Correspondencia

Efecto beneficioso del cambio a un segundo anticuerpo monoclonal anti-CGRP en pacientes con migraña no respondedores a un primero

D. Fresán-Restituto, E. Lacalle-Fabo, M. Martín-Bujanda, M.T. Sarobe-Carricas [REV NEUROL 2023;76:213-216] PMID: 36908035 DOI: https://doi.org/10.33588/rn.7606.2022350 OPEN ACCESS
Volumen 76 | Número 06 | Nº de lecturas del artículo 3.298 | Nº de descargas del PDF 95 | Fecha de publicación del artículo 16/03/2023
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RESUMEN Artículo en español English version
CategoriasCefalea y MigrañaDolor
TEXTO COMPLETO Artículo en español English version
Los fármacos galcanezumab, erenumab y fremanezumab son anticuerpos monoclonales (AcM) dirigidos contra el péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP) o su receptor. Tras su reciente aprobación como tratamientos preventivos de la migraña, están financiados para pacientes refractarios mínimo a tres tratamientos preventivos y con al menos ocho días de migraña al mes  [1].

Los ensayos clínicos evaluaron su eficacia y seguridad tras 12 semanas de tratamiento. Sin embargo, no se analizó la intercambiabilidad entre ellos y dicha evidencia en la vida real es limitada. López-Moreno et al [2] compartieron en esta revista su experiencia del switch en 14 pacientes y quisiéramos contribuir con nuestros datos de 60 pacientes tratados (de 253 totales) con un segundo AcM tras una respuesta parcial o intolerancia a un primero (enero de 2020-junio de 2022).

El último Manual de práctica clínica de cefaleas del Grupo de Estudio de Cefaleas de la Sociedad Española de Neurología [3] sugiere emplear un AcM anti-CGRP diferente en caso de inefectividad al primero.

López-Moreno et al señalan que un porcentaje significativo (64%) de pacientes no respondedores se beneficia del cambio a un segundo AcM con diferente mecanismo de acción. Patier-Ruiz et al [4] concluyen que ciertos pacientes podrían beneficiarse del switch tras evaluar el cambio de erenumab a galcanezumab en 15 pacientes no respondedores, y consiguieron en ocho una reducción ≥30% en los días de migraña al mes respecto a la situación basal (en cuatro de ellos fue ≥50%). Un estudio multicéntrico analizó el switch en 78 pacientes debido a intolerancia o inefectividad y un tercio fueron respondedores (reducción de días de migraña al mes ≥30%) [5]. Otras series de casos [6,7] describen un switch efectivo tras un fallo terapéutico o efectos adversos en tres y siete pacientes, y consideran el tratamiento efectivo si disminuye significativamente los días de cefalea al mes y/o su intensidad.

Los ensayos clínicos han evaluado la reducción en los días de cefalea al mes/días de migraña al mes en comparación con la situación basal, y consideran que el AcM es eficaz si la reducción es ≥50%. No obstante, en la práctica clínica, estos AcM también han demostrado una reducción en la intensidad del dolor y una mejoría en la productividad laboral, mejorando así la calidad de vida [8]. Por ello, consideramos efectivo el tratamiento que reduce los días de cefalea al mes/días de migraña al mes al menos un 50% y/o si la calidad de vida mejora significativamente –evaluada por las escalas Headache Impact Test-6 (HIT-6) y Migraine Disability Assessment Scale (MIDAS)–. Se considera respuesta parcial si la reducción es <50% y se propone el switch, iniciándose el segundo AcM un mes después de la última dosis del primero y manteniéndose hasta 12 meses según el protocolo del hospital. La efectividad y la seguridad se evalúan tras tres, seis y 12 meses. Las razones de continuación, switch y discontinuación fueron obtenidas de las historias clínicas de los pacientes (aprobación del Comité de Ética: EO_2021/17).

La tabla describe las características y la persistencia de los 60 pacientes. Los tratamientos se inician con galcanezumab o fremanezumab y se cambian a erenumab 140 mg si la respuesta es parcial y/o hay efectos adversos. Cabe señalar que dos pacientes cambiaron de galcanezumab a fremanezumab debido a que se suspendió por efectos adversos. Se dispone de datos de respuesta tras tres meses de 54 pacientes; tras seis meses, de 51; y tras 12 meses, de 45. Los pacientes 53-57 habían completado previamente un año de tratamiento con el primer AcM y lo reiniciaron tras un empeoramiento. En los pacientes 58-60 no se detuvo el tratamiento tras un año por la alta probabilidad de empeoramiento si había discontinuación.

 

Tabla. Características de los pacientes y persistencia con el segundo AcM tras tres, seis y 12 meses de tratamiento.
       
Primer AcM

Segundo AcM
 
Sexo

Edad

Dx

AcM

DDT
(meses)


Motivo de discontinuación

AcM

Continúa tras tres meses de tratamiento
(SÍ/NO/ND)


Motivo de discontinuación

Continúa tras seis meses de tratamiento
(SÍ/NO/ND)


Motivo de discontinuación

Continúa tras 12 meses de tratamiento
(SÍ/NO/ND)


Motivo de discontinuación

1

M

78

MC

G

3

EA (vértigo)

E













2

M

46

MC

G

6

EA (vértigo)

E













3

M

58

MC

G

4

EA (prurito e hipotensión arterial)

E













4

M

36

MC

G

6

EA (vértigo)

E

NO

RP

NO



NO



5

M

45

MC

G

6

EA (estreñimiento y vértigo)

F

NO

EA (vértigo)

NO



NO



6

M

54

ME

G

3

EA (rash cutáneo)

F





NO

EA (rash cutáneo)

NO



7

M

62

MC

F

3

EA (rash cutáneo)

E





NO

PR

NO



8

M

33

MC

G

6

EA (vértigo)

E

NO

RP

NO



NO



9

M

45

MC

G

6

RP

E

NO

RP

NO



NO



10

M

41

MC

G

6

RP

E













11

H

56

MC

G

9

RP

E













12

M

66

MC

G

3

RP

E













13

M

52

MC

G

9

RP

E













14

M

58

MC

G

6

RP

E













15

M

33

MC

G

6

RP

E













16

M

53

MC

G

3

RP

E













17

H

72

MC

G

9

RP

E













18

M

25

MC

G

6

RP

E













19

H

54

MC

G

6

RP

E













20

M

27

MC

G

6

RP

E





NO

RP y EA (rash cutáneo)

NO



21

M

48

MC

G

9

RP

E





NO

RP

NO



22

M

71

MC

G

6

RP

E





NO

RP

NO



23

M

30

MC

G

6

RP

E









ND



24

M

63

MC

G

10

RP

E

NO

RP

NO



NO



25

M

45

MC

G

5

RP

E









NO

RP

26

M

46

MC

G

3

RP

E

NO

RP

NO



NO



27

H

83

MC

G

3

RP

E

NO

RP

NO



NO



28

M

62

MC

G

3

RP

E









NO

RP

29

M

37

MC

G

3

RP

E

NO

RP

NO



NO



30

M

27

ME

G

6

RP

E

NO

RP

NO



NO



31

M

46

MC

G

9

RP

E









ND



32

M

57

MC

F

6

RP

E









ND



33

M

49

MC

G

3

RP

E









ND



34

M

31

MC

F

6

RP

E









ND



35

H

63

MC

G

8

RP

E

NO

RP y EA (estreñimiento)

NO



NO



36

M

51

MC

F

6

RP

E





ND



ND



37

M

52

MC

G

3

RP y EA (vértigo)

E













38

H

46

ME

G

6

RP y EA (vértigo)

E













39

H

62

MC

G

3

RR y EAE (trastornos del sueño)

E













40

M

50

MC

G

6

RP y EA (crisis postratamiento)

E

NO

RP

NO



NO



41

M

64

MC

G

3

RP y EA (vértigo)

E













42

M

60

MC

G

3

RP y EA (vértigo)

E

NO

RP

NO



NO



43

H

63

MC

F

12

RP

E





ND



ND



44

M

46

MC

F

12

RP

E

ND



ND



ND



45

M

56

MC

F

12

RP

E

NO

RP

NO



NO



46

M

52

MC

G

12

RP

E

ND



ND



ND



47

M

44

MC

G

12

RP

E





NO

RP

NO



48

M

56

MC

G

12

RP

E

NO

RP

NO



NO



49

H

44

MC

G

12

RP

E





NO

RP

NO



50

M

52

MC

G

12

RP

E

NO

EA (vértigo)

NO



NO



51

M

53

MC

G

12

RP

E













52

H

54

MC

F

12

RP

E





ND



ND



53

H

38

MC

G

12 + 5

RP

E





NO

Abandona el tratamiento

NO



54

M

39

MC

G

12 + 8

RP

E

ND



ND



ND



55

M

59

MC

G

12 + 3

RP

E

NO

RP

NO



NO



56

H

59

MC

G

12 + 11

RP

E

ND



ND



ND



57

M

53

MC

G

12 + 3

RP

E









ND



58

M

88

MC

F

17

RP

E

ND



ND



ND



59

M

45

MC

G

15

RP

E

ND



ND



ND



60

M

78

MC

G

15

RP

E













AcM: anticuerpo monoclonal; DDT: duración de tratamiento; Dx: diagnóstico; E: erenumab; EA: efecto adverso; F: fremanezumab; G: galcanezumab; H: hombre; M: mujer; MC: migraña crónica; ME: migraña episódica; ND: no datos; RP: respuesta parcial.

 

El 70% (38/54) de los pacientes continúa el tratamiento tras tres meses por efectividad y tolerancia. A los 12 meses, la persistencia disminuye al 42% (19/45). Estos resultados van en consonancia con los presentados por López-Moreno et al (tasa respondedores a los tres meses: 64%; la persistencia disminuye al 25% en el seguimiento entre los meses 6 y 12).

Suspendieron el primer tratamiento por respuesta parcial y/o respuesta parcial + efectos adversos 52 pacientes. De éstos, 46 completaron tres meses con el segundo AcM y 13 (28%) suspendieron nuevamente por respuesta parcial. Diecinueve (51%) de los 37 pacientes con datos disponibles tras 12 meses suspendieron el segundo AcM por respuesta parcial durante todo el período de estudio.

El primer AcM se discontinuó por efectos adversos en 14 (23%) pacientes. De los 45 pacientes con datos tras 12 meses, cinco (11%) suspendieron por efectos adversos o efectos adversos + respuesta parcial. Solamente un paciente (7%) de los 14 que suspendieron el primer AcM por intolerancia tuvo que suspender el segundo AcM por efectos adversos a los tres meses, y otro (7%), entre los meses 3 y 12.

 

Teniendo en cuenta las limitaciones del estudio, el intercambio entre AcM parece una alternativa efectiva y segura en caso de intolerancia o respuesta parcial a un primero. Se consigue rescatar un porcentaje significativo de pacientes (el 70% tras tres meses y el 42% tras 12 meses) con un segundo AcM, y el cambio de diana terapéutica es una explicación factible. Estos resultados concuerdan con los estudios mencionados previamente [4-7]. Aun así, nuestro criterio de efectividad incluye una evaluación de la calidad de vida, parámetro sólo incluido en el análisis de López-Moreno et al (escalas HIT-6 y MIDAS). Además, nuestro porcentaje de reducción de los días de migraña al mes difiere del estudio de Patier-Ruiz et al y del multicéntrico (≥50% frente a ≥30%), al igual que la población estudiada (el 95% de nuestros pacientes presentaba migraña crónica frente al 50% en el estudio de Patier-Ruiz et al y el 88% en el multicéntrico). Únicamente el estudio de López-Moreno et al considera el mismo porcentaje de reducción de los días de migraña al mes y se realiza en una población similar (el 92,8% de los pacientes presentaba migraña crónica).

El bloqueo del CGRP es una herramienta efectiva para la prevención de los ataques migrañosos. A pesar de ello, un 51% de los pacientes no responde ni a su bloqueo ni al de su receptor, lo que evidencia que el CGRP no es el único péptido involucrado en las crisis migrañosas, como sugieren López-Moreno et al.

Se requieren estudios con poblaciones mayores y criterios de efectividad similares que evalúen la efectividad y la seguridad del switch entre AcM anti-CGRP. A su vez, deberían evaluarse otras dianas farmacológicas, dado que bloquear el CGRP no previene los ataques de migraña en todos los pacientes con dicha patología.

 

Bibliografía
 


 1. Ministerio de Sanidad - Profesionales de la Salud - Buscador situación financiación medicamentos. URL: https://www.sanidad.gob.es/profesionales/medicamentos.do. Fecha última consulta: 09.09.2022.

 2. López-Moreno Y, Castro-Sánchez MV, García-Trujillo L, Serrano-Castro P. Fracaso de un anticuerpo monoclonal anti-CGRP en el tratamiento de la migraña. ¿Tiene sentido probar otro? Rev Neurol 2022; 75: 87-91.

 3. Manual de práctica clínica en cefaleas. Recomendaciones diagnóstico-terapéuticas de la Sociedad Española de Neurología 2020. URL: https://www.sen.es/pdf/2020/ManualCefaleas2020.pdf. Fecha última consulta: 20.09.2022.

 4. Patier-Ruiz I, Sánchez-Rubio Ferrández J, Cárcamo-Fonfría A, Molina-García T. Early experiences in switching between monoclonal antibodies in patients with nonresponsive migraine in Spain: a case series. Eur Neurol 2022; 85:132-5.

 5. Overeem LH, Peikert A, Hofacker MD, Kamm K, Ruscheweyh R, Gendolla A, et al. Effect of antibody switch in non-responders to a CGRP receptor antibody treatment in migraine: a multi-center retrospective cohort study. Cephalalgia 2022; 42: 291-301.

 6. Porta-Etessam J, González-García N, Guerrero ÁL, García-Azorín D. El fracaso a anticuerpos monoclonales frente a CGRP o su receptor no implica la inefectividad a otros fármacos de la misma clase terapéutica. Neurologia (Engl Ed) 2020; 36: 638-40.

 7. Ziegeler C, May A. Non-responders to treatment with antibodies to the CGRP-receptor may profit from a switch of antibody class. Headache 2020; 60: 469-70.

 8. Spierings ELH, Ning X, Ramirez Campos V, Cohen JM, Barash S, Buse DC. Improvements in quality of life and work productivity with up to 6 months of fremanezumab treatment in patients with episodic and chronic migraine and documented inadequate response to 2 to 4 classes of migraine-preventive medications in the phase 3b FOCUS study. Headache 2021; 61: 1376-86.

 

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