Original

Dolor y acortamiento aquíleo en pacientes con marcha de puntillas idiopática

J. López-López, I. Pulido-Valdeolivas, J.A. Martín-Gonzalo, A. de Gorostegui, A. Pérez-Villena, M.J. Abenza-Albidua, J. Fernández-Jiménez, D. Gómez-Andrés, E. Rausell [REV NEUROL 2021;73:307-314] PMID: 34676528 DOI: https://doi.org/10.33588/rn.7309.2021228

OPEN ACCESS

Volumen 73 | Número 09 | Nº de lecturas del artículo 19.731 | Nº de descargas del PDF 180 | Fecha de publicación del artículo 01/11/2021

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Introducción Pacientes y métodos Resultados Descripción de la muestra Factores que influyen en la presencia de dolor Factores que influyen en la dorsiflexión pasiva Encuesta de dolor Discusión Bibliografía

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RESUMEN

Introducción La marcha de puntillas idiopática (MPI) es una entidad heterogénea que asocia acortamientos musculares en las extremidades inferiores, dolor y trastornos del neurodesarrollo. Pretendemos estudiar la frecuencia de ciertas características clínicas en pacientes diagnosticados de MPI.

Pacientes y métodos De un total de 100 pacientes evaluados por marcha de puntillas en una consulta de rehabilitación infantil, se diagnosticó a 77 pacientes (24,7% mujeres) como con MPI con ayuda del cuestionario Toe Walking Tool. Mediante la maniobra de Silfverskiöld pudo determinarse el acortamiento aquíleo y mediante test adaptados también el dolor y la asociación con el trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH). En el grupo con dolor (n = 30), estudiamos su evolución mediante encuesta telefónica evaluando la intensidad, la localización, el absentismo escolar asociado y el tratamiento utilizado.

Resultados De los 77 pacientes, el 44,2% presentó antecedentes familiares de marcha de puntillas, el 37,7% tuvo acortamiento aquíleo y el 9,1%, de los flexores de la rodilla. El 9,1% de ellos tuvo TDAH confirmado y el 20,8%, sólo sospecha. A mayor edad, encontramos mayor frecuencia de dolor y menor ángulo de dorsiflexión pasiva del tobillo. El dolor fue de moderada-alta intensidad, produjo un 42,3% de absentismo escolar y se localizó predominantemente en la pantorrilla, el tobillo y el pie, y se prescribió fisioterapia, analgesia oral, ortesis y/o toxina botulínica principalmente.

Conclusiones El dolor en la MPI es frecuente, de intensidad moderada-alta, interfiere en la vida diaria y es más referido en niños más mayores que asocian menor dorsiflexión del tobillo. Encontramos asociación de la MPI y el TDAH con frecuencia, lo que anima a profundizar más su estudio como signo de alerta. Palabras claveContractura Dolor musculoesquelético Marcha Niño Paso Rango de movimiento articular CategoriasDolor Neuropediatría

TEXTO COMPLETO (solo disponible en lengua castellana / Only available in Spanish)

Introducción

El término ‘marcha de puntillas idiopática’ (MPI) representa una entidad que abarca los casos de niños que caminan de puntillas sin una causa médica o anatómica que pueda explicarlo y más allá de una edad determinada, que operativamente suele situarse entre los 2 o 3 años y se considera fisiológica en pacientes más jóvenes [1,2].

Como consecuencia del patrón biomecánico anómalo que produce la marcha de puntillas, los pacientes presentan dolor [3] en el antepié, con tropiezos o caídas frecuentes [4], esguinces de tobillo, pérdida de eficiencia en la marcha y disminución en la capacidad de ejercicio físico [4]. La disminución de la capacidad de flexión dorsal del tobillo provoca acortamiento del tríceps sural y/o del tendón de Aquiles. La frecuencia de dolor y su relación con el acortamiento aquíleo, así como la limitación de la flexión dorsal de tobillo, se han descrito parcialmente [5]. Estudiar esta relación de forma más profunda es importante a la hora de personalizar las estrategias terapéuticas [5], determinando las medidas que permitan evaluar las diferentes terapias según protocolos consensuados y basados en la evidencia [6,7].

Como comorbilidades, los pacientes con MPI pueden presentar trastornos del neurodesarrollo [8]. Se ha descrito la elevada frecuencia de marcha de puntillas en pacientes con trastorno del espectro autista [9,10] o alteraciones del lenguaje [11], y aparece también en pacientes con trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH) [11,12], circunstancias que requieren estudio sistemático en los niños con MPI [13,14].

El objetivo del presente estudio es describir las características clínicas y la prevalencia de dolor en la MPI y su relación con el acortamiento aquíleo, la sintomatología de TDAH y/o la flexión dorsal en pacientes diagnosticados de MPI dentro de un grupo de pacientes derivados a una consulta de rehabilitación por marcha de puntillas.

Pacientes y métodos

Se trata de un estudio observacional sobre 100 pacientes reclutados consecutivamente en la consulta de rehabilitación infantil del Hospital Universitario Infanta Sofía para valoración de marcha de puntillas. Se incluyó a todos los mayores de 24 meses con una marcha de puntillas persistente más allá de los 3 años remitidos a la consulta de rehabilitación entre 2008 y 2018 tras obtener el consentimiento. Los criterios de exclusión fueron: historia de cirugía de alargamiento del tendón de Aquiles, diagnóstico o sospecha de algún trastorno neuromuscular, neurológico y/o traumatológico, y casos en los que la Toe Walking Tool [14,15] orientara hacia otro diagnóstico, sin poder descartar una patología alternativa tras la evaluación clínica y de las pruebas complementarias [16]. Cumplieron estos criterios 77 casos (edad: 2-14 años). Los pacientes que en el momento de la primera consulta presentaban o referían dolor fueron seguidos posteriormente. En la figura 1 se recoge el flujo de pacientes.

Figura 1. Diagrama de flujo de los pacientes estudiados.

El estudio fue aprobado por el comité de investigación del Hospital Infanta Sofía y siguió las normas de buena práctica de investigación [17,18], y la recogida de datos fue anonimizada según la normativa [19-21]. Se recogieron variables demográficas, antecedentes familiares conocidos de marcha de puntillas en familiares de primer y segundo grado, y parámetros de la Toe Walking Tool. La gravedad del trastorno se definió con la presencia de acortamiento aquíleo según los test de Lunge y/o Silfverskiöld, la máxima dorsiflexión pasiva con la rodilla flexionada y con la rodilla extendida [22,23], y la presencia de acortamiento de los flexores de rodilla según el ángulo poplíteo y/o lumbo-horizontal [24] y de los flexores de la cadera mediante el test de Thomas con la pelvis controlada [25]. Se recogió el diagnóstico previo o la sospecha de trastorno por déficit de atención/hiperactividad [26] mediante la anamnesis, la valoración del rendimiento escolar, el test de evaluación del trastorno por déficit de atención/hiperactividad [27,28] y el test de Conners para padres [29], que se contrastó con la tarea de atención sostenida en la infancia [30] en caso de discordancia. El diagnóstico de TDAH se clasificó como confirmado, sospechoso o ausente.

En la población con dolor después de caminar o durante la marcha referido tanto por el paciente como por sus padres en la anamnesis del primer día de consulta (n = 30), se realizó una encuesta telefónica adaptada a los 24 meses de la primera consulta para valorar cómo había evolucionado el dolor atribuido a MPI [31,32]. La encuesta incluyó un estudio de intensidad mediante una escala verbal analógica (EVA) (equivalente a la 11-point Pain Numbered Rating Scale), la localización categorizada del dolor (pie, tobillo, pantorrilla, rodilla, muslo o no sabe precisar), el absentismo escolar asociado únicamente al dolor [33] y el tratamiento empleado en los menores con dolor por MPI. Respondieron 26 familias del total de 30. En niños capaces de expresar verbalmente el dolor, la intensidad del dolor se valoró por los padres según las quejas cotidianas del niño [34,35]. En los más pequeños, se empleó su expresión facial, postura, llanto y movimientos corporales [34]. Cuando alcanzaron madurez suficiente, se combinó la información directa del niño con la supervisión paterna [36,37]. Se confirmó que los tratamientos descritos por las familias correspondían con la historia clínica.

El análisis estadístico se realizó con R. Se utilizaron las frecuencias absoluta y relativa para la descripción de variables categóricas, y la mediana, el mínimo y el máximo para las variables cuantitativas. La relación entre variables categóricas se evaluó mediante c², y entre categóricas y cuantitativas, mediante la t de Student y el análisis de la varianza. La relación entre variables categóricas y ordinales se estudió mediante el test de Wilcoxon. En los análisis multivariantes, se utilizó la regresión logística cuando la variable dependiente era dicotómica (dolor) y modelos lineales mixtos cuando la variable dependiente estaba repetida dentro del mismo individuo (ángulos de dorsiflexión del tobillo). Para las variables de localización y tratamiento recogidas en la encuesta de dolor, generamos heatmaps con dendrogramas calculados mediante agrupamiento jerárquico agregativo con distancia binaria y agrupamiento de máximo como criterio de enlace.

Resultados

Descripción de la muestra

En la tabla I se muestran las características de los 77 pacientes incluidos –58 varones (75,3%) y 19 mujeres (24,7%), sin diferencias significativas en la distribución de sexos– con una mediana de edad de 7.27 años (cuartil 1 = 4,2 y cuartil 3 = 10,2 años), considerados globalmente y separados en tres grupos de edad, que corresponden con las aproximaciones enteras de los terciles de edad de la muestra (tercil 1 = 6,12 y tercil 2 = 9,31 años).

Tabla I. Características clínicas por edad.
	Menores de 6 años (n = 24)	6-9 años (n = 22)	Mayores de 9 años (n = 31)	Total (n = 77)
Mujeres Frecuencia (%)	5 (20,8%)	4 (18,2%)	10 (32,3%)	19 (24,7%)
Peso al nacer menor de 2.500 g Frecuencia (%)	4 (16,7%)	4 (18,2%)	3 (9,7%)	11 (14,3%)
Edad gestacional menor de 37 semanas Frecuencia (%)	3 (12,5%)	3 (13,6%)	3 (9,7%)	9 (11,7%)
Ingreso en la UCI neonatal Frecuencia (%)	1 (4,2%)	2 (9,1%)	0 (0%)	3 (3,9%)
Adquisición de marcha posterior a los 20 meses sin otros hallazgos Frecuencia (%)	0 (0%)	1 (4,5%)	0 (0%)	1 (1,3%)
Retraso del neurodesarrollo sin alteración significativa en el momento de la evaluación Frecuencia (%)	1 (4,2%)	1 (4,5%)	0 (0%)	2 (2,6%)
Antecedentes familiares en primer o segundo grado conocidos Frecuencia (%)	14 (58,3%)	11 (50,0%)	9 (29,0%)	34 (44,2%)
Trastorno por déficit de atención con y sin hiperactividad Frecuencia (%) Sospecha de TDAH Diagnóstico de TDAH	5 (20,8%) 1 (4,2%)	6 (27,3%) 3 (13,6%)	5 (16,1%) 3 (9,7%)	16 (20,8%) 7 (9,1%)
Acortamiento aquíleo Frecuencia (%)	10 (41,7%)	7 (31,8%)	12 (38,7%)	29 (37,7%)
Acortamiento de los flexores de la rodilla Frecuencia (%)	1 (4,2%)	2 (9,1%)	4 (12,9%)	7 (9,1%)
Acortamiento de los flexores de la cadera Frecuencia (%)	1 (4,2%)	0 (0%)	1 (3,2%)	2 (2,6%)
Dolor en los miembros inferiores Frecuencia (%)	4 (16,7%)	8 (36,4%)	18 (58,1%)	30 (39,0%)
Dorsiflexión derecha con rodilla en extensión –mediana (mín., máx.)–	15 (–10, 40)	10 (0, 25)	10 (0, 30)	10 (–10, 40)
Dorsiflexión izquierda con rodilla en extensión –mediana (mín., máx.)–	15 (–10, 40)	10 (0, 25)	10 (0, 30)	10 (–10, 40)
Dorsiflexión derecha con rodilla en flexión –mediana (mín., máx.)–	20 (0, 40)	15,0 (5, 28)	15 (–10, 20)	15 (–10, 40)
Dorsiflexión izquierda con rodilla en flexión –mediana (mín., máx.)–	20 (0, 40)	15,0 (5, 25)	15 (–10, 25)	15 (–10, 40)
TDAH: trastorno por déficit de atención/hiperactividad; UCI: unidad de cuidados intensivos.

De los 77 pacientes, 9 (11,7%) fueron prematuros menores de 37 semanas y 3 (3,9%) necesitaron ingreso en una unidad de cuidados intensivos neonatales. Dos pacientes presentaron un retraso psicomotor leve y uno de ellos inició la marcha independiente más allá de los 20 meses. Ninguno de ellos presentaba alteraciones en el momento de la evaluación ni durante su seguimiento para considerar la existencia de una enfermedad subyacente. Treinta y cuatro (44,2%) pacientes presentaban antecedentes familiares de primer o segundo grado de MPI, sin diferencias entre sexos, pero con una tendencia a aparecer con más frecuencia en los niños más jóvenes (p = 0,088). Siete (9,1%) pacientes estaban diagnosticados de trastorno por déficit de atención/hiperactividad y en 16 (20,8%) existía sospecha clínica importante por parte de la familia o del medio educativo de la presencia de este trastorno comórbido, aunque no cumpliera criterios del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, quinta edición, por completo. No se encontró relación clara entre el diagnóstico de TDAH y el de MPI ni correlación con la edad de evaluación (p = 0,683). Sí que se observó que, cuando el paciente era varón, era más frecuente encontrar un diagnóstico definitivo de TDAH –7/58 niños (12,1%) frente a 0/19 niñas– o sospecha diagnóstica de TDAH –13/58 (22,4%) frente a 3/19 niñas (15,8%)–, si bien la diferencia encontrada a favor del sexo masculino no se mostró significativa (p = 0,191). A nivel ortopédico, 29 (37,7%), 7 (9,1%) y 2 (2,6%) pacientes presentaron acortamiento aquíleo, de los flexores de la rodilla y de los flexores de las caderas. Treinta y cuatro de los 77 pacientes (44,2%) presentaron algún acortamiento muscular. Estas alteraciones no mostraron relación con la edad ni con el sexo. Al evaluar la relación entre el acortamiento aquíleo y el de los flexores de la rodilla, se pudo observar que la presencia de acortamiento de los flexores de la rodilla sólo asociaba acortamiento aquíleo en 3 de los 7 pacientes (42,8%) mientras que, en presencia de acortamiento aquíleo, el acortamiento de los flexores de la rodilla se encontraba en 3 de los 29 casos (10,3%).

Factores que influyen en la presencia de dolor

En la tabla II se muestran las principales características de los pacientes según la presencia de dolor. El dolor referido en los pacientes o en sus familias aumentó significativamente con la edad de evaluación (odds ratio = 1,27; intervalo de confianza al 95%, 1,07-1,5; p = 0,007). Controlando por la edad, no se consiguió demostrar diferencias por sexo (p = 0,109), acortamiento aquíleo (p = 0,231), TDAH (p = 0,286) o antecedentes familiares (p = 0,156). Los valores de dorsiflexión con la rodilla en extensión (p = 0,087) o en flexión (p = 0,954) no mostraron diferencias entre pacientes con y sin dolor.

Tabla II. Características de los pacientes con y sin dolor.

MPI sin dolor

(n = 30)

MPI con dolor

(n = 47)

Total (MPI)

Sexo –Frecuencia (%)–

Mujeres

Varones

14 (29,8%)

33 (70,2%)

5 (16,7%)

25 (83,3%)

p = 0,446

19 (24,7%)

58 (75,3%)

Edad

Mediana (mín., máx.)

6,24 (2,04, 13,2)

9,28 (3,02, 12,3)

p = 0,002

7,28 (2,04, 13,2)

Antecedentes familiares

Frecuencia (%)

25 (53,2%)

9 (30%)

p = 0,099

34 (44,2%)

Acortamiento aquíleo

Frecuencia (%)

15 (31,9%)

14 (46,7%)

p = 0,288

29 (37,7%)

TDAH [Frecuencia (%)]

Diagnóstico confirmado

Diagnóstico de sospecha

5 (10,6%)

11 (23,4%)

2 (6,7%)

5 (16,7%)

p = 0,601

7 (9,1%)

16 (20,8%)

MPI: marcha de puntillas idiopática; TDAH: trastorno por déficit de atención/hiperactividad.

Factores que influyen en la dorsiflexión pasiva

Se emplearon diferentes modelos para estudiar los factores que se relacionan con la dorsiflexión del tobillo. Desde el modelo más sencillo, que incluía únicamente la edad como covariable, estudiamos la influencia de otras variables. Según el modelo que incluía únicamente la edad, tanto el ángulo de dorsiflexión máxima con la rodilla en extensión (disminución de 0,67 grados/año; intervalo de confianza al 95%, 0,04-1,3 grados/año; p = 0,035) como con la rodilla en flexión (disminución de 0,96 grados/año; intervalo de confianza al 95%, 0,38-1,5 grados/año; p < 0,001) disminuían con la edad (Fig. 2). Controlando por edad, no se encontraron diferencias significativas relacionadas con sexo, antecedentes familiares o un TDAH confirmado o sospechado.

Figura 2. Dorsiflexión media con la rodilla extendida y la rodilla flexionada según la edad.

Encuesta de dolor

En la tabla III se señalan las características del dolor en la evaluación a largo plazo de los pacientes. Las familias de seis pacientes (23,1%) no recordaban que el dolor hubiera estado relacionado con la MPI. Entre los que sí presentaban buena memoria de éste, la EVA mostró una gran variabilidad, y cabe destacar un número de pacientes con niveles de dolor moderado-alto [34], teniendo en cuenta que el sesgo de atenuación por el efecto memoria tiende a minimizar el impacto. En cuanto a la repercusión funcional, hasta 11 niños de los pacientes con dolor (42,3%) tuvieron absentismo por dolor musculoesquelético y mostraron valores de la EVA significativamente mayores (mediana: 7; cuartil 1: 6; y cuartil 3: 8) que los que no (mediana: 4; cuartil 1: 0; y cuartil 3: 5; p = 0,004). La localización más frecuente de dolor fue la pantorrilla (11/26; 42,3%), el tobillo (9/26; 34,6%) y el pie (7/26; 26,9%) y fueron frecuentes tanto combinaciones de localizaciones como la presencia de dolor aislado en una región concreta (Fig. 3b). Los patrones de distribución del dolor por localización no parecen relacionarse con la intensidad del dolor, ya sea medida mediante una EVA referida como en impacto en el absentismo escolar [34,35] (Fig. 3b). En cuanto al uso de diferentes terapias, destaca la fisioterapia, los analgésicos orales y la toxina botulínica. No existe un patrón claro en las terapias recibidas. Los pacientes con mayor intensidad de dolor según la EVA tomaron más ibuprofeno (EVA mediana de 6,5 en el caso de ingesta frente a EVA mediana de 0 en el caso de no ingesta) y tendieron a utilizar más paracetamol.

Tabla III. Características del dolor evaluado a los 2-3 años de la primera consulta.
	Frecuencia (%) n = 26	Relación con la escala visual analógica Valor de p	Relación con el absentismo Frecuencia (%) en el grupo con absentismo Valor de p
Ausencia de recuerdo de dolor	6 (23,1%)	–	–
Absentismo escolar	11 (42,3%)	0,004	–
Localización Pie Tobillo Pantorrilla Rodilla Muslo	7 (26,9%) 9 (34,6%) 11 (42,3%) 4 (15,4%) 1 (3,8%)	0,378 0,084 0,091 0,159 0,456	4 (36,4%); p = 0,63 5 (45,5%); p = 0,563 5 (45,5%); p = 1 3 (27,3%); p = 0,374 1 (9,1%); p = 0,874
Tratamientos recibidos Ibuprofeno Paracetamol Metamizol Fisioterapia Ortesis Toxina botulínica Cirugía	18 (69,2%) 5 (19,2%) 1 (3,8%) 22 (84,6%) 7 (26,9%) 10 (38,5%) 3 (11,5%)	0,001 0,059 0,104 0,828 0,094 0,18 0,073	10 (90,9%); p = 0,105 2 (18,2%); p = 1 1 (9,1%); p = 0,874 9 (81,8%); p = 1 7 (63,6%); p = 1 7 (63,6%); p = 0,064 3 (27,3%); p = 0,12

Figura 3. a) Histograma de la escala verbal analógica (EVA) referida por los participantes en la encuesta; b) Heatmap de la distribución de dolor en los pacientes que referían presencia de éste en la encuesta telefónica. En las columnas se representan las distintas regiones corporales, y en las filas, los pacientes; en ambos casos, ordenados en función del agrupamiento jerárquico. Cada casilla representa el valor de cada paciente para cada localización. Los valores de la EVA y la presencia de absentismo escolar para cada paciente se muestran a la izquierda; c) Heatmap para los patrones de tratamiento de los pacientes.

Discusión

En este trabajo, hemos estudiado la relación de la edad con el dolor y con la pérdida de rango de dorsiflexión en los pacientes con MPI evaluados en una consulta hospitalaria de rehabilitación infantil. También hemos analizado la evolución de los pacientes que presentaban dolor, y cabe destacar el uso de múltiples terapias, la toma de antinflamatorios orales y la interferencia del dolor de la MPI en la vida diaria. Otro hallazgo importante es la alta prevalencia de TDAH en esta población. A nivel etiopatógeno, sugiere la presencia de mecanismos compartidos entre el TDAH y la MPI. También cuantifica la relación entre el TDAH y la MPI, previamente descrita en el sentido contrario en la bibliografía [12,38]. La presencia de TDAH no se relacionó con la aparición de dolor ni con menores rangos de dorsiflexión.

Los resultados de nuestro estudio revelan que la MPI asocia en un elevado porcentaje dolor con interferencia en la vida diaria. La frecuencia del dolor en la MPI ya se había descrito previamente [5], si bien nuestro estudio ha podido encontrar la coexistencia de otros factores potencialmente asociados, como la presencia de acortamientos musculares y/o la alta frecuencia de TDAH comórbido, del que la MPI puede ser un indicador precoz, como ya se ha sugerido en otras patologías cognitivas de la infancia [38]. Por todo ello, la idea de abordar a los pacientes con una MPI como afectados por una patología menor sin trascendencia debería desterrarse, dada la repercusión funcional encontrada y su asociación con comorbilidades, independientemente de que la MPI tienda o no a su desaparición espontánea [39].

La edad fue el factor más determinante para que el paciente refiriera dolor musculoesquelético, mientras que otros posibles factores no resultaron significativos. Existen varios motivos por los cuales la edad tendría esta influencia. Por un lado, los pacientes con mayor edad pueden expresar más fácilmente el dolor. Por otro, los pacientes mayores también tienen menor ángulo de dorsiflexión y han estado expuestos durante mayor tiempo al patrón cinemático desadaptativo de marcha. Alternativamente, la MPI detectada con mayor edad podría ser un grupo etiológico y fisiopatológico diferente a la MPI detectada más precozmente. Estos hallazgos, junto con las dudas sobre la fisiopatología del dolor en la MPI, tienen la importancia de evaluar el dolor longitudinalmente en un estudio prospectivo. El tratamiento del dolor en nuestra muestra con analgésicos orales también quizá merecería cierta consideración específica para un estudio futuro.

En cuanto a los acortamientos encontrados en la exploración, es interesante la falta de asociación entre los acortamientos musculares aquíleos y de los flexores de la rodilla en contra de nuestras expectativas iniciales que esperaban acortamientos aquíleos con más frecuencia en presencia de acortamiento de los flexores de la rodilla.

Nuestra muestra es equiparable a otras publicadas respecto a la edad o la presencia de antecedentes familiares [3,15]. Consideramos una fortaleza del trabajo la inclusión de pacientes mediante la Toe Walking Tool y, en quienes tenían datos positivos observados con esta herramienta, la evaluación por un neuropediatra y un rehabilitador, donde se objetivó ausencia de repercusión en el momento de consulta de estos hallazgos. De hecho, de los 100 pacientes valorados inicialmente, se excluyó a un 23% por el hallazgo de causas alternativas. Consideramos que la evaluación sistemática de los pacientes mediante escalas validadas y expertos es clave para definir muestras válidas en MPI. Como limitaciones, hay que destacar los posibles sesgos de selección de los pacientes por cuestiones de organización sanitaria (el acceso a la consulta de rehabilitación infantil se realiza generalmente desde atención especializada). De hecho, la población con MPI en la zona de influencia del centro donde se realizó el estudio se podría estimar en más de 1.000 menores, mientras que la evaluación en la consulta de rehabilitación ha sido únicamente de un centenar de pacientes. Concentrar el reclutamiento en la consulta de rehabilitación puede limitar la validez externa, sobre todo hacia población no seleccionada en atención primaria. Otra limitación es la naturaleza transversal del estudio, que impide estudiar aspectos como la aparición del dolor asociado con la velocidad de crecimiento y la potencial pérdida evolutiva fisiológica del rango de dorsiflexión.

En conclusión, el presente estudio demuestra la elevada frecuencia del dolor con repercusión funcional junto con la frecuente asociación del TDAH en pacientes con MPI.

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Pain and Achilles tendon shortening in patients with idiopathic toe walking

Introduction. Idiopathic toe walking (ITW) is a heterogeneous disorder, which is associated with muscle shortening in lower limbs, pain and neurodevelopmental disorders. We try to study the frequency of clinical features in patients with ITW.

Patients and methods. Out of 100 patients evaluated with toe walking in a pediatric rehabilitation clinic, 77 (24,7% women) patients were diagnosed with ITW by means of TWT questionnaire. Achilles’ tendon shortening with Silfverskiöld manoeuvre, pain and attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) were studied. In the group of patients with pain (n = 30), we studied pain evolution by means of a telephonic interview which assessed intensity, location, school absenteeism and used therapies.

Results. Out of 77 patients, 44.2% had family history of toe walking. 37.7% and 9.1% showed Achilles’ tendon shortening and Knee flexor shortening, respectively. Confirmed diagnosed of ADHD was present in 9.1% and was suspected in 20.8%. The older the patient was, the higher frequency of pain and the lower passive ankle dorsiflexion. Pain has a moderate-severe intensity, was related with school absenteeism in 42.3% of the patients with pain. Pain was located mainly on the calf, the ankle and the foot. It was treated with physiotherapy, oral pain relievers, orthosis and botulinum toxin type A (BTxA).

Conclusions. Pain in ITW is frequent, have a moderate-severe intensity, interferes in normal life and is referred in older children with lower ankle dorsiflexion. We found a common association between ITW and ADHD which points out ITW as alarm sign of learning problems.

Key words. Articular range of motion. Child. Contracture. Gait. Musculoskeletal pain. Walking.

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