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Hemos leído con interés el trabajo de Navarro-Pérez et al, publicado recientemente en Revista de Neurología, en el cual analizan la atención del paciente con epilepsia que consulta en un servicio de urgencias hospitalarias por una crisis epiléptica [1]. Nos gustaría comentar algunos aspectos según sus resultados y nuestra experiencia.
En primer lugar, observan que, en pacientes con epilepsia y crisis en un servicio de urgencias hospitalarias, se realizan pruebas complementarias de manera elevada (29%, tomografía axial computarizada; 7%, electroencefalograma) y consideran que, en muchos casos, podrían ser prescindibles [1]. En su discusión, referencian los resultados de nuestro primer trabajo del registro ACESUR [2], donde se solicitaron pruebas complementarias urgentes en mayor proporción (45%, tomografía axial computarizada; 29%, electroencefalograma) y, por ende, probablemente innecesarias.
La solicitud de tomografía axial computarizada craneal se justificaría por una alta proporción de epilepsias sintomáticas (58%), con lesiones estructurales subyacentes que pueden evolucionar o complicarse como las de origen neoplásico o vascular, así como nuevas lesiones potenciales tras traumatismos o infecciones del sistema nervioso central [2]. A su vez, por la edad avanzada, uno de cada tres pacientes fue mayor de 65 años. Se ha objetivado una mayor probabilidad de encontrar alteraciones estructurales en neuroimagen en pacientes longevos [3,4].
Respecto al electroencefalograma en el servicio de urgencias hospitalarias, también encontramos justificación aun sin reflejarlo claramente en artículo [2]. En pacientes con epilepsia que sufren una crisis diferente a la habitual, síntomas no motores, ausencia de recuperación completa, determinados estados confusionales o déficit neurológico focal agudo con estudio vascular normal, el electroencefalograma urgente es una prueba de gran valor diagnóstico y pronóstico [5]. En un reciente documento de consenso entre neurólogos y urgenciólogos, se recomienda realizar electroencefalogramas de manera precoz en pacientes con crisis epilépticas urgentes, tanto en primera crisis como en pacientes con epilepsia [6]. Quizás, la rentabilidad del electroencefalograma urgente aumentaría si se pudieran realizar registros ‘a pie de cama’ en el servicio de urgencias hospitalarias contando hoy en día con neurología y/o neurofisiología según disponibilidad.
En según lugar, queremos reflexionar acerca del tratamiento del paciente con epilepsia en el servicio de urgencias hospitalarias. En su trabajo, se aprecia un 17% de farmacorresistencia con un 23% de politerapia [1], similares al 20% de politerapia encontrado en ACESUR [2]. En este perfil de paciente con epilepsia, queremos destacar su valor pronóstico. El consumo habitual de dos o más fármacos antiepilépticos predice la aparición de crisis en acúmulos o estado epiléptico en el propio servicio de urgencias hospitalarias [7] y la presencia de malos resultados (recurrencia de crisis, revisita al servicio de urgencias hospitalarias, hospitalización o fallecimiento) a los 30 días del alta del servicio de urgencias hospitalarias [8].
A su vez, nos llama la atención un 34% de mala adhesión al tratamiento, así como un ajuste de fármacos antiepilépticos en el 58% de los pacientes con epilepsia [1]. En el registro ACESUR objetivamos resultados similares, con un 20% de politerapia, un ajuste de tratamiento en el 32% de los casos, incluyendo reinicio del mismo por nula adhesión en el 17% y añadir un nuevo fármaco antiepiléptico como politerapia en otro 15% de casos. Estas proporciones hubieran sido mayores si se hubieran registrado todos los casos de mala adhesión y en los que se ajustaron también sus dosis habituales o su retirada [2]. La mala adhesión (más de 24 horas sin tomar tratamiento) se considera uno de los criterios que definen una crisis de alto riesgo [6], por lo que no es una cuestión baladí. En cuanto al ajuste de tratamiento, estaría justificado en pacientes con epilepsia ante un aumento en la recurrencia de crisis entre otros criterios [9].
Es posible que los servicios de urgencias hospitalarias no sean el escenario más adecuado para establecer cambios en el tratamiento de los pacientes con epilepsia, pero se ha documentado [1,2] que se realiza con relativa frecuencia, y contando con la colaboración de neurólogos en la mayoría de los pacientes cuando están disponibles [1,2]. En un reciente trabajo de pacientes con primera crisis epiléptica, cuando se prescriben fármacos antiepilépticos como prevención secundaria de manera adecuada [9] en el propio servicio de urgencias hospitalarias antes del alta, se disminuyen los resultados adversos a los 30 días [10]. Por tanto, una actitud proactiva, pero con criterio, podría ser eficiente. En pacientes con epilepsia convendría evaluar el mismo proceso y evaluar sus resultados.
Como conclusión, coincidimos con los autores [1] que en pacientes con epilepsia puede que se consuman recursos de manera innecesarios y se requiera una actitud más conservadora, especialmente en pacientes con epilepsia que consultan por crisis de semiología y frecuencia habitual en ausencia de criterios de crisis urgente [6]. Pero también queremos reflejar que esta no es la realidad de todos los pacientes con epilepsia. Con frecuencia, también son pacientes complejos, con difícil control de crisis habitual, complicaciones y evolución desfavorable. El desarrollo y la implementación, de documentos de consenso [6] y guías clínicas [9], que cuentan con la colaboración de neurólogos y urgenciólogos, entre otros, creemos que serviría de gran ayuda para una atención adecuada de paciente con epilepsia con la intención de que realmente impacte en la mejora de los resultados en salud de nuestros pacientes.
Bibliografía
↵1. Navarro-Pérez MP, Viloria-Alebesque A, Garcés-Antón E, Marín-Gracia M, García-Noain JA, Santos-Lasaosa S, et al. Atención en el servicio de urgencias de las crisis epilépticas en pacientes con epilepsia. Rev Neurol 2021; 72: 419-25.
↵2. Fernández-Alonso C, Alonso-Avilés R, Liñán-López M, González-Martínez F, Fuentes-Ferrer M, Gros-Bañeres B. Registro ACESUR: atención de pacientes adultos con crisis epilépticas en servicios de urgencias. Diferencias entre primer episodio y recurrencia. Emergencias 2019; 31: 91-8.
↵3. Fernández-Alonso C, Matías-Guiu JÁ, Castillo C, Fuentes-Ferrer ME, González del Castillo J, Martín-Sánchez FJ. Diferencias en el manejo de las crisis epilépticas entre los ancianos y los adultos más jóvenes atendidos en un servicio de urgencias. Rev Neurol 2014; 59: 241-8.
↵4. Fernández-Alonso C, Alonso-Avilés R, Liñán-López M, González-Martínez F, Fuentes-Ferrer M, Jiménez-Díaz G, en representación del grupo ACESUR. Atención de pacientes adultos con crisis epilépticas en servicios de urgencias (Registro ACESUR). Diferencias en función de la edad 75 años. Rev Esp Geriatr Gerontol 2019; 54: 195-202.
↵5. Leitinger M, Beniczky S, Rohracher A, Gardella E, Kalss G, Qerama E, et al. Salzburg consensus criteria for non-convulsive status epilepticus –approach to clinical application. Epilepsy Behav 2015; 49: 158-63.
↵6. García-Morales I, Fernández-Alonso C, Behzadi-Koochani N, Serratosa-Fernández JM, Gil Nagel-Rein A, Toledo M, et al. Documento de consenso para el tratamiento del paciente con crisis epiléptica urgente. Emergencias 2020; 32: 353-62.
↵7. Fernández-Alonso C, González-Martínez F, Alonso-Avilés R, Liñán-López M, Fuentes-Ferrer ME, Gros-Bañeres. Modelo de riesgo de crisis en acúmulos o estado epiléptico e intervención en servicios de urgencias. Neurologia 2021 (en prensa).
↵8. Alonso-Avilés R, Fernández-Alonso C, Liñán-López M, González-Martínez F, Fuentes-Ferrer ME, Gros-Bañeres B. Modelo de riesgo a 30 días en los pacientes adultos con crisis epiléptica dados de alta de urgencias (RACESUR). Emergencias 2019; 31: 245-51.
↵9. Mercadé-Cerdá JM, Toledo-Argani M, Mauri-Llerda JA, López-González FJ, Salas-Puig X, Sancho Rieger J. Guía oficial de la Sociedad Española de Neurología de práctica clínica en epilepsia. Neurologia 2016; 31: 121-9.
↵10. Liñán-López M, Fernández-Alonso C, González-Martínez F, Fuentes-Ferrer M, Alonso-Avilés R, Martínez-Álvarez S, et al. Adecuación y efecto del tratamiento antiepiléptico preventivo tras una primera crisis epiléptica a los 30 días del alta de servicios de urgencias hospitalarios: registro ACESUR. Rev Neurol 2019; 69: 181-9.
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