183 pacientes que fueron testados para confirmación serológica, se encontró que la positividad para anticuerpos anti-AchR fue del 82,5%, la presencia de anti-MuSK fue del 2,9% y los pacientes doblemente seronegativos representaron el 9,8% (17/173). La ratio mujer:hombre fue de 1,7:1; los pacientes con un inicio tardío (>50 años) representaron el 30,5% de la muestra; en 19/165 pacientes (11,5%) se encontró una imagen compatible con timoma en la tomografía axial computarizada torácica, y un 27% de los pacientes mostró comorbilidades autoinmunes. La MG familiar representó el 3,2% de la muestra, y se registraron seis casos pertenecientes a tres familias.

Brasil

Encontramos un trabajo realizado en el estado de Ceará [21]. Se trata de un estudio retrospectivo que registró los casos diagnosticados de MG entre 1981 y 2009. Los pacientes procedían de dos hospitales generales (Hospital Universitário Walter Cantídio y Hospital Geral de Fortaleza). Además, contactaron con otros neurólogos y departamentos de neurología, así como con la asociación de pacientes miasténicos en Ceará. Los autores no dan el dato de la prevalencia, pero nos indican que, en junio de 2009, los pacientes con MG eran 122, con cinco pacientes menores de 12 años (4,1%). Queremos destacar varios aspectos de este estudio: a) la ratio mujer:hombre fue de 2,3:1; b) el porcentaje de los pacientes miasténicos con edad superior a los 50 años fue del 9,4% y, en concreto, sólo uno superaba los 70 años; c) el estudio serológico sólo se realizó en el 20,5% de la muestra; d) el estudio neurofisiológico se hizo en el 66,4% de los pacientes; y e) la presencia de timoma se detectó en el 8,5% de los pacientes adultos.

Un segundo estudio retrospectivo se diseñó en un hospital de Curitiba, capital del estado brasileño de Paraná, entre 1975 y 1995, y registró a 153 pacientes con MG, de los que 30 tenían una edad inferior a 15 años. De los 123 pacientes restantes, 23 tenían una edad superior a 50 años (18,7%) y sólo cuatro presentaban timoma (3,3%). La ratio mujer:hombre fue de 2,1:1 [22].

Colombia

Para la población colombiana hemos revisado cuatro trabajos. El primero se realizó en la provincia de Antioquia entre 1995 y 2000, seleccionó los pacientes de dos hospitales que son de referencia para enfermedades neurológicas, y notificó una prevalencia de 27,7 casos × 10⁶ habitantes [12]. La ratio mujer:hombre fue de 3,77:1. Un segundo estudio estimó la prevalencia de MG a través del consumo de piridostigmina en 2015 [23]. Los pacientes procedían del registro del sistema nacional de salud de Colombia, que da cobertura al 96% de la población. La prevalencia de pacientes con MG se estimó en 86,7 casos × 10⁶ habitantes. Los pacientes mayores de 60 años representaron el 30,6% de los casos, y el 51,9% fueron hombres. Un registro hospitalario de enfermedades autoinmunitarias en pacientes adultos (>13 años), realizado en el Hospital Universitario de Santander de Bucaramanga, entre 2012 y 2016, estimó una prevalencia de 31 casos × 10⁶ habitantes [24]. Finalmente, en un registro colombiano nacional de enfermedades raras de 2015, la prevalencia fue de 17,8 casos × 10⁶ habitantes [25].

Cuba

Comentaremos dos estudios epidemiológicos realizados en la isla de Cuba. El primero lo realizaron Cisneros et al en ocho provincias del estado cubano, con casos registrados hasta 1991, con un método de búsqueda en registros de hospitales generales, médico-quirúrgicos, pediátricos y el Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía, con visitas en el domicilio del paciente si el registro estaba incompleto [13]. El diagnóstico se realizó por criterios clínicos y neurofisiológicos, y no se realizó una determinación de anticuerpos. Los autores comunicaron una incidencia de 4,52 casos × 10⁶ habitantes/año y una prevalencia de 29,22 casos × 10⁶ habitantes. La ratio mujer:hombre fue de 1,67:1, y el porcentaje de pacientes mayores de 60 años, del 24%. Sin embargo, el estudio se llevó a cabo en dos períodos distintos y en provincias diferentes. La primera investigación se realizó entre 1977 y 1981 en las provincias de Ciudad de La Habana, La Habana, Cienfuegos y Pinar del Rio. La prevalencia para estas cuatro provincias en 1981 fue de 35 casos × 10⁶ habitantes y la tasa de incidencia fue de 5,62 casos × 10⁶ habitantes/año. Posteriormente, realizaron el estudio en las provincias de Guantánamo, Camagüey, Sancti Spíritus y Matanzas, ente 1987 y 1991, lo que arrojó una prevalencia de 20,4 casos × 10⁶ habitantes y una incidencia de 2,87 casos × 10⁶ habitantes/año.

El segundo estudio se realizó en la provincia de Santiago de Cuba y tenía como finalidad identificar a los pacientes miasténicos con inicio después de los 50 años [26]. Se trata de un estudio retrospectivo, realizado entre 1983 y 1997, que identificó 132 casos, de los que 23 tenían una edad en el momento del diagnóstico superior a 50 años, y en concreto 13/23 (56,5%) tenían una edad de inicio en la sexta década de la vida.

Chile

Para la población chilena hemos encontrado un único estudio realizado en 2012 y 2013 en la región sureste de la ciudad de Santiago de Chile, empleando un método de búsqueda de captura-recaptura, centrado en la identificación de pacientes con MG que recibían tratamiento farmacológico con piridostigmina [11]. La tasa de prevalencia fue de 83,6 casos × 10⁶ habitantes. La ratio mujer:hombre fue de 3,3:1. Este mismo grupo realizó una encuesta nacional entre pacientes con diagnóstico de MG, de cuyos datos queremos resaltar que un 19,5% de los encuestados tuvo un inicio muy tardío (>60 años), con una edad media de inicio de 68,7 años. Los pacientes con timoma representaron el 13% de los casos, y hubo asociación con alguna enfermedad autoinmune en el 14% de los encuestados, con claro predominio de la enfermedad tiroidea.

México

En México, la atención a la salud se encuentra fragmentada: el 80% acude a instituciones públicas y el 20%, a privadas. De los estudios epidemiológicos realizados en México sobre la MG en población adulta, comentaremos tres de ellos, aunque ninguno estima la prevalencia de la enfermedad. El estudio de Echeverría-Galindo et al [27] se realizó en un centro hospitalario de referencia de la ciudad de Guadalajara, perteneciente al estado de Jalisco, entre 1999 y 2007. El estudio incluyó a 43 pacientes, con una mediana de edad de 43 años (rango: 16-74 años). La población mayor de 60 años representó el 26%, el 9% de los casos presentaba comorbilidad autoinmune (predominio del hipotiroidismo), la seropositividad para los anticuerpos anti-AchR fue baja (el 37% de los pacientes testados) y la presencia de timoma se detectó en cuatro casos (el 9,3% de la muestra).

En el mismo centro hospitalario, el Hospital Civil de Guadalajara Fray Antonio Alcalde, se realizó un estudio epidemiológico retrospectivo que abarcó los años 2008 a 2018 [31]. Se identificó a 39 pacientes con MG. El 59% fueron mujeres, con una ratio de sexo de 1,4:1. El 54% de los pacientes eran mayores de 50 años. En 34 pacientes se determinaron los anticuerpos anti-AchR, con una positividad del 88%. Las comorbilidades autoinmunes estuvieron presentes en cinco pacientes (13%). En 16 pacientes se realizó una timectomía, y el diagnóstico anatomopatológico fue de timoma en cuatro (el 10,3% de la serie).

El tercer estudio consistió en detectar los casos de MG entre las altas hospitalarias del registro del sistema público de salud mexicano (registro SINAIS) durante 2010 [32]. Un total de 587 altas (0,01%) estaban relacionadas con MG en pacientes adultos, con un 60% de mujeres, una mediana de edad de 47 años (rango: 30-61 años) y una mortalidad del 3,4%. Este estudio tenía una finalidad meramente exploratoria y no permite el cálculo de tasas de prevalencia. El estado mexicano con más casos de altas hospitalarias de MG fue Ciudad de México (distrito federal), con 175 altas.

Perú

No hemos encontrado artículos indexados sobre la epidemiología de la MG en Perú. Sin embargo, hemos tenido acceso a una tesis doctoral realizada en la Universidad Nacional Mayor de San Marcos en 2008 sobre la epidemiología de la MG [18]. Se trata de un estudio retrospectivo realizado entre 1998 y 2007 que registró los casos diagnosticados en el hospital Nacional Daniel Alcides Carrión, que da asistencia sanitaria a la región de Callao. El estudio notifica 25 casos de MG. Se informa de un predominio del sexo femenino (80%). El 16% de los pacientes tenía una edad mayor de 60 años, todos los pacientes mostraron positividad para los anticuerpos anti-AchR y se realizó una timectomía en ocho pacientes (32%), sin detectar ningún caso de timoma.

Uruguay

El estudio epidemiológico realizado en Uruguay aporta una tasa de incidencia de 4,9 casos × 10⁶ habitantes/año y una prevalencia de 63 casos × 10⁶ habitantes [14]. Se trata de un estudio retrospectivo realizado entre 1960 y 1975 que registró los casos procedentes tanto de la asistencia médica pública como de la privada. Destacamos entre sus datos un predominio femenino (58,8%), que el 22% de los casos inició la clínica después de los 60 años, que se realizó una timectomía al 6% de los pacientes y se encontró timoma en dos (1,2%), y que el 17% de los casos presentó comorbilidades autoinmunes. También detectaron 28 casos de miastenia familiar, pertenecientes a nueve familias, lo que supone el 16,5% de los pacientes con MG.

Discusión

Una revisión sistemática de 2010 sobre los estudios epidemiológicos realizados en MG [3] constata un amplio abanico de cifras para las tasas de incidencia (5,3 casos × 10⁶ habitantes/año, con un rango entre 1,7 y 21,3) y de prevalencia (77,7 casos × 10⁶ habitantes, con un rango entre 15 y 179). En otra revisión sistemática realizada ese mismo año, centrada en la incidencia de la miastenia [4], también se obtienen cifras dispares, que varían desde 3 hasta 30 × 10⁶ habitantes/año, aunque los autores señalan la cifra de 30 × 10⁶ de habitantes como la más plausible, dado que proviene de estudios prospectivos. Ambos trabajos coinciden en constatar un aumento de las cifras de incidencia y prevalencia de la miastenia en los últimos años, con una mayor afectación en la población anciana. Los datos derivan fundamentalmente de estudios realizados en Europa (sobre todo Europa del norte e Italia) y Estados Unidos. En cuanto a la población que nos ocupa, la península ibérica y Latinoamérica, la revisión de Carr et al [3] sólo incluyó dos estudios en España, uno en Cuba y otro en Uruguay. En el estudio de McGrogan et al [4], sólo se tuvieron en cuenta un estudio realizado en España y otro en Cuba. Desde entonces, disponemos de nuevos estudios epidemiológicos realizados en España, Portugal y varios países de Latinoamérica no incluidos en las anteriores revisiones. Las cifras descritas para la prevalencia en la península ibérica y Latinoamérica siguen teniendo un amplio rango de valores. En general, se registran cifras superiores a 100 casos × 10⁶ habitantes en la península ibérica (más elevadas en pacientes mayores de 65 años) y una prevalencia menor en Latinoamérica, con la excepción del estudio realizado por Bettini et al en la ciudad de Buenos Aires [19]. La baja prevalencia descrita en Latinoamérica puede obedecer a varias razones. Es posible que puedan existir defectos metodológicos y no se hayan incluido todas las fuentes necesarias para la identificación de casos (asistencia pública, asistencia privada, registros de farmacia de dispensación de piridostigmina y asociaciones de pacientes), lo que se traduce en valores bajos de prevalencia. Tampoco se refleja en los estudios que proceden de registros de un único centro hospitalario cuál es la población de referencia del centro o si se trata de un hospital de referencia en patología neuromuscular y, por tanto, realiza la asistencia de pacientes procedentes de otras áreas sanitarias que puedan sesgar los datos. Además, es posible que realizar estudios epidemiológicos en poblaciones muy grandes pueda suponer un descenso en las tasas de incidencia y de la prevalencia por la pérdida de casos. Otra posible fuente de error son los datos epidemiológicos procedentes de registros de enfermedades minoritarias, que aportan datos descriptivos que sólo tienen un valor exploratorio, y que dan lugar a cifras bajas y alejadas de la verdadera prevalencia.

Otros factores de confusión pueden ser las condiciones socioeconómicas de los países en vías de desarrollo, en los que se suman la dispersión poblacional, la falta de equidad de la sanidad hacia el mundo rural y el nivel de pobreza de un país, como determinantes para el acceso a la asistencia especializada neurológica y para un correcto diagnóstico de enfermedades raras como la miastenia. Tampoco podemos descartar una posible influencia genética sobre la menor prevalencia de la miastenia en países de Latinoamérica.

En otras enfermedades neurológicas, como la esclerosis múltiple, la estimación de la prevalencia muestra un aumento a medida que se van repitiendo los estudios en una determinada área geográfica, posiblemente por la mejora tanto del diseño como de la identificación de casos. Este hecho queda patente en los estudios realizados en Cuba (Cisneros et al: 29,2 × 10⁶ habitantes en 1991 [15]; Vega-Garcés et al: 130 × 10⁶ habitantes en 1997 [26]) y en Colombia (Sánchez et al: 27,7 × 10⁶ habitantes en 2002 [12]; Machado-Alba et al: 86,7 × 10⁶ habitantes en 2017 [23]).

La prevalencia de la MG familiar en la bibliografía oscila entre el 1 y el 5% [33,34]. En la actual revisión hallamos cifras similares del 3,5 y el 3,2% [30,20], salvo un estudio realizado en Uruguay, que comunica el 16,5% [14]. No hay explicación para esta discrepancia, sin poder descartar que exista alguna influencia genética en la población uruguaya o que por la antigüedad del registro se pudieran haber incluido otros síndromes miasténicos.

En resumen, podemos concluir que en la península ibérica y en Latinoamérica también se objetiva un aumento de la prevalencia de la MG en los últimos años, y que este aumento se produce en la población anciana, sobre todo en los pacientes con un inicio muy tardío (mayores de 65 años), con un predominio de varones. El incremento de prevalencia en el grupo de inicio muy tardío puede estar en relación con el aumento de la esperanza de vida y con la mejor detección de la miastenia en este grupo de edad avanzada, previamente infradiagnosticada, aunque también puede estar asociado con un aumento de la susceptibilidad a la autoinmunidad en el anciano.

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Epidemiology of myasthenia gravis in the Iberian Peninsula and Latin America

Introduction. Although today we live in a globalised world, the ties established between the Iberian Peninsula and the countries of Latin America are particularly strong, with important migratory flows. This connection may condition the development of diseases that involve a genetic influence, which may in turn be modulated by various environmental factors. The aim of this review is to determine the descriptive epidemiology of myasthenia gravis in the Iberian Peninsula and in Latin America.

Development. A literature search was conducted in Medline, LILACS and Google Scholar for the different countries of interest using the terms ‘prevalence’, ‘incidence’, ‘epidemiology’ and ‘myasthenia gravis’. The methodology and quality were reviewed, and descriptive data about the study population as well as data on prevalence were extracted.

Conclusions. Many countries lack epidemiological studies on myasthenia gravis and in others the data reported focus on one referral hospital, making it difficult to compare prevalence between countries. In the Iberian Peninsula, the prevalence is consistently above 100 cases × 106 inhabitants, the highest figures being found in the area of Osona (Barcelona) and in the province of Ourense. In Latin America, much lower prevalence figures are reported, generally below 100 × 106 inhabitants. There is a predominance of females in the early-onset forms (<50 years) and a clear increase in prevalence in the elderly population, especially in the very late onset forms (>65 years), where it is more frequent in men.

Key words. Epidemiology. Iberian peninsula. Latin America. Myasthenia gravis. Prevalence. Spain.

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