Introducción
Los trastornos neurológicos funcionales (TNF) son frecuentes en la práctica clínica y constituyen la segunda causa de derivación para evaluación neurológica especializada [1]. Los TNF afectan principalmente a la población en edad laboral y pueden causar tanta discapacidad como otras enfermedades neurológicas [2]. A lo largo del tiempo, han recibido diferentes nombres, como ‘histeria’, ‘síntomas médicamente inexplicables’, ‘síntomas psicógenos’, ‘trastornos de conversión’ o ‘trastornos neurológicos funcionales’, lo que refleja, en cierto modo, la falta de comprensión de estos trastornos dentro de los círculos médicos. Actualmente, ‘trastorno neurológico funcional’ es el término preferido por pacientes y médicos.
Durante las dos últimas décadas, se ha realizado un esfuerzo continuo para lograr una mejor comprensión de la fisiopatología subyacente a los TNF. Se ha producido un cambio a nivel conceptual donde la visión histórica puramente psicológica de estos trastornos se ha sustituido por una visión más integrada, donde los factores biológicos, psicológicos y sociales pueden desempeñar un papel importante en la aparición y el mantenimiento de los síntomas [2]. En la actualidad, cada vez más médicos y terapeutas de diferentes especialidades participan en el proceso de diagnóstico y tratamiento de los pacientes con TNF [2]. A pesar de ello, una proporción significativa de profesionales sanitarios no se siente cómoda diagnosticando y/o tratando a pacientes con un TNF. Es posible que esto se deba a varias razones, como la falta de comprensión de la fisiopatología de estos trastornos, los prejuicios o el miedo a que parte de los pacientes estén simulando, o bien simplemente a causa de la limitada formación específica ya comentada [3]. Como resultado, en los últimos años se ha hecho un llamamiento para mejorar la formación sobre los TNF durante los programas formativos tanto de las facultades de Medicina como durante la residencia en los hospitales [4].
En encuestas publicadas con anterioridad se han explorado las actitudes hacia los TNF entre especialistas en trastornos del movimiento [3,4], fisioterapeutas [5] y otros profesionales de la salud [6]. Sin embargo, no hay artículos publicados en la bibliografía científica que evalúen el conocimiento acerca de estos trastornos entre los estudiantes de Medicina. Con el fin de explorar este aspecto, diseñamos una encuesta para evaluar la comprensión, la exposición y las actitudes de los estudiantes hacia los TNF antes de terminar su grado de Medicina.
Sujetos y métodos
Es un estudio descriptivo mediante encuesta a estudiantes de Medicina de último año de grado de cuatro universidades de España (Universidad de Alcalá, Universidad Complutense de Madrid, Universidad Autónoma de Madrid y Universidad Rey Juan Carlos) realizado entre finales de 2019 y principios de 2020. La encuesta fue diseñada por uno de los investigadores (I.P.) y revisada por los demás miembros de la unidad de trastornos del movimiento del Hospital Universitario Ramón y Cajal. Finalmente, se aprobó una encuesta de 15 ítems con 14 preguntas de opción múltiple y un ‘comentario de texto libre’ (material suplementario). La encuesta abarcaba diferentes aspectos que incluían el conocimiento y la formación sobre los TNF durante el grado de Medicina, la controversia sobre los diferentes términos utilizados para denominar a estos trastornos a lo largo de la historia, la forma de diagnosticar los TNF, los factores etiológicos percibidos y, por último, sus actitudes/interés clínico hacia los pacientes con TNF. Las preguntas eran similares a las de encuestas publicadas con anterioridad [3-6], y se entregaron en clases presenciales o se distribuyeron por correo electrónico. La participación fue anónima y voluntaria. No se ofreció ningún incentivo económico por participar en la encuesta. El trabajo se llevó a cabo de acuerdo con la Declaración de Helsinki, y el comité de ética del Hospital Universitario Ramón y Cajal concedió una exención de revisión ética. Los resultados estadísticos se presentan de forma descriptiva como media ± desviación estándar y porcentajes.
Resultados
Un total de 118 estudiantes de Medicina devolvió el cuestionario con las correspondientes respuestas. Ochenta y cuatro (71,2%) eran mujeres y la edad media fue de 23,6 ± 1,2 años. Los resultados de las preguntas de elección dicotómica se muestran en la tabla.
Conocimiento y exposición de los estudiantes de Medicina a los trastornos neurológicos funcionales
Noventa y seis estudiantes (81,4%) habían oído hablar de los TNF antes de la encuesta, pero sólo 88 (74,6%) respondieron conocer el significado del término. Cuando se les informó de que estos pacientes también recibían diferentes nombres, como ‘trastornos de conversión’, ‘psicosomáticos’ o ‘psicógenos’, 116 (98,3%) respondieron que los habían estudiado durante el grado de Medicina. Setenta y ocho estudiantes (66,1%) los habían estudiado en las clases de psiquiatría y sólo ocho (6,8%) en las de neurología (Fig. 1). Sesenta y un estudiantes (51,8%) habían visto al menos a un paciente con TNF en su rotación clínica en el hospital (Tabla), 58 (49,2%) consideraron que estos pacientes son frecuentes en la práctica clínica y 48 (40,7%) consideraron que los TNF son trastornos infrecuentes (Fig. 2).
Figura 1. Pregunta 4. ‘¿En qué asignatura has estudiado los TNF?’.
Tabla. Resultados de las preguntas de elección dicotómica.
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Sí
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No
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Sin respuesta
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Pregunta 1
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96 (81,36%)
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22 (18,64%)
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–
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Pregunta 2
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88 (74,58%)
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30 (25,42%)
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–
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Pregunta 3
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116 (98,31%)
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1 (0,85%)
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1 (0,85%)
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Pregunta 7
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Una sola vez: 17 (14,41%)
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57 (48,31%)
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–
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Múltiples veces: 44 (37,29%)
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Pregunta 9
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20 (16,95%)
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98 (83,05%)
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–
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Pregunta 10
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111 (94,07%)
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6 (5,08%)
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1 (0,85%)
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Pregunta 14
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101 (85,59%)
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16 (13,56%)
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1 (0,85%)
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Figura 2. Pregunta 8. ‘¿Crees que los TNF se ven con frecuencia en las consultas?’.
Controversia sobre la terminología
Los estudiantes de Medicina señalaron que el término más utilizado para referirse a los pacientes con TNF en el ámbito clínico era ‘psicosomático’ (38,1%), seguido de ‘psicógeno’ (33,9%), ‘trastorno de conversión’ (17,8%) y ‘trastorno neurológico funcional’ (5,1%). Cuando se les preguntó qué término consideraban que era el más adecuado, los estudiantes de medicina eligieron ‘psicosomático’ (44,1%), seguido de ‘trastorno neurológico funcional’ (24,6%) y ‘no orgánico’ (22%) (Fig. 3).
Figura 3. Preguntas 5 y 6. Comparación entre el término más común (azul) y el más adecuado (gris) para los TNF.
Diagnóstico y tratamiento
Cincuenta y tres estudiantes (45%) señalaron que el diagnóstico de TNF se basaba en la historia clínica y en los signos positivos que se encuentran en la exploración física. Sin embargo, 57 estudiantes (48,3%) opinaron que el diagnóstico se basaba en la normalidad de las pruebas diagnósticas complementarias, y un 6%, en la respuesta al placebo (Fig. 4). Sesenta y tres estudiantes (53,4%) informaron de que el manejo de los pacientes con un TNF sólo se realiza desde psiquiatría y 33 (27,8%), consideraban que tanto los neurólogos como los psiquiatras participan en el diagnóstico y el tratamiento de estos pacientes.
Figura 4. Pregunta 12. El diagnóstico de los TNF se realiza, principalmente, basándose en....
Factores etiológicos percibidos
Ciento once estudiantes (94,1%) consideraron que los antecedentes de abuso sexual y/o físico son frecuentes entre los pacientes con TNF, y el 92,4% estimó que dichos antecedentes estaban presentes en más del 40% de los pacientes. Veinte (17%) estudiantes comunicaron que los pacientes con TNF fingen los síntomas.
Actitudes e interés clínico hacia los trastornos neurológicos funcionales
El 85,6% de los estudiantes consideró que la formación en TNF durante el grado de Medicina es importante y 22 de ellos (18,6%) escribieron comentarios al respecto en la sección de texto libre de la encuesta. Dichos comentarios se exponen en la sección de material suplementario.
Discusión
En el presente estudio se explora, por primera vez y mediante cuestionario, el conocimiento, la exposición y la actitud de los estudiantes de Medicina hacia los TNF antes de finalizar el grado universitario.
En nuestra cohorte, la mayoría de los estudiantes conocía la existencia de los TNF y la fuente de sus conocimientos provenía principalmente de su formación en psiquiatría, ya que sólo una minoría había estudiado estos trastornos en las clases de neurología. Los estudiantes consideraron que ‘psicosomático’ y ‘psicógeno’ eran los términos más utilizados en el ámbito clínico, pero, en su opinión, ‘psicosomático’, ‘trastorno neurológico funcional’ y ‘no orgánico’ eran los más adecuados. En los últimos años ha tenido lugar un intenso debate en el que neurólogos expertos han argumentado a favor o en contra del uso de cada término. ‘Trastorno neurológico funcional’ es actualmente el preferido y ha sido adoptado junto con ‘trastorno de conversión’ por la clasificación del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, quinta edición (DSM-5) [7]. El término ‘funcional’ tiene buena aceptación entre pacientes y médicos [8] y, aunque tiene el inconveniente de ser ambiguo, no implica ninguna relación de causalidad con el antecedente de estrés psicológico, que, de hecho, no está siempre presente o puede no ser fácilmente identificable en algunos pacientes. Curiosamente, a pesar de que ‘trastorno neurológico funcional’ y ‘trastornos de conversión’ son los únicos términos incluidos en el DSM-5, sólo fueron elegidos por una minoría de estudiantes en la presente encuesta.
Durante las dos últimas décadas, la teoría clásica que afirma que el estrés psicológico es la única causa de los TNF ha sido cuestionada. De hecho, trabajos recientes han demostrado que, aunque el antecedente de dificultades psicológicas es común entre estos pacientes, no es algo universal, e incluso, cuando está presentes, puede no ser necesariamente un antecedente relevante [9]. En la actualidad, los TNF se consideran complejos y heterogéneos, en lo que factores biológicos, psicológicos y sociales pueden actuar individualmente como factores predisponentes, precipitantes y perpetuadores, y que, a su vez, pueden diferir entre los pacientes [2]. El hecho de que una parte de los estudiantes haya elegido ‘no orgánico’ como término preferido refleja de alguna manera que el dualismo mente-cerebro, cuestionado por la comunidad neurocientífica y alejado del modelo biopsicosocial más vigente en la actualidad [2], aún persiste en las facultades de Medicina.
Más de la mitad de los estudiantes de Medicina indicó que el diagnóstico de TNF debería basarse en la normalidad de las pruebas diagnósticas y/o en la respuesta al placebo. Estos resultados son similares a los publicados en otras encuestas realizadas en los años 2009 y 2020, en las que para casi la mitad de los especialistas en trastornos del movimiento el diagnóstico de TNF era de exclusión [3,4]. Probablemente, esta mentalidad se transmite al colectivo universitario, que puede presenciar la ausencia de transmisión de diagnóstico de TNF ‘en positivo’ a los pacientes durante sus rotaciones en neurología. Como parte del avance en el campo de los TNF, actualmente se recomienda un enfoque diagnóstico similar al de otros problemas médicos. En la última década, los esfuerzos se han centrado en establecer criterios diagnósticos ‘positivos’ para los TNF. El diagnóstico se basa, por tanto, en la anamnesis y en la identificación de los signos típicos de la exploración física y/o en pruebas neurofisiológicas específicas en casos seleccionados [10,11]. Es importante subrayar que la respuesta drástica al placebo no es exclusiva de los pacientes con TNF y puede observarse en otras afecciones médicas, como la enfermedad de Parkinson. Por lo tanto, el uso del placebo con fines diagnósticos es controvertido [12].
La etiología de los TNF es desconocida. Los factores de riesgo que históricamente se han relacionado con su aparición son el antecedente el abuso sexual y/o físico. Sin embargo, los estudios epidemiológicos actuales han encontrado tasas del 20-35% para estos factores de riesgo [9]. El antecedente de negligencia emocional presenta la asociación más robusta con el desarrollo de TNF, aunque, como se ha mencionado, no todos los pacientes presentan una historia previa de dificultades psicológicas. En nuestra encuesta, una proporción importante de estudiantes de Medicina consideró que la historia de abuso físico y/o sexual está presente en más del 40% de los pacientes (una tasa más elevada que la identificada en artículos publicados). Esto puede deberse a la influencia de las teorías clásicas aún vigentes, pero también al hecho de que su exposición a los pacientes con TNF provenía principalmente de su formación en psiquiatría.
Desde el punto de vista terapéutico, saber comunicar el diagnóstico de manera eficiente es un paso esencial, ya que puede ser terapéutico en sí mismo [13]. Seguidamente, los pacientes con TNF a menudo necesitan un tratamiento individualizado y, al igual que en otras enfermedades neurológicas, un enfoque multidisciplinar es útil tras recibir el diagnóstico. Sin embargo, en nuestra cohorte, una proporción importante de estudiantes de Medicina consideraba que los pacientes con TNF deberían ser tratados exclusivamente por psiquiatras. Este hecho, unido a que en torno a un 40% de los estudiantes consideraba que los TNF son infrecuentes en la práctica clínica habitual, refuerza la falta de representación formal de estos trastornos en la formación académica recibida por los estudiantes de Medicina en neurología y la necesidad de actualizar conceptos sobre el abordaje de los TNF en este período formativo clave, ya que neurólogos, psiquiatras, psicólogos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales y logopedas desempeñan un papel importante [14-16]. De este modo, sería interesante profundizar en el estudio de los trastornos neurológicos funcionales no ya sólo en la asignatura de neurología, sino de una forma consensuada con la asignatura de psiquiatría, lo que permitiría tener una visión holística de la patología, facilitando así su mejor comprensión.
Nuestro estudio tiene varias limitaciones, algunas de ellas directamente relacionadas con el uso de encuestas para investigación. Éstas incluyen la simplificación excesiva y el sesgo de autoselección. También hay que tener en cuenta que los resultados de las encuestas pueden depender de factores locales, que pueden diferir de un territorio a otro. En este sentido, sería importante realizar un estudio nacional/internacional para superar esta limitación en la generalización de los datos. Aunque el tamaño del estudio es pequeño, en nuestra opinión, los resultados aportan información preliminar acerca de la necesidad de incorporar conceptos actuales sobre el diagnóstico y el tratamiento de los TNF entre los estudiantes de Medicina. Es probable que la mayoría se encuentre con pacientes con TNF a lo largo de su vida profesional.
En conclusión, los estudiantes de Medicina son conscientes de la existencia de los TNF, pero sus respuestas en el presente cuestionario reflejan que la visión histórica acerca de estos trastornos está aún arraigada. La falta de actualización sobre el diagnóstico y el tratamiento de los TNF por parte del alumnado no parece deberse a una falta de interés hacia esta patología en ningún caso. Por ello, un mayor esfuerzo por parte del personal docente en la transmisión del conocimiento actualizado en este ámbito es esencial y sienta las bases para continuar optimizando la atención y el pronóstico de estos trastornos, que con frecuencia son fuente de gran discapacidad.
Bibliografía
↵ 1. Stone J, Carson A, Duncan R, Roberts R, Warlow C, Hibberd C, et al. Who is referred to neurology clinics?– the diagnoses made in 3781 new patients. Clin Neurol Neurosurg 2010; 112: 747-51.
↵ 2. Espay AJ, Aybek S, Carson A, Edwards MJ, Goldstein LH, Hallett M, et al. Current concepts in diagnosis and treatment of functional neurological disorders. JAMA Neurol 2018; 75: 1132-41.
↵ 3. Espay AJ, Goldenhar LM, Voon V, Schrag A, Burton N, Lang AE. Opinions and clinical practices related to diagnosing and managing patients with psychogenic movement disorders: an international survey of movement disorder society members. Mov Disord 2009; 24: 1366-74.
↵ 4. LaFaver K, Lang AE, Stone J, Morgante F, Edwards M, Lidstone S, et al. Opinions and clinical practices related to diagnosing and managing functional (psychogenic) movement disorders: changes in the last decade. Eur J Neurol 2020; 27: 975-84.
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↵ 11. Schwingenschuh P, Saifee TA, Katschnig-Winter P, Macerollo A, Koegl-Wallner M, Culea V, et al. Validation of ‘laboratory-supported’ criteria for functional (psychogenic) tremor. Mov Disord 2016; 31: 555-62.
↵ 12. Ferreira JJ, Trenkwalder C, Mestre TA. Placebo and nocebo responses in other movement disorders besides Parkinson’s disease: how much do we know? Mov Disord 2018; 33: 1228-35.
↵ 13. Stone J, Carson A, Hallett M. Explanation as treatment for functional neurologic disorders. Handb Clin Neurol 2016; 139: 543-53.
↵ 14. Nielsen G, Stone J, Matthews A, Brown M, Sparkes C, Farmer R, et al. Physiotherapy for functional motor disorders: a consensus recommendation. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2015; 86: 1113-9.
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↵ 16. Baker J, Barnett C, Cavalli L, Dietrich M, Dixon L, Duffy JR, et al. Management of functional communication, swallowing, cough and related disorders: consensus recommendations for speech and language therapy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2021; 92: 1112-25.
Anexo. Encuesta a estudiantes de Medicina sobre los trastornos neurológicos funcionales.
La siguiente encuesta a estudiantes de Medicina está organizada por la unidad de trastornos del movimiento del servicio de neurología del Hospital Ramón y Cajal. Tiene como finalidad conocer con mayor detalle el grado de familiarización de los médicos al final de su formación universitaria con los trastornos neurológicos funcionales. La participación en esta encuesta es voluntaria, las respuestas son anónimas y únicamente tiene un carácter informativo. Los resultados de la encuesta podrán ser publicados en congresos y/o revistas científicas. Marque con un círculo la opción elegida o escriba en el espacio destinado para texto libre según corresponda. Se ruega entregar la encuesta una vez realizada al profesor encargado de haberla distribuido. Gracias por su colaboración.
Fecha de nacimiento:
Fecha de realización de la encuesta:
Curso de la carrera de Medicina:
1. Antes de esta encuesta, ¿conocías el término trastornos neurológicos funcionales?
a) Sí.
b) No.
2. ¿Conoces el significado del término trastornos neurológicos funcionales?
a) Sí.
b) No.
3. Los trastornos neurológicos funcionales también se conocen con otros nombres, como trastornos conversivos, psicosomáticos o psicógenos. Durante la carrera ¿has estudiado estos trastornos?
a) Sí.
b) No.
4. ¿En qué asignatura los has estudiado? Marca todas las que consideres apropiadas.
a) Neurología.
b) Psiquiatría.
c) Patología general.
d) Ninguna.
5. En tu experiencia, ¿cuál es la terminología más empleada para denominar estos trastornos? Marca solo una respuesta.
a) Trastorno conversivo.
b) Trastorno neurológico funcional.
c) Trastorno psicógeno.
d) Trastorno psicosomático.
e) Síntomas no orgánicos.
f) Síntomas médicamente no explicados.
6. En tu opinión, ¿cuál es la terminología más adecuada para denominar estos trastornos? Marca solo una respuesta.
a) Trastorno conversivo.
b) Trastorno neurológico funcional.
c) Trastorno psicógeno.
d) Trastorno psicosomático.
e) Síntomas no orgánicos.
f) Síntomas médicamente no explicados.
7. ¿Has tenido contacto con algún paciente con trastorno neurológico funcional durante las prácticas de tu carrera? Marca solo una respuesta.
a) Sí, sólo en una ocasión.
b) Sí, en varias ocasiones.
c) No.
8. ¿Crees que los trastornos neurológicos funcionales son frecuentes? Marca solo una respuesta.
a) Nada frecuentes.
b) Poco frecuentes.
c) Bastante frecuentes.
d) Muy frecuentes.
9. ¿Crees que los pacientes con trastornos neurológicos funcionales simulan/fingen sus síntomas? Marca solo una respuesta.
a) No.
b) Sí, parcialmente.
c) Sí, completamente.
10. ¿Crees que el antecedente de trauma infantil, físico o sexual se da con cierta frecuencia en los pacientes con trastornos neurológicos funcionales?
a) Sí.
b) No.
11. ¿Si la respuesta anterior es afirmativa, ¿en qué porcentaje de pacientes estimas que se da este antecedente? En un porcentaje de:
a) <20%.
b) 20-40%.
c) 40-60%.
d) 60-80%.
e) >80%.
12. ¿En base a cuál de los siguientes aspectos se hace el diagnóstico de trastorno neurológico funcional fundamentalmente? Marca solo una respuesta.
a) Anamnesis y exploración física.
b) Normalidad de las pruebas complementarias.
c) Antecedente de trastorno psicológico previo.
d) Mejoría con placebo.
13. En tu experiencia, el manejo de los pacientes con trastornos neurológicos funcionales se realiza por (marca todas las que consideres apropiadas):
a) Psiquiatría.
b) Neurología.
c) Ninguno.
d) Ambas especialidades.
e) Depende de las características de cada paciente.
14. ¿Crees que es importante tener mayor formación en este grupo de pacientes durante la carrera?
a) Sí.
b) No.
15. En este espacio puedes escribir un comentario personal en relación con las preguntas anteriormente formuladas o en relación con estos trastornos.
What do medical students think about functional neurological disorders?
Introduction. Functional neurological disorders (FND) are a frequent reason for visits in neurology. However, specific training on these disorders during undergraduate and residency training is limited. This study assesses the knowledge, attitude and exposure of medical students to FNDs before completing their medical degree.
Patients and methods. We conducted a 15-item survey to explore understanding, exposure and attitudes towards FNDs among sixth-year medical students at four Spanish universities.
Results. A total of 118 students (mean age 23.6 ± 1.2 years; 71.2% female) returned the survey. Of these, 88 (74.6%) were aware of the concept of FNDs and 78 (66.1%) had studied them in psychiatry classes. The term ‘psychosomatic’ was chosen by 54.1% of the students as the most appropriate term to refer to these disorders, and 111 (94.1%) believed that a history of sexual or physical abuse was common among FND patients. Fifty-seven students (48.3%) assumed that the diagnosis of FND was mostly a clinical diagnosis of exclusion and 63 (53.4%) indicated that it is managed only by psychiatry. One hundred and one students (85.6%) considered that adequate training on FNDs is an important aspect of their medical training.
Conclusions. Medical students are aware of the existence of FNDs, but their preferred terminology, as well as the perceived aetiological factors, reflect that the historical view of these disorders is still deeply rooted. Medical students feel that they should receive adequate education on FNDs from specialists in neurology and psychiatry as part of their training.
Key words. Conversion disorder. Functional neurological disorders. Movement disorders. Psychogenic. Students. Survey.
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© 2023 Revista de Neurología
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