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Síndrome de Guillain-Barré durante la pandemia de COVID-19: experiencia de un centro de referencia en México

J.C. López-Hernández, E.Y. Pérez-Valdez, E. León-Manríquez, L. Bazán-Rodríguez, J.A. Galnares-Olalde, A. Jorge-de Saráchaga, M.E. Briseño-Godínez, R.N. May-Mas, E.S. Vargas-Cañas Revista 73(09) ● Fecha de publicación 01/11/2021 ● Original ● Lecturas 16236 ● Descargas 251 Castellano English

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AIDP Clinical presentation Electrophysiological variant Guillain-Barré syndrome SARS-CoV-2 infection SARS-CoV-2 pandemic

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[REV NEUROL 2021;73:315-320] PMID: 34676529 DOI: https://doi.org/10.33588/rn.7309.2021364

Introducción. Se trata de describir las características clínicas y variantes electrofisiológicas de los casos de síndrome de Guillain-Barré (SGB) durante la pandemia. Llevamos a cabo un análisis comparativo entre pacientes con SGB relacionado con el SARS-CoV-2 y sin antecedente del virus, y posteriormente realizamos una comparación con los casos de 2019.

Pacientes y métodos. Se llevó a cabo un estudio transversal de los pacientes con diagnóstico de SGB según los criterios de Asbury y Cornblath. Se recolectaron información clínica y variables paraclínicas. Definimos el SGB relacionado con el SARS-CoV-2 conforme a la descripción de Ellul et al. Se utilizaron los criterios de Hadden para la clasificación de las variantes electrofisiológicas. Por último, realizamos un análisis comparativo entre grupos.

Resultados. Se diagnosticó a 42 pacientes con SGB en 2020, un 64,2% hombres, con una edad de 46 ± 17,4 años, un 42,8% con obesidad/sobrepeso, un 31% con historia de diarrea previa y un 14,2% con infección respiratoria previa. El 71,4% tuvo una puntuación en la Guillain-Barré Disability Score igual o mayor que 3 puntos y el 69% tenía afectados los nervios del cráneo. La variante electrofisiológica más común fue la polirradiculoneuropatía desmielinizante inflamatoria aguda (PDIA; 53,5%). Siete (16,6%) casos tuvieron relación con el SARS-CoV-2, cuatro hombres, con edad de 43,4 ± 13,4 años. Al realizar la comparación entre pacientes con SGB de 2020 frente a los de 2019, observamos un decremento en el antecedente de infección previa en 2020 (45,2 frente a 73,3%; p = 0,005) y un decremento específico en la historia de infección respiratoria (14,2 frente a 33,3%; p = 0,045), así como una mayor frecuencia de afectación de los nervios del cráneo y de disociación albuminocitológica.

Conclusiones. Las maniobras preventivas para la infección por el SARS-CoV-2 impactan directamente en la presentación de enfermedades postinfecciosas como el SGB. No observamos un incremento en los casos de SGB durante 2020. Asimismo, la variante de PDIA fue la más frecuente en nuestra población durante la pandemia de COVID-19.

Palabras clave Infección por el SARS-CoV-2 Pandemia de COVID-19 PDIA Presentación clínica Síndrome de Guillain-Barré Variante electrofisiológica Clasificado en Nervios periféricos, unión neuromuscular y músculo

Introducción

El síndrome agudo respiratorio grave por coronavirus 2 (SARS-CoV-2) fue descrito por primera vez en diciembre de 2019 como causa de una enfermedad respiratoria conocida como COVID-19. Los síntomas neurológicos comunes relacionados con la infección por el SARS-CoV-2 incluyen cefalea, mareo, confusión, mialgias y anosmia [1]. El síndrome de Guillain-Barré (SGB) es la causa más común de parálisis flácida aguda en el mundo y se presenta típicamente después de una infección respiratoria o gastrointestinal, generalmente ocasionada por un virus (citomegalovirus o virus de Epstein-Barr) o una bacteria (Campylobacter jejuni o Mycoplasma pneumoniae). Recientemente se ha asociado a la pandemia del virus del Zika [2].

Se han publicado diversos informes respecto a la asociación del SGB y la COVID-19, aunque esta relación permanece controvetida [3,4]. Ellul et al describieron los casos de SGB relacionados con la COVID-19 como pacientes que iniciaron con síntomas relacionados con el SGB y una prueba positiva de laboratorio –reacción en cadena de la polimerasa (PCR) o anticuerpos– dentro de las primeras seis semanas tras la infección por el SARS-CoV-2 [1]. Algunos países europeos demostraron un incremento de casos de SGB durante la pandemia y notificaron un 80% relacionado con la COVID-19 [5,6].

El estudio de esta relación etiopatógena en Latinoamérica está limitado a informes de casos aislados. En México, el aislamiento social y la notificación de síntomas tempranos continúan siendo las medidas aplicadas para la prevención de la transmisión del SARS-CoV-2. En consecuencia, esto también ha reducido la exposición a otras infecciones respiratorias y una mayor conciencia en el desarrollo de síntomas respiratorios o gastrointestinales, lo cual conlleva un acceso oportuno al sistema sanitario. Este estudio describe las características clínicas y epidemiológicas de pacientes con SGB durante la pandemia de COVID-19 en México.

Pacientes y métodos

Se llevó a cabo un estudio transversal en donde se incluyó a los pacientes con SGB durante 2020 conforme a los criterios de Asbury y Cornblath [7]. Describimos las características demográficas, la historia de infección, la puntuación del Medical Research Council (MRC) y la Guillain-Barré Disability Score (GDS) en el momento del diagnóstico, la afectación de los nervios del cráneo, el requerimiento de ventilación mecánica y la disautonomía. Además, describimos los tratamientos aplicados (inmunoglobulina intravenosa, plasmaféresis extracorpórea o manejo conservador). Por último, clasificamos a los pacientes de acuerdo con los criterios de la Organización Mundial de la Salud para la obesidad y el sobrepeso.

La definición de caso probable de SGB asociado al SARS-CoV-2 se realizó de acuerdo con la definición de Ellul et al: inicio de síntomas relacionados con el SGB dentro de las primeras seis semanas de la infección viral aguda y, al menos, una prueba positiva de laboratorio (PCR o anticuerpos) sin evidencia de otra causa asociada [1]. Comparamos los casos de 2019 con los nuevos de 2020 para demostrar el incremento o el mantenimiento de los casos anuales de SGB y las diferencias clínicas.

Establecimos las variantes electrofisiológicas de acuerdo con los criterios de Hadden [8]. Adicionalmente, analizamos el líquido cefalorraquídeo y definimos la disociación albuminocitológica como un incremento en las proteínas (≥ 45 mg/dL) y un recuento de leucocitos < 10 células/µL. Todos los pacientes firmaron su consentimiento para la participación del estudio. El protocolo de estudio fue aprobado por el comité local de ética.

Análisis estadístico

Para el análisis descriptivo, determinamos la distribución de los datos con la prueba de Kolmogorov-Smirnov. Se usaron medias con desviaciones estándar o medianas con rangos intercuartílicos respecto a la distribución y las variables categóricas se notificaron en frecuencias y porcentajes. Aplicamos la prueba de U de Mann-Whitney para las variables continuas no paramétricas, la χ² y prueba exacta de Fisher para las variables categóricas. El valor de p que se estableció como significativo fue ≤ 0,05. Los análisis se realizaron mediante el programa estadístico SPSS versión 22.

Resultados

Cuarenta y dos pacientes fueron diagnosticados con SGB en 2020. Veintiséis (64%) eran hombres. La media de edad fue de 46 ± 17,4 años, el 42,8% eran obesos, el 31% presentaron historia de diarrea y el 14,2%, antecedente de infección respiratoria. Se obtuvo una puntuación en la GDS ≥ 3 en el 71,4%, el 69% presentó afectación de los nervios del cráneo y el 31% requirió ventilación mecánica invasiva. La variante electrofisiológica más frecuente fue la polirradiculoneuropatía desmielinizante inflamatoria aguda (PDIA) en el 53,5%. El resto de las características clínicas se muestra en la tabla I.

Tabla I. Características clínicas y demográficas de los pacientes con SGB en el Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía.
	Pacientes con SGB en 2020 n = 42	Pacientes con SGB en 2019 n = 45	Valor de p
Edad (años) ± DE	46 ± 17,4	44,9 ± 19,4	0,79
Sexo masculino, n (%)	27 (64,2)	30 (66,6)	0,82
Hipertensión, n (%)	2 (4,7)	1 (2,2)	0,6
Obesidad/sobrepeso, n (%)	18 (42,8)	25 (55,5)	0,28
Antecedente de infección, n (%)	19 (45,2)	33 (73,3)	0,005
Infección respiratoria previa, n (%)	6 (14,2)	15 (33,3)	0,045
Infección gastrointestinal previa, n (%)	13 (31)	18 (40)	0,37
Puntuación del MRC en la admisión ± DE	33,1 ± 17,8	30,8 ± 17,6	0,54
GDS ≥ 3, n (%)	30 (71,4)	35 (77,7)	0,62
Afectación de los nervios del cráneo	29 (69)	22 (48,8)	0,13
Nervio facial, n (%)	24 (57,1)	18 (40)	0,045
Nervios oculares, n (%)	12 (28,5)	8 (17,7)	0,31
Nervios bulbares, n (%)	24 (57,1)	13 (28,8)	0,018
Disfunción autonómica, n (%)	11 (26,1)	13 (28,8)	0,81
Requerimiento de VMI	13 (30,9)	15 (33,3)	>0,99
Variantes electrofisiológicas del SGB:
PDIA, n (%)	15/28 (53,5)	17/43 (39,5)	0,33
Axonal, n (%)	12/28 (42,8)	21/43 (48,8)	0,62
Equívoco, n (%)	1/28 (3,6)	2/43 (4,6)	>0,99
Inexcitable, n (%)	0/27 (0)	2/43 (4,6)	0,14
Disociación albuminocitológica, n (%)	24/35 (68,5%)	12/32 (37,5)	0,01
Tratamiento:
Conservador, n (%)	11 (26,1)	9 (20)	0,16
IgIV, n (%)	20 (47,6)	30 (66,6)
PE, n (%)	11 (26,1)	6 (13,3)
DE: desviación estándar; GDS: Guillain-Barré Disability Score; IgIV: inmunoglobulina intravenosa; MRC: Medical Research Council; PDIA: polineuropatía desmielinizante inflamatoria aguda; PE: plasmaféresis extracorpórea; SGB: síndrome de Guillain-Barré; VMI: ventilación mecánica invasiva.

Siete pacientes (16,6%) fueron identificados como casos de SGB relacionados con el SARS-CoV-2. La media de edad fue de 43,4 ± 13,4 años. Dos pacientes salieron positivos con la PCR nasofaríngea y cinco positivos a anticuerpos IgM contra el SARS-CoV-2. Tres pacientes presentaron síntomas respiratorios mínimos que precedieron a los síntomas de SGB por 2, 17 y 30 días, respectivamente. Los síntomas neurológicos asociados al SARS-CoV-2 notificados fueron cefalea [3], fiebre [2], anosmia y disgeusia [1]. Los otros cuatro pacientes presentaron debilidad flácida aguda sin síntomas previos.

Dos pacientes fueron diagnosticados con la variante de PDIA y dos con la axonal. Adicionalmente, cuatro pacientes presentaron disociación albuminocitológica. El resto de las características se muestra en la tabla II. La distribución mensual de los casos de SGB relacionados con el SARS-CoV-2 se observa en la figura 1. Observamos una diferencia estadísticamente significativa en el antecedente de infección respiratoria al comparar los pacientes con SGB, relacionado con el SARS-CoV-2, y los casos generales durante 2020 (42,8 frente a 8,5%; p = 0,04). En la tabla II se encuentra la comparación entre dichos grupos.

Tabla II. Características clínicas, demográficas y electrofisiológicas de pacientes con SGB y SGB asociado al SARS-CoV-2.
	Sin SARS-CoV-2 n = 35	Con SARS-CoV-2 n = 7	Valor de p
Edad (años) ± DE	44,5 ± 18,3	43,4 ± 13,4	0,86
Sexo masculino, n (%)	23 (65,7)	4 (57,1)	0,68
Obesidad/sobrepreso, n (%)	12 (34,2)	1 (14,2)	0,03
Diabetes mellitus, n (%)	1 (2,8)	1 (14,2)	0,41
Hipertensión, n (%)	2 (5,7)	1 (14,2)	0,43
Antecedente de infección, n (%)	13 (37,1)	3 (42,8)	0,41
Infección respiratoria previa, n (%)	3 (8,5)	3 (42,8)	0,04
Infección gastrointestinal previa, n (%)	10 (28,5)	0 (0)	0,16
Puntuación del MRC en la admisión ± DE	34,7 ± 16,9	32,8 ± 17,8	0,75
GDS ≥ 3, n (%)	24 (68,5)	6 (85,7)	0,65
Afectación de los nervios del cráneo	23 (65,7)	4 (57,1)	0,68
Nervio facial, n (%)	18 (51,4)	4 (57,1)	> 0,99
Nervios oculares, n (%)	11 (31,4)	0 (0)	0,16
Nervios bulbares, n (%)	19 (54,2)	4 (57,1)	> 0,99
Disfunción autonómica, n (%)	9 (25,7)	2 (28,5)	> 0,99
Requerimiento de VMI	11 (31,4)	2 (28,5)	> 0,99
Variantes clínicas del SGB:
Sensomotora, n (%)	25 (71,4)	5 (71,4)	> 0,99
Motora pura, n (%)	5 (14,2)	2 (28,5)	0,57
Síndrome de Miller-Fisher/ síndrome mixto del tejido conjuntivo, n (%)	4 (11,4)	0 (0)	> 0,99
Variantes electrofisiológicas del SGB:
PDIA, n (%)	12/23 (52,1)	2/4 (50)	> 0,99
AMAN, n (%)	8/23 (34,7)	1/4 (25)	> 0,99
AMSAN, n (%)	2/23 (8,6)	1/4 (25)	0,39
Equívoco, n (%)	1/23 (4,3)	0/5 (0)	> 0,99
Disociación albuminocitológica, n (%)	20/30 (66,6)	4/5 (80)	0,19
Proteínas (mg/dL), mediana (RIC)	49 (32,5-91,5)	68 (42,5-79)	0,43
Tratamiento:
Conservador, n (%)	9 (25,7)	2 (28,5)	0,96
IgIV, n (%)	17 (48,5)	3 (42,8)
PE, n (%)	9 (25,7)	2 (28,5)
AMAN: neuropatía motora axonal pura; AMSAN: DESARROLLAR; DE: desviación estándar; GDS: Guillain-Barré Disability Score; IgIV: inmunoglobulina intravenosa; MRC: Medical Research Council; PDIA: polineuropatía desmielinizante inflamatoria aguda; PE: plasmaféresis extracorpórea; RIC: rango intercuartílico; VMI: ventilación mecánica invasiva.

Figura 1. Casos generales de síndrome de Guillain-Barré y síndrome de Guillain-Barré relacionado con el SARS-CoV-2 durante 2020.

Se encontró un decremento en el antecedente de infección previa durante 2020 comparado con el 2019 (45,2 frente a 73,3%; p = 0,005), así como en el antecedente específico de infección respiratoria (14,2 frente a 33,3%; p = 0,045). Los pacientes de 2020 presentaron un aumento en la afectación de los nervios del cráneo y una mayor disociación albuminocitológica (68,5 frente a 37%; p = 0,01). La figura 2 demuestra la distribución general de los pacientes con SGB en 2019 y 2020.

Figura 2. Comparación de casos de síndrome de Guillain-Barré en 2019 y 2020.

Discusión

El SGB es una enfermedad postinfecciosa autoinmunitaria que produce anticuerpos dirigidos contra gangliósidos encontrados en el nervio. No existe una detección específica de los anticuerpos antigangliósido hasta en un 60% de los casos. Los anticuerpos clásicamente descritos son GM1, GT1a, GD1a y GQ1b [2,8,9].

Existen diversos informes de SGB asociado al SARS-CoV-2 durante la pandemia de COVID-19. Hay una gran controversia entre la asociación o si es sólo una coexistencia de ambos fenómenos, ya que no existe evidencia de la presencia de partículas virales en el líquido cefalorraquídeo. Sin embargo, un estudio describió un caso de SGB asociado al SARS-CoV-2 positivo al antigangliósido GD1b. Este hallazgo provee información sobre un posible mecanismo fisiopatológico. El gangliósido GD1b contiene moléculas de ácido siálico en su estructura molecular y se ha observado que la proteína de la espícula (S) del SARS-CoV-2 se une a estas moléculas como mecanismo de entrada al sistema nervioso central [3].

La incidencia mundial del SGB es de 0,89-1,81 casos por cada 100.000 habitantes [2]. No obstante, se ha observado un incremento de la incidencia durante eventos epidemiológicos, de los cuales el más reciente es la pandemia [10].

En marzo de 2020, la COVID-19 fue declarada pandemia por la Organización Mundial de la Salud. Durante ese año se ha notificado más de 70 casos de SGB asociados al SARS-CoV-2. Sin embargo, los cambios de la incidencia del SGB son controvertidos en distintas poblaciones [10,11]. Un estudio realizado en el Reino Unido no describió cambios en la incidencia del SGB de marzo a mayo de 2020 [12]. Otro estudio realizado en Italia demostró un incremento en la incidencia de SGB de 0,202/100.000 de marzo a abril de 2020 y notificó 34 casos de SGB durante este tiempo. El 88,2% de estos pacientes tuvo una prueba positiva para el SARS-CoV-2 (PCR nasofaríngea o anticuerpo específico) [5].

Conocemos de antemano que este estudio no corresponde a un estudio epidemiológico, pero, en nuestro centro, el 16,6% de los SGB vistos en 2020 se asociaron a SARS-CoV-2 bajo la definición establecida, y nosotros no observamos un incremento de casos en comparación con 2019. Esta información la tomamos con reserva debido a ser un único centro. Empero, este estudio representa una gran muestra de lo que está sucediendo en nuestro país.

En México, el aislamiento social y las medidas de higiene fueron implementadas para prevenir el esparcimiento del SARS-CoV-2. Estas medidas tienen un impacto directo en la epidemiología de las infecciones estacionarias en diferentes poblaciones. Hasta el 60% de los pacientes con SGB tiene un antecedente de infección previa dentro de las cuatro semanas de la enfermedad. Interesantemente, observamos un incremento en la frecuencia de antecedente de infección respiratoria durante 2020 [2].

La variante axonal, particularmente la variante de neuropatía motora axonal pura, corresponde a la más común en México [13]. Sin embargo, este último año, la variante que más frecuentemente se encontró fue la de PDIA (en el 52,1%).

Una de las limitaciones de este estudio compete a que algunos de los estudios de conducción nerviosa se realizaron fuera del periodo contagioso de la COVID-19. Este retraso se realizó como medida de prevención.

En 2020, los pacientes con SGB de características desmielinizantes fueron más frecuentes, así como la afectación de los nervios del cráneo y la disociación albuminocitológica [2,5]. Nuestra hipótesis de estos cambios epidemiológicos radica en el implemento de medidas higiénicas para prevenir la transmisión del SARS-CoV-2, ya que se observó una disminución de los casos de diarrea y un aumento de la variante de PDIA.

Casi todas las variantes clínicas del SGB han sido descritas como posible o probablemente asociadas al SARS-CoV-2 (sensomotora, motora pura, síndrome de Miller-Fisher), así como con mejores respuestas a la inmunoglobulina intravenosa o la plasmaféresis extracorpórea [11,14,15]. En nuestro centro, siete pacientes tuvieron SGB y una prueba positiva para el SARS-CoV-2. Nuestros pacientes tuvieron características clínicas similares a otros informes. No encontramos diferencias estadísticamente significativas para el SGB en cuanto a la presentación clínica, como una GDS ≥ 3, el requerimiento de ventilación mecánica invasiva o una baja puntuación del MRC en el momento de la admisión.

Los factores de riesgo para una infección grave por el SARS-CoV-2 incluyen la diabetes, la hipertensión y la obesidad [16,17]. Todos ellos corresponden a problemas de salud significativos en nuestro país debido a la alta prevalencia en todos los grupos etarios. Observamos frecuencias del 42-55% de SGB durante 2019 y 2020. Sin embargo, sólo un paciente con SGB relacionado con el SARS-CoV-2 presentaba obesidad y no manifestó síntomas respiratorios graves en el momento de la admisión.

Conclusiones

Las medidas preventivas contra la infección por el SARS-CoV-2 impactan la presentación clínica y las características de enfermedades postinfecciosas, como el SGB. No observamos un incremento de casos en 2020, pero sí una mayor frecuencia de la variante de PDIA y rasgos desmielinizantes en estudios de conducción nerviosa en nuestra población durante la pandemia de COVID-19. Se requieren mayores informes epidemiológicos que involucren distintas a poblaciones para un mejor entendimiento de este tema.

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Guillain-Barré syndrome during COVID-19 pandemic: experience from a referral healthcare center in Mexico

Introduction. To describe clinical characteristics and electrophysiological variants of GBS cases during the pandemic, we carried out a comparative analysis between SARS-CoV2 related GBS and non-SARS-CoV2 patients and then compared to the 2019 cases.

Patients and methods. We carried out a cross-sectional study of GBS patients diagnosed according to Asbury and Cornblath criteria. We collected information on clinical and paraclinical variables. We defined a SARS-CoV-2 related GBS case according to the description of Ellul et al. We used Hadden criteria to classify the electrophysiological variants. We performed a comparative analysis between groups.

Results. Fourty-two patients were diagnosed with GBS in 2020, men 64.2%, age 46 ± 17.4 years, patients with obesity/overweight 42.8%, previous diarrhea 31%, history of respiratory tract infection 14.2%. Guillain Barre Disability Scale ≥ 3 points 71.4% and, cranial nerve involvement 69%. The most frequent electrophysiological variant was acute inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy (AIDP) 53.5%. Seven (16.6%) cases were SARS-CoV2 related, four men, age 43.4 ± 13.4 years. When comparing patients with GBS in 2020 vs patients in 2019, we observed a decrease in the previous infection history during 2020 (45.2% vs 73.3%, p-value = 0.005) and a decrease in previous respiratory infection (14.2% vs 33.3%, p = 0.045), as well as a higher frequency of cranial nerve involvement, and albuminocytologic dissociation.

Conclusions. SARS-CoV2 virus infection preventive measures may be impacting the presentation of post-infectious diseases such as GBS. We did not observe an increase in GBS cases during 2020. Also, the AIDP variant were more frequent in our population in the COVID-19 pandemic.

Key words. AIDP. Clinical presentation. Electrophysiological variant. Guillain-Barre syndrome. SARS-CoV-2 infection. SARS-CoV-2 pandemic.

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