Original

Deterioro cognitivo tardío en pacientes con estenosis aórtica tratados con sustitución valvular quirúrgica y con implantación transcatéter de válvula aórtica: estudio comparativo

J. Díaz-Leiva, P. Arrondo-Gómez, E. Alonso-Sendín, A. Gainza-Calleja, A. Ostolaza-Ibáñez, P. Tellechea-Aramburo, F. Gómez-Blasco, M. Blanco-Beregaña, P. López-Sala, T. Cabada-Giadás [REV NEUROL 2023;77:205-214] PMID: 37889128 DOI: https://doi.org/10.33588/rn.7709.2022346

OPEN ACCESS

Volumen 77 | Número 09 | Nº de lecturas del artículo 2.833 | Nº de descargas del PDF 62 | Fecha de publicación del artículo 01/11/2023

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Introducción Pacientes y métodos Participantes Procedimiento Análisis estadístico Resultados Discusión Conclusión Delayed cognitive impairment in patients with aortic stenosis treated with surgical valve replacement and transcatheter aortic valve implantation: a comparative study

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RESUMEN

Introducción El deterioro cognitivo secundario a eventos cerebrovasculares es una complicación frecuente en las intervenciones de reemplazo de válvula aórtica. Nuestro objetivo es el estudio del perfil de deterioro de los pacientes sometidos a reemplazo valvular quirúrgico o implantación de prótesis transcatéter (TAVI) y si éste resulta diferente según la intervención a la que son sometidos y los factores de riesgo basales.

Pacientes y métodos Estudio observacional prospectivo, con dos grupos no equivalentes de pacientes (grupo TAVI y grupo quirúrgico). Se realizaron comparaciones intergrupo en varios dominios cognitivos, con una evaluación basal y mediciones de seguimiento seis y 12 meses después la intervención.

Resultados El grupo TAVI presentó resultados inferiores al grupo quirúrgico en funciones ejecutivas y visuoespaciales, puntuaciones parcialmente determinadas por la edad (p < 0,01) y el nivel intelectual previo (Pearson cociente intelectual previo-medias escalares en los test: 0,665; p < 0,001). La media de puntuaciones en los tres momentos de medición indica una disminución del rendimiento en funciones ejecutivas a los seis meses, que se recupera a los 12 meses. En memoria se registraron incrementos sostenidos en ambos momentos, en tanto que la función visuoespacial y la denominación no mostraron recuperación posterior de los niveles basales. Estas tendencias son similares en los dos grupos.

Conclusión Los resultados obtenidos no confirman la instauración de un proceso específico de deterioro neurocognitivo postintervención en la estenosis aórtica complicada. El perfil de deterioro no presenta diferencias significativas entre los grupos, pero es más evidente en los pacientes con TAVI, debido a la influencia de las variables de selección de la muestra.

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Palabras claveDeterioro cognitivo Estenosis aórtica Factores de riesgo Hipoperfusión sistémica Reemplazo valvular quirúrgico TAVI CategoriasNeuropsicología

TEXTO COMPLETO (solo disponible en lengua castellana / Only available in Spanish)

Introducción

La estenosis aórtica degenerativa es la valvulopatía más frecuente en nuestro medio. Su prevalencia aumenta con la edad, y alcanza un 4% a los 65 años y hasta el 13% en los mayores de 85 [1,2]. El grado de afectación depende con frecuencia del tiempo de evolución y de múltiples factores asociados en la historia clínica del sujeto, como la inflamación, la arterioesclerosis, los factores hemodinámicos y la calcificación activa [3]. Una vez aparece la insuficiencia cardiaca, son muchos los pacientes que van a requerir un recambio valvular. Este último se realiza mediante cirugía abierta de sustitución valvular (SAVR) y, desde hace casi dos décadas, mediante la técnica de implantación transcatéter de prótesis aórtica (TAVI), un procedimiento alternativo al tratamiento quirúrgico en los pacientes clasificados de alto riesgo para la cirugía de reemplazo convencional o con parámetros clínicos de fragilidad orgánica. Las directrices más recientes de las sociedades científicas del corazón avalan, no obstante, su empleo en pacientes de menor edad (75 años o menos) y con riesgo quirúrgico inferior, en función de la evaluación clínica y anatómica, y de los factores ligados al procedimiento [3].

La eficacia del reemplazo valvular mediante TAVI pronto respaldó su uso como una alternativa a la cirugía en determinados grupos de pacientes [4]. Sin embargo, el seguimiento postoperatorio permitió, a su vez, constatar la relación que existe entre el procedimiento y el deterioro de las funciones cognitivas. Esta disfunción no sólo se ha constatado en los primeros días tras la intervención, sino también en los meses siguientes. Hay, entre éstos, casos de disfunción neurocognitiva crónica y progresiva que sugieren el desencadenamiento de una ‘cascada degenerativa’ análoga a la que presentan los casos de demencia vascular, tipo Alzheimer o mixta [5]. Los mecanismos cardioembólicos asociados al procedimiento, en conjunción con la hipoperfusión crónica y los signos ateroscleróticos supraaórticos previos, explican en parte este fenómeno, del cual se han podido aislar correlatos de neuroimagen relativamente consistentes en forma de señales isquémicas de localización corticosubcortical [6,7].

Otros estudios han alertado, a su vez, de una incidencia mayor del ictus en los pacientes sometidos a TAVI, con tasas importantes de disfunción cognitiva asociada en las semanas o meses posteriores al procedimiento [5,8]. La mayoría de estos casos se explica por mecanismos cardioembólicos ligados a la intervención y comprenden tanto el ictus manifiesto como la isquemia cerebral silente poscirugía. Si bien la incidencia del ictus clínico es máxima en las primeras 24 horas tras la operación, oscilando entre el 3 y el 5% en la TAVI y alrededor del 2,5% en la SAVR, se han registrado lesiones isquémicas con estudios de resonancia magnética en un 45-93% de los pacientes sometidos a TAVI frente al 40-50% sometidos a SAVR [9-11].

La extensión en los últimos años del procedimiento de implantación o reemplazo transcatéter de válvula aórtica en nuestro entorno, así como la escasez relativa de trabajos sobre las secuelas neurocognitivas a largo plazo de ambos procedimientos (SAVR respecto a TAVI), justifican el estudio del perfil de deterioro de estos pacientes, y si éste resulta diferente según la intervención a la que son sometidos y los factores de riesgo basales.

Pacientes y métodos

Participantes

La muestra se compone de 46 pacientes diagnosticados de estenosis aórtica en el ámbito sanitario de la Comunidad Foral de Navarra y programados para reemplazo de válvula aórtica en el espacio de dos años naturales, entre 2018 y 2020. Los participantes fueron distribuidos en dos grupos no equivalentes de sujetos, grupo SAVR y grupo TAVI, según la intervención a la que fueran a ser sometidos.

Entre los criterios de exclusión se establecieron la sospecha de demencia según los criterios del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, quinta edición, para el trastorno neurocognitivo mayor, un índice de alfabetización/reserva cognitiva baja con puntuaciones en el test de acentuación de palabras inferiores a 14, una discapacidad funcional moderada a grave con puntuaciones en el índice de Barthel iguales o inferiores a 40, el reemplazo previo de válvula aórtica, una enfermedad arterial coronaria o valvular grave que requiriera intervención en el mismo acto quirúrgico y la negación del consentimiento para ser incluido como sujeto de estudio [12,13]. Se excluyó, asimismo, con posterioridad a la intervención, a los que presentaron endocarditis posquirúrgica sobre prótesis valvular y a los que fue imposible el seguimiento posquirúrgico por cualquier motivo.

Procedimiento

Variables objeto de estudio

Variables prequirúrgicas o basales: datos de filiación sociodemográfica, evaluación cardiológica (factores de riesgo cardiovascular, clase funcional de la New York Heart Association, presencia de fibrilación auricular/flúter paroxístico y parámetros analíticos básicos), evaluación neurológica (antecedentes neuropsiquiátricos, focalidad neurológica y medicación psicotrópica) y afectación funcional, así como índice de alfabetización/reserva cognitiva. El propósito de esta recogida inicial fue decidir la inclusión o exclusión del estudio.

Variables neurocognitivas: valoración del estado basal y evolutivo en siete dominios específicos: lenguaje, atención/velocidad de procesamiento, atención/memoria de trabajo, memoria verbal, memoria visual, funciones ejecutivas y praxias visuoconstructivas.

Diseño

Con carácter general, se evaluaron y recabaron los datos referidos al estudio en cuatro momentos temporales (Fig. 1):

Preoperatorio o basal: datos de filiación clínicos y sociodemográficos, evaluación cardiológica, neurológica y de la afectación funcional, fragilidad, evaluación neuropsicológica y resonancia magnética cerebral.
Postoperatorio inicial (sujeto hospitalizado): evaluación posquirúrgica inicial. Evaluación clínica y resonancia magnética cerebral precoz en el grupo TAVI.
Postoperatorio medio (seguimiento a los seis meses, sujeto con cita ambulatoria): evaluación posquirúrgica media. Evaluación clínica y neuropsicológica. Estudio de resonancia magnética cerebral.
Postoperatorio final (seguimiento a los 12 meses, sujeto con cita ambulatoria): evaluación posquirúrgica final. Evaluación clínica y neuropsicológica. Estudio de resonancia magnética cerebral.

Figura 1. Flujograma de las fases de análisis y recogida de información del estudio comparativo SAVR frente a TAVI. ^a No se incluyen en el artículo los datos referentes a los estudios de resonancia magnética cerebral efectuados en paralelo a los procedimientos de evaluación neuropsicológica, al comprender unos datos de naturaleza diferente y objeto de análisis diferenciado.

Evaluación neuropsicológica

Los dominios neurocognitivos se evaluaron mediante las pruebas siguientes: test de vocabulario de Boston abreviado; fluencia verbal semántica y fonológica (animales y letra inicial P); Trail Making Test A y B; test de Stroop de colores y palabras, dígitos directos/inversos; escala de Wechsler de inteligencia para adultos-III; localización espacial directa/inversa de la escala de memoria de Wechsler-III; test de recuerdo libre y selectivamente facilitado; test de paisajes; test del reloj a la orden; Minimental State Examination-copia de pentágonos; test de semejanzas de la escala de Wechsler de inteligencia para adultos-III y cuestionario disejecutivo (informador de la Behavioural Assessment of the Dysexecutive Syndrome). Este último consta de cinco factores ortogonales (inhibición, intencionalidad, memoria ejecutiva, emocionalidad y cambios de personalidad), de los cuales los tres primeros se relacionaron con puntuaciones en test neuropsicológicos, en tanto que los restantes reflejaban los cambios cotidianos que podían afectar a la calidad de vida de afectados y familiares [14]. Se incluyó, asimismo, el test de acentuación de palabras como medida indirecta de cociente intelectual verbal.

Las pruebas fueron administradas por el equipo investigador en las unidades de hospitalización del área del corazón del Hospital Universitario de Navarra. Los neuropsicólogos que administraron las pruebas de rendimiento cognitivo permanecieron ciegos a los resultados de la evaluación clínica y funcional, así como a los eventos médicos peri- y posprocedimiento quirúrgico. Las intervenciones las realizó el equipo de facultativos médicos (cardiólogos y cirujanos cardíacos) del servicio integrado.

Análisis estadístico

Se llevó a cabo un análisis descriptivo de las medidas de tendencia central y desviación para cada prueba, considerando tanto las puntuaciones directas como las puntuaciones escalares en los test que contaban con estudios normativos, como es el caso del de fluencia verbal semántica y fonológica (animales y letra inicial P), el Trail Making Test partes A y B, el test de dígitos (Digit span), el test de localización espacial (Corsi Blocks), el test de Stroop, y el test de recuerdo libre y selectivamente facilitado de memoria [15-18]. Se consideraron, asimismo, las puntuaciones dicotómicas de las pruebas visuoconstructivas y de denominación (test del reloj a la orden, copia de pentágonos y test de vocabulario de Boston abreviado).

Se determinó la igualdad de los grupos según sus características clínicas y sociodemográficas, así como su caracterización neuropsicológica en tres momentos temporales: preoperatorio basal, postoperatorio medio (seis meses) y postoperatorio final (12 meses). Se compararon, asimismo, los grupos SAVR y TAVI en los siete dominios cognitivos objeto de estudio y se analizó la magnitud de las diferencias encontradas en los tres momentos temporales. Las puntuaciones directas de los test se transformaron en puntuaciones Z tipificadas con media preoperatoria 0 y cálculo de la desviación estándar a los seis y a los 12 meses. Las comparaciones intergrupales e intragrupales se determinaron, por lo general, mediante pruebas no paramétricas. Se establecieron niveles de significación estadística (p) de 0,05 y 0,01. Todos los análisis se efectuaron mediante el programa estadístico SPSS 20.0 software package.

Resultados

Los pacientes sometidos a TAVI son significativamente mayores en edad que los sujetos del grupo de reemplazo valvular quirúrgico, con una diferencia de casi siete años (p < 0,01) (Tabla I). Esto se debe a los criterios clínicos de selección de la muestra y tiene un reflejo directo en el nivel educativo, que es menor en los TAVI (correlación rho de Spearman edad-nivel educativo: –0,408; p < 0,001). Si bien la variable edad presenta, asimismo, una correlación negativa con el cociente intelectual previo (Pearson edad-cociente intelectual previo: –0,517; p < 0,001), el análisis comparativo no reflejó diferencias significativas entre el cociente intelectual del grupo SAVR y el estimado en el grupo TAVI (Tabla I). Este último presentó un índice superior de diabetes en su condición médica previa, si bien la diferencia no resultó estadísticamente significativa. No aparecieron tampoco diferencias en el resto de las variables clínicas.

Tabla I. Características sociodemográficas y clínicas de los grupos a estudio.
	Quirúrgicos (n = 28)	TAVI (n = 18)	Valor de p
Edad (rango)	74,61 (63-87)	81,22 (70-88)	0^b
Sexo (mujeres, %)	19 (68)	9 (50)	0,226
Nivel educativo (% 0, 1, 2, 3)^a	4, 57, 25, 14	17, 78, 6, 0	0,007^b
Hipertensión arterial (%)	17 (60)	9 (50)	0,474
Diabetes mellitus (%)	5 (18)	8 (44)	0,051
Audífono (%)	4 (14)	5 (28)	0,284
Capacidad intelectual previa (CI, rango)	95 (77-112)	88 (62-108)	0,07
CI: cociente intelectual; TAVI: implantación de prótesis transcatéter. ^a 0: sin estudios; 1: educación primaria; 2: educación secundaria; 3: estudios superiores; ^b p < 0,01 en las pruebas de χ² o Fisher.

El análisis transversal prequirúrgico reflejó diferencias significativas entre los grupos a estudio en las pruebas de fluidez verbal, memoria libre verbal y visual, velocidad de procesamiento, funciones ejecutivas y capacidad visuoespacial (p < 0,05) (Tabla II). Estas diferencias son compatibles con un rendimiento inferior del grupo TAVI en los dominios asociados a la corteza prefrontal, las vías frontosubcorticales y la región parietal posterior derecha, y vienen parcialmente determinadas por el nivel intelectual previo (Pearson cociente intelectual previo-medias escalares en los test: 0,665; p < 0,001). Los resultados sugieren de nuevo una influencia alta de las variables de selección (edad, nivel educativo y cociente intelectual verbal previo) en el rendimiento neurocognitivo basal.

Tabla II. Rendimiento cognitivo basal.
	Test	Quirúrgicos (n = 28)	TAVI (n = 18)	Valor de p
Lenguaje	Denominación-BNT	9,5 (2,52)	8,5 (2,83)	0,232
	FV semántica	16,97 (6,24)	13,35 (3,53)	0,033^b
	FV fonológica	11,53 (5,17)	7,53 (2,96)	0,004^b
Velocidad de procesamiento	TMT-A^a	65,73 (28,43)	99,78 (57,57)	0,038^b
	Stroop P	85,81 (17,11)	65,87 (20,59)	0,001^b
	Stroop C	52,27 (11,34)	42,75 (11,03)	0,022^b
Memoria de trabajo	Dígitos directos	7,18 (1,63)	6,67 (1,41)	0,281
	Dígitos inversos	4,64 (1,68)	3,83 (1,79)	0,127
	Localización directa	7,03 (2,1)	6 (1,28)	0,062
	Localización inversa	4,96 (2,08)	4,22 (1,52)	0,388
Memoria verbal	FCSRT, recuerdo libre	12,43 (4,49)	9,02 (3,86)	0,008^b
Memoria verbal	FCSRT, recuerdo facilitado	22,96 (6,36)	19,91 (7,49)	0,159
Memoria visual	Paisajes	42,32 (5,61)	38,28 (5,55)	0,018^b
Funciones ejecutivas	TMT-B^a	199,04 (115,63)	332,78 (135,35)	0,002^b
	Stroop INT	22,58 (8,62)	15,13 (6,5)	0,005^b
	DEX-Sp^a	12,65 (10,71)	18,07 (9,69)	0,076
Praxias	TRO	8,14 (1,78)	6,65 (2,18)	0,017^b
Praxias	Pentágonos	0,6 (0,5)	0,65 (0,49)	0,791
BNT: test de vocabulario de Boston abreviado; DEX-Sp: cuestionario disejecutivo; FCSRT: test de recuerdo libre y selectivamente facilitado; FV: fluencia verbal; TAVI: implantación de prótesis transcatéter; TMT: Trail Making Test; TRO: test del reloj a la orden. ^a Puntuaciones superiores indican peor rendimiento obtenido; ^bp < 0,05 en las pruebas t de Student o U de Mann-Whitney.

La media de puntuaciones en los tres momentos de medición indica una caída del rendimiento en funciones ejecutivas a los seis meses, que se recupera a los 12 meses (Tabla III y tendencia gráfica en la Fig. 2). En memoria se producen incrementos sostenidos del rendimiento en ambos momentos, a los seis y a los 12 meses (Fig. 3). Estas tendencias son similares en los dos grupos. La función visuoespacial y la denominación por confrontación visual muestran, por el contrario, retrocesos en ambos grupos a los seis meses, sin recuperación posterior de los niveles basales (Fig. 4). El índice de pacientes que presentan deterioro cognitivo es mayor en el grupo TAVI en todos los momentos de medición, y se mantiene sin cambios de consideración en el tiempo: oscila entre el 14 y el 21% en el grupo SAVR, y entre el 39 y el 44% en el TAVI.

Tabla III. Media de las puntuaciones en los tres grandes dominios neurocognitivos.
	Grupo	Basal	6 meses	12 meses
Funciones ejecutivas^a	SAVR	9,96	9,67	9,88
Funciones ejecutivas^a	TAVI	8,63	8,31	8,64
Memoria^b	SAVR	9,44	10,18	10,57
Memoria^b	TAVI	8,57	8,86	9,07
Visuoespacial y denominación^c	SAVR	0,77	0,7	0,64
Visuoespacial y denominación^c	TAVI	0,56	0,45	0,46
SAVR: cirugía abierta de sustitución valvular; TAVI: implantación de prótesis transcatéter. ^a Media de puntuaciones escalares (media: 10; desviación estándar: 3) en las siguientes áreas de estudio: lenguaje, atención/velocidad de procesamiento, memoria de trabajo y funciones ejecutivas; ^b Media de puntuaciones escalares (media: 10; desviación estándar: 3) en el área de memoria verbal; ^c Media de puntuaciones dicotómicas (0: afectado; 1: preservado).

Figura 2. Tendencias gráficas de cada grupo en el dominio funciones ejecutivas (eje vertical: media de puntuaciones escalares). Para cada uno de los gráficos (funciones ejecutivas, memoria, visuoespacial y denominación) se recogen los tres momentos de evaluación en el eje horizontal: 1) datos agregados de la evaluación inicial o prequirúrgica; 2) datos agregados de la evaluación a los seis meses; y 3) datos agregados de la evaluación a los 12 meses.

Figura 3. Tendencias gráficas de cada grupo en el dominio memoria (eje vertical: media de puntuaciones escalares).

Figura 4. Tendencias gráficas de cada grupo en el dominio visuoespacial y denominación (eje vertical: media de puntuaciones dicotomizadas).

Atendiendo a la evolución posquirúrgica a medio y largo plazo, y centrándonos en primer lugar en la significación estadística de los test, encontramos que la función más afectada es el comportamiento ejecutivo y el control conductual que informan los familiares (test heteroinformado del cuestionario disejecutivo) (Tabla IV). El empeoramiento funcional ocurre en ambos grupos y en los dos momentos de medición (seis y 12 meses), con algunas diferencias: es más acusado en el grupo TAVI y a los 12 meses. En lo que respecta al resto de funciones, el grupo SAVR presenta una velocidad de procesamiento menor a los seis meses, que es capaz de recuperar a los 12. En memoria de trabajo espacial, por el contrario, los sujetos quirúrgicos no revierten sus resultados y éstos resultan significativamente más bajos a los 12 meses. En los TAVI, destaca, además, la instauración de anomia progresiva reflejada en la prueba de denominación por confrontación, que es significativamente más baja a los seis y a los 12 meses. En cuanto a las mejorías relativas en la ejecución postintervención, éstas son más destacadas en el grupo SAVR y en las pruebas de memoria libre y facilitada. La función mnésica también se recupera parcialmente en los TAVI a los seis meses, cuando se produce una mejora en el recuerdo libre. Las pruebas a 12 meses indican cierta mejoría en el recuerdo libre, no así en el recuerdo facilitado con claves.

Tablas IV. Evolución a los seis y 12 meses en cada subtest y área cognitiva a estudio (grupo SAVR, grupo TAVI).
Grupo quirúrgico
Área de estudio	Test	Basal	6 meses	Puntuaciones Z (basal a 6 meses)	Valor de p	12 meses	Puntuaciones Z (basal a 12 meses)	Valor de p	Valor de p (basal, 6 y 12 meses)
Lenguaje	Denominación-BNT	9,5	9,29	–0,09	0,357	9,54	0,01	0,828	0,714
	FV semántica	16,96	16,29	–0,11	0,611	16,68	–0,05	0,923	0,775
	FV fonológica	11,54	10,36	–0,23	0,095	12,25	0,14	0,499	0,027^c
Velocidad de procesamiento	TMT-A^a	65,73	69	–0,11	0,78	66,82	–0,04	0,577	0,756
	Stroop P	85,81	82,5	–0,19	0,109	83,61	–0,13	0,221	0,114
	Stroop C	52,27	52,07	–0,01	0,819	55,75	0,26	0,02b	0,076
Memoria de trabajo	Dígitos directos	7,18	7,64	0,28	0,374	7,18	0	0,921	0,347
	Dígitos inversos	4,64	4,68	0,02	0,591	4,46	–0,11	0,481	0,406
	Localización directa	7,04	6,54	–0,24	0,093	6,25	–0,37	0,048b	0,358
	Localización inversa	4,96	4,82	–0,07	0,618	4,64	–0,15	0,201	0,639
Memoria verbal	FCSRT, recuerdo libre	12,43	13,52	0,23	0,238	14,14	0,43	0,026b	0,004^c
Memoria verbal	FCSRT, recuerdo facilitado	22,96	24,52	0,21	0,155	24,34	0,22	0,044b	0,217
Memoria visual	Paisajes	42,32	41,93	–0,07	0,535	40,71	–0,29	0,148	0,1
Funciones ejecutivas	TMT-B^a	199,04	230,74	–0,27	0,123	223,14	–0,21	0,989	0,376
	Stroop INT	22,58	21,78	–0,09	0,466	24,11	0,18	0,676	0,364
	DEX-Sp^a	12,65	13,81	–0,11	0,003b	17,81	–0,48	0,002^b	0^c
Praxias	TRO	8,14	7,5	–0,36	0,146	7,71	–0,24	0,431	0,308
Praxias	Pentágonos	0,61	0,5	–0,22	0,366	0,5	–0,22	0,317	0,5
Grupo TAVI
Lenguaje	Denominación-BNT	8,5	6,89	–0,57	0,011b	7,17	–0,47	0,035^b	0,016^c
	FV semántica	13,35	12,06	–0,36	0,133	12,22	–0,32	0,243	0,098
	FV fonológica	7,53	8,5	0,33	0,358	8,17	0,22	0,308	0,861
Velocidad de procesamiento	TMT-A^a	99,78	92,33	0,13	0,556	96,72	0,05	0,811	0,678
	Stroop P	65,88	61,44	–0,22	0,118	70,25	0,21	0,485	0,085
	Stroop C	42,75	40,63	–0,19	0,333	43,25	0,05	0,641	0,155
Memoria de trabajo	Dígitos directos	6,67	6,22	–0,31	0,097	6,11	–0,39	0,066	0,058
	Dígitos inversa	3,83	3,61	–0,12	0,305	3,78	–0,03	0,936	0,794
	Localización directa	6	5,61	–0,3	0,368	5,39	–0,48	0,054	0,353
	Localización inversa	4,22	3,94	–0,18	0,42	3,78	–0,29	0,34	0,601
Memoria verbal	FCSRT, recuerdo libre	9,02	10,25	0,26	0,049b	10,31	0,3	0,313	0,353
Memoria verbal	FCSRT, recuerdo facilitado	19,91	19,5	–0,12	0,124	19,4	–0,08	0,525	0,569
Memoria visual	Paisajes	38,28	37,5	–0,14	0,305	36,67	–0,29	0,414	0,554
Funciones ejecutivas	TMT-B^a	332,78	318,33	0,11	0,41	296,17	0,27	0,308	0,657
	Stroop INT	15,13	15,11	0	0,505	16,00	0,13	0,569	0,982
	DEX-Sp^a	18,07	21,47	–0,35	0,008b	24,53	–0,67	0,004b	0,002^c
Praxias	TRO	6,65	6,28	–0,17	0,28	6,67	0,01	0,975	0,767
Praxias	Pentágonos	0,65	0,39	–0,52	0,059	0,5	–0,3	0,18	0,121
BNT: test de vocabulario de Boston abreviado; DEX-Sp: cuestionario disejecutivo; FCSRT: test de recuerdo libre y selectivamente facilitado FV: fluencia verbal; TAVI: implantación de prótesis transcatéter; TMT: Trail Making Test; TRO: test del reloj a la orden. ^a Puntuaciones Z (media: 0; desviación estándar: 1) con signo invertido; ^b p < 0,05 prueba de rangos con signo de Wilcoxon; ^c p < 0,05 test de Friedman.

Discusión

Los resultados obtenidos en nuestro análisis no confirman la instauración de un proceso específico de deterioro neurocognitivo postintervención en la estenosis aórtica degenerativa complicada, como tampoco la aceleración o el agravamiento de procesos previos. El perfil de deterioro no presenta tampoco diferencias de consideración entre los grupos, más allá de las que cabría esperar por la diferencia de edad de los sujetos: anomia progresiva y menor repunte de la memoria en el grupo TAVI, que es el de mayor edad y el que presenta un nivel de partida más bajo en todos los dominios cognitivos estudiados. Cabe destacar, no obstante, que los familiares o acompañantes de referencia de los pacientes, tanto del grupo SAVR como del TAVI, notificaban un deterioro relativo del funcionamiento cotidiano con el tiempo, tanto a los seis como a los 12 meses. Algunos estudios ya han considerado esta variable, afirmando que las secuelas de la cirugía cardíaca y de las complicaciones neurológicas asociadas pueden alterar de manera considerable la calidad de vida, incrementando, además, la atención médica [19].

En términos generales, los estudios que comparan la incidencia de lesiones parenquimatosas y deterioro cognitivo en pacientes con reemplazo valvular han proliferado en los últimos años, con una variabilidad muy alta en la forma de medir el deterioro cognitivo o los parámetros preoperatorios de interés. El perfil neurocognitivo resultante es el propio de las afecciones cardíacas: afectación bilateral generalizada y frontosubcortical. Los dominios disfuncionales comprenden la atención, la memoria de trabajo, la velocidad de procesamiento, la memoria y las praxias visuoconstructivas e ideomotoras [20,21]. El deterioro cognitivo poscirugía se considera ‘precoz’ si se produce en los primeros tres meses tras la intervención y ‘tardío’ si comienza o persiste más allá de ese período [22]. En este último entran en juego el grado y volumen lesional de la isquemia por embolismo, la patología coronaria previa o la demencia subyacente, y el factor neurocognitivo se considera un predictor del declive funcional de carácter crónico. Se han descrito, de hecho, incidencias hasta del 79% de deterioro cognitivo en pacientes sometidos a cirugía cardíaca [23]. Abundan, no obstante, los estudios que no encuentran tal relación [19,24-26]. Otros, en cambio, hablan de una recuperación de funciones superiores en el seguimiento longitudinal [27]. En lo que respecta a la TAVI, no todos los trabajos concluyen una relación unívoca entre el empleo de la técnica, los nuevos eventos cerebrovasculares y el deterioro cognitivo. Muchos signos de declive podrían, de hecho, revertir dentro de los tres meses posteriores a la intervención [28,29]. Otro estudio mostró, en un seguimiento a tres años, que más del 95% de los infartos silentes poscirugía no estaban directamente relacionados con el procedimiento en sí, lo que abre la puerta a un estudio más completo de los factores que median la relación entre la técnica y la aparición de nuevas lesiones [6].

Son muchos los factores que la bibliografía relaciona con la aparición del deterioro cognitivo posterior a la intervención. Un nivel educativo más bajo se asocia con el empeoramiento funcional posquirúrgico, lo cual coincide con nuestros hallazgos y sirve de apoyo a la teoría de la reserva cognitiva como factor de protección frente al daño crónico en el sistema nervioso central [5]. Se ha estudiado, además, el papel de la edad, el sexo, el tipo de anestesia, factores inflamatorios, estilo de vida, genética (apolipoproteína e4 humana), fragilidad, apnea del sueño o consumo de alcohol (ibidem). En un estudio epidemiológico prospectivo sobre 1.588 sujetos sin demencia previa, con una edad media de 79 años (muy próxima a nuestra muestra de pacientes sometidos a TAVI) y seguidos durante 21 años, se encontró que la Framingham General Cardiovascular Risk Score, de medida del riesgo cardiovascular general, se asociaba a una disminución acelerada del funcionamiento cognitivo global, y las funciones más afectadas eran la memoria episódica, la memoria de trabajo y la velocidad de procesamiento [30]. El deterioro cognitivo posquirúrgico es mayor en grupos especiales de pacientes, como los enfermos con ateroesclerosis coronaria y los que presentan demencia subclínica previa, y se asocia a mayor mortalidad poscirugía [31,32].

Pese a esta relativa preeminencia de los estudios basados en los factores de riesgo basales, son escasos los que, hoy en día, los ponen en relación con el tipo de intervenciones de reemplazo valvular que nos competen (SAVR frente a TAVI). La mayoría emplea, además, pruebas de cribado cognitivo para valorar el deterioro global, lo que no permite configurar perfiles de pacientes por dominios funcionales. Si asumimos, por lo tanto, un nivel de deterioro neurocognitivo previo asociado a la edad, el nivel intelectual previo (al menos, el que se deduce de la competencia verbal de los sujetos) y los factores de riesgo cardiovascular (que, si bien no han resultado significativos en nuestro estudio, tienen una evidente relación con los procesos degenerativos de calcificación aórtica que conducen a la estenosis), resulta entonces pertinente preguntarnos si la afectación funcional cardíaca resultante de la estenosis aórtica degenerativa, en combinación con la edad, podría explicar el bajo nivel de partida obtenido en funciones ejecutivas, memoria, capacidad visuoespacial y denominación que se obtiene, sobre todo, en el grupo TAVI. Y, adicionalmente, si esta condición cardíaca y su reversión mediante el reemplazo valvular explicarían las mejorías relativas obtenidas en algunas áreas cognitivas con el tiempo. Recordamos que esta mejoría la obteníamos especialmente en memoria verbal, en la que, desde un nivel de partida inferior a la media poblacional, se alcanzaban rendimientos superiores, sobre todo en el grupo SAVR. La reducción del gasto cardíaco puede provocar hipoperfusión sistémica, disfunción vascular y accidentes isquémicos, lo que repercutiría, a la postre, en la función cognitiva, y ocasionaría déficits atencionales y en las funciones ejecutivas, fundamentalmente [27,33]. La alteración hemodinámica cerebral resultaría similar, en este caso, a la estenosis carotídea [34].

Entre las limitaciones de nuestro estudio, destacamos la relativa escasez de sujetos que se someten a TAVI en el Hospital Universitario de Navarra (en torno a 40 anuales), lo que, unido a la pérdida experimental durante el estudio, limita su potencia estadística y la generalización de las conclusiones. Asimismo, no se contempla un grupo aleatorizado de controles sanos que permita aislar posibles factores de confusión, y en especial la edad y los factores de riesgo cardiovascular como predictores independientes de deterioro por eventos vasculares.

Conclusión

Un conocimiento más preciso de los factores basales que presentan los pacientes con estenosis aórtica degenerativa podría ayudar a establecer el riesgo de afectación cognitiva tras las intervenciones de reemplazo de válvula aorta. La definición de perfiles de deterioro neurológico en estos pacientes mejoraría nuestra comprensión de las variables que explican, entre otras cosas, la conversión a demencia. La alteración hemodinámica cerebral, la reserva cognitiva, la flexibilidad e incluso la plasticidad cerebral, así como otros factores de protección o compensatorios, podrían añadirse al estudio pronóstico previo a la cirugía, y determinar así la adopción de medidas neuroprotectoras durante la intervención y el seguimiento médico posterior.

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Delayed cognitive impairment in patients with aortic stenosis treated with surgical valve replacement and transcatheter aortic valve implantation: a comparative study

Introduction. Cognitive impairment secondary to cerebrovascular events is a common complication of aortic valve replacement interventions. Our aim is to study the deterioration profile of patients who have undergone surgical valve replacement or transcatheter valve implantation (TAVI) and whether it differs according to the intervention they underwent and their baseline risk factors.

Patients and methods. We conducted a prospective observational study with two non-equivalent groups of patients (TAVI group and surgical group) Intergroup comparisons were carried out in several cognitive domains, with a baseline assessment and follow-up measurements six and 12 months after the intervention.

Results. The TAVI group performed less well than the surgical group in executive and visuospatial functions, with scores partially determined by age (p < 0.01) and prior intellectual level (Pearson prior intelligence quotient-scalar test means: 0.665; p < 0.001). Mean scores at the three measurement points indicate a decline in executive function performance at six months, which is restored at 12 months. Sustained increases in memory were recorded at both time points, while visuospatial function and naming showed no subsequent recovery of the baseline levels. These trends are similar in both groups.

Conclusion. The results obtained do not confirm the appearance of a specific process of post-intervention neurocognitive impairment in complicated aortic stenosis. The deterioration profile does not show any significant differences between groups, but is more evident in TAVI patients, due to the influence of variables related to sample selection.

Key words. Aortic stenosis. Cognitive impairment. Risk factors. Surgical valve replacement. Systemic hypoperfusion. TAVI.

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