Revisión

Dolor en el postoperatorio de cirugía cardíaca: bases neurobiológicas y tratamiento

B. Segura-Méndez, Á.L. Guerrero-Peral, Y. Carrascal [REV NEUROL 2022;75:149-157] PMID: 36098449 DOI: https://doi.org/10.33588/rn.7506.2022194

OPEN ACCESS

Volumen 75 | Número 06 | Nº de lecturas del artículo 11.113 | Nº de descargas del PDF 106 | Fecha de publicación del artículo 16/09/2022

Descarga PDF Castellano Acceder a Formación Citación Buscar en PubMed

Compartir en:

Introducción: definición del dolor Dolor en la cirugía cardíaca Etiología del dolor en la cirugía cardíaca Factores asociados a la aparición de dolor postoperatorio en la cirugía cardíaca Variables sociodemográficas relacionadas con el dolor postoperatorio en la cirugía cardíaca Variables clínicas relacionadas con el dolor postoperatorio en la cirugía cardíaca Factores relacionados con la técnica quirúrgica que influyen en el dolor postoperatorio en la cirugía cardíaca Evaluación del dolor: cualitativa o cuantitativa Escalas unidimensionales Escalas multidimensionales Tratamiento del dolor en la cirugía cardíaca Opioides Analgésicos no opiáceos Antiinflamatorios no esteroideos Analgesia regional Medidas complementarias a los fármacos analgésicos Conclusiones

Ir a otro artículo del número

RESUMEN

Introducción A pesar de la evolución de las técnicas quirúrgicas, el dolor sigue siendo uno de los trastornos más frecuentes en el postoperatorio de la cirugía cardíaca (CCA), lo que condiciona la aparición de complicaciones en la fase aguda y el deterioro de la calidad de vida por la aparición de dolor crónico. En esta revisión narrativa pretendemos analizar los factores pronósticos de la aparición de dolor postoperatorio tras CCA, localizar y cuantificar la gravedad del dolor neuropático y determinar cuáles son los métodos de evaluación más adecuados en estos pacientes.

Desarrollo El dolor postoperatorio en la CCA es un dolor complejo, que asocia componentes neuropáticos, somáticos y viscerales. Su origen es multifactorial; factores dependientes del paciente, de la clínica preoperatoria y el tipo de intervención, así como de secuelas derivadas de la propia cirugía, determinan la variabilidad en su manifestación. Múltiples estudios han intentado identificar los factores de riesgo de su desarrollo, pero la cuantificación del dolor se ve limitada por la percepción subjetiva del paciente.

Conclusiones Los neurólogos pueden tener un papel relevante en la diferenciación de los distintos tipos de dolor tras CCA, gracias a la comprensión de sus bases neurobiológicas, manejando adecuadamente neuromoduladores que controlen el componente neuropático del dolor y colaborando en la indicación de técnicas invasivas, necesarias ocasionalmente en el manejo de estos pacientes. Palabras claveAlgometría analgesia Cirugía cardíaca dolor postoperatorio Medición objetiva Umbrales CategoriasDolor

TEXTO COMPLETO (solo disponible en lengua castellana / Only available in Spanish)

Introducción: definición del dolor

Las dos definiciones de dolor más aceptadas son las propuestas por la Sociedad Española del Dolor, que lo define como ‘una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con una lesión presente, o potencial, o descrita en términos de la misma’ [1]; y la de la Asociación Mundial para el Estudio del Dolor, que propone ‘una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada con un daño tisular, real o potencial, o descrita en términos de dicho daño’ [2].

El dolor se produce cuando un estímulo nocivo llega a distintas áreas corticales del sistema nervioso central generando una respuesta refleja, una sensación desagradable y una respuesta emocional en forma de tres componentes: sensorial-discriminativo, cognitivo-evaluativo y afectivo-emocional.

Las dos principales vías fisiológicas del dolor son la nociceptiva y la neuropática. El dolor nociceptivo es una respuesta corporal normal a una lesión. A su vez, se divide en somático y visceral; el dolor somático se refiere a lesiones del sistema musculoesquelético, y el dolor visceral o referido se correlaciona con los órganos internos y a menudo se asocia con la respuesta inflamatoria debido al proceso de curación. El dolor neuropático se debe a una actividad neuronal anormal del sistema nervioso central o periférico, y sus síntomas incluyen entumecimiento, hormigueo, ardor y dolores punzantes.

Además, el dolor se puede clasificar en función de la fisiopatología, la etiología, la intensidad y la duración. Según este último criterio, el dolor puede ser agudo o crónico. El dolor agudo es el relacionado con una lesión o un traumatismo agudo, que se resuelve en un plazo inferior a tres meses. El dolor crónico se define como un dolor continuo o intermitente, que continúa después del tiempo previsto de curación de los tejidos, y su duración es mayor de tres meses [3,4].

La American Society of Anesthesiologist define el dolor postoperatorio (DP) como el que ‘está presente en el paciente debido a la enfermedad, al procedimiento quirúrgico y a sus complicaciones, o a una combinación de ambos’. Se caracteriza por ser un dolor agudo, limitado en el tiempo, predecible y evitable. Está demostrado y admitido que un dolor intenso frena la recuperación tras una intervención quirúrgica [5], y entre las más dolorosas se encuentra la cirugía cardíaca (CCA), que asocia el daño mecánico producido en el tórax a la activación de la respuesta inflamatoria provocada por la circulación extracorpórea.

Los objetivos de esta revisión narrativa son:

Revisar las bases neurobiológicas del dolor relacionado con la CCA.
Analizar la influencia de las características clínicas del paciente en la percepción del dolor postoperatorio tras la CCA.
Establecer la presencia y la gravedad del dolor neuropático en el postoperatorio de la CCA.
Determinar cuáles son los métodos de evaluación subjetiva y objetiva más adecuados en estos pacientes.

Dolor en la cirugía cardíaca

El DP es una de las principales complicaciones tras la CCA. Afecta a entre el 47 y el 75% [6,7] de los pacientes y es, frecuentemente, tanto grave como infratratado [8], por lo que constituye una de las principales causas de consulta médica y reingresos hospitalarios.

Etiología del dolor en la cirugía cardíaca

Se trata de un dolor complejo y potencialmente relacionado con múltiples factores, por lo que aún no está resuelta su evaluación objetiva. Es multimodal, e incluye tres componentes: visceral, musculoesquelético y neuropático. El componente visceral se transmite a través del nervio vago y la cadena simpática. El corazón puede verse afecto de isquemia debido a un espasmo coronario o una insuficiencia cardíaca aguda. El componente musculoesquelético es el más común, debido a la tracción y manipulación intraoperatoria de la pared torácica [8] (Fig. 1a).

Figura 1. a) Retracción esternal de esternotomía media; b) Retracción del hemitórax izquierdo y apertura de la pleura ipsilateral.

El componente neuropático del dolor se debe a la tracción y la lesión sobre los nervios intercostales y de la pleura (Fig. 1b), y es más frecuente en las intervenciones con extracción de la arteria mamaria interna como injerto para revascularizaciones, así como en las toracotomías.

Los puntos que se han identificado como más dolorosos son la propia esternotomía, seguida de la zona epigástrica (correspondiente a la emergencia de los drenajes intratorácicos) y la espalda (atribuible a la posición intraoperatoria). La localización del dolor varía en función del tiempo transcurrido desde la cirugía, y predomina en el epigastrio y la esternotomía en el segundo día del postoperatorio, y en la espalda, los hombros y los miembros inferiores (en pacientes coronarios) entre el quinto y el séptimo día [9].

Factores asociados a la aparición de dolor postoperatorio en la cirugía cardíaca

Múltiples factores influyen en la aparición e intensidad del DP: las variables demográficas, clínicas y dependientes de la técnica quirúrgica son las más relevantes [9,10]. El dolor agudo depende más de variables sociodemográficas, socioculturales y derivadas de la técnica quirúrgica, mientras que el estado anímico y rasgos psicológicos influyen más en la percepción crónica del dolor [8].

Entre el 11 y el 56% de los pacientes se ve afectado por el síndrome de dolor crónico postoperatorio tras CCA [4,11,12], definido como ‘neuralgia postesternotomía’ por Defalque y Bromley en 1989 [13]. Estos autores evidenciaron su aparición y el correspondiente deterioro de la calidad de vida de un 6% de los pacientes intervenidos [14]. Aunque su mecanismo de producción no está claro, se cree que la activación y la sensibilización neural durante el dolor agudo son importantes contribuidores a su desarrollo [15]. En la mayoría de los pacientes, el dolor crónico es ligero o moderado, con interferencia en las actividades básicas de la vida diaria [16]. Sin embargo, en un 15% de los casos, se cuantifica como grave mediante escalas visuales [15]. En general, y probablemente a causa de su etiología multifactorial [17], el dolor crónico suele ser difícil de evaluar y, por ello, suele estar infradiagnosticado, infravalorado e infratratado. Su control inadecuado tiene un impacto negativo, tanto físico como psicológico, e interfiere en el funcionamiento normal de los órganos, retrasando la recuperación e incrementando la morbimortalidad, lo que supone un gasto considerable para el sistema de salud [18].

Variables sociodemográficas relacionadas con el dolor postoperatorio en la cirugía cardíaca

Las variables demográficas que más influyen en la aparición del dolor agudo postoperatorio son la edad y el sexo. Se ha observado que pacientes con edad superior a 60 años experimentaron niveles inferiores de dolor [19,20], aunque esta observación puede estar sesgada por su no notificación, la no reclamación de analgesia y/o un menor nivel cultural del paciente. En general, el sexo femenino es más susceptible al dolor [19]. Sin embargo, no todos los estudios realizados en CCA han encontrado diferencias estadísticamente significativas en la intensidad del dolor postoperatorio, pero sí en el número de áreas afectadas [19], que es superior en las mujeres. Finalmente, la presencia de ansiedad y un mal estado anímico preoperatorio se relacionan con mayor percepción de DP [21]. Este es un factor que se debe tener en cuenta en las unidades de cuidados intensivos, donde la situación es más difícil de gestionar por el paciente y aumenta la ansiedad y la demanda de medicación analgésica [22].

La ansiedad, la depresión y el estado socioeconómico bajo son factores relacionados con la aparición de DP crónico [15]. Además, parece existir una predisposición genética, aunque los genes específicos son aún desconocidos [15].

Variables clínicas relacionadas con el dolor postoperatorio en la cirugía cardíaca

En este apartado se ha observado que los pacientes con clasificación funcional de la New York Heart Association más elevada y angina preoperatoria desarrollan frecuentemente dolor crónico [15]. Los pacientes con hipotiroidismo parecen tener un mayor riesgo de dolor crónico que contribuye al dolor neuropático, aunque el mecanismo exacto no está claro. La desmielinización, la deposición de aminoglucanos en la mielina y la hipoxia regional que provoca espasmos musculares se han postulado como razones de la asociación entre hipotiroidismo y el desarrollo del dolor crónico [15]. Otros factores, como un índice de masa corporal elevado, la osteoartritis y las reintervenciones, se asocian a una mayor percepción del dolor postoperatorio [17].

Factores relacionados con la técnica quirúrgica que influyen en el dolor postoperatorio en la cirugía cardíaca

Dolor agudo postoperatorio

El dolor es máximo en las primeras horas del postoperatorio [10] y se reduce a partir de 48-72 horas [20]; es, además, dinámico y aumenta con los movimientos, la tos y la fisioterapia respiratoria. Los factores que influyen en la aparición, las características, la localización y la intensidad del dolor agudo son: el tipo de abordaje, la necesidad de extracción de los injertos, la prioridad de la cirugía (programada o urgente) y la técnica de sutura esternal.

La esternotomía media es el abordaje más usual y la zona de mayor intensidad del dolor (Fig. 2a). Por esta razón, cada vez son más frecuentes los abordajes mínimamente invasivos, la miniesternotomía (Fig. 2b) o la minitoracotomía (Fig. 2c), que, al interferir en menor manera en la dinámica respiratoria, reducen el tiempo de recuperación. La miniesternotomía en J es el abordaje mínimamente invasivo más frecuente. Consiste en una incisión parcial del esternón hasta el tercer o el cuarto espacio intercostal derecho o izquierdo (superior o inferior), según el tipo de cirugía requerido.

Figura 2. a) Esternotomía media; b) Miniesternotomía en J superior; c) Minitoracotomía derecha.

En la cirugía coronaria, una causa asociada al DP es la extracción de injertos. La extracción de la arteria mamaria interna para llevar a cabo un injerto arterial (Fig. 3a y 3b) posibilita un incremento de la supervivencia y la disminución del riesgo de reintervención por isquemia y morbilidad cardíaca, pero requiere la apertura de la fascia endotorácica y la ligadura de todas las colaterales intercostales, lo que favorece la aparición de un dolor de características neuropáticas con parestesias, hipoestesia y, ocasionalmente, alodinia [23]. Existen dos técnicas de extracción: por un lado, la esqueletización, que consiste en una extracción individual (Fig. 3b) con clipaje de todas las ramas y separación de su pedículo venoso; y, por otro, la técnica pediculada, en la que la arteria mamaria se extrae junto con al fragmento adyacente de fascia endotorácica y todo el pedículo vascular (dos venas y la arteria) completo. La esqueletización ha demostrado ser más efectiva en la reducción del dolor y la parestesia, y acorta la recuperación debido al menor trauma y a la menor probabilidad de lesión nerviosa [24].

Figura 3. a) Extracción de la arteria mamaria izquierda; b) Extracción esqueletizada de la arteria mamaria izquierda; c) Extracción de la vena safena interna; d) Extracción de la vena safena interna secuencial; e) Extracción de la vena safena interna endoscópica.

Asimismo, el separador utilizado para extraer la arteria mamaria interna contribuye al componente muscular del DP como consecuencia de la retracción que supone y, a su vez, favorece la aparición de fracturas costales debido a la fuerza vertical ejercida, que afectan más a las primeras costillas que a las inferiores [25]. La incidencia exacta de las fracturas costales se desconoce (se estima en un 4-6% [26]) debido a que es un hallazgo en radiografías de control. Su aparición, además, predispone a la lesión del plexo braquial [15].

Otro injerto utilizado en la revascularización del paciente con enfermedad coronaria multivaso es la vena safena interna. La proximidad del nervio safeno hace probable la aparición de trastornos sensitivos por daño colateral durante su extracción. Se ha registrado un aumento del dolor en la cara anterior de la pierna, sobre todo al caminar, atribuida a la incisión para su extracción (inmediatamente superior al maléolo interno) (Fig. 3c). Este dolor puede requerir meses para su resolución [27]. Por ello, la técnica de extracción de la vena safena mediante pequeñas incisiones discontinuas (Fig. 3d) ha demostrado ser mejor en cuanto a la evitación del dolor que una incisión continua desde el maléolo [28]. Además, otra técnica alternativa en pacientes con comorbilidades como la obesidad y diabetes es la extracción endoscópica de vena safena a través de dos miniincisiones en la pierna (Fig. 3e). Sin embargo, su uso es controvertido por la posible lesión secundaria a la manipulación y tracción del injerto [29].

Las cirugías urgentes, y más todavía las emergentes, dan lugar, generalmente, a un dolor de mayor intensidad que las programadas, debido a un mayor trauma local con incisiones y retracciones rápidas [15].

La sutura esternal se realiza habitualmente con alambres de aleación de metales, de forma simple o doble, incluso con refuerzo esternal según operador (Fig. 4). Su objetivo es conseguir una correcta alineación esternal, ya que la desalineación y la presencia de fracturas esternales condicionan un dolor mayor. El dolor provocado por la sutura se relaciona con la existencia de nociceptores en el periostio esternal, muy sensibles a la manipulación. Por ello, las dehiscencias con desplazamiento anteroposterior del esternón causan mayor irritación y, por subsiguiente, mayor DP [15].

Figura 4. Cierre de esternotomía media con alambres dobles.

Dolor crónico postoperatorio

La distribución y la localización varían en función del tipo de intervención; lo más frecuente es que se localice en el tórax. Puede afectar a miembros inferiores en caso de extracción de la vena safena. Finalmente, puede localizarse en el cuello, la espalda y los miembros superiores en relación con la postura en quirófano [30]. Entre los factores derivados del tipo de procedimiento, se relacionan con la aparición de dolor crónico la neuropatía por extracción de arteria mamaria interna [31,32], la artritis, la hipersensibilidad a los alambres esternales [26], la presencia de fracturas esternales o costales añadidas, la infección de la herida quirúrgica o la aparición de mediastinitis. Esta última está ligada a un defecto de la estabilidad esternal que favorece la migración de gérmenes cutáneos hacia el mediastino por solución de continuidad y la aparición de esfacelos y necrosis del tejido celular subcutáneo subyacente y en el mediastino.

La grave retracción producida por el separador esternal puede dañar los nervios intercostales y el plexo braquial [31], y generar dolor crónico en la zona superior y anterior del tórax y los miembros superiores.

La alergia/hipersensibilidad al níquel puede causar dolor esternal relacionado con los alambres; esta hipersensibilidad es más frecuente en las mujeres [26,30]. En pacientes con intervenciones quirúrgicas previas se favorece el desarrollo de dolor crónico al aumentar el trauma tisular y los cambios inflamatorios [15].

Evaluación del dolor: cualitativa o cuantitativa

El dolor es complejo, multifactorial y subjetivo, lo que dificulta su identificación y valoración objetiva. En su evaluación se utilizan métodos subjetivos y objetivos, y los primeros son los más habituales. La intensidad puede medirse a través de escalas visuales, numéricas o descriptivas, y estas escalas pueden ser tanto unidimensionales como multidimensionales [3].

Escalas unidimensionales

Las escalas unidimensionales son verbales o descriptivas simples y su objetivo es medir el dolor mediante formatos descriptivos, numéricos, análogos visuales, valoración conductual o representación de expresiones faciales. Son fáciles de aplicar y relativamente fiables, pero no contemplan la naturaleza multidimensional del dolor y necesitan otros sistemas complementarios. De entre todas ellas, las más utilizadas y reconocidas son la escala visual numérica y la escala visual analógica [3]. La escala visual numérica fue introducida por Downie en 1978 y se compone de una escala numerada del 0 al 10, que permite asignar un valor según la intensidad del dolor. La escala visual analógica fue diseñada por Scott Huskinson en 1976 y permite medir la intensidad del dolor mediante una línea horizontal de 10 cm, en cuyos extremos están las expresiones extremas, de tal forma que el paciente marca en la línea la intensidad que siente. Se considera la mejor por ser práctica y fiable, de tal forma que es posible cuantificar, hacer diagramas y análisis estadístico [33,34].

Escalas multidimensionales

En las escalas multidimensionales es frecuente combinar de distintos tipos, especialmente las numéricas con las verbales, para hacer que el equilibrio entre sensibilidad y facilidad de uso sea mayor. Entre ellas se utilizan en la CCA las siguientes: el McGill Pain Questionnaire, la escala de valoración funcional de Karnofsky, la escala de Barthel y Douleur Neuropathique en 4 Questions. El McGill Pain Questionnaire es el instrumento de mayor difusión y mide las dimensiones sensorial, afectiva y evaluativa del dolor. La escala de valoración funcional de Karnofsky y la escala de Barthel permiten evaluar la capacidad personal para afrontar las actividades básicas de la vida diaria y valorar el impacto de un tratamiento y la progresión de la enfermedad. El Douleur Neuropathique en 4 Questions es un cuestionario sencillo utilizado para el diagnóstico del dolor neuropático en valores igual o superior a 4 [35].

Todas las escalas y cuestionarios utilizados para evaluar el dolor postoperatorio son subjetivas [36], aunque algunas (McGill Pain Questionnaire y Douleur Neuropathique en 4 Questions) permiten discernir el tipo de dolor que padecen, su localización y características [37,38], sin datos objetivos del nivel de dolor experimentado. Para evaluar el dolor objetivamente de forma inocua para el paciente, la algometría podría ser una técnica útil al medir los umbrales dolorosos a la presión. La algometría es una técnica sencilla, objetiva, utilizada con frecuencia en el ámbito de la rehabilitación, donde ha demostrado ser altamente reproducible [39] en la cuantificación del dolor musculoesquelético de los pacientes con dolor crónico [40,41]. Debido a la falta de uniformidad en la topografía de la hiperalgesia mecánica [42], un análisis de los datos obtenidos mediante algometría permitiría crear mapas cartográficos para determinar las zonas más sensibles y dolorosas tras la cirugía.

Tratamiento del dolor en la cirugía cardíaca

El manejo adecuado del DP tras la CCA es esencial para disminuir la incidencia del síndrome de dolor crónico postoperatorio. Además, si se trata adecuadamente, puede desembocar en complicaciones como atelectasias, neumonías, trombosis venosa y tromboembolismo pulmonar. El estrés asociado al dolor puede favorecer la aparición de isquemia coronaria e insomnio [43].

Las diferentes estrategias utilizadas se dividen en analgesia (intravenosa, oral o subcutánea), utilización de neuromoduladores o recurso a técnicas quirúrgicas. Sin embargo, antes de planificar el tratamiento, consideramos que es importante conocer las características del paciente y su intervención, así como los posibles mecanismos generadores de dolor en cada caso concreto. Esas características, individuales y derivadas de la intervención, hacen difícil la estandarización de un protocolo. La educación y la información preoperatoria, junto con la fisioterapia respiratoria, acortan la recuperación y mejoran la movilización [44-46]. Ya desde las unidades de reanimación, el control cuidadoso de la evolución de paciente, midiendo los signos indirectos del dolor, como taquicardia y taquipnea, aún todavía intubado, reduce la cantidad de medicación analgésica y ansiolítica, así como el insomnio postoperatorio [44]. Entre las estrategias de tratamiento más habituales se incluyen las siguientes.

Opioides

Los opioides son los analgésicos más utilizados, principalmente en las primeras horas tras la intervención y en unidades de reanimación, y las vías intravenosa y subcutánea son las más utilizadas en el postoperatorio.

El problema asociado a su utilización consiste, por un lado, en los efectos adversos que les son propios y, por otro lado, en la posibilidad de iniciar tolerancia y la consecuente adicción en caso de desarrollo de un dolor crónico. Entre los efectos adversos se encuentran depresión respiratoria, somnolencia, confusión, náuseas, vómitos, prurito y retención urinaria. Estos efectos adversos se observan con mayor frecuencia en pacientes de edad avanzada. Por todo esto, los opiáceos se reservan para el manejo de dolores de intensidad grave, refractarios a otras medidas y durante el período inmediato tras la extubación [47].

Analgésicos no opiáceos

El paracetamol es el fármaco más utilizado en el DP. En las primeras horas tras la intervención se utiliza de forma intravenosa. A las 48 horas de la extubación, y tras asegurar la tolerancia oral del paciente, se inicia la ingesta oral. Su uso pautado ha demostrado una disminución del consumo de opioides de entre el 40 y el 50% [24,39], y su efecto de disminución de la intensidad del dolor en el postoperatorio agudo se estima, de acuerdo con escalas numéricas, en un 25-35%.

Antiinflamatorios no esteroideos

Los antiinflamatorios no esteroideos son menos utilizados tras CCA, debido a la posible aparición de alteración de la función renal, erosión de la mucosa gastrointestinal, broncoespasmo o aumento del riesgo de sangrado, ya de por sí elevado en estos pacientes. De la misma manera que el paracetamol, su uso ha mostrado una disminución del consumo de opioides (aproximadamente del 20%) [45].

Otra alternativa analgésica es el tramadol, que, en combinación con otro analgésico (generalmente, paracetamol), ha demostrado buen control del dolor. Suele ser esta asociación la más utilizada en los protocolos de plantas de hospitalización de CCA en hospitales españoles.

La gabapentina es un fármaco que ha demostrado la reducción del consumo de opioides para el tratamiento del DP y disminuye las valoraciones de DP agudo. Se utiliza con frecuencia en caso de dolor con importante componente neuropático y en el tratamiento crónico para disminuir la inflamación [15].

Analgesia regional

Sobre las técnicas en la inducción analgésica, la epidural torácica reduce el DP y el tiempo de extubación, mejorando la función respiratoria [15,24], pero requiere mantener niveles para el despertar. Sin embargo, aumenta el riesgo de hematoma epidural y de paraplejía [47] (inferior a 1/150.000 pacientes). Los bloqueos intercostales son una técnica sencilla y segura, con una analgesia comparable a la epidural, pero que reduce sus complicaciones [45] y la estancia en la unidad de cuidados intensivos [47]. Es una técnica en auge en la toracotomía, pero para esternotomías requiere ser bilateral.

El bloqueo de la fascia pectoral se considera una alternativa en la analgesia local, utilizada en casos de fracturas con intolerancia a la analgesia convencional, que proporciona analgesia anterolateral en la pared torácica y reduce el consumo de opioides. A pesar de ser una técnica de bajo riesgo y sencilla, su indicación en la CCA es limitada debido a la necesidad de anticoagulación [45,48].

Medidas complementarias a los fármacos analgésicos

Además del tratamiento analgésico, existen medidas complementarias para una recuperación precoz del paciente. Es fundamental en esta etapa del postoperatorio evitar complicaciones respiratorias y minimizar los efectos del reposo en las primeras horas, y es muy importante la extubación precoz y el inicio de los ejercicios respiratorios (respiración diafragmática, espiración forzada y tos eficaz), para facilitar el desprendimiento de mucosidad, favorecer la expectoración y reducir las complicaciones respiratorias [49].

En las primeras horas del postoperatorio es frecuente la aparición de náuseas relacionadas con la anestesia y la utilización de opiáceos, por lo que un buen control con antieméticos intravenosos y un menor uso de opiáceos reducirá su aparición sin retrasar la rehabilitación del paciente.

Los drenajes endotorácicos deben retirarse lo antes posible, debido a que su mantenimiento provoca DP epigástrico y pleural, con necesidad de aumento de analgesia y retraso en la fisioterapia respiratoria, que incrementa el riesgo de complicaciones respiratorias y la estancia en la unidad de cuidados intensivos.

Además, se debe iniciar la movilización, primero pasiva y luego activa, de acuerdo a la tolerancia del paciente. Asimismo, la educación preoperatoria tanto del paciente como de la familia es clave para reducir la ansiedad postoperatoria y facilitar el inicio de la rehabilitación.

Por ello, es importante abarcar todas las dimensiones del dolor y tener un plan analgésico individualizado para reducir el dolor y la estancia hospitalaria, e incrementar la rápida recuperación del paciente.

Conclusiones

La evolución tecnológica y técnica experimentada en el campo de la CCA en las últimas décadas no se ha visto acompañada por avances que permitan un mejor control y reducción del DP. El DP agudo condiciona, además, alteraciones secundarias a nivel inmunológico, metabólico y circulatorio derivadas del estrés, que incrementan la morbimortalidad durante el postoperatorio inmediato [50]. El síndrome de dolor crónico postoperatorio afecta a la calidad de vida de los pacientes y acrecienta, indirectamente, los costes sanitarios [14].

El componente neuropático del dolor asociado a CCA es de origen multifactorial y da lugar a buena parte de la discapacidad asociada a él.

Se han descrito diversas estrategias que pretenden el control del dolor, incluyendo su componente neuropático, desde el momento de la inducción anestésica [11,15]. Sin embargo, todas ellas se encuentran con una dificultad, la posible cuantificación, sesgada por la subjetividad perceptiva del paciente, especialmente en el contexto clínico, por factores muy diversos, como rasgos de personalidad, cultura, nivel socioeconómico, ambiente familiar y entorno social. Todas las escalas y cuestionarios utilizados para evaluar el dolor postoperatorio son subjetivas. El conocimiento de las características y fuentes de DP inmediato, junto con la evaluación individual del nivel de dolor de forma objetiva, permitirían controlar la intensidad y las consecuencias negativas.

Probablemente, la utilización de mediciones objetivas mediante algometría permitiría determinar la intensidad del umbral de dolor preoperatorio, discriminar a los pacientes con valores límites, cuantificar el DP y definir protocolos individualizados de tratamiento. Un adecuado control del DP agudo influiría, asimismo, en la reducción de la morbimortalidad, el tiempo de recuperación, los costes derivados de la hospitalización y la probabilidad de aparición del síndrome de dolor crónico postoperatorio en el grupo de pacientes tras CCA más predispuesto.

Finalmente, los neurólogos pueden tener un papel relevante en la diferenciación de los distintos tipos de dolor tras CCA gracias a la comprensión de sus bases neurobiológicas, pueden manejar de manera adecuada neuromoduladores que controlen el componente neuropático del dolor y pueden colaborar en la indicación de técnicas invasivas en ocasiones necesarias en el manejo de estos pacientes.

Bibliografía

↵ 1. Ibarra E. Una nueva definición de dolor. Un imperativo de nuestros días. Rev Soc Esp Dolor 2006; 13: 65-72.

↵ 2. Raja SN, Carr DB, Cohen M, Finnerup NB, Flor H, Gibson S, et al. The revised International Association for the Study of Pain definition of pain: concepts, challenges, and compromises. Pain 2020; 161: 1976-82.

↵ 3. Orr PM, Shank BC, Black AC. The role of pain classification systems in pain management. Crit Care Nurs Clin North Am 2017; 29: 407-18.

↵ 4. Guimarães-Pereira L, Farinha F, Azevedo L, Abelha F, Castro-Lopes J. Persistent postoperative pain after cardiac surgery: incidence, characterization, associated factors and its impact in quality of life. Eur J Pain 2016; 20: 1433-42.

↵ 5. Kehlet H, Jensen TS, Woolf CJ. Persistent postsurgical pain: risk factors and prevention. Lancet 2006; 367: 1618-25.

↵ 6. Roca J, Valero R, Gomar C. Localizaciones del dolor en el postoperatorio de cirugía cardíaca: cronología del dolor y respuesta al tratamiento. Rev Esp Anestesiol Reanim 2017; 64: 391-400.

↵ 7. Coelho de Mello L, Rosatti SFC, Hortense P. Assessment of pain during rest and during activities in the postoperative period of cardiac surgery. Rev Lat Am Enfermagem 2014; 22: 136-43.

↵ 8. Cogan J. Pain management after cardiac surgery. Semin Cardiothorac Vasc Anesth 2010; 14: 201-4.

↵ 9. Richard AM, Bain SE, Nikravan S, Lilley RR, Velamoor GR, Flaherty JM, et al. Continuous pectoral fascia blocks for postoperative analgesia after median sternotomy: a case report. A A Pract 2018; 11: 145-7.

↵ 10. Mazzeffi M, Khelemsky Y. Poststernotomy pain: a clinical review. J Cardiothorac Vasc Anesth 2011; 25: 1163-78.

↵ 11. Konstantatos A, Silvers AJ, Myles PS. Analgesia best practice after cardiac surgery. Anesthesiol Clin 2008; 26: 591-602.

↵ 12. Zencir G, Eser I. Effects of cold therapy on pain and breathing exercises among median sternotomy patients. Pain Manag Nurs 2016; 17: 401-10.

↵ 13. Defalque RJ, Bromley JJ. Poststernotomy neuralgia: a new pain syndrome. Anesth Analg 1989; 69: 81-2.

↵ 14. Blyth FM, March LM, Cousins MJ. Chronic pain-related disability and use of analgesia and health services in a Sydney community. Med J Aust 2003; 179: 84-7.

↵ 15. Kleiman AM, Sanders DT, Nemergut EC, Huffmyer JL. Chronic poststernotomy pain: incidence, risk factors, treatment, prevention, and the anesthesiologist’s role. Reg Anesth Pain Med 2017; 42: 698-708.

↵ 16. Meyer-Frießem CH, Szalaty P, Zahn PK, Pogatzki-Zahn EM. A prospective study of patients’ pain intensity after cardiac surgery and a qualitative review: effects of examiners’ gender on patient reporting. Scand J Pain 2019; 19: 39-51.

↵ 17. Kalliomäki ML, Puolakka P, Huhtala H, Sisto T, Järvelä K. Bedside diagnosis of persistent post-sternotomy pain. Acta Anaesthesiol Scand 2016; 60: 969-76.

↵ 18. Moon MH, Kang JK, Kim HW, Jo KH, Choi SH, Song H. Pain after median sternotomy: collateral damage or mitigatable byproduct? Thorac Cardiovasc Surg 2013; 61: 194-201.

↵ 19. Navarro-García MA, Irigoyen-Aristorena MI, De Carlos-Alegre V, Martínez-Oroz A, Elizondo-Sotro A, Indurain-Fernández S, et al. Evaluación del dolor postoperatorio agudo tras cirugía cardiaca. Enferm Intensiva 2011; 22: 150-9.

↵ 20. Mueller X, Tinguely F, Tevararai H, Revelly J, Chiolero R, von Segesser L. Pain location, distribution, and intensity after cardiac surgery. Chest 2000; 118: 391-6.

↵ 21. Nelson FV, Zimmerman L, Barnason S, Nieveen J, Schmaderer M. The relationship and influence of anxiety on postoperative pain in the coronary artery bypass graft patient. J Pain Symptom Manage 1998; 15: 102-9.

↵ 22. Bruce J, Drury N, Poobalan AS, Jeffrey RR, Smith WC, Chambers WA. The prevalence of chronic chest and leg pain following cardiac surgery: A historical cohort study. Pain 2003; 104: 265-73.

↵ 23. Eastridge CE, Mahfood SS, Walker WA, Cole FH Jr. Delayed chest wall pain due to sternal wire sutures. Ann Thorac Surg 1991; 51: 56-9.

↵ 24. Turan A, Karimi N, Zimmerman NM, Mick SL, Sessler DI, Mamoun N. Intravenous acetaminophen does not decrease persistent surgical pain after cardiac surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth 2017; 31: 2058-64.

↵ 25. Woodring JH, Royer JM, Todd EP. Upper rib fractures following median sternotomy. Ann Thorac Surg 1985; 39: 355-7.

↵ 26. Fine PG, Karwande SV. Sternal wire-induced persistent chest pain: a possible hypersensitivity reaction. Ann Thorac Surg 1990; 49: 135-6.

↵ 27. Tevaearai HT, Mueller XM, Von Segesser LK. Minimally invasive harvest of the saphenous vein for coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg 1997; 63(6 Suppl): S119-21.

↵ 28. Holl RM. Surgical cardiac patient characteristics and the amount of analgesics administered in the intensive care unit after extubation. Intensive Crit Care Nurs 1995; 11: 192-7.

↵ 29. Neumann FJ, Sousa-Uva M, Ahlsson A, Alfonso F, Banning AP, Benedetto U, et al. [2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. The Task Force on myocardial revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)]. G Ital Cardiol (Rome) 2019; 20 (7-8 Suppl 1): 1-61S.

↵ 30. Taillefer MC, Carrier M, Bélisle S, Levesque S, Lanctôt H, Boisvert AM, et al. Prevalence, characteristics, and predictors of chronic nonanginal postoperative pain after a cardiac operation: a cross-sectional study. J Thorac Cardiovasc Surg 2006; 131: 1274-80.

↵ 31. Cohen AJ, Moore P, Jones C, Miner TJ, Carter WR, Zurcher RP, et al. Effect of internal mammary harvest on postoperative pain and pulmonary function. Ann Thorac Surg 1993; 56: 1107-9.

↵ 32. Mailis A, Umana M, Feindel CM. Anterior intercostal nerve damage after coronary artery bypass graft surgery with use of internal thoracic artery graft. Ann Thorac Surg 2000; 69: 1455-8.

↵ 33. Haefeli M, Elfering A. Pain assessment. Eur Spine J 2006; 15 (Suppl 1): S17-24.

↵ 34. American Nurses Association, American Society for Pain Management Nursing. Pain management nursing: scope and standards of practice. 2 ed. Silver Spring (MD): American Nurses Association; 2016.

↵ 35. DeLoach LJ, Higgins MS, Caplan AB, Stiff JL. The visual analog scale in the immediate postoperative period: intrasubjet variability and correlation with numeric scale. Anesth Analog 1998; 86: 102-6.

↵ 36. Cleeland CS. The Brief Pain Inventory User Guide. 2009. URL: https://www.mdanderson.org/education-and-research/departments-programs-and-labs/departments-and-divi-sions/symptom-research/symptom-assessment-tools/BPI_UserGuide.pdf. [17.06.2022].

↵ 37. Serrano-Atero MS, Caballero J, Cañas A, García-Saura PL. Valoración del dolor (II). Rev Soc Esp Dolor 2002; 9: 109-121.

↵ 38. Bouhassira D, Attal N, Alchaar H, Boureau F, Brochet B, Bruxelle J, et al. Comparison of pain syndromes associated with nervous or somatic lesions and development of a new neuropathic pain diagnostic questionnaire (DN4). Pain 2005; 114: 29-36.

↵ 39. Walton DM, Macdermid JC, Nielson W, Teasell RW, Chiasson M, Brown L. Reliability, standard error, and minimum detectable change of clinical pressure pain threshold testing in people with and without acute neck pain. J Orthop Sports Phys Ther 2011; 41: 644-50.

↵ 40. Hinarejos P, Goicochea N, Leal-Blanquet J, Leal-Blanquet J, Torres-Claramunt R, Sánchez-Soler J, et al. Pressure algometry is a suitable tool to assess anterior knee pain in osteoarthritic patients. Eur J Orthop Surg Traumatolol 2019; 29: 1089-93.

↵ 41. Pedersini P, Negrini S, Cantero-Tellez R, Bishop MD, Villafañe JH. Pressure algometry and palpation of the upper limb peripheral nervous system in subjects with hand osteoarthritis are repeatable and suggest central changes. J Hand Ther 2020; 33: 103-11.

↵ 42. Andersen H, Arendt-Nielsen L, Danneskiold-Samsoe B, Graven-Nielsen T. Pressure pain sensitivity and hardness along human normal and sensitized muscle. Somatosens Mot Res 2006; 23: 97-109.

↵ 43. Vadivelu N, Mitra S, Narayan D. Recent advances in postoperative pain management. Yale J Biol Med 2010; 83: 11-25.

↵ 44. Diby M, Romand JA, Frick S, Heidegger CP, Walder B. Reducing pain in patients undergoing cardiac surgery after implementation of a quality improvement postoperative pain treatment program. J Crit Care 2008; 23: 359-71.

↵ 45. Richard AM, Bain SE, Nikravan S, Lilley RR, Velamoor GR, Flaherty JM, et al. Continuous pectoral fascia blocks for postoperative analgesia after median sternotomy: a case report. A&A Practice 2018; 11(6):

↵ 46. Bjørnnes AK, Parry M, Lie I, Fagerland MW, Watt-Watson J, Rustøen T, et al. The impact of an educational pain management booklet intervention on postoperative pain control after cardiac surgery. Eur J Cardiovasc Nurs 2017; 16: 18-27.

↵ 47. Kamalipour H, Vafaei A, Parviz Kazemi A, Khademi S. Comparing the prevalence of chronic pain after sternotomy in patients undergoing coronary artery bypass grafting using the internal mammary artery and other open heart surgeries. Anesth Pain Med 2014; 4: e17969.

↵ 48. El Shora HA, El Beleehy AA, Abdelwahab AA, Ali GA, Omran TE, Hassan EA, et al. Bilateral paravertebral block versus thoracic epidural analgesia for pain control post-cardiac surgery: a randomized controlled trial. Thorac Cardiovasc Surg 2020; 68: 410-6.

↵ 49. Zencir G, Eser I. Effects of cold therapy on pain and breathing exercises among median sternotomy patients. Pain Manag Nurs 2016; 17: 401-10.

↵ 50. Santana AP, Kimiko R. Pain after sternotomy-review. Rev Bras Anestesiol 2016; 66: 395-401.

Postoperative pain after cardiac surgery: neurobiological basis and treatment

Introduction. Despite the evolution of surgical techniques, pain continues to be one of the most frequent disorders in the postoperative period of cardiac surgery (CS), leading to the appearance of complications in the acute period and impairment of quality of life due to the appearance of chronic pain. In this narrative review, we aim to analyze the prognostic factors for the appearance of postoperative pain after CS, to locate and quantify the severity of neuropathic pain, and determine the most appropriate assessment methods in these patients.

Development. Postoperative pain in CS is a complex pain, which associates neuropathic, somatic and visceral components. Its origin is multifactorial; factors depending on the patient, the preoperative symptoms and the type of intervention, as well as sequelae derived from the surgery itself, determine the variability in its manifestation. Multiple studies have tried to identify the risk factors for its development, but the quantification of pain is limited by the subjective perception of the patients.

Conclusions. Neurologists can play a relevant role in the differentiation of the different types of pain after CS, thanks to the understanding of its neurobiological bases, properly handling neuromodulators that control the neuropathic component of pain and collaborating in the indication of invasive techniques, necessary occasionally in the management of these patients.

Key words. Algometry. Analgesia. Cardiac surgery. Objective measure. Postoperative pain. Thresholds.

Acceso directo al último número

Último Podcast